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→Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
{{Underconstruction}}#seo:|title= Ärztlicher Befund (generisch)[[Kategorie:ILF]]|titlemode=append|keywords= Ärztlicher Befund, Facharztbefund, Outpatient Report<!|description=Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.}}{{#customtitle:Ärztlicher Befund (generisch)}}
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[[Kategorie:ILF|Ärztlicher Befund (generisch) (0.2)]]
<!--
Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)"
-->
{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Outpatient ReportSTU: Ärztlicher Befund (generisch)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
|Short = Outpatient ReportÄrztlicher Befund
|Namespace = elga-cdaopr-2.06.2
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.0102
|Submitted = HL7 Austria
|Date = 1810. Juli 2017Jänner 2018
|Copyright = 2017-2021
|Status = EntwurfBallot-Version (STU)
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.17
}}
<!--{{Infobox Ballot Begin}}{{Ballot | Version =Outpatient Report0.40 | Date =9. Jänner 2018 | Status = Abstimmung | Realm = Österreich| Othericon = x| https://download.hl7.at/ballot-2018-1/PatientSummary_ValueSets_v04.xlsx| Comment =}}{{Infobox Ballot End}} --><!--{{Infobox Contributors Begin}}{{Contributor | Logo = Logo.jpg | Name = Abc | Location = Wien }}{{Infobox Contributors End}} --> {{elga-cdaps-2.06.2:Lizenzinformationen}} = Einleitung = Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden '''Ärztlicher Befund (generisch)''' dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein ''Addendum'' spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist. ==Definition=={{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren berechtigten Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde'' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bezieht. Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich von einem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br> Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).{{EndBlueBox70}} ==Abgrenzung==''Ärztliche Befunde'' sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. <br/>Sie sind also '''NICHT''':* ''Vollautomatische Zusammenfassungen'' der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
{{ILF:Zielgruppe}}
{{elga-cdaopr-2.06.2ILF:DefinitionAllgemeines}}{{elga-cdaopr-2.06.2ILF:Abgrenzung}}{{elga-cdaopr-2.06.2:Herausgeber, Autoren oder MitverfasserVerbindlichkeit}}
==Klassifizierung der DokumenteHarmonisierung==Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.
Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden. <br/>
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.
Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.
==Autoren und Mitwirkende==
===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
!
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Autor
|-
|}
===Mitwirkende===
'''Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund''':
Mag. Martin Asenbaum (SVC),
DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH),
Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK),
DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ),
Dr. Klaus Buttinger (Gespag),
Adis Buturovic (AKH Wien),
Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM),
Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES),
Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol),
DI Claudia Hechenberger (SALK),
Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich),
Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien),
Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds),
Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien),
Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien),
Dietmar Keimel (CAS),
DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil),
Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe),
Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages),
Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH),
DI Sonja Leder (SigmaSoft),
Dr. Robert Mischak (FH Joanneum),
Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien),
Dr. Michael Nebosis (KAV Wien),
Dr. Caroline Neuray (SALK),
DI Michael Nöhammer (ÖÄK),
DI Claudia Perndl (OKL),
DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH),
Dr. Andreas Sailler (AUVA),
Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM),
Ing. Eduard Schebesta (HCS),
Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum),
Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe),
Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich),
Gerhard Stimac (CGM),
Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung),
DI Herlinde Toth (KAV Wien),
Ing. Christoph Unfried (HCS),
Dr. Burkhard Walla (ÖÄK),
Dr. Irina Weik (BMGF),
DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).
(Stand 23.8.2017)
{{ILF:Hinweis auf verwendete Grundlagen}}
{{ILF:Hinweise zur Nutzung des Leitfadens}}
{{ILF:Bedienungshinweise}}
{{ILF:Disclaimer}}
{{ILF:Impressum}}
=Technischer Hintergrund=
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==
Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.
