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Änderungen
→Tabellarische Darstellung der Sektionen
| colspan="3" | Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
|Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Diagnose, Ergebnis
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| colspan="2" | Körperliche Untersuchungen
| O [0..1]
|Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
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| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
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| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
| O [0..1]
|'''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
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| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
|Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
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| colspan="3" | Dekurs
| M [1..1]
|Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes.
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| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
|Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"
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| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
|Darstellung der pflegerischen Handlungen welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden. z.B.: Verbandswechsel
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| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
|Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
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| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
|Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
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| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
|Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
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| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
|Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
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| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
|Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
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| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
|In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen wenn der Informationgehalt dessen des Kaptiels "empfohlene Medikation" überschreitet.
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| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
|In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
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| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
|Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen. Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet"
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| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
|Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Ebenfalls dürfen keine Beilagen in dem Dokument inkludiert sein, welche über ELGA für den Empfänger abrufbar sind (z.B.: ein Laborbefund als Beilage ist NICHT erlaubt)
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''
