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ILF:Ärztlicher Befund

1.615 Bytes hinzugefügt, 11:08, 25. Jul. 2019
→‎Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
==Definition==
{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde '' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich werden diese von Ärzten erstellteinem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br>
Ein ''Ärztlicher Befund'' wird durch einen GDA Das Dokument soll am Ende einer oder mehrerer Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Grundsätzlich soll das Dokument aber eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt entstehengeschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.
Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
{{EndBlueBox70}}
==Abgrenzung==
* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
{{ILF:Zielgruppe}}
=Technischer Hintergrund=
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==
Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.
<br/><br/>
[[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
<br/>
*'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''**CDA Header,„ELGA Spielregeln“
**Wiederverwendbare Templates
**Grundlage für alle ELGA Dokumente
*'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):''':
**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>
**Pflegesituationsbericht
**E-Medikation
**Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp:
***Ambulanzbefund
***Befund Augenheilkunde und Optometrie
***Befund Kardiologie
***usw.
<br/>
'''Anmerkungen'''
<references group=Anm./>
==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + ''Bezeichnung der Fachrichtung'', z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.
Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>
''Anmerkung:'' Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
 
<div class="landscape">
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=== Administrative Daten (CDA Header) ==
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Outpatient Report Ärztlicher Befund (generisch) Data Set].
<div class="violet">
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
{| class="wikitable"
! style="font-weight: bold;" |Bezeichnung! colspan="4" style="font-weight: bold;" | Element! style="font-weight: bold;9" |Kardinalität! style="font-weight: bold;" |Konformität! style="fontbackground-weightcolor: bold#95a0c1;" |Änderung zum ALF! style="font-weightwidth: bold85%;" |Link zur SpezifikationCDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
|-
| Hoheitsbereich des Dokumentscolspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung| Element| Kardinalität| Konformität| Änderung zum ALF| Link zur Spezifikation|-| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments|realmCode
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2| colspan="4" |typeId
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Kennzeichnung von Strukturvorschriften| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften|templateId
| 1..*
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Dokumenten-ID| colspan="4" | Dokumenten-ID| id
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
|-
| Dokumentenklasse oder Dokumententyp| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp| code
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)| colspan="4" | title
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)| colspan="4" | effectiveTime
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Vertraulichkeitscode| colspan="4" | Vertraulichkeitscode | confidentialityCode
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Sprachcode des Dokuments| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments| languageCode
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets| colspan="4" | setId
| 1..1
| M
|
|-
| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)| colspan="4" | versionNumber
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die Patientendaten| colspan="4" | recordTarget
| 1..1
| M
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Patientendaten|| colspan="3" | Patientendaten| patientRole
| 1..1
| M
|
|-
| colspan="2" | | colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System| colspan="2" | id
| 1..*
| M
|
|-
| Adresse des Patienten colspan="2" | | colspan="2" | Adresse des Patienten| addr
| 0..1
| R
|
|-
| Kontaktdaten des Patienten colspan="2" | | colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten| telecom
| 0..*
| R
|
|-
| colspan="2" | | colspan="2" | Patient| patient
|
|
|
|-
| colspan="3" |
| Name des Patienten
| name
|
|-
| colspan="3" |
| Codierung des Geschlechts des Patienten
| administrativeGenderCode
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsdatum des Patienten
| birthTime
|
|-
| colspan="3" |
| Familienstands des Patienten
| maritalStatusCode
|
|-
| colspan="3" |
| Religionsbekenntnisses des Patienten
| religiousAffiliationCode
|
|-
| colspan="3" |
| Sprachfähigkeiten des Patienten
| languageCommunication
|
|-
| colspan="3" |
| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
| guardian
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsort des Patienten
| birthPlace/place
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)
| author
| 1..*
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Funktionscode des Verfassers
|
|
| functionCode
| 0..1
|
|-
|
| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
|
|
| time
| 1..1
|
|-
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
|
|
| assignedAuthor
| 1..1
|
|-
|
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System
|
| id
| 1..*
|
|-
|
|
| Fachrichtung des Verfassers
|
| code
| 0..1
|
|-
|
|
| Kontaktdaten des Verfassers
|
| telecom
| 0..*
|
|-
|
|
| Personendaten des Verfassers
|
| assignedPerson
| 1..1
|
|-
| Organisation, in deren Auftrag | | | Name der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hatPerson| representedOrganizationname
| 1..1
| M
|
|-
| Verfasser des Dokuments (Gerät)
| author
|
| R
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
|
|-| Zeitpunkt der Dokumenterstellung| timerepresentedOrganization
| 1..1
| RM
|
|
|-
|
| assignedAuthor
|
|
|
|
|OID der Organisation aus dem GDA-| Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/SoftwareIndex
| id
| 1..*
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Gerät)
|
| assignedAuthoringDevice
|
|
| author
| 1..*
| M
| ?