<br/><br/>
[[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
<br/>
*'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''
**CDA Header, „ELGA Spielregeln“
**Wiederverwendbare Templates
**Grundlage für alle ELGA Dokumente
*'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):'''
**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>
**Pflegesituationsbericht
**Laborbefund & Mikrobiologie
**Befund Bildgebende Diagnostik
**E-Medikation
**Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp:
***Ambulanzbefund
***Befund Augenheilkunde und Optometrie
***Befund Kardiologie
***usw.
<br/>
'''Anmerkungen'''
<references group=Anm./>
{{BeginYellowBox}}
{|
|-
|Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus <br />
"'''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]'''" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] <br />
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.
|-
|}
{{EndYellowBox}}
[[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]]
==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + ''Bezeichnung der Fachrichtung'', z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.
Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>
<div class="landscape">
{| class="wikitable sortable"
! style="font-weight: bold;" | Level-Type
| 75476-2
| Physician note
| (Fach-) Arztbefund / Ambulanzbefund| Vermutlich bessere Generalisierung als "Outpatient Consult Note"|-|style="background:lightgreen"| 0-D| <del>51845-6</del>| <del>Outpatient Consult note</del>| <del>Facharztbefund / Fachambulanzbefund</del>Ärztlicher Befund| Klassifiktion "Outpatient" schwierig - unpassend für stationäre Patienten Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (Konsile!im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
|-
| 1-L
| 34764-1
| General medicine Consult note
| Allgemeinmedizinischer BefundAllgemeinmedizin
|
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht|style<ref group="background:lightblueAnmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>| Neu - siehe auch [[ILF:Leitfaden_PHC_Statusbericht|Leitfaden PHC-Statusbericht]]
|-
| 1-L
| Anesthesiology Consult note
| Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
|style="background:lightblue"| Neu|-| 1-L| | | Befund Anatomie |style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 33720-4
| Blood bank consult
| Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin
| Befund Immunhämatologie
|-
| 1-L
| Surgery Consult note
| Befund Chirurgie
|
|-
| 34760-9
| Diabetology Consult note
| Diabetologischer BefundDiabetologie
|
|-
| 34879-7
| Endocrinology Consult note
| EndokrinologiebefundBefund Endokrinologie| |-| 1-L| 34777-3| Obstetrics and Gynecology Consult note| Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
|
|-
| 34761-7
| Gastroenterology Consult note
| GastroenterologiebefundBefund Gastroenterologie
|
|-
| 34853-2
| Vascular surgery Consult note
| Gefäßchirurgischer BefundGefäßchirurgie
|
|-
| 34776-5
| Geriatric medicine Consult note
| GeriatriebefundBefund Geriatrie
|
|-
| Forensic medicine Referral note
| Befund Gerichtsmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 3477734816-39| Obstetrics and Gynecology Otolaryngology Consult note| Befund Frauenheilkunde Hals-, Nasen- und GeburtshilfeOhrenkrankheiten
|
|-
| 1-L
| 34779-9
| Hematology+Medical Oncology Consult note
| Befund Hämatologie-Befund
|
|-
| 1-L
| 3481634758-93| Otolaryngology Dermatology Consult note| Befund Hals-, NasenHaut- und OhrenkrankheitenGeschlechtskrankheiten
|
|-
| 1-L
| 80575-4
| Cardiac surgery Consult note
| Befund Herzchirurgie
|
|-
| 1-L
| 77429-9
| Allergy and immunology Consult note
| Befund Immunologie
|
|-
| 1-L
| 34781-5
| Infectious disease Consult note
| InfektiologiebefundBefund Infektiologie
|
|-
| 1-L
| 85238-4
| Internal medicine Consult note
| Befund Innere Medizin
|
|-
| 1-L
| 34099-2
| Cardiology Consult note
| KardiologiebefundBefund Kardiologie
|
|-
| Befund Kinder- und Jugendchirurgie
|
|-
| 1-L
| 78726-7
| Pediatrics Consult Note
| Befund Kinder- und Jugendheilkunde
|
|-
| 1-L
| 68645-1
| Child and adolescent psychiatry Note
| Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
|
|-
| 1-L
| 34103-2
| Pulmonary Consult note
| Befund Lungenkrankheiten
|
|-
| 1-L
| 78254-0
| Clinical genetics Consult note
| Befund Medizinische Genetik
|
|-
| 1-L
| 34795-5
| Nephrology Consult note
| Nephrologischer BefundNephrologie
|
|-
| 34878-9
| Emergency medicine Note
| Notfallmedizinischer BefundNotfallmedizin|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 34805-2
| Oncology Consult note
| OnkologiebefundBefund Onkologie
|
|-
| 78568-3
| Palliative care Consult Note
| Palliativmedizinischer BefundPalliativmedizin|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 7872634820-71| Pediatrics Pharmacology Consult Notenote| Befund Kinder- Pharmakologie und Jugendheilkunde|style="background:lightblue"| NeuToxikologie|oder (84190-| <del>1-D</del>| <del>68818-4</del>| <del>Pediatrics Note</del>| <del>Pädiatrischer Befund</del>|style="background:blue"| Entfernen8) Medical toxicology Consult note
|-
| 1-L
| Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
|
|-
| 1-L
|-
| 1-L
| 3410382359-21| Pulmonary Reproductive endocrinology and infertility Consult note| Befund LungenkrankheitenReproduktionsmedizin|
|-
| 1-L
| 34839-1
| Rheumatology Consult note
| Rheumatologischer BefundRheumatologie
|
|-
| 85866-2
| Sleep medicine Consult note
| Schlafmedizinischer BefundSchlafmedizin |style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 78738-2
| Sports medicine Consult note
