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→Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
|description=Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.
}}
{{#customtitle:Outpatient ReportÄrztlicher Befund (generisch)}}
{{#css:
{{elga-cdaps-2.06.2:Lizenzinformationen}}
=Ärztlicher Befund (generisch)Einleitung =
==StatusAbgrenzung==Der Leitfaden ist noch ''Ärztliche Befunde'' sind nicht abgestimmtzur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Ein technischer Normierungs- und Abstimmungs-Prozess zur Erprobung der Spezifikation wird 2018 durchgeführt: <br/>Sie sind also '''NICHT'''STU-Ballot:* ''Vollautomatische Zusammenfassungen' ' der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (Standard for Trial Use Ballotwie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.* Fortschreibungsdokumente, dient zur Freigabe welche von Prä-Standards, die in der Praxis evaluiert mehreren GDA bearbeitet werden sollen).Erst nach Absolvieren eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standardund dieses gegenseitig updaten.
<div class="landscape">
| Ärztlicher Befund
| Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
|-
| 1-L
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
|style="background:lightblue"| Neu - siehe [[Leitfaden_PHC_Statusbericht|Leitfaden PHC-Statusbericht]]
|-
| 1-L
| Anesthesiology Consult note
| Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Forensic medicine Referral note
| Befund Gerichtsmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
|-
| 1-L
| 80575-4 4
| Cardiac surgery Consult note
| Befund Herzchirurgie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Allergy and immunology Consult note
| Befund Immunologie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Internal medicine Consult note
| Befund Innere Medizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| Pediatrics Consult Note
| Befund Kinder- und Jugendheilkunde
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Child and adolescent psychiatry Note
| Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Clinical genetics Consult note
| Befund Medizinische Genetik
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Emergency medicine Note
| Befund Notfallmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Palliative care Consult Note
| Befund Palliativmedizin
|style="background:lightblue"| Neu|-| <del>1-D</del>| <del>68818-4</del>| <del>Pediatrics Note</del>| <del>Pädiatrischer Befund</del>|style="background:blue"| Entfernen
|-
| 1-L
| Pharmacology Consult note
| Befund Pharmakologie und Toxikologie
|style="background:lightblue"| Neu - oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
|-
| 1-L
| Reproductive endocrinology and infertility Consult note
| Befund Reproduktionsmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Sleep medicine Consult note
| Befund Schlafmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Sports medicine Consult note
| Befund Sportmedizin
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Trauma Consult note
| Befund Unfallchirurgie
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| Dentistry Consult note
| Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
|style="background:lightblue"| Neu
|-
| 1-L
| 67862-3
| Preoperative evaluation and management Note
| Präoperativer Befund <ref group="Anmerkung">Der präoperative Befund ist eine Zusammenfassung der präoperativen Diagnostik mit einer Aussage über die eventuelle eventuellen Operationsrisiken und die Operationstauglichkeit des Patienten als Ergebnis.</ref>|style="background:lightblue"| Neu
|-
|}
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=
== Administrative Daten (CDA Header) ==
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.
Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines ''Art-Decor Data Sets'' unter
[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop| Ärztlicher Befund (generisch) Data Set].