|
|-
|
|-Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes| manufacturerModelName| 0time| 1..1
| R
|
|
|-
| Bezeichnung | Organisation, in deren Auftrag der datenerstellenden SoftwareVerfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)| | | softwareNameassignedAuthor| 01..1
| R
| ?
|
|-
|
| representedOrganization
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
| Personen der Dateneingabe
| dataEnterer
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_| Datenerstellendes Gerät| | assignedAuthoringDevice| 1.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.291| M| ?|ALF]]
|-
| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
| time
| 0..1
| O
|
|
|-| Personendaten der schreibenden PersonHersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes| assignedEntitymanufacturerModelName| 10..1
| R
|
|
|-
| Verwahrer des Dokuments
| custodian
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| assignedCustodian| 1Bezeichnung der datenerstellenden Software| softwareName| 0..1| MR
|
|
|-
|
| representedCustodianOrganization| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)| | representedOrganization
| 1..1
| M
|
|-
| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
| id
| 1..1
| R
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| name| OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..1*
| M
| ?
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe
|
| telecom
| 0..*
| R
|
|
| dataEnterer
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| addr| 1..1| MZeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
|
|
|-| Beabsichtigte Empfänger des Dokuments| informationRecipienttime| 0..*1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| intendedRecipient| 1..1| MPersonendaten der schreibenden Person
|
|
|-| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)| idassignedEntity| 1..*1
| R
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Dokuments
|
| receivedOrganization
| 0..1
| O
|
|
| custodian
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Rechtlicher Unterzeichner
| legalAuthenticator
|
| C| ÄnderungAKL:Bezeichnung?| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
| assignedCustodian
| 1..1
| M
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
| 0| Organisation des Verwahrers| | representedCustodianOrganization| 1..1| OM
|
|
|-
| „automatisch erstellte Dokumente“
|
| 0..0| NPIdentifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
|
|
|-id| Weitere Unterzeichner| authenticator| 01..*1| OR
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthenticator9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
| participant
|
| Name des Verwahrers
|
|
| name
| 1..1
| M
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Fachlicher Ansprechpartner
| Fachlicher Ansprechpartner
| 0..1
| R
| Änderung
|
|-Kontaktdaten des Verwahrers| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt| telecom| 0..1*| OR
|
|
|-
| Hausarzt| Hausarzt| 0..1| OAdresse des Verwahrers
|
|
|-addr| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person| 01..*1| OM
|
|
|-
| Angehörige| Angehörigecolspan="4" style="background-color:#f4d281;" | 0..* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments| O
|
|
|-| Versicherter/Versicherung| Versicherter/VersicherunginformationRecipient
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| intendedRecipient
| 1..1
| M
|
|
|-
| Betreuende Organisation| Betreuende OrganisationIdentifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)| 0| | id| 1..1*| OR
|
|
|-
| Weitere Behandler| Weitere BehandlerAKL:Bezeichnung?| | | receivedOrganization
| 0..1
| O
|
|-
| Zuweisung und OrdermanagementRechtlicher Unterzeichner| inFulfillmentOf| 0..*| O| legalAuthenticator
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Gesundheitsdienstleistung| documentationOf/serviceEvent| 1..*| RC| Änderung?| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
|
| code
|
|
| 1..1
| M
|
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
| effectiveTime
|
|
|
| 0..1
| O
|
|
|-
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten| relatedDocument| 0..1| O?automatisch erstellte Dokumente?
