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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaea-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Entlassungsbrief (Ärztlich)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.2

Entwurf

Inhaltsverzeichnis

1 Informationen über dieses Dokument
2 Harmonisierung
3 Einleitung
4 Anwendungsfälle
- 4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“
5 Administrative Daten (CDA Header)
6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
7 Technische Konformitätsprüfung
8 Anhang

1 Informationen über dieses Dokument

ILF:Allgemeines

1.1 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.2 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.3 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Die Vorgaben für das Österreichische Patient Summary wurden weitgehend aus dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary entlehnt (HL7 IPS).

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.ILF:Danksagung

1.4 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.5 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.6 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

1.7 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

Autoren
Kürzel	Organisation	Person¹
Herausgeber, Editor, Projektleiter, ELGA CDA Koordinator
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Moderator der Arbeitsgruppe (2008-2012)
JBR	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter

Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation	Person¹
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer	Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol	Ludwig Gruber
Initiative-ELGA	Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz	Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG	Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund	Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken	Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt	Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“	Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt	Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger	Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft	Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH	Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH	Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH	Reinhard Egelkraut
Telekom Austria	Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH	Karl Holzer
x-tention	Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”	Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH	Andrea Klostermann, Carina Seerainer, Oliver Kuttin

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person¹
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer	Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG	Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH	Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding	Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime	Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie	Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds	Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken	Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien	Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse	Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH	Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh	Herbert Thomas
Tieto IT Services	Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten	Thomas Hrdinka

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich	Organisation	Person¹
Laborbefund	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik	AIMC	Martin Weigl
Befund bildgebende Diagnostik	Lindner TAC	Andreas Lindner

¹ Personen sind ohne Titel angegeben

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten, elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Entlassungsbrief (Ärztlich)

Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.

Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen definiert, "[…] die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten hat.“ (KaKUG §24, Abs.2)

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Entlassungsbrief (Ärztlich)

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. Der CDA Befund “Entlassungsbrief Ärztlich“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt² in einer Krankenanstalt.

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA Dokumenten vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den Implementierungsleitfäden herzustellen

4.1.4 Akteure

Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“) Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
Für die Pflege-Entlassungsdokumentation
- Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen

4.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument

Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsbriefe.

Für die Pflege-Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden „HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Pflege)“.

² Auch tagesklinische Aufenthalte werden zu den stationären Aufenthalten gezählt. Bei zeitlich begrenzten Serien von tagesklinischen Aufenthalten (z.B. Chemotherapiezyklus) kann ein Entlassungsbrief am Ende der Serie erstellt werden. Bei zeitlich unbegrenzten Serien von Tageskliniken-Aufenthalten (zB psychiatrische Versorgung, HIV-Therapie) empfiehlt es sich, nach jeweils drei Monaten einen Entlassungsbrief zu erstellen.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Ärztlich)“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

XML Metainformationen
Wurzelelement
Hoheitsbereich („realmCode“)
Dokumentformat („typeId“)
Dokumenten-Id („id”)
Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”) elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.2.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2"/>

  <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->

  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>

5.1.2.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Enhanced“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.3

5.1.2.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“.

Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen Form.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“ …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

„Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
„Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
„Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

5.1.2.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

5.1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

11490-0, Physician Discharge summary

5.1.2.3.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code  code="11490-0"
          displayName="Physician Discharge summary"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC" />
         	:
</ClinicalDocument>

5.1.2.3.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 11490-0 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentenklassen“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Physician Discharge summary
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

Patient („recordTarget/patientRole“)
Verfasser des Dokuments („author“)
Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“ elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“) elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) elga-cdaalf-2.06.2:Weitere Unterzeichner („authenticator“)

5.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.2.1 Weitere Beteiligte („participants“)

Im ärztlichen Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.2.2.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
1..1	[M]	Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1	[M]	Fachlicher Ansprechpartner
0..1	[R2]	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1	[O]	Hausarzt
0..*	[O]	Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..*	[O]	Angehörige
0..*	[O]	Versicherter/Versicherung
0..1	[O]	Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente³ kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt

³ Katalog Medizinischer Einzelleistungen

5.3.1.2 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
     <effectiveTime>
          <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
          <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
     </effectiveTime>
   </serviceEvent>
</documentationOf>

5.3.1.3 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.3.1.3.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
documentationOf		POCD_MT000040.DocumentationOf	1..1	M	Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
	serviceEvent	POCD_MT000040.ServiceEvent	1..1	M	Gesundheitsdienstleistung

5.3.1.3.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code der Gesundheitsdienstleistung
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: GDLSTATAUF
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief

5.3.1.3.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.3.1.3.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
performer	POCD_MT000040.Performer1	0..0	NP	Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten

5.5 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Einverständniserklärung

5.6 Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

5.6.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

       <!-- Aufenthaltszahl -->
       <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8"
           extension="Az123456"
           assigningAuthorityName="Amadeus Spital" />
       <!-- Stationärer Aufenthalt -->
       <code
            code="IMP"
            displayName="inpatient encounter"
            codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
            codeSystemName="HL7:ActCode"/>
       <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
       <effectiveTime>
            <low value="20081224082015+0100"/>
            <high value="20081225113000+0100"/>
       </effectiveTime>

