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→Tabellarische Darstellung der Sektionen
{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=210%" | Opt.! style="width=7060%" | Beschreibung
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| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitextfür eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanterInformation in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: "Danke für die Zuweisung ..."
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| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
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| colspan="3" | Medikationsliste
| O [0..1]
| Die erhobene Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft einnimmt bzw. derzeit eingenommen hat (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint). Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“
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| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen, ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden. Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
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| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
|Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass Dieses Kaptitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
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| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen
| O [0..1]
|Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. Dieses Kapitel "Bisherige Maßnahmen" als Unterkapitl führen.
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| style="width: 2%" |
| Bisherige Maßnahmen
| O [0..1]
|Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
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| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
|Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle Schwangerschaft und erwarteten Geburtstermin
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| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
|Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc sind nicht notwendigerweise anzuführen.
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| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
|Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
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| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
|Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
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| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
|Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.
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| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
|Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden. Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweis, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
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| colspan="3" | Diagnostik und Befunde
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| colspan="3" | Schlussformel / VerabschiedungAbschließende Bemerkungen
| O [0..1]
|Ein am Ende des Briefes formulierter Freitextentsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
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| colspan="3" | Beilagen