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
|-
| Einverständniserklärung
| authorization
|
| NP
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Patientenkontakt (Aufenthalt)
| componentOf
| 0..1
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|
| encompassingEncounter| 10..10| MNP
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner
|
| id
| 0..1
| O
|
|
| authenticator
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
|
|
|
| participant
|
| code
| 1..1
| M
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| effectiveTime| 1..1| MFachlicher Ansprechpartner
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| R
| Änderung
|
|-
|
| responblePartyEinweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt| | | AKL:Element?
| 0..1
| O
|-
|
| locationHausarzt| 1| | AKL:Element?| 0..1| MO
|
|
|-
|
| idNotfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| telecomAngehörige
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| addrVersicherter/Versicherung
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|}
 
=Fachlicher Inhalt (CDA Body)=
 
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur.
 
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
 
{|
| colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''
|-
| ÄB | Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)Betreuende Organisation| | | AKL:Element?| 0..1| O| |
|-
| ALF | Allgemeiner ImplementierungsleitfadenWeitere Behandler| | | AKL:Element?| 0..1| O| |
|-
| EBÄ Zuweisung und Ordermanagement| Entlassungsbrief Ärztlich|-| LAB | LaborbefundinFulfillmentOf| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| PS Gesundheitsdienstleistung| Patient Summary| | | documentationOf/serviceEvent| 1..*| R| Änderung| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische SpezialisierungAKL:Bezeichnung?|} {| class="wikitable"! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion! style="font-weight: bold;" | Synonymecode! style="font-weight: bold;" | verwendet in! style="font-weight: bold;" | Optionalität! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion! style="font-weight: bold;" | Kapitel
|-
| colspan="3" | AKL:Bezeichnung?| | | effectiveTime| | | | |-| Bezug zu vorgehenden Dokumenten| | | Brieftext (Logo)| AnrederelatedDocument| ALF0..1
| O
|| [[ILF:Outpatient_ReportAllgemeiner Implementierungsleitfaden#BrieftextBezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|LinkALF]]
|-
| colspan="3" Einverständniserklärung| | | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuchesauthorization| '''ÄB'''| ONP| ICPC2,ICD-10| [[ILF:Outpatient_ReportAllgemeiner Implementierungsleitfaden#Konsultations-_oder_ÜberweisungsgrundAutorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|LinkALF]]
|-
| colspan="3" Komponente für den Patientenkontakt| | | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere ErkrankungencomponentOf| '''ÄB'''0..1| OR| DiagnosenÄnderung| [[ILF:Outpatient_ReportAllgemeiner Implementierungsleitfaden#Frühere_ErkrankungenInformationen_zum_Patientenkontakt|LinkALF]]
|-
| colspan="3" | Medikationsliste| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| PS| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Medikationsliste|Link]] |-| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| PS| O| AllergienPatientenkontakt| [[ILF:Outpatient_Report#Allergien_und_Intoleranzen|Link]]|-| colspan="3" | AnamneseencompassingEncounter| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese 1..1| '''ÄB''' M| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|Link]]
|-
|
| colspan="2" Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl|Schwangerschaften
|
| PSid| 0..1
| O
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|[[ILF:Outpatient_Report#Schwangerschaften|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS
| O
| Medical Devices
|[[ILF:Outpatient_Report#Medizinische_Geräte_und_Implantate|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen| PS| O| ICF| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|Link]] |-Codierung des Patientenkontakts
|
| colspan="2" |Impfungen
|
| PScode| O1..1| Impfungen| [[ILF:Outpatient_Report#Impfungen|Link]] |-M
|
| colspan="2" | Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Lebensstil|Link]]
|-
|
|Zeitraum des Patientenkontakts| Alkohol| Alkoholkonsum| PS| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#AlkoholeffectiveTime|Link]] 1..1|-M
|
|
| Nikotin
| Rauchen
| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Nikotin|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente| Rechtliche Dokumente| PS| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente|Link]] |-| colspan="3" | Vorbefunde| Erhobene Befunde (frühere Befunde)| '''ÄB'''| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|Link]] |-| colspan="3" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| '''ÄB'''| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|Link]] |-| colspan="3" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose| '''ÄB'''| O| Diagnosen ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|Link]] Komponente für die verantwortliche Person|-