       <!-- Verantwortliche Person
                  (Abteilungsvorstand oder ärztlicher Direktor) 
       -->
       <responsibleParty>
          <assignedEntity>
            <id nullFlavor="UNK"/>
            <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
            <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@amadeusspital.at"/>
            <assignedPerson>
               <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
            </assignedPerson>
         </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
         <healthCareFacility>
            <serviceProviderOrganization>
                <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
                    assigningAuthorityName="GDA Index"/>
                <name>Amadeus Spital</name>
                <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
                <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
                <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
                <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
                <addr>
                    <streetName>Mozartgasse</streetName>
                    <houseNumber>1-7</houseNumber>
                    <postalCode>1234</postalCode>
                    <city>St.Wolfgang</city>
                    <state>Salzburg</state>
                    <country>AUT</country>
                </addr>
             </serviceProviderOrganization>
          </healthCareFacility>
       </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.6.1.3 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.6.1.3.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
componentOf		POCD_MT000040.Component1	1..1	M	Komponente für den Patientenkontakt
	encompassingEncounter	POCD_MT000040.encompassingEncounter	1..1	M	Patientenkontakt

5.6.1.3.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
	@extension	st	1..1	M	Aufenthaltszahl
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“

5.6.1.3.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Codierung des Patientenkontakts
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: IMP
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: inpatient encounter
	@codeSystem	uid	1..1	O	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
	@codeSystemName	st	1..1	O	Fester Wert: HL7:ActCode
	originalText	ED	0..1	O	Textinhalt, der codiert wurde. z.B.: Stationärer Aufenthalt

5.6.1.3.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.6.1.3.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2].

Als verantwortliche Person MUSS

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, der Ärztliche Direktor der Organisation

angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
responsibleParty		POCD_MT000040.ResponsibleParty	0..1	R2	Komponente für die verantwortliche Person
	assignedEntity	POCD_MT000040.AssignedEntity	1..1	M	Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.

5.6.1.3.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

id
- Konformität geändert auf [R].
- Mindestanforderung:
  - ID aus dem GDA-Index
    - Zugelassene nullFlavor:
      - NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
      - UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
- Empfohlene weitere IDs:
  - DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
telecom
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: tel
- Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
addr
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
- Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3

6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt⁴, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

⁴ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.3 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

6.1.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

6.1.3.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion			Kap	Pos
[O]	Brieftext			6.4.1	1
[M]	Aufnahmegrund		Epikrise	6.2.2	2
[M]	Diagnose bei Entlassung			6.2.3	3
[O]	Rehabilitationsziele			6.4.4	4
[O]	Outcome Measurement			6.4.5	5
[O]	Durchgeführte Maßnahmen			6.4.6	6
[M]⁵	Letzte Medikation			6.2.7	7
[M]⁶	Empfohlene Medikation			6.2.8	8
[M]	Weitere empfohlene Maßnahmen. Mögliche Subsections:			6.2.9	9
	[R2]	Termine, Kontrollen, Wiederbestellung		6.2.9.3
	[R2]	Entlassungszustand		6.2.9.4
	[R2]	Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege		6.2.9.5
[O]	Zusammenfassung des Aufenthalts			6.2.10	10
[O]	Abschließende Bemerkungen			6.4.2	11
[R2]	Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken		Sekundäre Sektionen	6.3.1	12
[O]	Erhobene Befunde Mögliche Subsections:			6.3.2	13
	[R2]	Ausstehende Befunde		6.3.2.3
	[R2]	Auszüge aus erhobenen Befunden		6.3.2.4
	[R2]	Operationsbericht		6.3.2.5
	[R2]	Beigelegte erhobene Befunde		6.3.2.6
	[R2]	Vitalparameter		6.3.2.7
[O]	Anamnese			6.3.3	14
[O]	Frühere Erkrankungen			6.3.4	15
	[O]	Untersektion „Bisherige Maßnahmen“		6.3.4.4	15
[O]	Medikation bei Einweisung			6.3.5	16
[O]	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts			6.3.6	17
[O]	Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente			6.3.7	18
[O]	Beilagen			6.3.8	19

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

⁵ Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich
⁶ Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten

6.2 Primäre Sektionen

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.

6.2.1 Epikrise

Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:

Aufnahmegrund
Diagnose bei Entlassung
Durchgeführte Maßnahmen
Letzte Medikation
Empfohlene Medikation
Weitere empfohlene Maßnahmen
- Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)
- Entlassungszustand (Untersektion)
Zusammenfassung des Aufenthalts

Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein.

Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“).

Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.

6.2.2 Aufnahmegrund

6.2.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Parent Template ID	IHE PCC Reason for Referral Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Titel der Sektion	Aufnahmegrund
Definition	Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“).
Codierung	LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.2.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.1/static-2017-07-26T160258

6.2.3 Diagnose bei Entlassung

6.2.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Parent Template ID	-	IHE PCC Discharge Diagnosis Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion	Entlassungsdiagnosen ODER Diagnosen bei Entlassung
Definition	In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
Codierung	LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif	[M] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.3.2 Spezifikation

Entlassungsdiagnose (alle EIS)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30003/static-2017-07-31T132951

Entlassungsdiagnose (enhanced)

Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2 Gültigkeit 2011‑12‑19

Status Aktiv Versions-Label

Name EntlassungsdiagnoseEnhanced Anzeigename Entlassungsdiagnose (enhanced)

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30003	Inklusion	Entlassungsdiagnose (alle EIS)	DYNAMIC

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Ent...ced)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ent...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.2

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Ent...ced)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

Beispiel <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:title
hl7:title

hl7:title

ST

(Ent...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

-oder-

Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein

hl7:title

ST

(Ent...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten.

