3.869
Bearbeitungen
Änderungen
→Fachlicher Inhalt (Sections)
==Inhaltsdaten =Fachlicher Inhalt (Sections)=== Spezifikation: * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich* LAB = Laborbefund* PS = Patient Summary* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
{| class="wikitable"
! Element colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (in Art+ Subsection)! style="font-Decor)weight: bold;" | Beschreibung! Notwendigstyle="font-weight: bold;" | Herkunft! Zusatzdatenstyle="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
|-
| colspan="2" | Brieftext (Logo)| Anrede)| ALF
|
|-
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches| '''OPR'''| ICPC2,ICD-10|-| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme| EBÄ| Diagnosen|-| colspan="2" | Bestehende Medikation| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| PS| Medikation|-| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| PS| Allergien
|-
| colspan="2" | Anamnese| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese| '''OPR'''
|
|-
|
| Schwangerschaften
|
| PS
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|-
|
| Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS
| Medical Devices
|-
|
| Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
| ICF
|-
|
| Impfungen
|
| PS
| Impfungen
|-
|
| Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| Alkohol Gläser/d, Nikotin
|-
|
| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
| ALF
|
|-
| * Empfohlene Medikationcolspan="2" | Vorbefunde| Erhobene Befunde| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''OPR'''
|
|-
| Allergie oder Intoleranz (Unverträglichkeit)colspan="2" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse| '''OPR'''
|
|-
|
| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
| '''OPR'''
| Diagnosen ICD-10
|-
|
| Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''OPR'''
|
|-
|
| Vitalparameter
|
| ALF
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
|
| Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZ
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
|-
|
| Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
|
|-
| * Fachspezifische Diagnostikcolspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| '''OPR'''| Leistungen (nur fachspezifische LeitfädenKAL)|
|-
| colspan="Ergebnis2"| | Befund/Ergebnis/Zusammenfassung|-Empfohlene Medikation| Erhobene BefundeWeitere Medikation| '''OPR'''| Medikation
|-
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| PS| Leistungen (KAL)
|-
| Schlussfolgerungen und Empfehlungencolspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| PS| Codierte Diagnosen
|-
| Beilagencolspan="2" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Weitere Informationen (55752-0 Clinical information)| Hinweise| '''OPR'''
|
|-
| Wichtige Hinweise (74018-3 Alert)colspan="2" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| ALF
|
|-
| Abschließende Bemerkungen (Grußformel)colspan="2" | Beilagen| Attachments| EBÄ
|
|}
