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Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaep-2.06.2 an. |
Implementierungsleitfäden
Entlassungsbrief (Pflege)
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
Inhaltsverzeichnis
- 1 Informationen über dieses Dokument
- 2 Harmonisierung
- 3 Einleitung
- 4 Anwendungsfälle
- 5 Administrative Daten (CDA Header)
- 6 Administrative Daten (CDA Header)
- 6.1 Dokumentenstruktur
- 6.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
- 6.1.2 XML Metainformationen
- 6.1.3 Wurzelelement
- 6.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)
- 6.1.5 Dokumentformat („typeId“)
- 6.1.6 Dokumenten-Id („id”)
- 6.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
- 6.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
- 6.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
- 6.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben
- 6.2 Teilnehmende Parteien
- 6.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
- 6.2.2 Verfasser des Dokuments („author“)
- 6.2.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)
- 6.2.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)
- 6.2.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
- 6.2.6 Weitere Unterzeichner („authenticator“)
- 6.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben
- 6.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
- 6.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
- 6.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
- 6.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
- 6.7 Einverständniserklärung
- 6.8 Einverständniserklärung
- 6.9 Informationen zum Patientenkontakt
- 6.10 Informationen zum Patientenkontakt
- 6.1 Dokumentenstruktur
- 7 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
- 7.1 Überblick
- 7.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel
- 7.3 Fachliche Sektionen
- 7.3.1 Pflegediagnosen
- 7.3.2 Mobilität
- 7.3.3 Körperpflege und Kleiden
- 7.3.4 Ernährung
- 7.3.5 Ausscheidung
- 7.3.6 Hautzustand
- 7.3.7 Atmung
- 7.3.8 Schlaf
- 7.3.9 Schmerz
- 7.3.10 Orientierung und Bewusstseinslage
- 7.3.11 Soziale Umstände und Verhalten
- 7.3.12 Kommunikation
- 7.3.13 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
- 7.3.14 Vitalparameter
- 7.3.15 Vitalparameter
- 7.3.16 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
- 7.3.17 Medikamentenverabreichung
- 7.3.18 Anmerkungen
- 7.3.19 Anmerkungen
- 7.4 Administrative Sektionen
- 7.5 Einleitende- und abschließende Sektionen
- 7.6 Maschinenlesbare Elemente
- 8 Technische Konformitätsprüfung
- 9 Technische Konformitätsprüfung
1 Informationen über dieses Dokument
1.1 Allgemeines
Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
1.2 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
1.3 Verbindlichkeit
Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
1.4 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen
Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.
Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.
1.6 Danksagung
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.
1.7 Revisionsliste
Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste in Kapitel.
1.8 Weitere unterstützende Materialien
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.
Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.
1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
- Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
- Zoomen: Strg + Mouserad drehen
- Suchen im Dokument: Strg + F
1.10 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at.
Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2 Harmonisierung
Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2008 - 2011)
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Entlassungsbrief“, bestehend aus den untengenannten Personen. Von Oktober bis Dezember 2011 folgte eine öffentliche Kommentierungsphase und ein nationales Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria):
Autoren | ||
---|---|---|
Kürzel | Organisation | Person1 |
Herausgeber,Projektleiter | ||
SSA | ELGA GmbH | Stefan Sabutsch |
Autor, Fachkoordinator und Moderator | ||
JBR | CodeWerk Software Services and Development GmbH | Jürgen Brandstätter |
Teilnehmer der Arbeitsgruppe (2008-2012) | ||
---|---|---|
Organisation | Person1 | |
Ärztliche Vertreter | ||
Österreichische Ärztekammer | Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler | |
Ärztekammer Tirol | Ludwig Gruber | |
Initiative-ELGA | Christian Husek, Susanna Michalek | |
Krankenhausträger | ||
Barmherzige Schwestern Linz | Michael Hubich | |
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG | Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer | |
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. | Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl | |
Wiener Krankenanstaltenverbund | Konrad Hölzl | |
Salzburger Landeskliniken | Reinhard Eberl | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Stefan Rausch-Schott | |
Länder und Projekte | ||
Land OÖ / e-Care Projekt | Benedikt Aichinger | |
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“ | Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW) | |
Sozialversicherung | ||
Allg. Unfallversicherungsanstalt | Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak | |
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger | Barbara Kaller | |
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft | Martin Asenbaum | |
Softwarehersteller / Befundprovider | ||
Health Communication Service GmbH | Eduard Schebesta, Christoph Unfried | |