(Ent...ced)

hl7:entry

NP

(Ent...ced)

Entlassungsdiagnose (full support)

Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3 Gültigkeit 2015‑10‑15

Status Aktiv Versions-Label

Name EntlassungsdiagnoseFull Anzeigename Entlassungsdiagnose (full support)

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 3 Templates

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30003	Inklusion	Entlassungsdiagnose (alle EIS)	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.1	Containment	Entlassungsdiagnose Entry	DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1	Containment	Eingebettetes Objekt Entry	DYNAMIC

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Ent...ull)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ent...ull)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.3

hl7:templateId

II

1 … 1

(Ent...ull)

@root

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

Code der Sektion.

(Ent...ull)

@code

CONF

1 … 1

F

11535-2

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

Beispiel <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>

Auswahl

1 … 1

Elemente in der Auswahl:

hl7:title
hl7:title

hl7:title

ST

(Ent...ull)

CONF

Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein

-oder-

Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein

hl7:title

ST

(Ent...ull)

CONF

Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein

hl7:text

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten.

(Ent...ull)

hl7:entry

1 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (DYNAMIC)

(Ent...ull)

wo [hl7:act [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.2.3.1'] and hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.1.3.5'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'] and hl7:templateId [@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'] and hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27']]]

@typeCode

0 … 1

F

DRIV

hl7:entry

0 … *

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)

(Ent...ull)

wo [hl7:observationMedia [hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.1.3.1']]]

6.2.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
- -

Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.

Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel maschinenlesbare Elemente der Sektion). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.

6.2.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

6.2.3.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.

6.2.4 Rehabilitationsziele

6.2.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.26
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Rehabilitationsziele
Definition	Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha-Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert. Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classification of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...). Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulungen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt. Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztlichen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
Codierung	ELGA-Section: REHAZIELE, "Rehabilitationsziele" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.2.4.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.26/static-2017-09-01T114645

6.2.5 Outcome Measurement

6.2.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.27
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Outcome Measurement
Definition	Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis-Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha-Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Codierung	ELGA-Section: OUTCOMEMEAS "Outcome Measurement" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.5.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.27/static-2017-09-01T114812

6.2.6 Durchgeführte Maßnahmen

6.2.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Durchgeführte Maßnahmen
Definition	Kurzbeschreibung sämtlicher, während des Aufenthalts durchgeführter, Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen. Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und SOLL daher kurz und prägnant geschrieben sein. Lange Beschreibungen (OP-Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ abgelegt.
Codierung	LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.6.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.4/static-2017-09-01T114933

6.2.7 Letzte Medikation

6.2.7.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Letzte Medikation
Definition	Die zuletzt im Spital gegebene Medikation (als Empfehlung zur weiteren Medikation für andere stationäre Einrichtungen). Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte Medikation“).
Codierung	LOINC: 10160-0, „History of medication use“
Konformität	[M] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten [O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS die Sektion „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3	[NP]

6.2.7.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.5/static-2017-09-01T115055

6.2.8 Empfohlene Medikation

6.2.8.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.7	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.8
Parent Template ID	-	IHE PCC Hospital Discharge Medications Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. Sollte eine Umstellung der Medikation vorgenommen worden sein, sollte eine Begründung im Standard-Text der Sektion angegeben werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“).
Codierung	LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“
Konformität	[M] bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich [O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS die Sektion „Letzte Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3	[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)	[M] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
Konformität Level 3	Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

6.2.8.2 Spezifikation

Empfohlene Medikation (alle EIS)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30004/static-2017-09-01T115819

Empfohlene Medikation (Enhanced)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.7/static-2017-09-13T100915

Empfohlene Medikation (Full Support)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.8/static-2017-09-13T100930

6.2.8.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
- Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
  - Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
  - Einnahme (d.h. Frequenz)
  - Dosierung
  - Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
  - Zusatzinformationen
    - Einnahmestart - Einnahmeende
    - Art der Anwendung

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Empfohlene Medikation“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.

Abbildung 2: Vorgabe für die Darstellung der "Empfohlenen Medikation".

6.2.8.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Verweis auf den Leitfaden e-Medikation [2]:
Das Element MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „e-Medikation“.

Auszug aus e-Medikation

6.2.9 ELGA MedikationVerordnung-Entry

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
Parent Template ID	HL7 CCD 3.9: 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 IHE PCC Medications Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 IHE PHARM Prescription Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2

Abbildung 3: CDA R-MIM (L-POCD_RM000040) Ausschnitt - Klassen um die Verordnung

Diese Abbildung zeigt die für die Verordnung relevanten R-MIM Klassen SubstanceAdministration, Consumable, entryRelationship. Die Reihenfolge der Attribute entsprechend Schema ist normativ.

6.2.9.1.4 Spezifikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung an bestimmten Tagen

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30009/static-2017-08-31T155351

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30041/static-2017-08-31T155451

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30042/static-2017-08-31T155559

6.2.9.1.5 Spezifikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung an bestimmten Tagen

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30010/static-2017-08-31T160212

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30043/static-2017-08-31T160316

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30044/static-2017-08-31T160416

6.2.9.1.6 Spezifikation ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.90013/static-2017-09-01T100951

6.2.9.1.7 ID des MedikationVerordnung-Entry

In diesem Element wird die VerordnungsID angegeben. Die VerordnungsID MUSS die eMED-ID beinhalten um eine globale Eindeutigkeit zu gewährleisten.

Strukturvorschrift: VerordnungsID = {eMED-ID}_{lokal vergebene ID}

Beispiel: WYE82A2G8EEW_4711

Im Falle, dass das ELGA MedikationVerordnung-Entry im Rahmen der Medikationsliste vorliegt, werden zwei ID-Elemente angegeben, welche wie folgt befüllt sind:

Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.
Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.

