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K
| Vorbefunde
| Erhobene Befunde
| Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
| -- Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| -- Vitalparameter
| Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| Maßnahmen
| "Empfehlungen"
→Inhaltsdaten (Sections)
===Inhaltsdaten (Sections)===
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)! style="font-weight: bold;" | Synonyme! style="font-weight: bold;" | Notwendig! style="font-weight: bold;" | Zusatzdaten
|-
| colspan="2" | Brieftext
| Anrede
|
|
|-
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
|
| [O] ICPC2,ICD-10
|-
| colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| Frühere Erkrankungen
|
| [O] Diagnosen
|-
| Anamnese colspan="2" | Bestehende Medikation| Aktuelle AnamneseBisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
|
| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
|
| [O] Allergien
|-
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme colspan="2" | Anamnese| Frühere ErkrankungenAktuelle Anamnese
|
|
|-
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, PrämedikationSchwangerschaften
|
|
| [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|-
| Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende UnverträglichkeitenMedizinische Geräte und Implantate
|
|
| [O] Medical Devices
|-
|
| Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen
|
| [O] ICF
|-
|
| |-| -- Befund | Ergebnis, Diagnostik, DiagnoseImpfungen
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|
| [O] Impfungen
|-
|
| Lebensstil
| Lebensstikfaktoren
|
| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
|-
|
| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
|
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|-
| -- Fachspezifische Diagnostikcolspan="2" | Vorbefunde| Erhobene Befunde
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|-
| colspan="2" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
|
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|-
| Zusammenfassende Beurteilungcolspan="2" | Befunde| aktuelle DiagnoseAktuell erhobene Befunde, ErgebnisDiagnostik, BefundinterpretationUntersuchungsergebnisse
|
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|-
|
| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
|
| [O] Diagnosen ICD-10
|-
|style="background:grey"| xxx ---------- xxx (Folgende Elemente sind nicht abgestimmmt)Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung
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|
| Vitalparameter
|
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| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
|
| Fachspezifische Diagnostik
|
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| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
|-
| -- Empfohlene Medikation| Weitere Medikation Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
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| -- Medikationsliste (Aktuelle Medikation)colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
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| [O] Leistungen (KAL)
|-
| colspan="2" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
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| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
|
| [O] Leistungen (KAL)
|-
| Probleme und Diagnosencolspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
|
| [O] Codierte Diagnosen
|-
| colspan="2" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
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|-
| Beilagencolspan="2" | Weitere Informationen| Hinweise
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|-
| Weitere Informationen (Hinweise)colspan="2" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel
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|-
| Wichtige Hinweise (Alarminformation)colspan="2" | Beilagen| Attachments
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|}
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
