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→Fachlicher Inhalt (Sections)
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| '''Abkürzung '''
| '''Leitfaden'''
|-
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section Sektion (+ Subsection| Untersektion)
! style="font-weight: bold;" | Beschreibung
! style="font-weight: bold;" | Herkunft
! style="font-weight: bold;" | Optionalität
! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
! style="font-weight: bold;" | Kapitel
|-
| colspan="2" | Brieftext (Logo)
| Anrede
| ALF
|
|
|
|-
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| '''ÄB'''
| | ICPC2,ICD-10|
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| colspan="2" | Frühere Erkrankungen
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| ÄB
|
| Diagnosen
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|-
| colspan="2" | Medikationsliste
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS
|
| Medikation
|
|-
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS
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| Allergien
|
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| colspan="2" | Anamnese
| '''ÄB'''
|
|
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|-
|
|
| PS
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| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|
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|
|
| PS
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| Medical Devices
|
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|
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
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| ICF
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| PS
|
| Impfungen
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|-
|
| Lebensstilfaktoren
| PS
|
| Alkohol Gläser/d, Nikotin
|
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|
| Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| Rechtliche Dokumente
|
| PS
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|
|-
| Erhobene Befunde (frühere Befunde)
| '''ÄB'''
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|-
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''ÄB'''
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|-
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
| '''ÄB'''
|
| Diagnosen ICD-10
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| Ganzkörperuntersuchung
| '''ÄB'''
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|
| ALF
|| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...|
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| SPEZ
|
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
|
|-
|
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
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| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| '''ÄB'''
|| Leistungen (KAL)|
|-
| colspan="2" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| '''ÄB'''
|
| Medikation
|
|-
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| '''ÄB'''
|
| Leistungen (KAL)
|
|-
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| '''ÄB'''
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| Codierte Diagnosen
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|-
| colspan="2" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| '''ÄB'''
|
|
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| Hinweise
| PS
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| Grußformel
| ALF
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|
|-
| Attachments
| EBÄ
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|}