shm sana health management GmbH | Jochen Peter Gallob | |
Systema Human Information Systems GmbH | Reinhard Egelkraut | |
Telekom Austria | Peter Uher, Arnold Lengauer | |
T-Systems Austria GesmbH | Karl Holzer | |
x-tention | Christian Ametz | |
Universitäten / Fachhochschulen | ||
Fachhochschule Technikum Wien | Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics | |
Normung | ||
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege” | Babette Dörr, Natalie Lottersberger | |
ELGA GmbH | ||
ELGA GmbH | Andrea Klostermann |
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung | ||
---|---|---|
Organisation | Person1 | |
Bundesministerium für Gesundheit | Clemens Auer | |
ELGA GmbH | Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer | |
Österreichische Ärztekammer | Günther Wawrowsky, Reinhold Renner | |
OÖ Gesundheits- und Spitals AG | Johannes Bretbacher | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Christian Gierlinger | |
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH | Jürgen Engelbrecht | |
NÖ Landesklinikenholding | Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl | |
NÖ Landesheime | Eva Friessenbichler, Roland Nefischer | |
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie | Thomas Schubert | |
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds | Wolfgang Hiessl | |
Salzburger Landeskliniken | Evelyn Müller | |
Medizinische Universität Wien | Wolfgang Dorda | |
Wiener Gebietskrankenkasse | Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner | |
Innomed GmbH | Gerhard Stimac | |
Health Communication Service Gmbh | Herbert Thomas | |
Tieto IT Services | Johannes Rössler | |
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten | Thomas Hrdinka |
Andere ELGA Arbeitsgruppen | ||
---|---|---|
Bereich | Organisation | Person1 |
Laborbefund | Fachhochschule Technikum Wien | Stefan Sauermann, Alexander Mense |
Befund bildgebende Diagnostik | AIMC | Martin Weigl |
Lindner TAC | Andreas Lindner |
Überarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)
Der Implementierungsleitfaden (Version 2.02) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert. Die AG bestand aus den untengenannten Personen.
Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass die im Pflegeentlassungsbrief definierten Sektionen und deren Benennung das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses der ersten Harmonisierungsphase waren, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.
Teilnehmer der Arbeitsgruppe | ||
---|---|---|
Organisation | Person1 | |
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor | ||
ELGA GmbH | Stefan Sabutsch | |
Krankenhausträger und Pflegeheime | ||
AKH Wien | David Bayer | |
AUVA | Inge Hiebler | |
BB Wien | Elfriede Binder | |
BHS Linz | Babette Dörr | |
Caritas Socialis | Roland Eschner | |
Fonds Soziales Wien | Alexander Eder, Wolfgang Pfleger | |
Gespag | Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer | |
KABEG | Claudia Oberdorfer | |
KAGes-Management / Pflege | Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger | |
KAV Wien | Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger | |
KAV-GED - GPM | Gabriele Kolacek | |
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel | Marie Christine Vencour | |
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege | Gabriele Hintermayer | |
NÖ Landesheime | Roland Nefischer | |
Österreichisches Hilfswerk | Karin Fürst | |
Pensionsversicherungsanstalt | Beate Heiss | |
Salzburger Landeskliniken | Clemens Kahrer, Christian Hahn | |
St. Anna Kinderspital | Barbara Hahn | |
TILAK | Beate Czegka, Franz Rauchegger | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Stefan Rausch-Schott | |
Volkshilfe Wien | Sonja Paulesich | |
Volkshilfe Steiermark | Judith von Musil | |
Wiener Gebietskrankenkasse | Karl Blauensteiner, Brigitte Kirner | |
Wiener Sozialdienste | Robert Em | |
OÖ Gesundheitsfons | Wolfgang Hießl | |
Berufsverband | ||
ÖGKV | Michaela Schaller, Brigite Lagler | |
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung | ||
A1 | Jan Nicolics | |
care center Software GmbH | Herwig Loidl | |
Codewerk | Jürgen Brandstätter | |
Consilium GmbH | Thomas Schubert | |
ELGA GmbH | Carina Seerainer | |
ELGA Bereich OÖ | Martin König | |
FH Joanneum, Institut eHealth | Robert Mischak | |
SobIT GmbH | Alexander Urbanec | |
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung | ||
Bundesministerium für Gesundheit | Clemens Auer | |
ELGA GmbH | Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin | |
BHS | Michael Hubich | |
Caritas | Kurt Schalek | |
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement | Christine Luhan | |
NÖ Landeskliniken-Holding | Thomas Pökl | |
Österreichisches Hilfswerk | Walter Marschitz | |
Rotes Kreuz | Monika Wild | |
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten | Gisela Jung | |
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK) | Monika Petschenig | |
TILAK | Christian Stark | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Wera Reiser | |
X-Tention | Carmen Schönauer | |
CompuGroup Medical / Systema | Helmut Leimer | |
SVC | Martin Asenbaum | |
Systema | Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner | |
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt | Teresa Kurzbauer-Millner | |
Technikum Wien | Stefan Sauermann |
1 Personen sind ohne Titel angegeben
3 Einleitung
3.1 Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
3.1.1 Entlassungsbrief (Pflege)
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.
