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→Tabellarische Darstellung der Sektionen
Im Sinne einer transparenten Arbeitsweise und zum Zweck der Harmonisierung und Kommunikation der Ergebnisse, welche im Zuge der Entwicklung des CDA-Leitfadens "Ambulanzbefund" erarbeitet wurden, werden diese in bewährter Weise auf der Wiki-Seite der HL7 Austria verfügbar gemacht.
==Sprachliche Gleichbehandlung==
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
==Verwendung von Schlüsselwörtern==
Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).
* MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien [R 1..*] und [M].
* NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium [NP].
* SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium [R 0..*].
* KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformitätskriterium [O].
{{ILF:Verbindlichkeit}}
{{ILF:Zielgruppe}}
=Anwendungsfälle=
=Struktur des Ambulanzbefundes=
====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel welche in einem Ambulanzbefund enthalten sein können bzw. über Kapitel welche enthalten sein müssen. Diese Darstellung ist informativer Natur und soll die Struktur des Ambulanzbefunden verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normative Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel XXX.
{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitextfür eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanterInformation in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Medikationsliste
| O [0..1]
| Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint).
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass
Dieses Kaptitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.
Dieses Kapitel "Bisherige Maßnahmen" als Unterkapitl führen.
|-
| style="width: 2%" |
| style="width: 2%" |
| Bisherige Maßnahmen
| O [0..1]
| Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll.
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Körperliche Untersuchungen
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
|
|-
| colspan="3" | Dekurs
| M [1..1]
|
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
|
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
|
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
|
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
|
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
|
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitextentsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
|
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''
=Funktionale Anforderungen=
==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf der ELGA Homepage verfügbar.
==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==
===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifischen Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind in im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage abrufbar.
Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element ''eventCodeList''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinschen Leistungen in die Metadaten. Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen: (1) die im Dokument enthaltenen Sektionen und (2) die Kodierungsgrad der einzelnen Sektionen. Das bedeutet, dass ein im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält als auch die Information ob die bzw. welche Inhalten maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund in kodierter Form übernommen werden können. Hierzu MUSS in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-Id angegeben werden. Hierbei MUSS das ''code''-Element das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und die ''serviceEvent''-Id MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben. Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext''.
{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}
Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:
'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)
'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName
'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.XX
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>
=Administrative Daten (CDA Header)=