| Sportmedizinischer BefundSportmedizin |style="background:lightblue"| Neu|-| 1-L| 82359-1| Reproductive endocrinology and infertility Consult note| Reproduktionsmedizinischer Befund|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 34831-8
| Radiation oncology Consult note
| StrahlentherapeutischBefund Strahlentherapie-Radioonkologischer BefundRadioonkologie
|
|-
| Trauma Consult note
| Befund Unfallchirurgie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Befund Urologie
|
|-
| 1-L
| 34756-7
| Dentistry Consult note
| Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
|
|-
| 1-L
| 67862-3
| Preoperative evaluation and management Note
| Präoperativer Befund <ref group="Anmerkung">Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.</ref>
|
|-
|}
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=Datenelemente== Administrative Daten (CDA Header) == Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“. Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Ärztlicher Befund (generisch) Data Set]. <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.</div> AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET! {| class="wikitable"! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)|-| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung| Element| Kardinalität| Konformität| Änderung zum ALF| Link zur Spezifikation|-| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments| realmCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2| typeId| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften| templateId| 1..*| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumenten-ID| id| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp| code| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)| title| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)| effectiveTime| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Vertraulichkeitscode | confidentialityCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments| languageCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets| setId| 1..1| M| | |-| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)| versionNumber| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die Patientendaten| recordTarget| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | colspan="3" | Patientendaten| patientRole| 1..1| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System| id| 1..*| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Adresse des Patienten| addr| 0..1| R| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten| telecom| 0..*| R| | |-| colspan="2" || colspan="2" | Patient| patient| | | | |-| colspan="3" || Name des Patienten| name| 1..1| M| | |-| colspan="3" || Codierung des Geschlechts des Patienten| administrativeGenderCode| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Geburtsdatum des Patienten| birthTime| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Familienstands des Patienten| maritalStatusCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Religionsbekenntnisses des Patienten| religiousAffiliationCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Sprachfähigkeiten des Patienten| languageCommunication| 0..*| O| | |-| colspan="3" | | Gesetzlicher Vertreter des Patienten| guardian| 0..*| R| | |-| colspan="3" || Geburtsort des Patienten| birthPlace/place| 0..1| O| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)| author| 1..*| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Funktionscode des Verfassers| | | functionCode| 0..1| R| | |-| | Zeitpunkt der Dokumentverfassiung| | | time| 1..1| R| | |-| | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.| | | assignedAuthor| 1..1| R| | |-| | | Identifikation des Verfassers im lokalen System| | id| 1..*| R| | |-| | | Fachrichtung des Verfassers| | code| 0..1| R| | |-| | | Kontaktdaten des Verfassers| | telecom| 0..*| O| | |-| | | Personendaten des Verfassers| | assignedPerson| 1..1| M| | |-| | | | Name der Person| name| 1..1| M| | |-| | | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat| | representedOrganization| 1..1| M| | |-| | | | OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..*| M| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Gerät)| | | | author| 1..*| M| ?| |-| | Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)| | | time| 1..1| R| | |-| | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)| | | assignedAuthor| 1..1| R| ?| |-| | | Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)| | id| 1..*| R| | |-| | | Datenerstellendes Gerät| | assignedAuthoringDevice| 1..1| M| ?| |-| | | | Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes| manufacturerModelName| 0..1| R| | |-| | | | Bezeichnung der datenerstellenden Software| softwareName| 0..1| R| | |-| | | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)| | representedOrganization| 1..1| M| | |-| | | | OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..*| M| ?| |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe| | | | dataEnterer| 0..1| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde| | | time| 0..1| O| | |-| | Personendaten der schreibenden Person| | | assignedEntity| 1..1| R| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Dokuments| | | | custodian| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | assignedCustodian| 1..1| M| | |-| | | Organisation des Verwahrers| | representedCustodianOrganization| 1..1| M| | |-| | Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)| | | id| 1..1| R| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Name des Verwahrers| | | name| 1..1| M| | |-| | Kontaktdaten des Verwahrers| | | telecom| 0..