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	Dieses Dokument gibt wieder: Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaep-2.06.2 an.

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Entlassungsbrief (Pflege)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.2

Entwurf

Inhaltsverzeichnis

1 Informationen über dieses Dokument
2 Harmonisierung
3 Einleitung
4 Anwendungsfälle
- 4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“
5 Administrative Daten (CDA Header)
6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
7 Technische Konformitätsprüfung
8 Technische Konformitätsprüfung
9 Anhang
- 9.1 Referenzen
- 9.2 Revisionsliste

1 Informationen über dieses Dokument

ILF:Allgemeines

1.1 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.2 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.3 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Die Vorgaben für das Österreichische Patient Summary wurden weitgehend aus dem HL7 Leitfaden für das Internationale Patient Summary entlehnt (HL7 IPS).

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.ILF:Danksagung

1.4 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.

1.5 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.6 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F

1.7 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2008 - 2011)
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Entlassungsbrief“, bestehend aus den untengenannten Personen. Von Oktober bis Dezember 2011 folgte eine öffentliche Kommentierungsphase und ein nationales Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria):

Autoren
Kürzel	Organisation	Person¹
Herausgeber,Projektleiter
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator und Moderator
JBR	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter

Teilnehmer der Arbeitsgruppe (2008-2012)
Organisation	Person¹
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer	Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol	Ludwig Gruber
Initiative-ELGA	Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz	Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG	Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund	Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken	Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt	Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“	Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt	Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger	Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft	Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH	Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH	Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH	Reinhard Egelkraut
Telekom Austria	Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH	Karl Holzer
x-tention	Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”	Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH	Andrea Klostermann

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person¹
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer	Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG	Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH	Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding	Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime	Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie	Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds	Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken	Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien	Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse	Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH	Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh	Herbert Thomas
Tieto IT Services	Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten	Thomas Hrdinka

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich	Organisation	Person¹
Laborbefund	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik	AIMC	Martin Weigl
Befund bildgebende Diagnostik	Lindner TAC	Andreas Lindner

Überarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)

Der Implementierungsleitfaden (Version 2.02) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert. Die AG bestand aus den untengenannten Personen.

Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass die im Pflegeentlassungsbrief definierten Sektionen und deren Benennung das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses der ersten Harmonisierungsphase waren, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.

Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation	Person¹
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor
ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Krankenhausträger und Pflegeheime
AKH Wien	David Bayer
AUVA	Inge Hiebler
BB Wien	Elfriede Binder
BHS Linz	Babette Dörr
Caritas Socialis	Roland Eschner
Fonds Soziales Wien	Alexander Eder, Wolfgang Pfleger
Gespag	Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
KABEG	Claudia Oberdorfer
KAGes-Management / Pflege	Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger
KAV Wien	Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger
KAV-GED - GPM	Gabriele Kolacek
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel	Marie Christine Vencour
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege	Gabriele Hintermayer
NÖ Landesheime	Roland Nefischer
Österreichisches Hilfswerk	Karin Fürst
Pensionsversicherungsanstalt	Beate Heiss
Salzburger Landeskliniken	Clemens Kahrer, Christian Hahn
St. Anna Kinderspital	Barbara Hahn
TILAK	Beate Czegka, Franz Rauchegger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Stefan Rausch-Schott
Volkshilfe Wien	Sonja Paulesich
Volkshilfe Steiermark	Judith von Musil
Wiener Gebietskrankenkasse	Karl Blauensteiner, Brigitte Kirner
Wiener Sozialdienste	Robert Em
OÖ Gesundheitsfons	Wolfgang Hießl
Berufsverband
ÖGKV	Michaela Schaller, Brigite Lagler
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung
A1	Jan Nicolics
care center Software GmbH	Herwig Loidl
Codewerk	Jürgen Brandstätter
Consilium GmbH	Thomas Schubert
ELGA GmbH	Carina Seerainer
ELGA Bereich OÖ	Martin König
FH Joanneum, Institut eHealth	Robert Mischak
SobIT GmbH	Alexander Urbanec
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
BHS	Michael Hubich
Caritas	Kurt Schalek
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement	Christine Luhan
NÖ Landeskliniken-Holding	Thomas Pökl
Österreichisches Hilfswerk	Walter Marschitz
Rotes Kreuz	Monika Wild
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten	Gisela Jung
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK)	Monika Petschenig
TILAK	Christian Stark
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Wera Reiser
X-Tention	Carmen Schönauer
CompuGroup Medical / Systema	Helmut Leimer
SVC	Martin Asenbaum
Systema	Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt	Teresa Kurzbauer-Millner
Technikum Wien	Stefan Sauermann