|
| colspan="2" | Körperliche Untersuchung| GanzkörperuntersuchungresponbleParty| '''ÄB'''0..1
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|Link]]
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
|
| ALF
| O
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
| [[ILF:Outpatient_Report#Vitalparameter|Link]]
|-
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| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZEntität der verantwortlichen Person| O| spezassignedEntity| 1..Fachdiagnosen, Scores, Assessments1| M| [[ILF:Outpatient_Report#Fachspezifische_Diagnostik|Link]]
|-
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| colspan="2" Komponente Organisation| Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| EBÄlocation| O1..1|M| [[ILF:Outpatient_Report#Ausstehende_Befunde|Link]]
|-
| colspan="3" | | Durchgeführte MaßnahmenAKL:Bezeichnung?| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| '''ÄB'''healthCareFacility| O1..1|Leistungen (KAL)M|[[ILF:Outpatient_Report#Durchgeführte_Maßnahmen|Link]]
|-
| colspan| | | Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand| serviceProviderOrganization| 1..1| M| | |} == Fachlicher Inhalt (CDA Body)==  ===Übersichtstabelle der Sektionen===Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "3CDA Body" -Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.  {| Empfohlene Medikation| Weitere Medikationcolspan="2"| '''ÄBVerwendete Abkürzungen '''| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|Link]]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| '''ÄB'''| O| Leistungen Ärztlicher Befund (generisch) (KALdieser Leitfaden)| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|Link]]
|-
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, BefundinterpretationALF | '''ÄB'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden| O-| Codierte DiagnosenEBÄ | [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|Link]] Entlassungsbrief Ärztlich
|-
| colspan="3" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| '''ÄB'''| OEBP || [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|Link]] Entlassungsbrief Pflege
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen| Hinweise| PS| OLAB || [[ILF:Outpatient_Report#Weitere_Informationen|Link]] Laborbefund
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| ALF| OPS || [[ILF:Outpatient_Report#Abschließende_Bemerkungen|Link]] Patient Summary
|-
| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung|} {| class="wikitable"! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion! style="font-weight: bold;" | Synonyme! style="font-weight: bold;" | BeilagenOptionalität! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion! style="font-weight: bold;" | Herkunft|-| colspan="3" | AttachmentsBrieftext (Logo)| EBÄAnrede| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Beilagen|Link]] |}  Details siehe Artelga-Decor [https://artcdaalf-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.106.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnopBrieftext|ALF]]|-{{BeginILFBox}}| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)''| Überweisungsgrund, (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“Beratungsanlass, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.Anlass des BesuchesSpezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:| O* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend| ICPC2, optional)ICD-10* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden* Reihenfolge der Sektionen im Dokument* etc.{{EndILFBox}} ==Technische Spezifikation== Definitionen der Sections finden Sie | [[httpsILF://artOutpatient_Report#Konsultations-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop hier_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']].|-===Brieftext===<div class| colspan="violet3">| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen| O| Diagnosen''Verweis auf den | [[ILF:Allgemeiner ImplementierungsleitfadenOutpatient_Report#BrieftextFrühere_Erkrankungen|Allgemeinen Implementierungsleitfaden'''ÄB''']]:'' Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext}}}} === Konsultations- oder Überweisungsgrund ===  {| classcolspan="wikitable" width="100%3"| Medikationsliste|- Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | O||style="text-align:left" width="70%" Medikation| [[ILF:Allgemeiner ImplementierungsleitfadenPatient_Summary#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufenMedikationsliste|EIS „Enhanced“ und „Full Support“PS]]  |- |stylecolspan="background:#EBEBEB3" | Template IDAllergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| O|Allergien| ELGA[[ILF: 1.2.40.0.34.11.14.2.3Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]|- |stylecolspan="background:#EBEBEB3" | Parent Template IDAnamnese|Aktuelle Anamnese | - O|- |style="background[[ILF:Outpatient_Report#EBEBEB" Anamnese| Titel der Sektion'''ÄB''' ]] || Konsultations- oder Überweisungsgrund |- |stylecolspan="background:#EBEBEB2" | DefinitionSchwangerschaften|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). OEnthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“vergangene Schwangerschaften, „Atemnot“Geburten, „Kopfweh“Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“Abortus|- |style="background[[ILF:Patient_Summary#EBEBEB" Schwangerschaften| CodierungPS]] || LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |stylecolspan="background:#EBEBEB2" | KonformitätMedizinische Geräte und Implantate||'''''[O]''''' |- Medical Devices|style="background[[ILF:Patient_Summary#EBEBEB" Medizinische_Geräte_und_Implantate| Konformität Level 3|| '''''[OPS]]'''''
