=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche im „Befund Bildgebende Diagnostik“ vorkommen sollen bzw. müssen.
==Überblick==
===Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur===
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.
===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“===
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>5</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
{{BeginYellowBox}}
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
{{EndYellowBox}}
<sup>5</sup> Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
===Tabellarische Darstellung der Sektionen===
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
!style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap ||style="text-align:left" width="5%" | Pos
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Brieftext|Link]]||1
|- style="background:#F4C789"
|''''' [M]'''''||Anamnese||10164-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anamnese|Link]]||2
|- style="background:#F4C789"
|''[O]''||Konsultations- oder Überweisungsgrund||46239-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Konsultations-_oder_.C3.9Cberweisungsgrund|Link]]||3
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Status, Diagnostik und Befunde||424836000||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Status.2C_Diagnostik_und_Befunde|Link]]||4
|- style="background:#FFFFFF"
|''''' [C]'''''||Durchgeführte Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Durchgef.C3.BChrte_Untersuchung|Link]]||5
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Frühere Untersuchungen||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Link]]||6
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Komplikationen|Link]]||7
|- style="background:#FFFFFF"
|'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Befund_3|Link]]||8
|- style="background:#FFFFFF"
|''[O]''||Diagnose||439401001||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Diagnose_.28kodiert.29|Link]]||9
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Zusammenfassende Beurteilung||67781-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Zusammenfassende_Beurteilung|Link]]||10
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Verdachtsdiagnose|Link]]||11
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Weitere empfohlene Maßnahmen||59772-4||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|Link]]||12
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]]||13
|- style="background:#FFFFFF"
|'' [O]''||Beilagen||BEIL||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Beilagen|Link]]||14
|}
''Tabelle 2: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''
In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt. <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p>
===Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)===
Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks.
Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.
{{BeginYellowBox}}
Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.
{{EndYellowBox}}
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<text>
...
<paragraph>
<caption>Source of Measurement</caption>
<linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml>
</paragraph>
...
</text>
</pre>
==Sektionen aus Überweisung==
Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.
===Anamnese===
In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde
|-
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 10164-2<br/>History of Present illness
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''
|}
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“).
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}
====Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}
====Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}
=====Problem Concern Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}
=====ELGA History of Procedures=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}
====Fachspezifische Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.98/dynamic}}
====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}
====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}
=====Aktuelle Schwangerschaft Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}
=====Bisherige Schwangerschaften Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}
====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}
====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}
=====Medical Device Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}
====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}
====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}
=====Functional Status Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}
====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}
====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}
=====Immunization Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}
=====Immunization Entry Impfung nicht angegeben=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}
====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}
====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}
=====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}
=====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}
=====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}
=====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}
===Konsultations- oder Überweisungsgrund===
