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1 Template elgagab_entry_Problem
Problem als strukturiertes Entry (z.B. Syptom, Beschwerde, Diagnose etc.)Das allgemeine Template wurde um die mögliche Angabe der Lateralität als auch der Information ob es sich um eine Haupt- oder Nebendiagnose handelt, ergänzt.
1.1 Aktuelle Version
Id
1.2.40.0.34.6.0.11.3.96
ref
elgagab-
Gültigkeit
2020‑05‑07 14:39:57
Status
Entwurf
Versions-Label
2020
Name
elgagab_entry_Problem
Anzeigename
Problem Entry Ambulanzbefund
Beschreibung
Problem als strukturiertes Entry (z.B. Syptom, Beschwerde, Diagnose etc.) Das allgemeine Template wurde um die mögliche Angabe der Lateralität als auch der Information ob es sich um eine Haupt- oder Nebendiagnose handelt, ergänzt.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.3.96
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 7 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.1
Inklusion
Narrative Text Reference (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.2
Inklusion
Original Text Reference (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.17
Containment
Performer Body (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36
Containment
Author Body (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3
Containment
Informant Body (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.13
Containment
Participant Body (2019)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.11
Containment
Comment Entry (2019)
DYNAMIC
Beziehung
Adaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 Problem Entry (2019‑01‑18 09:59:00)
ref
at-cda-bbr-
Adaptation: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 IHE Problem Entry (DYNAMIC)
<cda:observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"negationInd="false"> <cda:templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.3.96"/><cda:templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/><cda:templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/><cda:idroot="1.2.3.999"extension="--example only--"/><cda:codecode="282291009"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Diagnosis"/><!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <cda:statusCodecode="active"/><cda:effectiveTime> <cda:lowvalue="20190817121500+0200"/></cda:effectiveTime><cda:valuexsi:type="CD"code="cs"codeSystem="1.2.3.999"> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <cda:qualifier> <cda:namecode="272741003"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/><cda:valuecode="24028007"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Right (qualifier value)"/></cda:qualifier><cda:qualifier> <cda:namecode="106229004"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/><cda:valuecode="8319008"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Principal diagnosis (contextual qualifier) (qualifier value)"/></cda:qualifier><cda:translation/></cda:value><cda:author> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' --> </cda:author><cda:entryRelationshiptypeCode="COMP"contextConductionInd="true"> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) --> </cda:entryRelationship></cda:observation>
Beispiel
Beispiel "Freitext-"Diagnose codiert
<cda:observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"negationInd="false"> <cda:templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.3.96"/><cda:templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/><cda:templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/><cda:idroot="1.2.3.999"extension="--example only--"/><cda:codecode="282291009"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Diagnosis"/><!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 'Narrative Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <cda:statusCodecode="active"/><cda:effectiveTime> <cda:lowvalue="20190817121800+0200"/></cda:effectiveTime><cda:valuexsi:type="CD"nullFlavor="NA"> <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 'Original Text Reference' (dynamic) 1..1 M --> <originalText> <referencevalue="#MyRef1"/></originalText></cda:value><cda:author> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 'Author Body' --> </cda:author><cda:entryRelationshiptypeCode="COMP"contextConductionInd="true"> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.11 'Comment Entry' (2019-02-07T13:10:44) --> </cda:entryRelationship></cda:observation>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:observation
Container zur Angabe eines Problems (Diagnose etc).
(elg...lem)
@classCode
cs
1 … 1
F
OBS
@moodCode
cs
1 … 1
F
EVN
@negationInd
bl
1 … 1
R
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
hl7:templateId
II
1 … 1
M
(elg...lem)
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.6.0.11.3.96
hl7:templateId
II
1 … 1
M
HL7 CCD Problem observation
(elg...lem)
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.28
hl7:templateId
II
1 … 1
M
IHE Problem Entry
(elg...lem)
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
hl7:id
II
1 … 1
M
ID des Problem-Entry.
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll sich die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(elg...lem)
hl7:code
CE
1 … 1
M
Code des Problems. Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
(elg...lem)
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.1 Narrative Text Reference (DYNAMIC)
hl7:text
ED
1 … 1
M
(elg...lem)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
Die Referenz auf den entsprechenden Text im menschenlesbaren Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts mit Zusatzinformationen umschließen.
