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====Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“====
Lahnsteiner verschob die Seite Lab-2.06.2-Aufbau des Body nach elga-cdalab-2.06.2:Aufbau des Body und überschrieb dabei eine Weiterleitung: zurück verschieben
===Sektion Brieftext===
Die Verwendung der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Spezifikation siehe [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Brieftext|Allgemeiner Leitfaden ]] [4], TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1). Über diese Sektion können eine Anredefloskel und maximal ein Logo der Organisation des Autors angegeben werden. Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen.
===Sektion Überweisungsgrund===
Die optionale Sektion Überweisungsgrund enthält die vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Auftrag- oder Verdachtsdiagnose oder die Fragestellung. Siehe Kapitel 4[[ILF:Laborbefund#.4C3.29Cberweisungsgrund|Überweisungsgrund]].
===Bereiche (Specialities)===
Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel 3[[ILF:Laborbefund#Template_.28.E2.80.9EClinicalDocument.2FtemplateId.E2.80.29C.229|Kapitel]]), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). Die nachfolgen Abbildung zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.
[[Datei:Gliederung nach Bereiche.png|300px|Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities]]<br/>''Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities''
Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ „'''ELGA_Laborstruktur'''“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.
{{BeginYellowBox}}
Für '''EIS „Enhanced“''' ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.
| Sonstige
|}
''Tabelle 4: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.''
===Gruppen (Befundgruppen)===
Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. Die nachfolgende Abbildung zeigt die möglichen Gliederungsarten.
[[Datei:Strukturierungsmöglichkeiten Body.png|600px|Strukturierungsmöglichkeiten Body.]]<br>''Abbildung 4: Strukturierungsmöglichkeiten Body''
Die beiden nachfolgenden Abbildungen zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.
[[Datei:Ausschnitt Beispielbefund.png|600px|Ausschnitt Beispielbefund.]]
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''Abbildung 5: Ausschnitt Beispielbefund''
Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „'''ELGA_Laborstruktur'''“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.
[[Datei:Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.png|600px|Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.]]
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''Abbildung 6: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund''
===Zusätzliche medizinische Informationen===
===Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente===
Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in [[ILF:Laborbefund#Aufbau_des_Body|Kapitel Aufbau des Body ]] ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:
<pre class="orange">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
| Code
| structuredBody/component/section/code
| Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 4[[ILF:Laborbefund#Gruppen_.28Befundgruppen.29|6.2.4]]
|-style="background: white"
| Title
| Text
| structuredBody/component/section/text
| Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 4[[ILF:Laborbefund#Level_2_Befundstruktur|6.3.3]])
|-style="background: white"
| Entry
| structuredBody/component/section/entry
| Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 4[[ILF:Laborbefund#Laboratory_Report_Data_Processing_Entry|6.4.3]])
|}
''Tabelle 5: Elemente einer Befundart''
<pre class="orange">
===Narrativer Block ===
Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (''component/section/text''). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel 4.3 [[ILF:Laborbefund#Spezifikation_der_Befunddarstellung_Level_2|Spezifikation der Befunddarstellung Level 2]] beschrieben.
====Strukturbeispiel====
===CDA Entry Level („Level 3“)===
In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser ''section''-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „''Laboratory Report Data Processing Entry''“ bezeichnet wird (siehe [[ILF:Laborbefund#Laboratory_Report_Data_Processing_Entry|Kapitel 4.4.3Laboratory Report Data Processing Entry]]). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „''Specimen-Act''“ (siehe 4.4.4[[ILF:Laborbefund#Der_Spezimen-Act|Kapitel Der Spezimen-Act]]). Das bedeutet, dass im entry-Block eines ''section''-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels ''organizer''-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ ''observation'') beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "[[ILF:Laborbefund#|Ausschnitt Beispielbefund]]". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in [[ILF:Laborbefund#Spezifikation_des_Body_Level_3|Kapitel 4.4Spezifikation des Body Level 3]].
[[Datei:Codefragment Beispielbefund.png|600px|Codefragment Beispielbefund.]]
<br/>
''Abbildung 7: Codefragment Beispielbefund''
====Ableitung Level 2 aus Level 3====
====Referenz von Level 3 auf Level 2====
In manchen Fällen ist es notwendig aus dem codierten Level 3 Teil des CDA-Dokuments auf Teile des Level 2 Teiles zu verweisen (z.B. bei Kommentaren um sich eine doppelte Angabe längerer Textpassagen zu ersparen). Dabei werden die zu referenzierenden Teile in Level 2 mit einer ID versehen (z.B. mit dem ''Attribute id=“refID“'' im content-Element). Auf diese ID kann dann aus dem Level 3 mittels eines text-Elementes mit einem reference-Subelement (''<reference value=“#refID“>'') referenziert werden. Nachfolgende Beispiele zeigen eine Referenz auf einen Kommentar (siehe auch 4[[ILF:Laborbefund#Bemerkungen.3.8 2FKommentare|Bemerkungen/Kommentare]] und 4.4.9.2[[ILF:Laborbefund#Spezifikation_24|Spezifikation Antibiogramm]]) bzw. eine Referenz auf eine ganze Tabellenzeile (Analyseergebnis, siehe auch 4.4.7Kapitel [[ILF:Laborbefund#Laborergebnisse_.328Laboratory_Observation.1229|Laborergebnisse]]).
<pre class="orange">
Die Umsetzung des Laborbefundes erfolgt in Anlehnung an das IHE Laboratory Technical Framework (vgl. [3]).
Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „'''ELGA_Laborparameter'''“ festgelegt.
{{BeginYellowBox}}
