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ILF:Ärztlicher Befund

570 Bytes entfernt, 12:27, 22. Aug. 2018
→‎Fachlicher Inhalt (CDA Body)
! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion
! style="font-weight: bold;" | Synonyme
! style="font-weight: bold;" | verwendet in
! style="font-weight: bold;" | Optionalität
! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
! style="font-weight: bold;" | KapitelHerkunft
|-
| colspan="3" | Brieftext (Logo)
| Anrede
| ALF
| O
|
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Brieftext|LinkALF]]
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| '''ÄB'''
| O
| ICPC2,ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| Frühere Erkrankungen
| '''ÄB'''
| O
| Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Medikationsliste
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS
| O
| Medikation
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Medikationsliste|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS
| O
| Allergien
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Anamnese
| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese
| '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|Link'''ÄB''' ]]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften
|
| PS
| O
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|[[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Schwangerschaften|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS
| O
| Medical Devices
|[[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
| O
| ICF
| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen
|
| PS
| O
| Impfungen
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Impfungen|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Lebensstil|LinkPS]]
|-
|
| Alkohol
| Alkoholkonsum
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#AlkoholLebensstil|LinkPS]]
|-
|
| Nikotin
| Rauchen
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#NikotinLebensstil|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| Rechtliche Dokumente
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde (frühere Befunde)
| '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
| '''ÄB'''
| O
| Diagnosen ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|Link'''ÄB''']]
|-
|
| colspan="2" | Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|Link'''ÄB''']]
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
|
| ALF
| O
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Vitalparameter|LinkALF]]
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZAddendum
| O
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
| [[ILF:Outpatient_Report#Fachspezifische_Diagnostik|Link]]
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Ausstehende_BefundeUntersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|LinkEBÄ]]
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| '''ÄB'''
| O
|Leistungen (KAL)
|[[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgeführte_MaßnahmenDurchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| '''ÄB'''
| O
| Medikation
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| '''ÄB'''
| O
| Leistungen (KAL)
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| '''ÄB'''
| O
| Codierte Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| Hinweise
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Weitere_Informationen|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| ALF
| O
|
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Abschließende_BemerkungenAbschließende Bemerkungen|LinkALF]]
|-
| colspan="3" | Beilagen
| Attachments
| EBÄ
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|LinkEBÄ]]
|}
Definitionen der Sections finden Sie [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop hier].
===Brieftext===
<div class="violet">
''Verweis auf den [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]:'' Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben.
</div>
 
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
{{elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext}}
}}
=== Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
Klostermann
Bürokraten, Prüfer
3.869
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