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Bearbeitungen
Änderungen
→Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
==Definition==
{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde '' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich werden diese von Ärzten erstellteinem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br>
Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
{{EndBlueBox70}}
==Abgrenzung==
* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
{{ILF:Zielgruppe}}
=Technischer Hintergrund=
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==
Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>
Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.
<br/><br/>
[[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
<br/>
*'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''**CDA Header,„ELGA Spielregeln“
**Wiederverwendbare Templates
**Grundlage für alle ELGA Dokumente
*'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):''':
**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>
**Pflegesituationsbericht
***Befund Kardiologie
***usw.
<br/>
'''Anmerkungen'''
<references group=Anm./>
==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + ''Bezeichnung der Fachrichtung'', z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt.
Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet. <br/>
<div class="landscape">
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=== Administrative Daten (CDA Header) ==
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Outpatient Report Ärztlicher Befund (generisch) Data Set].
<div class="violet">
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)
| author
| 1..*
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Gerät)
|
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe
|
|
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|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Dokuments
|
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
|
|
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|-
| automatisch ?automatisch erstellte DokumenteDokumente?
|
|
|}
==Fachlicher Inhalt (CDA Body)==
{|
| EBÄ
| Entlassungsbrief Ärztlich
|-
| EBP
| Entlassungsbrief Pflege
|-
| LAB
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente| Rechtliche Dokumente
| O
|
| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen_und_andere_juridische_DokumenteWillenserklärungen|PS]]
|-
| colspan="3" | Vorbefunde
|-
|
|| colspan="21" | Vitalparameter|
| O
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Weitere InformationenAnmerkungen| Hinweisenicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler
| O
|
| [[ILF:Patient_SummaryOutpatient_Report#Weitere_InformationenAnmerkungen|PSEBP]]
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
|}
{{BeginILFBox}}
{{EndILFBox}}
==Technische Spezifikation=Brieftext = Definitionen der Sections finden Sie [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop hier].
=== Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“<br>
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}}
==== Spezifikation ==== {{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}}==== Entry Level Spezifikation =Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme === '''Konsultationsgrund Entry''' </br>{{:1.2.40.0.34.11.14.3.1/dynamic}}</br>'''Konsultationsgrund Problem Entry'''</br>{{:1.2.40.0.34.11.14.3.25/dynamic}}
=== Frühere Erkrankungen Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
=== Medikationsliste ===
Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS[AKL{{: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
=== Allergien und Intoleranzen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}}
=== Anamnese ===
'''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
=== Schwangerschaften ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
=== Medizinische Geräte und Implantate ===
=== Beeinträchtigungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
=== Impfungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
=== Lebensstil ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
=== Alkohol Willenserklärungen==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}=== Nikotin === === Willenserklärungen und andere juridische Dokumente Vorbefunde===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
'''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
=== Dekurs ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
=== Befunde ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}}
=== Körperliche Untersuchung ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Vitalparameter ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Empfohlene Maßnahmen ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
=== Wichtige Hinweise ===
|}
=== Anmerkungen ===
{| class{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}} ==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" widthEntry Level Spezifikation ===="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien== https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