6.2.9.1.8 Einnahmedauer

Die Einnahmedauer dokumentiert den Zeitraum in dem die Einnahme des Medikaments erfolgen SOLL und wird im ersten effectiveTime-Element angegeben.

Ist eine Dosierungsvariante gemäß Kapitel 6.4.1.1.3 angegeben, MUSS die Einnahmedauer angegeben werden.

6.2.9.1.9 Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme

Die Dosierungsvariante dokumentiert Dosis und den Zeitpunkt bzw. die Zeitpunkte innerhalb des Einnahmezeitraums, an denen die Einnahme des Medikaments erfolgen soll (z.B. Tages-dosierungen, Morgens-Mittags-Abends-Nachts, etc.).

Die Angabe der Dosierung ist optional.
Wenn eine Dosierung gemäß einer der Dosierungsvarianten angegeben wird, sind die Konformitäten wie im Folgenden beschrieben zu befolgen, ansonsten DÜRFEN alle im folgenden beschriebenen Elemente NICHT vorhanden sein.

Die folgenden Dosierungsvarianten sind erlaubt (erlaubt sind auch eine freitextliche Angabe der Dosierung und eine zusätzliche Information für den Patienten, siehe Zusatzinformation für den Patienten, alternative Einnahme und Informationen zur Arznei):

Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung
Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung
Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung an bestimmten Tagen
Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung an bestimmten Tagen

Die Angabe der Dosierungsvarianten ist strukturell unterschiedlich:

Dosierungsvarianten 1 und 3	TemplateID für „Normal dosing“ MUSS angegeben werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer werden ein weiteres effectiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben. Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-Entry entfallen.
Dosierungsvarianten 2 und 4	TemplateID für „Split dosing“ MUSS angegeben werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-Entry MÜSSEN angegeben werden.

6.2.9.1.10 Zusatzinformation für den Patienten, alternative Einnahme und Informationen zur Arznei

Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei können hier angegeben werden.

Alle Informationskategorien sind Freitextfelder und werden strukturell getrennt abgelegt. Die strukturelle Trennung erfolgt im narrativen Bereich und wird mittels <content> Elementen vorgenommen.

Beispiele für die Informationskategorien sind:

Zusatzinformationen für den Patienten (ZINFO): Allgemeine Informationen, Auswirkungen der Einnahme, Verhaltensanweisungen („beeinträchtigt ihre Fahrtüchtigkeit“)
Informationen zur alternativen Einnahme (ALTEIN): Anweisungen, die die Einnahme direkt betreffen: Mengen, Zeitpunkte, Sequenzen, Art der Einnahme (Einnahme zusammen / nicht zusammen mit). Hier kann die Dosierung angegeben werden. Es können hier vollständige Einnahmeinformationen angegeben werden oder Ergänzungen zu einer der vier erlaubten strukturierten Dosierungsvarianten.
Informationen zur Arznei (ARZNEIINFO): wird automatisiert in der Medikationsliste eingetragen

Der Bereich für die Zusatzinformationen für den Patienten MUSS mittels <content ID="zinfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe von Zusatzinformationen für den Patienten (z.B.: spezielle Anweisungen, etc.) ist OPTIONAL.

Der Bereich für die Informationen zur alternativen Einnahme MUSS mittels <content ID="altein-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe von Informationen zur alternativen Einnahme (z.B.: Einnahme bei Bedarf, etc.) ist OPTIONAL.

Der Bereich für die Informationen zur Arznei MUSS mittels <content ID="arzneiinfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Informationen zur Arznei (z.B.: Mögliche Anwendungsarten, etc.) werden nur bei ELGA MedikationVerordnung-Entries verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen. In allen anderen Fällen, DARF diese Information NICHT angegeben werden.

Abgesehen von diesen Blöcken sind weitere Daten im Bereich NICHT ERLAUBT.

6.2.9.1.11 Ergänzende Informationen zur Abgabe und magistralen Zubereitung

Ergänzende Informationen zur Abgabe und magistralen Zubereitung können hier angegeben werden.

Alle Informationskategorien sind Freitextfelder und werden strukturell getrennt abgelegt. Die strukturelle Trennung erfolgt im narrativen Bereich und wird mittels <content> Elementen vorgenommen.

Der Bereich für die ergänzenden Informationen zur Abgabe MUSS mittels <content ID="erginfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe ergänzender Informationen zur Abgabe (z.B.: spezielle Anweisungen für den Apotheker, etc.) ist OPTIONAL.

Der Bereich für die ergänzenden Informationen zur magistralen Zubereitung MUSS mittels <content ID="magzub-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe ergänzender Informationen zur magistralen Zubereitung (z.B. Zusatzstoffe, Verarbeitung, etc.) ist VERPFLICHTEND, wenn die Verordnung eine magistrale Zubereitung ist. Sind keine ergänzenden Informationen vorhanden, MUSS der Text „Magistrale Zubereitung“ angegeben werden.

Abgesehen von diesen Blöcken sind weitere Daten im Bereich NICHT ERLAUBT.