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
{| class="wikitable"
! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
|-
| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung
| Element
| Kardinalität
| Konformität
| Änderung zum ALF
| Link zur Spezifikation
|-
| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments
| realmCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2
| typeId
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften
| templateId
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Dokumenten-ID
| id
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp
| code
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)
| title
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Vertraulichkeitscode
| confidentialityCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments
| languageCode
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets
| setId
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)
| versionNumber
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die Patientendaten
| recordTarget
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| colspan="3" | Patientendaten
| patientRole
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Adresse des Patienten
| addr
| 0..1
| R
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
| colspan="2" |
| colspan="2" | Patient
| patient
|
|
|
|
|-
| colspan="3" |
| Name des Patienten
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="3" |
| Codierung des Geschlechts des Patienten
| administrativeGenderCode
| 1..1
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsdatum des Patienten
| birthTime
| 1..1
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Familienstands des Patienten
| maritalStatusCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Religionsbekenntnisses des Patienten
| religiousAffiliationCode
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Sprachfähigkeiten des Patienten
| languageCommunication
| 0..*
| O
|
|
|-
| colspan="3" |
| Gesetzlicher Vertreter des Patienten
| guardian
| 0..*
| R
|
|
|-
| colspan="3" |
| Geburtsort des Patienten
| birthPlace/place
| 0..1
| O
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)
| author
| 1..*
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Funktionscode des Verfassers
|
|
| functionCode
| 0..1
| R
|
|
|-
|
| Zeitpunkt der Dokumentverfassiung
|
|
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.
|
|
| assignedAuthor
| 1..1
| R
|
|
|-
|
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
|
| Fachrichtung des Verfassers
|
| code
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
| Kontaktdaten des Verfassers
|
| telecom
| 0..*
| O
|
|
|-
|
|
| Personendaten des Verfassers
|
| assignedPerson
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| Name der Person
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat
|
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
| id
| 1..*
| M
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Gerät)
|
|
|
| author
| 1..*
| M
| ?
|
|-
|
| Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)
|
|
| time
| 1..1
| R
|
|
|-
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)
|
|
| assignedAuthor
| 1..1
| R
| ?
|
|-
|
|
| Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
|
| Datenerstellendes Gerät
|
| assignedAuthoringDevice
| 1..1
| M
| ?
|
|-
|
|
|
| Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes
| manufacturerModelName
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
|
| Bezeichnung der datenerstellenden Software
| softwareName
| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)
|
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
| id
| 1..*
| M
| ?
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe
|
|
|
| dataEnterer
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde
|
|
| time
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Personendaten der schreibenden Person
|
|
| assignedEntity
| 1..1
| R
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Dokuments
|
|
|
| custodian
| 1..1
| M
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| assignedCustodian
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| Organisation des Verwahrers
|
| representedCustodianOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)
|
|
| id
| 1..1
| R
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Name des Verwahrers
|
|
| name
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Kontaktdaten des Verwahrers
|
|
| telecom
| 0..*
| R
|
|
|-
|
| Adresse des Verwahrers
|
|
| addr
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
|
|
|
| informationRecipient
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| intendedRecipient
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)
|
|
| id
| 1..*
| R
|
|
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| receivedOrganization
| 0..1
| O
|
|
|-
| Rechtlicher Unterzeichner
|
|
|
| legalAuthenticator
|
| C
| Änderung?
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
|
|
|
| 1..1
| M
|
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
|
|
|
| 0..1
| O
|
|
|-
| ?automatisch erstellte Dokumente?
|
|
|
|
| 0..0
| NP
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner
|
|
|
| authenticator
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
|
|
|
| participant
|
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Fachlicher Ansprechpartner
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| R
| Änderung
|
|-
|
| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Hausarzt
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Angehörige
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Versicherter/Versicherung
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Betreuende Organisation
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Weitere Behandler
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
| Zuweisung und Ordermanagement
|
|
|
| inFulfillmentOf
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Gesundheitsdienstleistung
|
|
|
| documentationOf/serviceEvent
| 1..*
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| code
|
|
|
|
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| effectiveTime
|
|
|
|
|-
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
|
|
|
| relatedDocument
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
|-
| Einverständniserklärung
|
|
|
| authorization
|
| NP
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Komponente für den Patientenkontakt
|
|
|
| componentOf
| 0..1
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]
|-
|
| Patientenkontakt
|
|
| encompassingEncounter
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl
|
|
| id
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Codierung des Patientenkontakts
|
|
| code
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Zeitraum des Patientenkontakts
|
|
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente für die verantwortliche Person
|
|
| responbleParty
| 0..1
| O
|
|
|-
|
|
| Entität der verantwortlichen Person
|
| assignedEntity
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente Organisation
|
|
| location
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| AKL:Bezeichnung?
