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Bearbeitungen
Änderungen
→Administrative Daten (CDA Header)
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].
==Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung==
===Service Events („documentationOf/serviceEvent“)===
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.
<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.
</div>
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}
}}
====Spezielle Vorgaben ====
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.
Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.
Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum der Untersuchung(en)''''' (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden<sup>4</sup>. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.
Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinem Implementierungsleitfaden]]).
{{BeginYellowBox}}
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
* '''serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung'''
* '''serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung'''
{{EndYellowBox}}
<sup>4</sup> Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<documentationOf>
<serviceEvent>
<code code="1.4.0.4-2-3-1"
displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
codeSystemName="APPC" />
<effectiveTime>
<low value="20161124154500+0100"/>
<high value="20161124154900+0100"/>
</effectiveTime>
</serviceEvent>
</documentationOf>
</pre>
====Spezifikation====
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':
=====Änderung 1: documentationOf Element Allgemein=====
Konformität geändert auf '''''[M]'''''.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | documentationOf|| POCD_MT000040.DocumentationOf|| 1..* || style="background:yellow"| M || Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
|- style="background:#FFFFFF"
| || serviceEvent || POCD_MT000040.ServiceEvent|| 1..1 || M || Gesundheitsdienstleistung
|}
=====Änderung 2: code=====
Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.
Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE<br/> CWE|| 1..1 || M || Code der Gesundheitsdienstleistung
|- style="background:#FFFFFF"
| || @code|| cs|| 1..1 || M || Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1)
|- style="background:#FFFFFF"
| || @displayName|| st|| 1..1 || M ||Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen
|- style="background:#FFFFFF"
| || @codeSystem|| uid|| 1..1 || M ||Fester Wert: '''1.2.40.0.34.5.38'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || @codeSystemName|| st|| 1..1 || M || Fester Wert: '''APPC'''
|}
=====Änderung 3: effectiveTime=====
Als Zeitangabe MUSS der '''''Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses''''' angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der ersten Untersuchung''''' </p>
bis zum
<p style="padding-left:50px"> '''''Zeitpunkt der letzten Untersuchung.'''''</p>
<u>Hinweis:</u> Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.
=====Änderung 4: performer=====
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
!style="text-align:left" width="20%" colspan="2"| Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2"|performer|| POCD_MT000040.Performer1|| style="background:yellow"| 0..* || style="background:yellow"| R2 || Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung
|- style="background:#FFFFFF"
| ||@typeCode|| cs ||1..1 || M || Zulässige Werte gemäß Value-Set '''„ELGA_ServiceEventPerformer“'''
|- style="background:#FFFFFF"
| ||time|| IVL_TS||style="background:yellow"| 0..0 ||style="background:yellow"| NP || Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act)
|- style="background:#FFFFFF"
| ||assignedEntity|| POCD_MT000040.AssignedEntity|| 1..1 || M || Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“
|}
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}