¹ Personen sind ohne Titel angegeben

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Entlassungsbrief (Pflege)

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Entlassungsbriefe (Pflege)

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Der CDA Befund “Entlassungsbrief Pflege“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

in der jeweils zum Zeitpunkt der Erzeugung dieses Leitfadens aktuellen Version vorausgesetzt

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.

Das vorliegende Dokument behandelt nur den Pflege-Teil der Entlassungsbriefe. Für die ärztlichen Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden.

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt oder in einer Pflegeeinrichtung nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

4.1.4 Akteure

Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
- Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
Für die pflegerische Entlassungsdokumentation
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
- Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Pflege)“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

XML Metainformationen
Wurzelelement
Hoheitsbereich („realmCode“)
Dokumentformat („typeId“)
Dokumenten-Id („id”)
Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”) elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.2.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>

5.1.2.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.3

5.1.2.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsbriefen unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“. Auch „vorläufige“ Entlassungsbriefe müssen freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).

Als Titel ist eine Formulierung zu wählen, die „Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthält.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

„Pflegerischer Entlassungsbrief“
„Entlassungsbrief Pflege“
Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
„Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
„Pflege-Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

5.1.2.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

5.1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

34745-0, Nurse Discharge summary

5.1.2.3.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code code="34745-0"
        displayName="Nurse Discharge summary"
        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

5.1.2.3.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 34745-0 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Nurse Discharge summary
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

Verfasser des Dokuments („author“)
Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“) elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) elga-cdaalf-2.06.2:Weitere Unterzeichner („authenticator“)

5.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.2.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflege-Entlassungsbrief die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.

5.2.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.

5.2.2.1.2 Strukturbeispiel

<addr use="TMP">
  <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
  <postalCode>7000</postalCode>
  <city>Eisenstadt</city>
  <country>AUT</country>
</addr>

5.2.2.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Pflege-Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.2.2.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
1..1	[M]	Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1	[M]	Fachlicher Ansprechpartner
0..1	[R2]	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1	[O]	Hausarzt
0..*	[O]	Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..*	[O]	Angehörige
0..*	[O]	Versicherter/Versicherung
0..1	[O]	Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente² kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt

² Katalog Medizinischer Einzelleistungen

5.3.1.2 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
      <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

5.3.1.3 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.3.1.3.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
documentationOf		POCD_MT000040.DocumentationOf	1..1	M	Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
	serviceEvent	POCD_MT000040.ServiceEvent	1..1	M	Gesundheitsdienstleistung

5.3.1.3.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code der Gesundheitsdienstleistung
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: GDLSTATAUF
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief

5.3.1.3.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.3.1.3.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
performer	POCD_MT000040.Performer1	0..0	NP	Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten

5.5 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Einverständniserklärung

5.6 Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt

5.6.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

5.6.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

      <!-- Aufenthaltszahl -->
      <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8" extension="Az123456" assigningAuthorityName="AKH Wien" />

      <!-- Stationärer Aufenthalt -->
      <code code="IMP" displayName="inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 maintained v3 Coding Schemes / ActCode" />