3.2 Zweck
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens
HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
speziell für die Dokumentenklasse
Entlassungsbriefe (Pflege)
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.
3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Der CDA Befund “Entlassungsbrief Pflege“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.
4 Anwendungsfälle
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.
Das vorliegende Dokument behandelt nur den Pflege-Teil der Entlassungsbriefe. Für die ärztlichen Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden.
4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“
4.1.1 Allgemeines
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt oder in einer Pflegeeinrichtung nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.
4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg
Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.
4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen
- Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
4.1.4 Akteure
- Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
- Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
- Für die pflegerische Entlassungsdokumentation
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
- Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
- Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)
4.1.5 Auslöser/Trigger
- Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen
5 Administrative Daten (CDA Header)
6 Administrative Daten (CDA Header)
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Pflege)“.
6.1 Dokumentenstruktur
6.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
- XML Metainformationen
- Wurzelelement
- Hoheitsbereich („realmCode“)
- Dokumentformat („typeId“)
- Dokumenten-Id („id”)
- Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
- Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
- Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.1.2 XML Metainformationen
6.1.2.1 Zeichencodierung
CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
6.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets
Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.
ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.
6.1.3 Wurzelelement
Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.
Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.
CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <!-- CDA Header --> … siehe Beschreibung CDA R2 Header … <!-- CDA Body --> <component> <structuredBody> … siehe Beschreibung CDA R2 Body … </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>
6.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)
Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.
6.1.4.1 Strukturbeispiel
<realmCode code="AT'"/>
6.1.4.2 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
realmCode | CS CNE |
1..1 | M | Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT |
6.1.5 Dokumentformat („typeId“)
Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.
6.1.5.1 Strukturbeispiel
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
6.1.5.2 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
typeId | II | 1..1 | M | Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040 |
6.1.6 Dokumenten-Id („id”)
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
6.1.6.1 Strukturbeispiel
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
6.1.6.2 Spezifikation
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | M | Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. |
6.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
6.1.7.1 Spezifikation
6.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
6.1.8.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.90009 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑11‑07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | CDconfidentialityCode | Bezeichnung | CD confidentialityCode | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
6.1.9.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.90010 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑11‑07 | |||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | CDlanguageCode | Bezeichnung | CD languageCode | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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6.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben
6.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.
6.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.
6.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <!-- ELGA CDA Dokumente --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.3"/> <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <!-- EIS „Basic” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.1"/> ... oder ... <!-- EIS „Enhanced” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.2"/> ... oder ... <!-- EIS „Full support” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.3"/> : </ClinicalDocument>
6.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 |
templateId | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3 |
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds --- | ||||
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1 |
--- oder --- | ||||
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.2 |
--- oder --- | ||||
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.3 |
6.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)
Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.
6.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsbriefen unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“. Auch „vorläufige“ Entlassungsbriefe müssen freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).
Als Titel ist eine Formulierung zu wählen, die „Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthält.
Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.
Beispiele:
- „Pflegerischer Entlassungsbrief“
- „Entlassungsbrief Pflege“
- Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
- „Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
- „Pflege-Entlassungsbrief“
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)
Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.
6.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:
34745-0, Nurse Discharge summary
6.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <code code="34745-0" displayName="Nurse Discharge summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" /> : </ClinicalDocument>
6.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE |
1..1 | M | Code des Dokuments | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: 34745-0 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“) | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: Nurse Discharge summary | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: LOINC |
6.2 Teilnehmende Parteien
6.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
- Verfasser des Dokuments („author“)
- Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
- Verwahrer des Dokuments („custodian“)
- Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
- Weitere Unterzeichner („authenticator“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.2.2 Verfasser des Dokuments („author“)
Auszug aus dem R-MIM:
6.2.2.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20002 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑05‑09 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderAuthor | Bezeichnung | HeaderAuthor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Klassifikation | CDA Header Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20002 HeaderAuthor (2015‑05‑09) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Beispiel |
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6.2.2.2 Spezifikation: Datenerstellende Geräte als „author“
Datenerstellende Geräte/Software (z.B.: das Service der e-Medikation, das die aktuelle Medikationsliste generiert). Siehe auch Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“).