(elg...lem)
@value
1 … 1
R
Schematron assert
role
error
test
starts-with(@value,'#')
Meldung
The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
Fester Wert "completed"
(elg...lem)
@code
CONF
1 … 1
F
completed
hl7:effectiveTime
IVL_TS
1 … 1
M
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(elg...lem)
hl7:low
TS.AT.TZ
1 … 1
M
Zeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.
(elg...lem)
hl7:high
TS.AT.TZ
0 … 1
C
Zeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.
(elg...lem)
Schematron assert
role
error
test
count(hl7:statusCode[@code='active'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0
Meldung
Ist das Element statusCode auf „active“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.
Auswahl
1 … 1
Problem (codiert oder uncodiert).
Dieser Wert kann entweder ein codierter Wert oder ein uncodierter Text sein. Der Typ ist immer xsi:type='CD'. Für codierte Werte müssen die Attribute code, codeSystem, codeSystem, codeSystemName und displayName vorhanden sein.
Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! Für Diagnosen kann ein gültiger Code aus der vom für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums veröffentlichen aktuellen ICD-10 Liste herangezogen werden.
Elemente in der Auswahl:
hl7:value[not(@nullFlavor)]
hl7:value[@nullFlavor='NA']
Constraint
Diagnosen ohne gültigen Code KÖNNEN mit NullFlavor NA angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
hl7:value
CD
0 … 1
codierte Diagnose
(elg...lem)
wo [not(@nullFlavor)]
@xsi:type
1 … 1
F
CD
@code
cs
1 … 1
R
@codeSystem
oid
1 … 1
R
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED
1 … 1
M
Textinhalt, der codiert wurde.
(elg...lem)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
(elg...lem)
@value
1 … 1
R
Schematron assert
role
error
test
starts-with(@value,'#')
Meldung
The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.
hl7:qualifier
CR
0 … 1
Möglichkeit der Angabe über die Lateralität/Seitenlokalisation
(elg...lem)
hl7:name
CV
1 … 1
M
(elg...lem)
@code
CONF
1 … 1
F
272741003
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
@codeSystemName
1 … 1
F
SNOMED CT
@displayName
1 … 1
F
Laterality
hl7:value
CD
1 … 1
M
(elg...lem)
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.22 elgagab_Lateralität_VS (DYNAMIC)
hl7:qualifier
CR
0 … 1
Angabe ob es sich um eine Haupt- oder Nebendiagnose handelt
(elg...lem)
hl7:name
CV
1 … 1
M
(elg...lem)
@code
CONF
1 … 1
F
106229004
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.96 (Snomed-CT)
@codeSystemName
1 … 1
F
SNOMED CT
@displayName
1 … 1
F
Qualifier for type of diagnosis (qualifier value)
hl7:value
CD
1 … 1
M
(elg...lem)
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.23 elgagab_Art_der_Diagnose_VS (DYNAMIC)
hl7:translation
CD
0 … *
Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.2 Original Text Reference (DYNAMIC)
Eingegebener Freitext, der die Grundlage der im Entry angegebenen Information ist. Das Element verweist auf die Stelle im Textbereich (section.text), in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:originalText
ED
1 … 1
M
Textinhalt, der codiert wurde.
(elg...lem)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
Die Referenz auf den entsprechenden Text im narrativen Teil muss durch Bezugnahme auf den Inhalt[@ID] angegeben werden: reference[@value='#xxx']. Die Referenz ist mit einem content-Element mit ID-Attribut anzugeben, dieses Element DARF NUR den Textinhalt des codierten Inhalts umschließen und KEINE zusätzlichen Markup oder Strukturelemente.
(elg...lem)
@value
1 … 1
R
Schematron assert
role
error
test
starts-with(@value,'#')
Meldung
The @value attribute content MUST conform to the format '#xxx', where xxx is the ID of the corresponding 'content'-element.
hl7:performer
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.17 Performer Body (DYNAMIC)
(elg...lem)
hl7:author
0 … *
R
Dieses Author-Element KANN verwendet werden, um anzugeben, wer das Problem dokumentiert hat. Wenn nicht angegeben, gilt das jeweils "darüberlegende" Author-Element (Section, Document) Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(elg...lem)
hl7:informant
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(elg...lem)
hl7:participant
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.13 Participant Body (DYNAMIC)