Id 1.2.40.0.34.11.30034 Gültigkeit 2014‑09‑10

Status Aktiv Versions-Label

Name PharmacistInstructions Anzeigename Pharmacist Instructions

Klassifikation CDA Entry Level Template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 17 Templates, Benutzt 0 Templates

Benutzt von	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Inklusion	Medikation Verordnung Entry eMedikation	2017‑08‑31 16:02:42
1.2.40.0.34.11.2.2.21		Medikation bei Einweisung (full)	2017‑09‑01 12:22:00
1.2.40.0.34.11.2.2.21		Medikation bei Einweisung (full)	2014‑05‑14
1.2.40.0.34.11.2.2.8		Empfohlene Medikation (full support)	2017‑09‑13 10:09:30
1.2.40.0.34.11.2.2.8		Empfohlene Medikation (full support)	2014‑05‑14
1.2.40.0.34.11.8.1.2.1		Rezept Section	2014‑01‑31
1.2.40.0.34.11.8.3.2.1		Medikationslisten Section	2017‑08‑31 14:20:20
1.2.40.0.34.11.8.3.2.1		Medikationslisten Section	2014‑01‑31
1.2.40.0.34.11.8.4.3.1		Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation	2017‑09‑01 11:17:09
1.2.40.0.34.11.8.4.2.1		Pharmazeutische Empfehlung Section	2017‑08‑31 14:39:32
1.2.40.0.34.11.8.4.2.1		Pharmazeutische Empfehlung Section	2014‑01‑31
1.2.40.0.34.11.8.4.3.1		Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation	2014‑03‑04
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1	Inklusion	Medikation Verordnung Entry eMedikation	2014‑09‑01
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Inklusion	Medikation Abgabe Entry eMedikation	2017‑09‑01 11:01:51
1.2.40.0.34.11.8.2.2.1		Abgabe Section	2017‑07‑21 11:58:04
1.2.40.0.34.11.8.2.2.1		Abgabe Section	2014‑01‑31
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1	Inklusion	Medikation Abgabe Entry eMedikation	2014‑09‑10

Beispiel

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:act

1 … 1

M

(Pha...ons)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pha...ons)

@root

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.10.20.1.43

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pha...ons)

@root

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pha...ons)

@code

CONF

1 … 1

F

FINSTRUCT

@codeSystem

1 … 1

F

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)

(Pha...ons)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Pha...ons)

@value

1 … 1

R

#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pha...ons)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

hl7:entryRelationship

1 … 2

M

Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).

(Pha...ons)

@typeCode

1 … 1

F

SUBJ

@inversionInd

1 … 1

F

true

hl7:act

1 … 1

M

(Pha...ons)

@classCode

1 … 1

F

ACT

@moodCode

1 … 1

F

INT

hl7:templateId

II

1 … 1

M

(Pha...ons)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.8.0.3.2

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pha...ons)

CONF

Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)

hl7:text

ED

1 … 1

M

Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)

(Pha...ons)

hl7:reference

TEL

1 … 1

M

(Pha...ons)

@value

1 … 1

R

#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1

hl7:statusCode

CS

1 … 1

M

(Pha...ons)

@code

CONF

1 … 1

F

completed

6.2.9.1.11.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente < id> und < reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root='' extension=' '/>
    <code code='182849000'
          displayName='no drug therapy prescribed'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten.

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“) angegeben wurde.

6.2.10 Weitere empfohlene Maßnahmen

6.2.10.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.9
Parent Template ID	IHE PCC Care Plan Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 HL7 CCD 3.16: 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Titel der Sektion	Weitere empfohlene Maßnahmen
Definition	Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Codierung	LOINC: 18776-5, „Treatment plan“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.10.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.9/static-2017-09-01T120502

6.2.10.3 Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“

6.2.10.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.10
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Definition	Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen
Codierung	ELGA: TERMIN, „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.2.10.3.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.10/static-2017-09-01T120822

6.2.10.4 Untersektion „Entlassungszustand“

6.2.10.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.11
Parent Template ID	IHE PCC Functional Status Assessment Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 HL7 CCD 3.4: 2.16.840.1.113883.10.20.1.5
Titel der Sektion	Entlassungszustand
Definition	Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit bzw. -fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
Codierung	LOINC: 47420-5, „Functional status assessment“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.10.4.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.11/static-2017-09-01T120912

6.2.10.5 Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“

Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung

6.2.10.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.24
Parent Template ID
Titel der Sektion	Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege
Definition	Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 GuKG
Codierung	LOINC: 56447-6, „Plan of care note“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.10.5.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.24/static-2017-09-01T121019

6.2.11 Zusammenfassung des Aufenthalts

6.2.11.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.12
Parent Template ID	IHE PCC Hospital Course Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5
Titel der Sektion	Zusammenfassung des Aufenthalts
Definition	Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs). Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur angegeben werden, wenn dies durch die Länge des Briefes unbedingt notwendig ist. Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie möglichst kurz und prägnant verfasst sein.
Codierung	LOINC: 8648-8, „Hospital course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.2.11.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.12/static-2017-09-01T121059

6.3 Sekundäre Sektionen

Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:

Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Erhobene Befunde
- Untersektion: „Ausstehende Befunde“
- Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
- Untersektion: „Operationsbericht“
- Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
- Untersektion: „Vitalparameter“
Anamnese
Frühere Erkrankungen
Medikation bei Einweisung
Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Beilagen

6.3.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

6.3.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Definition	Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Codierung	LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.

Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).

Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.