6.2.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)
6.2.3.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20003 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑02‑10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderDataEnterer | Bezeichnung | HeaderDataEnterer | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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6.2.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Auszug aus dem R-MIM:
6.2.4.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20004 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑05‑28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderCustodian | Bezeichnung | HeaderCustodian | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Beispiel |
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6.2.4.1.1 id
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | R | Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“
|
![Wirdgeaendert.png](/images/thumb/f/fa/Wirdgeaendert.png/80px-Wirdgeaendert.png)
6.2.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Auszug aus dem R-MIM:
6.2.5.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20005 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderInformationRecipient | Bezeichnung | HeaderInformationRecipient | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 HeaderInformationRecipient (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Beispiel |
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Beispiel |
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6.2.6 Weitere Unterzeichner („authenticator“)
6.2.6.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20007 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderAuthenticator | Bezeichnung | HeaderAuthenticator | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Beispiel |
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6.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben
6.2.7.1 Patient („recordTarget/patientRole“)
Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflege-Entlassungsbrief die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.
6.2.7.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.
6.2.7.1.2 Strukturbeispiel
<addr use="TMP"> <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine> <postalCode>7000</postalCode> <city>Eisenstadt</city> <country>AUT</country> </addr>
6.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)
Im Pflege-Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.
6.2.7.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
6.2.7.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert
Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
Kard | Konf | Art des Beteiligten |
---|---|---|
1..1 | [M] | Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) |
1..1 | [M] | Fachlicher Ansprechpartner |
0..1 | [R2] | Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt |
0..1 | [O] | Hausarzt |
0..* | [O] | Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person |
0..* | [O] | Angehörige |
0..* | [O] | Versicherter/Versicherung |
0..1 | [O] | Betreuende Organisation |
6.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
6.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
6.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
6.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.
Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
- Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
- Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
- Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
Auszug aus dem R-MIM:
6.4.1.1 Spezifikation
Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].
ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.
Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.
Id | 1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderServiceEvent | Bezeichnung | HeaderServiceEvent | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
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Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Beispiel |
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Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
6.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente2 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.
Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ angegeben.
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
- serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
- serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt
2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen
6.4.1.3 Strukturbeispiel
<documentationOf> <serviceEvent> <code code="GDLSTATAUF" displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts" codeSystem="1.2.40.0.34.5.21" codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" /> <effectiveTime> <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/> <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/> </effectiveTime> </serviceEvent> </documentationOf>
6.4.1.4 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
6.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein
Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
documentationOf | POCD_MT000040.DocumentationOf | 1..1 | M | Komponente für die Gesundheitsdienstleistung | |
serviceEvent | POCD_MT000040.ServiceEvent | 1..1 | M | Gesundheitsdienstleistung |
6.4.1.4.2 Änderung 2: code
Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE |
1..1 | M | Code der Gesundheitsdienstleistung | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: GDLSTATAUF | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief |
6.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt
bis zum
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
6.4.1.4.4 Änderung 4: performer
Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
performer | POCD_MT000040.Performer1 | 0..0 | NP | Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung |
6.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
6.6.1 Allgemeines
Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.
Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.
Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.
Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:
code | displayName | Bedeutung |
---|---|---|
|
|
Verwendung NICHT ERLAUBT Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert. |
RPLC | replaces | Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar. |
|
|
Verwendung NICHT ERLAUBT Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen. Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. |
Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode
6.6.1.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20011 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2014‑12‑06 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderRelatedDocument | Bezeichnung | HeaderRelatedDocument | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Der Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20011 HeaderRelatedDocument (2014‑12‑06) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6.7 Einverständniserklärung
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.8 Einverständniserklärung
6.8.1 Autorisierung („authorization“)
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.
Auszug aus dem R-MIM:
6.8.1.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20012 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||
Name | HeaderAuthorization | Bezeichnung | HeaderAuthorization | |||||||||||||
| ||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20012 HeaderAuthorization (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||
|
6.9 Informationen zum Patientenkontakt
6.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
6.10 Informationen zum Patientenkontakt
6.10.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
Auszug aus dem R-MIM:
6.10.1.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.20013 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HeaderEncompassingEncounter | Bezeichnung | HeaderEncompassingEncounter | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Klassifikation | CDA Header Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20013 HeaderEncompassingEncounter (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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|
6.10.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.1.2 id
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.1.3 code
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.1.4 effectiveTime
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.1.5 responsibleParty
Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.1.6 location
Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
6.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.