|-
|} ==== Entry Level Spezifikation ==== {{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}{{:1.2.40.0.34.777.2.10.1/dynamic}} === Frühere Erkrankungen === === Medikationsliste === [AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?] === Allergien und Intoleranzen === === Anamnese === {| classcolspan="wikitable" width="100%2"|Beeinträchtigungen|- Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | O||style="text-align:left" width="70%" ICF| [[ILF:Allgemeiner ImplementierungsleitfadenOutpatient_Report#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufenBeeinträchtigungen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“PS]] |-|- |stylecolspan="background:#EBEBEB2" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6Impfungen|- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -O|- Impfungen|style="background[[ILF:Patient_Summary#EBEBEB" Impfungen| Titel der Sektion|| AnamnesePS]] |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen|- |stylecolspan="background:#EBEBEB2" | Codierung|| LOINC: 10164-2, „History of present illness“Lebensstil|- Lebensstilfaktoren|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background[[ILF:Patient_Summary#EBEBEB" Lebensstil| Konformität Level 3|| '''''[NPPS]]'''''
|-
|}|Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.| Alkohol| Alkoholkonsum* biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,| O* vegetative Anamnese,| * Ernährungsanamnese,* Suchtanamnese,* psychosoziale Anamnese,* Sexualanamnese,* Familienanamnese* Sozialanamnese* Fachspezifische Anamnese === Schwangerschaften === === Medizinische Geräte und Implantate === === Anamnese === === Beeinträchtigungen === === Impfungen === === | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil ===|PS]] |-=== Alkohol ===| |=== | Nikotin ===| Rauchen=== Willenserklärungen und andere juridische Dokumente === {| class="wikitable" width="100%"O|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner ImplementierungsleitfadenPatient_Summary#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufenLebensstil|EIS „Enhanced“ und „Full Support“PS]] |-|- |stylecolspan="background:#EBEBEB2" | Template IDWillenserklärungen || ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.xO|- |style="background[[ILF:Patient_Summary#EBEBEB" Willenserklärungen| Parent Template ID|| -PS]] |- |stylecolspan="background:#EBEBEB3" | Titel der SektionVorbefunde|Erhobene Befunde (frühere Befunde)| VorbefundeO|- |style="background[[ILF:Outpatient_Report#EBEBEB" Vorbefunde| Definition|| Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.'''ÄB''']] |- |stylecolspan="background:#EBEBEB3" | CodierungDekurs|| LOINC: 30954-2decursus morbi, Ablauf, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“Zeitlicher Verlauf| O|- |style="background[[ILF:Outpatient_Report#EBEBEB" | Konformität|Dekurs|'''ÄB'''[O]'''''] |- |stylecolspan="background:#EBEBEB3" | Konformität Level 3Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose| O| Diagnosen ICD-10|[[ILF:Outpatient_Report#Befunde| '''ÄB''[NP']]'''''
|-
| | colspan="2" | Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']] |-| || colspan=1" | Vitalparameter|| O| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]] |-| | colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments| O| | Addendum|-| | colspan="2" | Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]] |-| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| O|Leistungen (KAL)|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| O| Leistungen (KAL)| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| O| Codierte Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]|-| colspan="3" | Anmerkungen| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]] |-| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]] |-| colspan="3" | Beilagen| Attachments| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]] |}  {{BeginILFBox}}<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)'', (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden* Reihenfolge der Sektionen im Dokument* etc.