|
| healthCareFacility
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand
| serviceProviderOrganization
| 1..1
| M
|
|
|}
== Fachlicher Inhalt (CDA Body)==
===Übersichtstabelle der Sektionen===
Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{|
| colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''
|-
| ÄB
| Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
|-
| ALF
| Allgemeiner Implementierungsleitfaden
|-
| EBÄ
| Entlassungsbrief Ärztlich
|-
| EBP
| Entlassungsbrief Pflege
|-
| LAB
| Laborbefund
|-
| PS
| Patient Summary
|-
| SPEZ
| noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung
|}
{| class="wikitable"
! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion
! style="font-weight: bold;" | Synonyme
! style="font-weight: bold;" | Optionalität
! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
! style="font-weight: bold;" | Herkunft
|-
| colspan="3" | Brieftext (Logo)
| Anrede
| O
|
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| O
| ICPC2,ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| Frühere Erkrankungen
| O
| Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Medikationsliste
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| O
| Medikation
| [[ILF:Patient_Summary#Medikationsliste|PS]]
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| O
| Allergien
| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]
|-
| colspan="3" | Anamnese
| Aktuelle Anamnese
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften
|
| O
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
|
| O
| Medical Devices
|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| O
| ICF
| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen
|
| O
| Impfungen
| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]]
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| O
|
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
|-
|
|
| Alkohol
| Alkoholkonsum
| O
|
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
|-
|
|
| Nikotin
| Rauchen
| O
|
| [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen
|
| O
|
| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen|PS]]
|-
| colspan="3" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde (frühere Befunde)
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
| O
| Diagnosen ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']]
|-
|
| colspan="2" | Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']]
|-
|
|
| colspan=1" | Vitalparameter
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| O
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]]
|-
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| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
| O
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| Addendum
|-
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| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| O
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| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]]
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| O
|Leistungen (KAL)
|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| O
| Medikation
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| O
| Leistungen (KAL)
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| O
| Codierte Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Anmerkungen
| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]]
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| O
|
| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]]
|-
| colspan="3" | Beilagen
| Attachments
| O
|
| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]]
|}
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)'', (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:
* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
* Reihenfolge der Sektionen im Dokument
* etc.
{{EndILFBox}}
=== Brieftext ===
=== Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
|-
|style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
|-
|style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| -
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations- oder Überweisungsgrund
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung).
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
|- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)|-|}{{elga-cdaopr-:1.2.0640.0.34.11.14.2:Übersichtstabelle_der_Header-Elemente.3/dynamic}}
=== Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ==={{elga-cdaopr-:1.2.0640.0.34.11.14.2:Übersichtstabelle_der_Sections.5/dynamic}}
==Technische Spezifikation=Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
=== Allergien und Intoleranzen ==={{elga-cdaopr-:1.2.0640.0.34.11.13.2:Konsultations-_oder_Überweisungsgrund.1/dynamic}}
=== Anamnese ===
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
* Familienanamnese
* Sozialanamnese
* '''Fachspezifische Anamnese'''
'''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
=== Schwangerschaften ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
=== Medizinische Geräte und Implantate ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}}
=== Beeinträchtigungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
=== Impfungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
=== Lebensstil ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
=== Willenserklärungen===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}
=== Vorbefunde===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory laboratory data Narrative“
|-
'''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
=== Dekurs ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
=== Befunde ===
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
|-
|}
=== Körperliche Untersuchung ===
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Vitalparameter ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Ausstehende Befunde ===
=== Durchgeführte Maßnahmen ===
|-
|}
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
=== Empfohlene Maßnahmen ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
=== Wichtige Hinweise ===
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}} === Weitere Informationen Anmerkungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}}
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien== https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
