Änderungen

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.

<pre class="orange">

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

</pre>

{| class="wikitable" width="100%"

|-

|}

Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren.

Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“

Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:

'''18748-4, Diagnostic imaging study'''

<pre class="orange">

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

</pre>

{| class="wikitable" width="100%"

|-

|}

Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.

Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.

==Teilnehmende Parteien==

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':

³ Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.

Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.

Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.

Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

</div>

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.

⁴ Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt

<pre class="orange">

<documentationOf>

</pre>

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':

Konformität geändert auf '''''[M]'''''.

{| class="wikitable" width="100%"

|}

Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.

|}

Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses''''' angegeben werden.

<u>Hinweis:</u> Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.

Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.

{| class="wikitable" width="100%"