{{EndILFBox}} === Brieftext ===  === Konsultations- oder Überweisungsgrund === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br>Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)|-|}{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}} === Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ==={{:1.2.40.0.34.11.14.2.5/dynamic}} === Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Medikationsliste ===Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Allergien und Intoleranzen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}} === Anamnese === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen|- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 10164-2, „History of present illness“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B. * biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,* vegetative Anamnese,* Ernährungsanamnese,* Suchtanamnese,* psychosoziale Anamnese,* Sexualanamnese,* Familienanamnese* Sozialanamnese* '''Fachspezifische Anamnese''' Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden.  '''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden. {{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}} === Schwangerschaften ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}} === Medizinische Geräte und Implantate ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}} === Beeinträchtigungen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}} === Impfungen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}} === Lebensstil ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}} === Willenserklärungen==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}} === Vorbefunde=== {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Vorbefunde |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden. |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} '''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header." {{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}} === Dekurs === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style= "background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Dekurs  |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 56825-3, „Problem time course“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}} === Befunde === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template IDDefinition|| ELGA: 1Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen.2 Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.40.0.34.11.14.2.8Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Dekurs |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINCELGA_Sections: 56825X-3BEFUNDE, „Problem time course“Vorläufiger Code. LOINC?
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}} === Befunde Körperliche Untersuchung ===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befunde  |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC? |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} === Körperliche Untersuchung === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Ganzkörperuntersuchung
|-
|-
|}
 
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Vitalparameter ===
 
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Empfohlene Maßnahmen ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
=== Wichtige Hinweise ===
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}} === Weitere Informationen Anmerkungen ===  {{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}} ==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)== ==== Entry Level Spezifikation ====  ===== Konsultationsgrund Entry ====={{| class:1.2.40.0.34.11.14.3.1/dynamic}} ===== Konsultationsgrund Problem Entry ===="wikitable" width="100%"|- {{:1.2.40.0.34.11.14.3.2/dynamic}}! style===== Gesundheitsproblem Bedenken Entry ===="text-align={{:left" width1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}} ====="30%" styleLebensstil Alkoholkonsum Entry ="background===={{:#EBEBEB" | ||style1.2.40.0.34.11.13.3.25/dynamic}} ===== Lebensstil Tabakkonsum Entry ===="text-align:left" width="70%" | [[ILF{{:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit1.2.40.0.34.11.13.C33.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] 11/dynamic}}
|- ===== Eingebettetes Objekt Entry =====|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA{{: 1.2.40.0.34.11.141.23.21/dynamic}}
|- =====Informant (Body) PS=====|style="background{{:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -1.2.40.0.34.11.13.3.20/dynamic}}
|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Weitere Informationen |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Weitere freitextliche ===Author (nicht-medizinischeBody) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab" |- |stylePS===="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 55752-0, „Clinical information“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background{{:#EBEBEB" | Konformität Level 1.2.40.0.34.11.13.3|| '''''[NP]''''' |-|.16/dynamic}}</div>
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien== https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
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==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
{{ILFLink zu Hilfeseite:https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Hilfeseite: Art-Decor ===Tabellen verstehen}}======Abbildungen======Referenzenn======Revisionsliste======Impressum===
Sjencic
Passive Sichter, Sichter
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