==CDA Templates==
=ALT='''''TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)Kapitelaufbau Governance beachten: https://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&stableDocument Level Template===0#Inhalt'''''
=Administrative Daten (CDA Header)=
Dieses Kapitel basiert auf {{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem entsprechenden Kapitel im „bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner ImplementierungsleitfadenLeitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für den Befund bildgebende Diagnostik angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29Document_Level_Templates|Allgemeinen ImplementierungsleitfadenDocument Level Templates]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“zu entnehmen.
==Dokumentenstruktur=====Elemente ohne spezielle Vorgaben===Folgende Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente erfordern keine speziellen Vorgabenumfassen:* XML Metainformationen* Wurzelelement* Hoheitsbereich („realmCode“)* Dokumentformat („typeId“)* Dokumenten/ClinicalDocument/templateId[1-Id („id”)3]* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)/ClinicalDocument/code + translation* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)/ClinicalDocument/title* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)/ClinicalDocument/sdtc:statusCode* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“) <div class="violet">Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/>Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILFClinicalDocument/hl7at:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.terminologyDate<* /ClinicalDocument/div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalf-2.06.2hl7at:XML Metainformation}}formatCode{{elga-cdaalf-2.06.2* /ClinicalDocument/hl7at:Wurzelelement}}practiceSettingCode{{elga-cdaalf-2.06.2* /ClinicalDocument/hl7:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2componentOf/hl7:Dokumenten-Id („id”)}}encompassingEncounter{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}EndYellowBox}}
===Elemente mit speziellen Vorgaben=======ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|}
====Dokumentenklasse (“code”)====
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren.
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen.
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpubtermgit.gesundheitelga.gv.at/.
{| class="wikitable" width="100%"
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|}
====Titel des Dokuments („title“)====
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden.
==Teilnehmende Parteien==
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:* Patient („recordTarget/patientRole“)* Verfasser des Dokuments („''author''“)* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup> <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der des entsprechenden Kapitel Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments Implementierungsleitfaden_(„author“Version_3) }}{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}}} <sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein. ===Elemente mit speziellen Vorgaben===Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden.
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.
====Weitere Beteiligte („participants“)====
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]. ==Service Events („documentationOf/serviceEvent“)==Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten. <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Strukturbeispiele_6Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.</div> ===Spezielle Vorgaben ===Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben. Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen. Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum der Untersuchung(en)''''' (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden<sup>4</sup>. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben. Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinem Implementierungsleitfaden]]).{{BeginYellowBox}}ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen! Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:* '''serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung'''* '''serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung'''{{EndYellowBox}} <sup>4</sup> Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt ===Strukturbeispiel===<pre class="orange"><documentationOf> <serviceEvent> <code code="1.4.0.4-2-3-1" displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix" codeSystem="1.2.40.0.34.5.38" codeSystemName="APPC" /> <effectiveTime> <low value="20161124154500+0100"/> <high value="20161124154900+0100"/> </effectiveTime> </serviceEvent></documentationOf></pre> ===Änderung 1: documentationOf Element Allgemein===Konformität geändert auf '''''[M]'''''.{| class="wikitable" width="100%"|- ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | colspan="2" style="text-align:left" | documentationOf|| POCD_MT000040.DocumentationOf|| 1..* || style="background:yellow"| M || Komponente für die Gesundheitsdienstleistung |- style="background:#FFFFFF"| || serviceEvent || POCD_MT000040.ServiceEvent|| 1..1 || M || Gesundheitsdienstleistung|} ===Änderung 2: code===Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben. Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.{| class="wikitable" width="100%"|- ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE<br/> CWE|| 1..1 || M || Code der Gesundheitsdienstleistung |- style="background:#FFFFFF"| || @code|| cs|| 1..1 || M || Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1) |- style="background:#FFFFFF"| || @displayName|| st|| 1..1 || M ||Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen |- style="background:#FFFFFF"| || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M ||Fester Wert: '''1.2.40.0.34.5.38''' |- style="background:#FFFFFF"| || @codeSystemName|| st|| 1..1 || M || Fester Wert: '''APPC'''|} ===Änderung 3: effectiveTime===Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses''''' angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der ersten Untersuchung''''' </p>
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen bis zum Patientenkontakt}}
<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der letzten Untersuchung.'''''</p>
<u>Hinweis:</u> Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.
===Änderung 4: performer===
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
!style="text-align:left" width="20%" colspan="2"| Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2"|performer|| POCD_MT000040.Performer1|| style="background:yellow"| 0..* || style="background:yellow"| R2 || Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung
|- style="background:#FFFFFF"
| ||@typeCode|| cs ||1..1 || M || Zulässige Werte gemäß Value-Set '''„ELGA_ServiceEventPerformer“'''
|- style="background:#FFFFFF"
| ||time|| IVL_TS||style="background:yellow"| 0..0 ||style="background:yellow"| NP || Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act)
|- style="background:#FFFFFF"
| ||assignedEntity|| POCD_MT000040.AssignedEntity|| 1..1 || M || Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
|}
==Bezug zu vorgehenden Dokumenten==
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
'''Achtung''': bei der Erstellung von CDA Dokumenten aus DICOM SR liegt eine „Transformation“ vor, bei der im CDA Dokument der originale DICOM SR als „ParentDocument“ anzugeben ist. Dieser Anwendungsfall steht jedoch nicht im Fokus dieses Leitfadens und es sei hier ausdrücklich auf die Hinweise im Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Bezug_zu_DICOM_Structured_Report|Bezug zu DICOM Structured Report]] verwiesen.
==Informationen zum Patientenkontakt==
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informationen_zum_Patientenkontakt|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.'''
</div>
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)-->
=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
</div>
<!--Technische Konformitätsprüfung-->
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}
<!--Anhang-->
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}
