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→Fachlicher Inhalt (Sections)
===Inhaltsdaten Fachlicher Inhalt (Sections)=== Spezifikation: * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich* LAB = Laborbefund* PS = Patient Summary* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)! Notwendigstyle="font-weight: bold;" | Beschreibung! Zusatzdatenstyle="font-weight: bold;" | Herkunft! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
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| colspan="2" | Brieftext (Logo)| Anrede)| ALF
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| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund (| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches)| '''OPR'''| ICPC2,ICD-10|-| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme| EBÄ| Diagnosen|-| colspan="2" | Bestehende Medikation| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| PS| Medikation|-| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| PS| Allergien|-| colspan="2" | Anamnese| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | '''OPR'''
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| Schwangerschaften
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| PS
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
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| Medizinische Geräte und Implantate
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| PS
| Medical Devices
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| Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
| ICF
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| Impfungen
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| PS
| Impfungen
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| Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| Alkohol Gläser/d, Nikotin
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| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
| ALF
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| -- Befund (Ergebnis, Diagnostik, Diagnose)colspan="2" | Vorbefunde| Erhobene Befunde| '''OPR'''
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| -- Körperliche Untersuchung (Ganzkörperuntersuchung)colspan="2" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| '''OPR'''
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| -- Vitalparametercolspan="2" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse| '''OPR'''
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| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
| '''OPR'''
| Diagnosen ICD-10
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| Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''OPR'''
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| Vitalparameter
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| ALF
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
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| Fachspezifische Diagnostik
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| SPEZ
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
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| Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
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| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| '''OPR'''| Leistungen (KAL)
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| colspan="Empfehlungen2"| Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| '''OPR'''| Medikation
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| -- Weitere Medikation (colspan="2" | Empfohlene Medikation)Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| PS| Leistungen (KAL)
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| -- Medikationsliste (Aktuelle Medikation)colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| PS| Codierte Diagnosen
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| Probleme und Diagnosencolspan="2" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| '''OPR'''
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| Beilagencolspan="2" | Weitere Informationen| Hinweise| '''OPR'''
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| Weitere Informationen (Hinweise)colspan="2" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| ALF
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| Wichtige Hinweise (Alarminformation)colspan="2" | Beilagen| Attachments| EBÄ
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Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