6.3.1.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.13/static-2017-09-01T121155

6.3.2 Erhobene Befunde

6.3.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Parent Template ID	IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion	Erhobene Befunde
Definition	Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Codierung	LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.2.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.14/static-2017-09-01T121321

6.3.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

6.3.2.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausstehende Befunde
Definition	Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung	ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.2.3.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.15/static-2017-09-01T121406

6.3.2.4 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

6.3.2.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Auszüge aus erhobenen Befunden
Definition	Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden. Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc. Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.3.2.4.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.16/static-2017-09-01T121452

6.3.2.5 Untersektion „Operationsbericht“

6.3.2.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Operationsbericht
Definition	Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.3.2.5.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.23/static-2017-09-01T121556

6.3.2.6 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

6.3.2.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beigelegte erhobene Befunde
Definition	Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden⁷. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung	ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[M] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1)

⁷ Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.

6.3.2.6.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.17/static-2017-09-01T121643

6.3.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
Empfehlungen
- -

6.3.2.7 Untersektion „Vitalparameter“

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter

6.3.3 Anamnese

6.3.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Parent Template ID	IHE PCC History of Present Illness Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Anamnese des Patienten
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.3.3.1.1 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.18/static-2017-09-01T121911

6.3.4 Frühere Erkrankungen

6.3.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Frühere Erkrankungen
Definition	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. Die Sektion kann Untersektionen enthalten
Codierung	LOINC: 11348-0, „History of past illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.3.4.1.1 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.19/static-2017-09-01T121942

6.3.4.2 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

6.3.4.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Bisherige Maßnahmen
Definition	Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
Codierung	LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

6.3.4.2.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.25/static-2017-09-01T122015

6.3.5 Medikation bei Einweisung

6.3.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Parent Template ID	-	IHE PCC Admission Medication History Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion	Medikation bei Einweisung
Definition	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung	LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)	[O] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und/oder ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
Konformität Level 3	Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

6.3.5.2 Spezifikation

Medikation bei Einweisung (alle EIS)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30005/static-2017-09-01T122518

Medikation bei Einweisung (enhanced)

Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20 Gültigkeit 2011‑12‑19

Status Aktiv Versions-Label

Name MedikationEinweisungEnhanced Anzeigename Medikation bei Einweisung (enhanced)

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30005	Inklusion	Medikation bei Einweisung (alle EIS)	DYNAMIC

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Med...ced)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Med...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.2.2.20

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Medikation bei Einweisung (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Med...ced)

@code

CONF

1 … 1

F

42346-7

@codeSystem

1 … 1

F

2.16.840.1.113883.6.1 (Logical Observation Identifier Names and Codes)

hl7:title

ST

1 … 1

R

(Med...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

R

Information für den menschlichen Leser.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Med...ced)

hl7:entry

NP

(Med...ced)

Medikation bei Einweisung (full)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.21/static-2017-09-01T122200

6.3.5.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
- Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
  - Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
  - Einnahme (d.h. Frequenz)
  - Dosierung
  - Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
  - Zusatzinformationen
    - Einnahmestart - Einnahmeende
    - Art der Anwendung
  - Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.

6.3.5.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

6.3.5.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):

<entry>
  <substanceAdministration classCode='SBADM' moodCode='INT'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'/>
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.24'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7'/>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1'/>
    <id root=' ' extension=' '/>
    <code code='408350003'
          displayName='patient not on self-medications'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>
    <text>
	    <reference value='#...'/>
    </text>
    <statusCode code='completed'/>
    <consumable>
      <manufacturedProduct classCode='MANU'>
        <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2'/>
        <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.53'/>
        <manufacturedMaterial classCode='MMAT' determinerCode='KIND'>
          <code nullFlavor='NA'/>
        </manufacturedMaterial>
      </manufacturedProduct>
    </consumable>
 </substanceAdministration>
</entry>

id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).

reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.

6.3.6 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts

6.3.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Definition	Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab)
Codierung	LOINC: 18610-6, „Medication administered“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.6.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.2.22/static-2017-09-01T122652

6.3.7 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

6.3.8 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Beilagen

6.4 Einleitende und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

Brieftext
Abschließende Bemerkungen

6.4.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext

6.4.2 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen

6.5 Maschinenlesbare Elemente

6.5.1 ELGA Entlassungsdiagnose-Entry

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.1
Parent Template ID	ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5

6.5.1.1 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.2.3.1/static-2017-09-01T123007

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

6.5.1.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA Entlassungsdiagnose-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.1

6.5.1.1.2 Änderung 2: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1). Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entryRelationship		POCD_MT000040. EntryRelationship	1..1	M	ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: SUBJ
	@inversionInd	bl	1..1	M	Fester Wert: false

6.5.1.1.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

Die Problemart im Element < code> MUSS Diagnose sein
- Fester Wert: 282291009, Diagnosis

<code code='282291009' displayName='Diagnosis'   codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName='SNOMED CT'/>

Einschränkung 2: Problem (codiert oder uncodiert)

Das Problem MUSS codiert angegeben werden
- Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
Zugelassenes Codesystem im „Problem“ <value>: Die zum Zeitpunkt der Erstellung gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10 (am Terminologieserver) entsprechend Value Set „ELGA_Problemkataloge" (1.2.40.0.34.10.169)
codeSystem: z.B. 1.2.40.0.34.5.56 (passend zur ICD-10-Version)
codeSystemName: z.B. ICD-10 BMG 2014 oder eine aktuellere Version

Beispiel:

<!-- Problem (codiert) -->
 <value xsi:type='CD' 
        code='F30' displayName='Manische Episode'
        codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
   <orignalText> ... </originalText>
 </value>

Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

7 Technische Konformitätsprüfung

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

7.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

ob die XML Struktur generell gültig ist
ob alle Elemente die richtigen Namen haben
ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

7.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

Optionalitäten von Elementen
- Zusätzliche Pflicht-Elemente
- Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
Anforderungen an den Inhalt von Elementen
- Bestimmte Code/Wertelisten
- Anzugebende Identifikatoren (ID)
etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

7.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

8 Anhang

8.1 Inhalte des OP-Berichtes

Im Folgenden ist angeführt, welche Informationen ein OP-Bericht als Teil des Entlassungsbriefes enthalten soll. Diese Angaben sind nicht harmonisiert und stellen daher keinesfalls eine verbindliche Vorgabe dar, sondern sind als Hilfestellung zur sinnvollen Bereitstellung von Informationen zu einer erfolgten Operation für nachbehandelnde Ärzte zu verstehen.