6.10.1.3 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <componentOf> <encompassingEncounter> <!-- Aufenthaltszahl --> <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8" extension="Az123456" assigningAuthorityName="AKH Wien" /> <!-- Stationärer Aufenthalt --> <code code="IMP" displayName="inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 maintained v3 Coding Schemes / ActCode" /> <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) --> <effectiveTime> <low value="20121224082015+0100"/> <high value="20121225113000+0100"/> </effectiveTime> <!-- Verantwortliche Person (Abteilungsvorstand oder Pflegebereichsleitung) --> <responsibleParty> <assignedEntity> <id nullFlavor="UNK"/> <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/> <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/> <assignedPerson> <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name> </assignedPerson> </assignedEntity> </responsibleParty> <!-- Entlassende Organisation --> <location> <healthCareFacility> <serviceProviderOrganization> <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/> <name>AKH Wien</name> <telecom value="tel:+43.1.40400"/> <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/> <telecom value="http://www.akh-wien.at"/> <addr> <streetName>Währinger Gürtel</streetName> <houseNumber>18-20</houseNumber> <postalCode>1090</postalCode> <city>Wien</city> <state>Wien</state> <country>AUT</country> </addr> </serviceProviderOrganization> </healthCareFacility> </location> </encompassingEncounter> </componentOf> : </ClinicalDocument>
6.10.1.4 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:'
6.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein
Konformität geändert auf [M].
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
componentOf | POCD_MT000040.Component1 | 1..1 | M | Komponente für den Patientenkontakt | |
encompassingEncounter | POCD_MT000040.encompassingEncounter | 1..1 | M | Patientenkontakt |
6.10.1.4.2 Änderung 2: id
Konformität geändert auf [R].
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | R | Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor:
| |
@root | uid | 1..1 | M | OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation | |
@extension | st | 1..1 | M | Aufenthaltszahl | |
@assigningAuthorityName | st | 0..1 | O | Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat z.B.: „Amadeus Spital“ |
6.10.1.4.3 Änderung 3: code
Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE | 1..1 | M | Codierung des Patientenkontakts | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: IMP | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: inpatient encounter | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: HL7:ActCode | |
originalText | ED | 0..1 | O | Textinhalt, der codiert wurde.<b/> z.B.: Stationärer Aufenthalt |
6.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt
bis zum
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
6.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty
Konformität geändert auf [R2]. 1.2.40.0.34.11.3 1.2.40.0.34.11.2
Als verantwortliche Person ist
im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung
oder
im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation anzugeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
responsibleParty | POCD_MT000040.ResponsibleParty | 0..1 | R2 | Komponente für die verantwortliche Person. | |
assignedEntity | POCD_MT000040.AssignedEntity | 1..1 | M | Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „AssignedEntity-Element“. |
6.10.1.4.6 Änderung 6: location
Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.
Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:
- id
- Konformität geändert auf [R].
- Mindestanforderung:
- ID aus dem GDA-Index
- Zugelassene nullFlavor:
- NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
- UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
- Zugelassene nullFlavor:
- ID aus dem GDA-Index
- Empfohlene weitere IDs:
- DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, BIC)
- telecom
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: tel
- Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
- addr
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
- Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3
7 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
7.1 Überblick
7.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.
Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.
7.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
7.1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)
Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.
Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.
Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.
7.1.3.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <realmCode code="AT"/> <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/> <!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt --> <templateId root="…"/> : </ClinicalDocument>
7.1.3.2 Spezifikation
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId[1] | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 |
templateId[n] | II | 0..* | O | Weitere TemplateIds |
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).
Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.
Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.
7.1.4 Dokumenten-Id („id”)
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
7.1.4.1 Strukturbeispiel
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
7.1.4.2 Spezifikation
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | M | Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. |
3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
7.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
- EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
- EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.
7.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.
Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.
7.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern
Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).
