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==Allgemeines==
Der '''generische ärztliche Befund''' umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-)ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und dem Patienten zur eigenen Verwendung.
Das Dokument wird durch einen GDA am Ende eines oder mehrerer Patientenkontakte/s (Konsultationen) persönlich oder telemedizinisch erstellt.
==Definition==
''Outpatient ReportÄrztliche Befunde'' Dokumente sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. ''Outpatient ReportÄrztliche Befunde'' Dokumente beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person - inhaltlich werden diese von Ärzten erstellt. Ein ''Outpatient ReportÄrztlicher Befund'' soll zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem für den Patienten oder für Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.
==Abgrenzung==
* ''Vollautomatische Zusammenfassungen'' der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
* Fortschreibungsdokumente, wo mehrere welche von mehreren GDA an einem Dokumente arbeiten bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten. * ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
==Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser==
==Status==
Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.<br/>
Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.
==Klassifizierung der Dokumente==
* Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden.
* Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
* Die Benennung erfogt erfolgt nach der Regel "Befund" + Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie", es wird ein wenn möglich ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.
** [[Anmerkung]]: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
* Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert
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| 1-L
| 80575-4 4
| Cardiac surgery Consult note
| Befund Herzchirurgie
| -
| (keine Codes verfügbar)
|! colspan="2" | Befund Virologie (=81193-5 Medical 5 Medical microbiology - pathology Consult note?)
|}
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory laboratory data Narrative“
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