      <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
      <effectiveTime>
        <low value="20121224082015+0100"/>
        <high value="20121225113000+0100"/>
      </effectiveTime>

      <!--     Verantwortliche Person   (Abteilungsvorstand oder Pflegebereichsleitung) -->
      <responsibleParty>
        <assignedEntity>
          <id nullFlavor="UNK"/>
          <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
          <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/>
          <assignedPerson>
            <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
          </assignedPerson>
        </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
        <healthCareFacility>
          <serviceProviderOrganization>
            <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
            <name>AKH Wien</name>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>
            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>
            <telecom value="http://www.akh-wien.at"/>
            <addr>
              <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
              <houseNumber>18-20</houseNumber>
              <postalCode>1090</postalCode>
              <city>Wien</city>
	      <state>Wien</state>
              <country>AUT</country>
            </addr>
          </serviceProviderOrganization>
        </healthCareFacility>
      </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.6.1.3 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:'

5.6.1.3.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
componentOf		POCD_MT000040.Component1	1..1	M	Komponente für den Patientenkontakt
	encompassingEncounter	POCD_MT000040.encompassingEncounter	1..1	M	Patientenkontakt

5.6.1.3.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
	@extension	st	1..1	M	Aufenthaltszahl
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat z.B.: „Amadeus Spital“

5.6.1.3.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Codierung des Patientenkontakts
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: IMP
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: inpatient encounter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: HL7:ActCode
	originalText	ED	0..1	O	Textinhalt, der codiert wurde.<b/> z.B.: Stationärer Aufenthalt

5.6.1.3.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.6.1.3.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2]. 1.2.40.0.34.11.3 1.2.40.0.34.11.2

Als verantwortliche Person ist

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation anzugeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
responsibleParty		POCD_MT000040.ResponsibleParty	0..1	R2	Komponente für die verantwortliche Person.
	assignedEntity	POCD_MT000040.AssignedEntity	1..1	M	Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „AssignedEntity-Element“.

5.6.1.3.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

id
- Konformität geändert auf [R].
- Mindestanforderung:
  - ID aus dem GDA-Index
    - Zugelassene nullFlavor:
      - NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
      - UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
- Empfohlene weitere IDs:
  - DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, BIC)
telecom
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: tel
- Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
addr
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
- Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3

6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

6.1 Überblick

6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

6.1.3 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

6.1.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

6.1.3.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

6.1.3.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion	Kap	Pos
[O]	Brieftext	6.5.1	1
[R2]	Pflegediagnosen	6.3.1	2
[R2]	Mobilität	6.3.2	3
[R2]	Körperpflege und Kleiden	6.3.3	4
[R2]	Ernährung	6.3.4	5
[R2]	Ausscheidung	6.4.6	6
[R2]	Hautzustand	6.3.6	7
[R2]	Atmung	6.3.7	8
[R2]	Schlaf	6.3.8	9
[R2]	Schmerz	6.3.9	10
[R2]	Orientierung und Bewusstseinslage	6.3.10	11
[R2]	Soziale Umstände und Verhalten	6.3.11	12
[R2]	Kommunikation	6.3.12	13
[R2]	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung	6.3.13	14
[O]	Vitalparameter	6.3.14	15
[O]	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung	6.3.15	16
[R2]	Medikamentenverabreichung	6.3.16	17
[O]	Anmerkungen	6.3.17	18
[R2]	Entlassungsmanagement	6.4.1	19
[R2]	Patientenverfügungen	6.4.2	20
[O]	Abschließende Bemerkungen	6.5.2	21
[O]	Beilagen	6.4.3	22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:

Risiken
- Sturzrisiko (-> Sektion „Orientierung und Bewusstseinslage“)
- Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „Soziales Verhalten“)
Hilfsmittel und Ressourcen
- Sehbehelf (Kommunikation)
- Spezielles Essgeschirr (Ernährung)

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können⁴.

Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)

⁴ In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.

6.2.1 Risiken

Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Risiken

6.2.2 Hilfsmittel und Ressourcen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Hilfsmittel und Ressourcen

6.3 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

6.3.1 Pflegediagnosen

6.3.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID	-	-
Titel der Sektion	Pflegediagnosen
Definition	Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung	ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)	[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

6.3.1.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30011/static-2017-08-25T095818

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1 Gültigkeit 2013‑04‑17

Status Aktiv Versions-Label

Name PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced Anzeigename Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1

Klassifikation CDA Section level template

Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)

Benutzt von / Benutzt

Benutzt von 0 Transactions und 0 Templates, Benutzt 1 Template

Benutzt	als	Name	Version
1.2.40.0.34.11.30011	Inklusion	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)	DYNAMIC

Item DT Kard Konf Beschreibung Label

hl7:section

(Pfl...ced)

hl7:templateId

II

1 … 1

(Pfl...ced)

@root

1 … 1

F

1.2.40.0.34.11.3.2.1

Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC)

hl7:code

CE

1 … 1

M

(Pfl...ced)

@code

CONF

1 … 1

F

PFDIAG

@codeSystem

1 … 1

F

1.2.40.0.34.5.40

Beispiel <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>

hl7:title

ST

1 … 1

M

(Pfl...ced)

CONF

Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein

hl7:text

SD.TEXT

1 … 1

M

Information für den menschlichen Leser.

Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext).

Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext).

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen.

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Pfl...ced)

hl7:entry

NP

(Pfl...ced)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.2/static-2017-08-01T153940

6.3.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

Vorgaben
- Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
- An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
Empfehlungen für weitere Spalten
- In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
- In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
- In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
- In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.

6.3.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

6.3.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

6.3.2 Mobilität

6.3.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte⁵	Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken⁶ (beispielhaft): Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese
Codierung	ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁵ Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
⁶ Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

6.3.2.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.3/static-2017-08-25T095959

6.3.3 Körperpflege und Kleiden

6.3.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Strumpfanzieher
Codierung	ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.3.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.4/static-2017-08-25T100144

6.3.4 Ernährung

6.3.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten. ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Schnabelbecher, Spezialbesteck
Codierung	ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.4.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.5/static-2017-08-25T100229

6.3.5 Ausscheidung

6.3.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken (beispielhaft): Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus
Codierung	ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.5.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.6/static-2017-08-25T100303

6.3.6 Hautzustand

6.3.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement. Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. Mögliche Risiken (beispielhaft): Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.6.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.7/static-2017-08-25T100335

6.3.7 Atmung

6.3.7.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung. Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung Mögliche Risiken (beispielhaft): Pneumoniegefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten
Codierung	ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.7.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.8/static-2017-08-25T100409

6.3.8 Schlaf

6.3.8.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe. Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) Mögliche Risiken (beispielhaft): Schlafwandeln Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Für Rituale benötigte Gegenstände
Codierung	ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.8.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.9/static-2017-08-25T100442

6.3.9 Schmerz

6.3.9.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10
Parent Template ID	IHE PCC Pain Assessment Panel Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
Titel der Sektion	Schmerz
Definition	Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie. Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)
Codierung	LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.9.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.10/static-2017-08-25T100514

6.3.10 Orientierung und Bewusstseinslage

6.3.10.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage. Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ... Mögliche Risiken(beispielhaft): Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sensormatte
Codierung	ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.10.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.11/static-2017-08-25T100550

6.3.11 Soziale Umstände und Verhalten

6.3.11.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten. Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) Mögliche Risiken (beispielhaft): Verwahrlosungstendenz
Codierung	ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.11.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.12/static-2017-08-25T100625

6.3.12 Kommunikation

6.3.12.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Kommunikation und Interaktion. Mögliche Risiken (beispielhaft): Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer
Codierung	ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.12.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.13/static-2017-08-25T100659

6.3.13 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

6.3.13.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive). Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ Mögliche Risiken (beispielhaft): Überlastung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Brustprothese, Perücke
Codierung	ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.13.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.14/static-2017-08-25T100745

6.3.14 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

6.3.14.1 Spezifikation

6.3.14.1.1 Sektion Allgemein

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
section	POCD_MT000040.Section	0..1	O	Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter

6.3.14.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.