7.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen
Opt | Sektion | Kap | Pos | ||
---|---|---|---|---|---|
[O] | Brieftext | 6.5.1 | 1 | ||
[R2] | Pflegediagnosen | 6.3.1 | 2 | ||
[R2] | Mobilität | 6.3.2 | 3 | ||
[R2] | Körperpflege und Kleiden | 6.3.3 | 4 | ||
[R2] | Ernährung | 6.3.4 | 5 | ||
[R2] | Ausscheidung | 6.4.6 | 6 | ||
[R2] | Hautzustand | 6.3.6 | 7 | ||
[R2] | Atmung | 6.3.7 | 8 | ||
[R2] | Schlaf | 6.3.8 | 9 | ||
[R2] | Schmerz | 6.3.9 | 10 | ||
[R2] | Orientierung und Bewusstseinslage | 6.3.10 | 11 | ||
[R2] | Soziale Umstände und Verhalten | 6.3.11 | 12 | ||
[R2] | Kommunikation | 6.3.12 | 13 | ||
[R2] | Rollenwahrnehmung und Sinnfindung | 6.3.13 | 14 | ||
[O] | Vitalparameter | 6.3.14 | 15 | ||
[O] | Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung | 6.3.15 | 16 | ||
[R2] | Medikamentenverabreichung | 6.3.16 | 17 | ||
[O] | Anmerkungen | 6.3.17 | 18 | ||
[R2] | Entlassungsmanagement | 6.4.1 | 19 | ||
[R2] | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente | 6.4.2 | 20 | ||
[O] | Abschließende Bemerkungen | 6.5.2 | 21 | ||
[O] | Beilagen | 6.4.3 | 22 |
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
7.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel
Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:
- Risiken
- Sturzrisiko (-> Sektion „Orientierung und Bewusstseinslage“)
- Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „Soziales Verhalten“)
- Hilfsmittel und Ressourcen
- Sehbehelf (Kommunikation)
- Spezielles Essgeschirr (Ernährung)
Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.
Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)
4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.
7.2.1 Risiken
Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.2.2 Risiken
7.2.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Risiken |
Definition | Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung. |
Codierung | LOINC: 51898-5, „Risk factors“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.2.2.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.8 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Risiken | Bezeichnung | Risiken | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.2.3 Hilfsmittel und Ressourcen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.2.4 Hilfsmittel und Ressourcen
7.2.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Hilfsmittel und Ressourcen |
Definition | Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung. |
Codierung | ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.2.4.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.9 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | HilfsmittelRessourcen | Bezeichnung | Hilfsmittel und Ressourcen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt. Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3 Fachliche Sektionen
Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).
Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.
7.3.1 Pflegediagnosen
7.3.1.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
---|---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2 |
Parent Template ID | - | - |
Titel der Sektion | Pflegediagnosen | |
Definition | Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen | |
Codierung | ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“ | |
Konformität | [R2] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
7.3.1.2 Spezifikation
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
Id | 1.2.40.0.34.11.30011 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑01‑31 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS | Bezeichnung | Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑04‑17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced | Bezeichnung | Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.2 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑04‑17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | PflegeBetreuungsdiagnosenFull | Bezeichnung | Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7.3.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
- An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
- Empfehlungen für weitere Spalten
- In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
- In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
- In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
- In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
7.3.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
7.3.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.
Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Fester Wert: completed
Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
value | ANY | 1..1 | M | Problem (codiert) | |
@xsi:type | 1..1 | M | Typeinschränkung des Elements auf CD | ||
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“) | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: No current problems or disability | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: SNOMED CT | |
originalText | ED | 1..1 | M | MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde. |
7.3.2 Mobilität
7.3.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Mobilität |
Erläuterung der möglichen Inhalte5 | Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken6 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFMOB, „Mobilität“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
5 Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
6 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.
7.3.2.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.3 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Mobilitaet | Bezeichnung | Mobilität | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7.3.3 Körperpflege und Kleiden
7.3.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Körperpflege und Kleiden |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken(beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.3.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.4 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | KoerperpflegeKleiden | Bezeichnung | Körperpflege und Kleiden | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7.3.4 Ernährung
7.3.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ernährung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.
ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken(beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFERN, „Ernährung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.4.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.5 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Ernaehrung | Bezeichnung | Ernährung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7.3.5 Ausscheidung
7.3.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ausscheidung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.5.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.6 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Ausscheidung | Bezeichnung | Ausscheidung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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7.3.6 Hautzustand
7.3.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Hautzustand |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.
Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. |
Codierung | ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.6.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.7 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Hautzustand | Bezeichnung | Hautzustand | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.3.7 Atmung
7.3.7.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Atmung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.
Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung |
Codierung | ELGA: PFATM, „Atmung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.7.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.8 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Atmung | Bezeichnung | Atmung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.3.8 Schlaf
7.3.8.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
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Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Schlaf |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.
Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) |
Codierung | ELGA: PFSCHL, „Schlaf“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.8.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.9 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑05‑06 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Schlaf | Bezeichnung | Schlaf | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.3.9 Schmerz
7.3.9.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
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Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10 |
Parent Template ID | IHE PCC Pain Assessment Panel Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4 |
Titel der Sektion | Schmerz |
Definition | Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie.
Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung |
Codierung | LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.9.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.10 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Schmerz | Bezeichnung | Schmerz | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.10 Schmerz (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.10 Orientierung und Bewusstseinslage
7.3.10.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Orientierung und Bewusstseinslage |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.
Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ... |
Codierung | ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.10.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.11 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | OrientierungBewusstseinslage | Bezeichnung | Orientierung und Bewusstseinslage | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.11 Soziale Umstände und Verhalten
7.3.11.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Soziale Umstände und Verhalten |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.
Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) |
Codierung | ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.11.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.12 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑10‑10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | SozialeUmstaendeUndVerhalten | Bezeichnung | Soziale Umstände und Verhalten | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.12 Kommunikation
7.3.12.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Kommunikation |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Kommunikation und Interaktion. Mögliche Risiken (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.12.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.13 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Kommunikation | Bezeichnung | Kommunikation | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.13 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
7.3.13.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Rollenwahrnehmung und Sinnfindung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).
Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ |
Codierung | ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.13.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.14 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | RollenwahrnehmungSinnfindung | Bezeichnung | Rollenwahrnehmung und Sinnfindung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.14 Vitalparameter
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)
7.3.14.1 Spezifikation
7.3.14.1.1 Sektion Allgemein
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
section | POCD_MT000040.Section | 0..1 | O | Container zur Angabe der Vitalparameter |
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
7.3.15 Vitalparameter
7.3.15.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
---|---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7 |
Parent Template ID | IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16 |
IHE PCC Coded Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16 |
Titel der Sektion | Vitalparameter | |
Definition | Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt. | |
Codierung | LOINC: 8716-3, „Vital signs“ | |
Konformität | [O] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3) |
[M] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3) |
7.3.15.2 Spezifikation
Vitalparameter (alle EIS)
Id | 1.2.40.0.34.11.30002 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | VitalparameterAlleEIS | Bezeichnung | Vitalparameter (alle EIS) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Vitalparameter (enhanced)
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.6 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | VitalparameterEnhanced | Bezeichnung | Vitalparameter (enhanced) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Vitalparameter (full)
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.7 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2017‑02‑20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | VitalparameterFull | Bezeichnung | Vitalparameter (full) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (2017‑02‑20) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.15.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
- Reihenfolge der Informationen:
- Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
- Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
- Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
- Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
- Empfehlungen
- -
7.3.15.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
7.3.15.2.3 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.
7.3.16 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
7.3.16.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen. z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, … |
Codierung | ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.16.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.18 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑09‑17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Pflegerelevanteinformationenzurmedizinischenbehandlung | Bezeichnung | Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.18 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.18 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung (2015‑09‑17) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.17 Medikamentenverabreichung
7.3.17.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Medikamentenverabreichung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.
Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung). Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums7 . |
Codierung | ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7 Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.
7.3.17.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.15 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Medikamentenverabreichung | Bezeichnung | Medikamentenverabreichung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.15 Medikamentenverabreichung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.3.18 Anmerkungen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.3.19 Anmerkungen
7.3.19.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.5 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Anmerkungen |
Definition | Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten. z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“ |
Codierung | ELGA: ANM, „Anmerkungen“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.3.19.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.5 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Anmerkungen | Bezeichnung | Anmerkungen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Assoziiert mit |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7.4 Administrative Sektionen
7.4.1 Entlassungsmanagement
7.4.1.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
---|---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.16 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.17 |
Parent Template ID | IHE PCC Discharge Disposition Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32 |
IHE PCC Discharge Disposition Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32 |
Titel der Sektion | Entlassungsmanagement | |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Alle Informationen zum Entlassungsmanagement.
