Änderungen

 <div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><!-- Seitenumbruch --><p style="page-break-before: always"></p>==AllgemeinesImpressum==Im Sinne einer transparenten Arbeitsweise <div class="mw-collapsible-content">''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. <br />Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]. <br />Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch ''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]  ''Abbildungen:'' © ELGA GmbH  ''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at]. <br />Die Nutzung ist zum Zweck der Harmonisierung Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Kommunikation Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Ergebnisse, welche im Zuge Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Entwicklung Genehmigung des CDAMedieneigentümers. Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]</div></div> <div class="toccolours mw-collapsible mw-Leitfadens collapsed" overflow:auto;">== Haftungsausschluss ==<div class="Ambulanzbefundmw-collapsible-content" erarbeitet >Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurdenvon den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden diese . Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in bewährter Weise auf ausschließlicher Verantwortung der Wiki-Seite Anwender. Aus der HL7 Austria verfügbar gemachtVerwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.</div></div>  

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.  ==Lizenzinformationen== Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /> HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /> Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /> Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/<br /> Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br />

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel welche in einem Ambulanzbefund enthalten sein können bzw. über Kapitel welche enthalten sein müssen. Diese Darstellung ist informativer Natur und soll die Struktur des Ambulanzbefunden verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normative Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel XXX[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

|Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, '''Diagnose''', Ergebnis

|Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).

| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).

| | '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O [0] spez..1]|Fachdiagnosen, Scores, Assessments

|Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.

|Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes.

|Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525"

|Darstellung der pflegerischen Handlungen welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.  z.B.: Verbandswechsel

|Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.

|Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.

|Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.

|Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

|Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.

|In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen wenn der Informationgehalt dessen des Kaptiels "empfohlene Medikation" überschreitet.

|In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.

|Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.  Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet"

|Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Ebenfalls dürfen keine Beilagen in dem Dokument inkludiert sein, welche über ELGA für den Empfänger abrufbar sind (z.B.: ein Laborbefund als Beilage ist NICHT erlaubt)

=Administrative Daten (CDA Header)=Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im "[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]" (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema "Ambulanzbefund". ==Dokumentenstruktur=Technische Spezifikation=

===Elemente ohne spezielle Vorgaben=CDA Templates==

===Elemente mit speziellen VorgabenDocument Level Templates===Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

===Elemente ohne spezielle VorgabenHeader Level Template===Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage zu finden.

{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Fachlicher Inhalt (CDA Body)=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.