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=Informationen über dieses Dokument=
{{ILF:Hinweise zur Nutzung des Leitfadens}}
==Revisionsliste==
Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Revisionsliste_2|Revisionsliste]].
==Weitere unterstützende Materialien==Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [http://www.elga.gv.at/cda] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc. {{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[mailto:cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.{{EndYellowBox}} == Bedienungshinweise für die PDF-Version == Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern: * Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts* Seitenweise blättern: "Bild" Tasten* Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten* Zoomen: Strg + Mouserad drehen* Suchen im Dokument: Strg + F ==Impressum==''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]. <br />Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch ''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] ''Abbildungen:'' © ELGA GmbH ''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at]. <br />Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers. Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda] =Harmonisierung='''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/>Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen. {| class="wikitable" width="65%"|- !style="text-align:left" colspan="3"| Autoren|-Einleitung! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup>|- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator|- style="background:#FFFFFF"| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch|- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion|- style="background:#FFFFFF"| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl|- style="background:#FFFFFF"| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner|- style="background:#FFFFFF"| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense|- style="background:#FFFFFF"| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber|} {{elga| class="wikitable" width="65%"|- ! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup>|- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter|- style="background:#FFFFFF"| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz|- style="background:#FFFFFF"| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke|- style="background:#FFFFFF"| AKH Linz || Thomas Gitter|- style="background:#FFFFFF"| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha|- style="background:#FFFFFF"| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe|- style="background:#FFFFFF"| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand|- style="background:#FFFFFF"| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider|- style="background:#FFFFFF"| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin |- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger|- style="background:#FFFFFF"| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl|- style="background:#FFFFFF"| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla |- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen|- style="background:#FFFFFF"| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler|- style="background:#FFFFFF"| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch |- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter|- style="background:#FFFFFF"| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein|- style="background:#FFFFFF"| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl|- style="background:#FFFFFF"| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein|- style="background:#FFFFFF"| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu|-cdabgdstyle="background:#FFFFFF"| Siemens AG Österreich -2Produktmanagement I.S.06H.2med|| Thomas Gitter|- style="background:#FFFFFF"| Lukas Software|| Alfred Lukas|- style="background:#FFFFFF"| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl|- style="background:#FFFFFF"| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka |- style="background:#FFEBAD"| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen|- style="background:Einleitung#FFFFFF"| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer|} {| class="wikitable" width="65%"|- ! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung|- ! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup>|- style="background:#FFFFFF"| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer|- style="background:#FFFFFF"| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin|- style="background:#FFFFFF"| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl|- style="background:#FFFFFF"| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt|- style="background:#FFFFFF"| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner|- style="background:#FFFFFF"| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger|- style="background:#FFFFFF"| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler|}<{| class="wikitable" width="65%"! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen|- !style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-Anwendungsfällealign:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup>|- style="background:#FFFFFF"| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann|-style="background:#FFFFFF"| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter|-|} <sup>1</sup>Personen sind ohne Titel angegeben =Einleitung={{elga==Ausgangssituation==Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-cdabgdSysteme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.060“ (CDA) von HL7 eingesetzt. Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht. Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen. Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt: * Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“. ==Zweck==Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht. Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens <p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p> (in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den <p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p> gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen. ==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.[[Datei:AnwendungsfälleZusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]] Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.{{BeginYellowBox}}Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/>'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/>in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.{{EndYellowBox}} ==Fokus==Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind. Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments. ==Bezug zu DICOM Structured Report==Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel. =Anwendungsfälle=Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden. ==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“=====Allgemeines===Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.===Befund===Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.===Ergebnis===Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.===Akteure===* Patient* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt* Empfang oder Leitstelle* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe* Radiologe* Schreibkraft ==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“=====Allgemeines===Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.===Befund===Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.===Ergebnis===Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.===Akteure===* Patient* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt* Empfang oder Leitstelle* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe* Radiologe* Schreibkraft
<!--Administrative Daten-->
<div class="landscape">
=Administrative Daten (CDA Header)=Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“. ==Dokumentenstruktur=====Elemente ohne spezielle Vorgaben===Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:* XML Metainformationen* Wurzelelement* Hoheitsbereich („realmCode“)* Dokumentformat („typeId“)* Dokumenten-Id („id”)* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“) <div class="violet">Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/>Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}{{elga-cdabgdcdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Administrative Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}}} ===Elemente mit speziellen Vorgaben=======ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen. =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert. =====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <!-- ELGA CDA Dokumente --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/> <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/> ... oder ... <!-- EIS „Full support“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/> :</ClinicalDocument></pre> =====Spezifikation====={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:white"| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1''' |- style="background:white"| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5''' |- style="background:white"| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---''' |- | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>''''''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)''' |- | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1''' |- style="background:white"| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---''' |- | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)''' |- | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''|} ====Dokumentenklasse (“code”)====Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen. Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (CDA HeaderLOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/. {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung |- style="background:yellow"| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik|- style="background:white"| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund|- style="background:white"| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund|- style="background:white"| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund|- style="background:white"| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund|- style="background:white"| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund|- style="background:white"| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund|- style="background:white"| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund|- style="background:white"| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund|- style="background:white"| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund|- style="background:white"| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund|- style="background:white"| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung|}Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“ =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben: '''18748-4, Diagnostic imaging study''' =====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <code code="18748-4" displayName="Diagnostic imaging study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" /> :</ClinicalDocument></pre> =====Spezifikation====={| class="wikitable" width="100%"|- ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1''' |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''|} ====Titel des Dokuments („title“)====Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen. ==Teilnehmende Parteien=====Elemente ohne spezielle Vorgaben===Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:* Patient („recordTarget/patientRole“)* Verfasser des Dokuments („''author''“)* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup> <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}}} <sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein. ===Elemente mit speziellen Vorgaben===Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''': Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:{| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten |- style="background:#FFFFFF" | 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden|- style="background:#FFFFFF" | 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden|- style="background:#FFFFFF" | 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner|- style="background:#FFFFFF" | 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt|- style="background:#FFFFFF" | 0..1|| [O] || Hausarzt|- style="background:#FFFFFF" | 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person|- style="background:#FFFFFF" | 0..*|| [O] || Angehörige|- style="background:#FFFFFF" | 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung|- style="background:#FFFFFF" | 0..1|| [O] || Betreuende Organisation|} <sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten. ====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann. ====Weitere Beteiligte („participants“)====Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden. Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen. ====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)====Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]. {{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)-->