Notwendige organisatorische weiterführende Maßnahmen, wie z.B. Verordnungen, Beantragungen, Gebührenbefreiungen, mitgegebene Gegenstände, weiterführende Betreuungen, … Wichtiger Hinweis: Wenn ein ärztlicher Entlassungsbrief existiert, SOLLEN ärztliche Termine, Kontrollen und Wiederbestellung NICHT in dieser Sektion vermerkt werden. Diese Daten sind im ärztlichen Entlassungsbrief in der entsprechenden Sektion anzuführen. | |
Codierung | LOINC: 8650-4, „Hospital discharge disposition“ | |
Konformität | [R2] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA Entlassungsmanagement-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.2) |
[R2] ELGA Entlassungsmanagement-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.2) |
7.4.1.2 Spezifikation
Entlassungsmanagement (alle EIS)
Id | 1.2.40.0.34.11.30012 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | EntlassungsmanagementAlleEIS | Bezeichnung | Entlassungsmanagement (alle EIS) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.30012 Entlassungsmanagement (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Entlassungsmanagement (Enhanced)
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.16 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | EntlassungsmanagementEnhanced | Bezeichnung | Entlassungsmanagement (enhanced) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.16 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.16 Entlassungsmanagement (enhanced) (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Entlassungsmanagement (Full Support)
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.17 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2013‑04‑17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | EntlassungsmanagementFull | Bezeichnung | Entlassungsmanagement (full) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.17 Entlassungsmanagement (full) (2013‑04‑17) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.4.3 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
7.4.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4 |
Parent Template ID | IHE PCC Advance Directives Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 HL7 CCD 3.2: 2.16.840.1.113883.10.20.1.1 |
Titel der Sektion | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente |
Definition | Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden. Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten. |
Codierung | LOINC: 42348-3, „Advance directives“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.4.3.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.4 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Patientenverfuegung | Bezeichnung | Patientenverfügung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.4.4 Beilagen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.4.5 Beilagen
7.4.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Beilagen |
Definition | Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind. Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen. |
Codierung | ELGA: BEIL, „Beilagen“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [M] |
7.4.5.1.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.3 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2015‑04‑23 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Beilagen | Bezeichnung | Beilagen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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7.4.5.1.2 Textbereich der Sektion
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
- Empfehlungen
- -
7.4.5.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
7.5 Einleitende- und abschließende Sektionen
Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):
- Brieftext
- Abschließende Bemerkungen
7.5.1 Brieftext
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.5.2 Brieftext
7.5.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Brieftext |
Definition | Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: „Danke für die Zuweisung …“ |
Codierung | ELGA: BRIEFT, „Brieftext“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [O] (falls ein Logo angegeben wird) |
7.5.2.2 Spezifikation
7.5.2.2.1 Sektion Allgemein
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.1 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Brieftext | Bezeichnung | Brieftext | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
7.5.3 Abschließende Bemerkungen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
7.5.4 Abschließende Bemerkungen
7.5.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Abschließende Bemerkungen |
Definition | Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. |
Codierung | ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7.5.4.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.1.2.2 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2012‑07‑14 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | AbschliessendeBemerkung | Bezeichnung | AbschliessendeBemerkung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beschreibung | Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.
7.6 Maschinenlesbare Elemente
7.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1 |
Parent Template ID | ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5 |
7.6.1.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.3.1 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2020‑08‑31 15:40:40 Andere Versionen mit dieser Id: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | 2020.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | PflegeBetreuungsdiagnoseEntry | Bezeichnung | Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.3.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Entry Level Template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2015‑10‑15) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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|
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:
7.6.1.1.1 Änderung 1: Template Ids
Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId | II | 1..1 | M | ELGA Pflegediagnose-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1 |
templateId | II | 1..1 | M | ELGA Problem/Bedenken-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5 |
templateId | II | 1..1 | M | IHE PCC Concern Entry Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 |
templateId | II | 1..1 | M | IHE PCC Problem Concern Entry: Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 |
templateId | II | 1..1 | M | HL7 CCD 3.5 Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 |
7.6.1.1.2 Änderung 2: statusCode
Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).
Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:
- active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status Code | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: active |
Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)
7.6.1.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)
Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).
Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
entryRelationship | POCD_MT000040.EntryRelationship | 1..1 | M | ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry“ | |
@typeCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: SUBJ | |
@inversionInd | bl | 1..1 | M | Fester Wert: false |
7.6.1.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.
Einschränkung 1: Code des Problem-Entry
- Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
- Fester Wert: 282291009, Diagnosis
Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry
- Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.
Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)
- Das Problem MUSS codiert angegeben werden
- Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
- Die Wahl des Codesystems ist frei.
- Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.
7.6.2 ELGA Entlassungsmanagement-Entry
Dieses Element dient zur maschinenlesbaren Dokumentation des „geplanten Entlassungsdatums“.
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.2 |
Parent Template ID | IHE PCC Encounter Disposition Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2 |
7.6.2.1 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.3.2 | Gültigkeit | 2018‑08‑20 10:45:45 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | ![]() | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | eHV_Entry_Geplantes_Entlassungsdatum | Bezeichnung | eHV_Entry_Geplantes_Entlassungsdatum | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Entry Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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8 Technische Konformitätsprüfung
Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
9 Technische Konformitätsprüfung
Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.
9.1 Schema-Prüfung
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.
Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise
- ob die XML Struktur generell gültig ist
- ob alle Elemente die richtigen Namen haben
- ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
- ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind
Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.
Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.
Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
9.2 Schematron-Prüfung
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.
Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:
- Optionalitäten von Elementen
- Zusätzliche Pflicht-Elemente
- Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
- Anforderungen an den Inhalt von Elementen
- Bestimmte Code/Wertelisten
- Anzugebende Identifikatoren (ID)
- etc.
Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.
Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
9.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.