Fachabteilung/Organisationseinheit, Station/Ambulanz
Datum der Operation
Beteiligte: Operateur
Anästhesist
OP-Indikation: Die Angabe erfolgt in Form von Freitext, da aufgrund der Heterogenität eine Standardisierung der Codierung nicht möglich ist und die Aussagekraft für die niedergelassenen Ärzte höher ist.
Durchgeführte Operation: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
OP-Diagnose: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
Histologie entnommen: ja/nein
Implantate: Die Angabe von verwendeten Implantaten erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.

8.2 Referenzen

[1]	ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA
[2]	ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e Medikation [OID 1.2.40.0.34.7.8.6], http://www.elga.gv.at/CDA

8.3 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	06.07.2009	Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00 rc1	22.08.2011	Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase. Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeitsgruppe.
2.00 FWGD	10.10.2011	Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. Veröffentlicht für öffentlichen Review.
2.01	21.12.2012	Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, Typos
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.2.8.1. wo -> wenn 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.1.2 und 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.4.2. und einer -dosis, "einer" eingefügt
2.01a	09.04.2013	4.5.2.2.8.2.2: effectiveTime.event@code Codeliste auf Value Set geändert
2.01a	18.04.2013	Hinweis auf mögliche Änderungen bei den Medikationsdaten durch das Redesign des Projektes e-Medikation
2.02	24.06.2013	Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02	24.06.2013	4.5.4: Namespace Korrektur bei Unterelementen von Element <pharm:quantity>
2.02	24.06.2013	Umbenennung der Section Falsch: "Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten" in "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken"
2.02	03.07.2013	Änderung der namespaces von numerator und denominator zu „hl7v3“
2.02	03.07.2013	Kardinalität von 0..* auf 1..* geändert von: - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2)
2.02	03.07.2013	Beschreibung geändert bei Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2): Hinweis, dass neben/oder statt ELGA MedikationVerordnung-Entry kann auch ein maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationAbgabe-Entry“ (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 - korrigiert) zulässig ist
2.02	19.08.2013	4.3.2.7.1. Beschreibungstext Vitalparameter hinzugefügt
2.02	21.08.2013	Untersektion Hinzugefügt: 4.2.7.6. Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“ zur der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
2.02	23.08.2013	4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ und 4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ Hinweise auf Einbettung des Laborbefundes eingefügt
2.02	05.09.2013	LOINC Code und displayName für durchgeführte Maßnahmen korrigiert und gleichgezogen. Neu: code= 29554-3 displayName=Procedure arrative
2.02	16.09.2013	Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a	25.02.2014	DisplayName für LOINC 29554-3 (durchgeführte Maßnahmen) korrigiert auf displayName=Procedure Narrative
2.03	06.03.2014	Version des ICD-10 in Kapitel 4.5.1.2.2.1.2 aktualisiert auf ICD-10 BMG 2014 (1.2.40.0.34.5.56)
2.03	25.03.2014	Aktualisierung der Medikations-Entries bei Sektionen „Empfohlene Medikation“ und „Medikation bei Einweisung“ auf aktuellen e-Medikations Leitfaden
2.03	28.03,2014	TemplateIDs vergeben 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 no-drug-therapy-prescribed 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 patient-not-on-self-medications
2.03	31.03.2014	4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry: Erläuterung zur Verwendung hinzugefügt
2.03a	07.05.2014	Kapitel 3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich), Die Formulierung "vorläufige Entscheidung" in “Entscheidung” geändert.
2.03a	07.05.2014	Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Die Verwendung des ELGA MedikationVerordnung-Entry in EIS Full Support von [M] auf [O] geändert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a	24.07.2014	Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a	24.07.2014	Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.03a	07.08.2014	4.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.2.6.2 entsprechend angepasst.
2.03a	26.08.2014	4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ Definition erweitert: Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit, bzw. Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
2.03a	26.08.2014	Dokumenteninformation auf Seite 6: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt
2.03a	26.08.2014	4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“: Beispiele angeführt
2.03b	01.09.2014	4.3.5.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.2 entsprechend angepasst.
Version 2.05
2.05	12.03.2014	Seite 5: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	07.10.2014	2.1.4 Akteure für ärztliche und pflegerische Dokumentation umbenannt:
2.05	21.11.2014	3.1.2.3. Dokumentenklasse displayName für LOINC 11490-0 auf "Physician Discharge summary" geändert
2.05	26.11.2014	4.1.3.2 Darstellung der Überblicktsabelle verbessert
2.05	26.11.2014	Typos verbessert
Version 2.06
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	20.07.2015	3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M]
2.06	21.07.2015	4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen: Neue Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ hinzugefügt
2.06	30.09.2015	ELGA EingebettetesObjekt-Entry [O] zugelassen für: 4.2.2. Aufnahmegrund 4.2.3. Diagnose bei Entlassung 4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ 4.2.7.6. Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege 4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 4.3.2.5. Auszüge aus erhobenen Befunden 4.3.3. Anamnese 4.3.4. Frühere Erkrankungen 4.3.4.4. Bisherige Maßnahmen
2.06	28.10.2015	4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4 ELGA Problem-Entry: Verweis auf Value Set „ELGA_NoInformation“ entfernt, da fester Wert
2.06	31.08.2015	4.2.6.3.6 Spezifikation für das ELGA MedikationVerordnung-Entry, Verweis auf den Leitfaden e-Medikation ergänzt.
2.06	21.07.2015	4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken: Sektion auf [R2] (Angeben, wenn vorhanden) gesetzt, Standard-Vorgaben und Formulierung für „Keine Allergien“
2.06	21.07.2015	4.3.4.4. Neue Sektion „Bisherige Maßnahmen“ (mit TemplateID)
2.06	28.09.2015	4.3.4.4. TemplateID für Sektion „Bisherige Maßnahmen“ richtig eingetragen: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
2.06	16.07.2015	4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2 für Diagnosen: es muss immer die aktuell gültige Version des ICD-10 verwendet werden.
Version 2.06.1 (Nebenversion) …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	02.02.2016	4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3: Vorgaben für Freitext zu Diagnosen ergänzt.
	02.02.2016	4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen: In der beispielhaften Aufzählung möglicher Maßnahmen wurde "Präventionsmaßnahmen" hinzugefügt
	27.01.2016	4.5.1.2.2.1.2 Angabe des aktuell gültige Version des ICD-10 nun im Value Set „ELGA_Problemkataloge" (1.2.40.0.34.10.169).
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
	13.11.206	2.1.Anwendungsfall ENTL01: Fußnote für den Umgang mit tagesklinischen Aufenthalten hinzugefügt
	09.09.2016	3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“): Strukturbeispiel und Spezifikation auf korrekte Werte gemäß Value Set korrigiert: für ActCode IMP = displayName "inpatient encounter"
	25.03.2016	4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
x	21.07.2016	Sections für Dokumente aus Rehabilitationseinrichtungen hinzugefügt: 4.2.4 Rehabilitationsziele [O] 4.2.5 Outcome Measurement [O]
	23.08.2016	4.2.7. Letzte Medikation: Beschreibung verbessert
	10.11.2016	4.2.9.3.2 Name der Template IHE PCC 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 auf „Care Plan Section“ verbessert
x	10.11.2016	4.3.2.6. Fehlende Spezifikation für Untersektion „Operationsbericht“ ergänzt
	10.11.2016	4.3.5.1 „Medikation bei Einweisung“: Beschreibung für die Quellenangabe verbessert
	26.04.2016	4.3.5.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind: Das id-Element genauer beschrieben, für den Fall, dass keine VerordnungsID vorliegt und Text angepasst.
	23.08.2016	4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts: Beschreibung verbessert
	10.11.2016	Ergebnisse des HL7 Ballots und Typos eingepflegt.
	02.08.2016	3.3.1.1, 3.3.1.3.3, .6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.2.3.3.6.1.4, 4.1.2, 2.8.3.6.1, 4.3.5.3.6.1, 4.2.1, 4.2.3.1, 4.2.3.3.5, 4.2.6.1, 4.3.2.4.1, 4.3.2.5.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben

Autoren

Inhaltsverzeichnis

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Verbindlichkeit

1.2 Zielgruppe

1.3 Hinweis auf verwendete Grundlagen

1.4 Revisionsliste

1.5 Weitere unterstützende Materialien

1.6 Bedienungshinweise für die PDF-Version

1.7 Impressum

2 Harmonisierung

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

3.1.1 Entlassungsbrief (Ärztlich)

3.2 Zweck

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

4 Anwendungsfälle

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

4.1.4 Akteure

4.1.5 Auslöser/Trigger

4.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument

5 Administrative Daten (CDA Header)

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

5.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

5.1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.1.2.1.2 Strukturbeispiel

5.1.2.1.3 Spezifikation

5.1.2.2 Titel des Dokuments („title“)

5.1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.1.2.3 Dokumentenklasse (“code”)

5.1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.1.2.3.2 Strukturbeispiel

5.1.2.3.3 Spezifikation

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

5.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.2.1 Weitere Beteiligte („participants“)

5.2.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.2.2.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

5.3.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.3.1.2 Strukturbeispiel

5.3.1.3 Spezifikation

5.3.1.3.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

5.3.1.3.2 Änderung 2: code

5.3.1.3.3 Änderung 3: effectiveTime

5.3.1.3.4 Änderung 4: performer

5.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

5.5 Einverständniserklärung

5.6 Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

5.6.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

5.6.1.2 Strukturbeispiel

5.6.1.3 Spezifikation

5.6.1.3.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

5.6.1.3.2 Änderung 2: id

5.6.1.3.3 Änderung 3: code

5.6.1.3.4 Änderung 4: effectiveTime

5.6.1.3.5 Änderung 5: responsibleParty

5.6.1.3.6 Änderung 6: location

6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

6.1.3 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

6.1.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

6.1.3.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen

6.2 Primäre Sektionen

6.2.1 Epikrise

6.2.2 Aufnahmegrund

6.2.2.1 Überblick

6.2.2.2 Spezifikation

6.2.3 Diagnose bei Entlassung

6.2.3.1 Überblick