*| R| | |-| | Adresse des Verwahrers| | | addr| 1..1| M| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Beabsichtigte Empfänger des Dokuments| | | | informationRecipient| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | intendedRecipient| 1..1| M| | |-| | Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)| | | id| 1..*| R| | |-| | AKL:Bezeichnung?| | | receivedOrganization| 0..1| O| | |-| Rechtlicher Unterzeichner| | | | legalAuthenticator| | C| Änderung?| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Inhaltsfreigabe durch 1 Person| | | | | 1..1| M| | |-| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben| | | | | 0..1| O| | |-| ?automatisch erstellte Dokumente?| | | | | 0..0| NP| | |-| Weitere Unterzeichner| | | | authenticator| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Weitere Beteiligte| | | | participant| | | | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Fachlicher Ansprechpartner| | | AKL:Element?| 0..1| R| Änderung| |-| | Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Hausarzt| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Angehörige| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Versicherter/Versicherung| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Betreuende Organisation| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Weitere Behandler| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| Zuweisung und Ordermanagement| | | | inFulfillmentOf| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Gesundheitsdienstleistung| | | | documentationOf/serviceEvent| 1..*| R| Änderung| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | code| | | | |-| | AKL:Bezeichnung?| | | effectiveTime| | | | |-| Bezug zu vorgehenden Dokumenten| | | | relatedDocument| 0..1| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]|-| Einverständniserklärung| | | | authorization| | NP| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Komponente für den Patientenkontakt| | | | componentOf| 0..1| R| Änderung| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]|-| | Patientenkontakt| | | encompassingEncounter| 1..1| M| | |-| | Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl| | | id| 0..1| O| | |-| | Codierung des Patientenkontakts| | | code| 1..1| M| | |-| | Zeitraum des Patientenkontakts| | | effectiveTime| 1..1| M| | |-| | Komponente für die verantwortliche Person| | | responbleParty| 0..1| O| | |-| | | Entität der verantwortlichen Person| | assignedEntity| 1..1| M| | |-| | Komponente Organisation| | | location| 1..1| M| | |-| | | AKL:Bezeichnung?| | healthCareFacility| 1..1| M| | |-| | | | Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand| serviceProviderOrganization| 1..1| M| | |} == Fachlicher Inhalt (CDA Body)== ===Übersichtstabelle der Sektionen===Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. {| | colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''|-| ÄB | Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)|-| ALF | Allgemeiner Implementierungsleitfaden|-| EBÄ | Entlassungsbrief Ärztlich|-| EBP | Entlassungsbrief Pflege|-| LAB | Laborbefund|-| PS | Patient Summary|-| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung|} {| class="wikitable"! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion! style="font-weight: bold;" | Synonyme! style="font-weight: bold;" | Optionalität! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion! style="font-weight: bold;" | Herkunft|-| colspan="3" | Brieftext (Logo)| Anrede| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]|-| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches| O| ICPC2,ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen| O| Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Medikationsliste| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| O| Medikation| [[ILF:Patient_Summary#Medikationsliste|PS]] |-| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| O| Allergien| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]|-| colspan="3" | Anamnese| Aktuelle Anamnese | O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]] |-| | colspan="2" |Schwangerschaften| | O| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]] |-| | colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate| | O| Medical Devices|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]] |-| | colspan="2" |Beeinträchtigungen| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen| O| ICF| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]] |-| | colspan="2" |Impfungen| | O| Impfungen| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]] |-| | colspan="2" | Lebensstil| Lebensstilfaktoren| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Alkohol| Alkoholkonsum| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Nikotin| Rauchen| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| | colspan="2" |Willenserklärungen || O|| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen|PS]] |-| colspan="3" | Vorbefunde| Erhobene Befunde (frühere Befunde)| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose| O| Diagnosen ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']] |-| | colspan="2" | Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']] |-| || colspan=1" | Vitalparameter|| O| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]] |-| | colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments| O| | Addendum|-| | colspan="2" | Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]] |-| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| O|Leistungen (KAL)|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| O| Leistungen (KAL)| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| O| Codierte Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]|-| colspan="3" | Anmerkungen| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]] |-| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]] |-| colspan="3" | Beilagen| Attachments| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]] |} {{BeginILFBox}}<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)'', (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden* Reihenfolge der Sektionen im Dokument* etc.