6.3.15 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

6.3.15.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen. z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, … Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

6.3.15.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.18/static-2017-09-01T123234

6.3.16 Medikamentenverabreichung

6.3.16.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Medikamentenverabreichung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit. Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung). Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums⁷ . Mögliche Risiken (beispielhaft): Mangelnde Compliance des Patienten Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Medikamentenuhr, Dispenser
Codierung	ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁷ Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.

6.3.16.2 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.15/static-2017-08-25T100924

6.3.17 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Anmerkungen

6.4 Administrative Sektionen

6.4.1 Entlassungsmanagement

6.4.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.16	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.17
Parent Template ID	IHE PCC Discharge Disposition Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32	IHE PCC Discharge Disposition Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32
Titel der Sektion	Entlassungsmanagement
Erläuterung der möglichen Inhalte	Alle Informationen zum Entlassungsmanagement. Notwendige organisatorische weiterführende Maßnahmen, wie z.B. Verordnungen, Beantragungen, Gebührenbefreiungen, mitgegebene Gegenstände, weiterführende Betreuungen, … Wichtiger Hinweis: Wenn ein ärztlicher Entlassungsbrief existiert, SOLLEN ärztliche Termine, Kontrollen und Wiederbestellung NICHT in dieser Sektion vermerkt werden. Diese Daten sind im ärztlichen Entlassungsbrief in der entsprechenden Sektion anzuführen.
Codierung	LOINC: 8650-4, „Hospital discharge disposition“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Entlassungsmanagement-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.2)	[R2] ELGA Entlassungsmanagement-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.2)

6.4.1.2 Spezifikation

Entlassungsmanagement (alle EIS)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.30012/static-2017-08-25T101150

Entlassungsmanagement (Enhanced)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.16/static-2017-08-01T105822

Entlassungsmanagement (Full Support)

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.2.17/static-2017-08-01T105934

6.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

6.4.3 Beilagen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Beilagen

6.5 Einleitende- und abschließende Sektionen

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):

Brieftext
Abschließende Bemerkungen

6.5.1 Brieftext

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext

6.5.2 Abschließende Bemerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen

6.6 Maschinenlesbare Elemente

6.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1
Parent Template ID	ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5

6.6.1.1 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.3.1/static-2017-08-25T093316

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:

6.6.1.1.1 Änderung 1: Template Ids

Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA Pflegediagnose-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1
templateId	II	1..1	M	ELGA Problem/Bedenken-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5
templateId	II	1..1	M	IHE PCC Concern Entry Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
templateId	II	1..1	M	IHE PCC Problem Concern Entry: Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
templateId	II	1..1	M	HL7 CCD 3.5 Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27

6.6.1.1.2 Änderung 2: statusCode

Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).

Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:

active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
statusCode		CS CNE	1..1	M	Status Code
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: active

Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)

6.6.1.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entryRelationship		POCD_MT000040.EntryRelationship	1..1	M	ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry“
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: SUBJ
	@inversionInd	bl	1..1	M	Fester Wert: false

6.6.1.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.

Einschränkung 1: Code des Problem-Entry

Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
Fester Wert: 282291009, Diagnosis

Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry

Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.

Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)

Das Problem MUSS codiert angegeben werden
- Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
- Die Wahl des Codesystems ist frei.
- Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.

6.6.2 ELGA Entlassungsmanagement-Entry

Dieses Element dient zur maschinenlesbaren Dokumentation des „geplanten Entlassungsdatums“.