{{EndILFBox}} === Brieftext === === Konsultations- oder Überweisungsgrund === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br>Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)|-|}{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}} === Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ==={{:1.2.40.0.34.11.14.2.5/dynamic}} === Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Medikationsliste ===Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Allergien und Intoleranzen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}} === Anamnese === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen|- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 10164-2, „History of present illness“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B. * biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,* vegetative Anamnese,* Ernährungsanamnese,* Suchtanamnese,* psychosoziale Anamnese,* Sexualanamnese,* Familienanamnese* Sozialanamnese* '''Fachspezifische Anamnese''' Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden. '''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden. {{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}} === Schwangerschaften ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}} === Medizinische Geräte und Implantate ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}} === Beeinträchtigungen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}} === Impfungen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}} === Lebensstil ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}} === Willenserklärungen==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}} === Vorbefunde=== {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Vorbefunde |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden. |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} '''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header." {{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}} === Dekurs === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Dekurs |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 56825-3, „Problem time course“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}} === Befunde === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befunde |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC? |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}} === Körperliche Untersuchung === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Ganzkörperuntersuchung |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme.Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung) |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC? |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}} === Vitalparameter === {{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}} === Fachspezifische Diagnostik === === Ausstehende Befunde === === Durchgeführte Maßnahmen === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Durchgeführte Maßnahmen |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvollBeispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden! |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{elga-cdaopr-2.06.2:Empfohlene_Medikation}} Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten.Beispiele:* Diclofenac 50mg 1-0-0-0* Betablocker schleichend absetzen* Zusätzlich Betablocker xy* „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext) Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.) === Empfohlene Maßnahmen ==={{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}} === Zusammenfassende Beurteilung ==={{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}} === Wichtige Hinweise === {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Wichtige Hinweise |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt" |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 74018-3, „Alert“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} {{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}} === Anmerkungen === {{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}} ==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)==
==== Entry Level Spezifikation ====
===== Konsultationsgrund Problem Entry ====={{elga-cdaopr-:1.2.0640.0.34.11.14.3.2:Übersichtstabelle_der_Header-Elemente/dynamic}}
===== Gesundheitsproblem Bedenken Entry ====={{elga-cdaopr-:1.2.0640.2:Übersichtstabelle_der_Sections0.34.11.13.3.6/dynamic}}
==Status=== Lebensstil Alkoholkonsum Entry ====={{:1.2.40.0.34.11.13.3.25/dynamic}} ===== Lebensstil Tabakkonsum Entry =====In Arbeit{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}
==Technische Spezifikation=== Eingebettetes Objekt Entry =====In Arbeit{{:1.2.40.0.34.11.1.3.1/dynamic}}
=====Informant (Body) PS====={{elga-cdaopr-:1.2.0640.2:Konsultations-_oder_Überweisungsgrund0.34.11.13.3.20/dynamic}}
=====Author (Body) PS=====
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.16/dynamic}}
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien==In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