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.2
Parent Template ID	IHE PCC Encounter Disposition Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2

6.6.2.1 Spezifikation

REDIRECT 1.2.40.0.34.11.3.3.2/static-2017-08-25T095106

7 Technische Konformitätsprüfung

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

8 Technische Konformitätsprüfung

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

8.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

ob die XML Struktur generell gültig ist
ob alle Elemente die richtigen Namen haben
ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

8.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

Optionalitäten von Elementen
- Zusätzliche Pflicht-Elemente
- Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
Anforderungen an den Inhalt von Elementen
- Bestimmte Code/Wertelisten
- Anzugebende Identifikatoren (ID)
etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

8.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

9 Anhang

9.1 Referenzen

[1]	ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA

9.2 Revisionsliste

Version	Datum	Änderungsgrund
1.00	06.07.2009	Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00 rc1	12.08.2011	Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase. Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeitsgruppe.
2.00 FWGD	10.10.2011	Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. Veröffentlicht für öffentlichen Review.
2.01	21.12.2012	Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, Typos
2.01a	04.03.2013	Korrekturen in Zeile: 5,6,8,12, 1407: Typos ausgebessert Tabelle 4.4.1.1.: bei Definition: Typos ausgebessert
2.01a	18.04.2013	Bei 4.6.1.2.1. den Namen der Template „ProblemBedenkenEntry“ ergänzt Bei 4.6.2.2.2. den Namen der Template „EntlassungsmanagementEntry“ ergänzt
2.02	24.06.2013	Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02	03.07.2013	Kardinalität von 0..* auf 1..* geändert bei: Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1)
2.02	03.07.2013	Kapitel 4.3.1.3.6.1 "Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind" + Unterkapitel eingefügt
2.02	04.07.2013	4.6.2.2.6 Korrektur des Satzes "Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed" befüllt." -> richtig: fester Wert „normal“ (wie in der Tabelle)
2.02	05.08.2013	Titel geändert in: „Pflegerischer Entlassungsbrief“
2.02	19.08.2013	4.3.14. Beschreibungstext Vitalparameter hinzugefügt
2.02	27.08.2013	4.6.1.2.2. (Änderung 2 statusCode): Beschreibung der korrekten Angabe des Zeitintervalls präzisiert
2.02	11.09.2013	4.3.1.3.6.1.4 Vorgabe 4 für ELGA Problem-Entry: Value Set von auf "ELGA_Problemarten" korrigiert
2.02	17.09.2013	Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a	04.02.2014	4.3.5.2. Strukturbeispiel: Typos ausgebessert
2.02a	13.02.2014	3.6.1.3.5. Änderung 5: responsibleParty responsibleParty/assignedEntity Kard geändert zu [0..1] (war [1..1]), Konf geändert zu C (war M)
2.02a	24.07.2014	Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.02a	19.08.2014	Inhalt von Kapitel 2.1.6 nach Kapitel 2 verschoben.
Version 2.05
2.05	12.03.2015	Seite 5: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05	02.12.2014	Einleitung: Beschreibung des „Status“ und der „Harmonisierung“ verändert
2.05	07.10.2014	Wording angepasst: Pflegediagnosen (früher Pflege- und Betreuungsdiagnosen) Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege (früher Diplom- und Gesundheitspflegepersonal)
2.05	07.10.2014	2.1.4: Akteure für ärztliche und pflegerische Dokumentation umbenannt:
2.05	02.12.2014	2.1.4 Anwendungsfälle: Akteure überarbeitet
2.05	21.11.2014	3.1.2.3. Dokumentenklasse displayName für LOINC 34745-0 auf "Nurse Discharge summary" geändert
2.05	25.11.2014	3.6.1.3.5. Wording: „(gesetzliche) pflegerische Leitung“ statt Pflege-Direktion
2.05	24.02.2015	4.1.3.1. Anmerkungen zu Sektionen und Reihenfolge der CDA Dokumentstruktur präzisiert
2.05	02.12.2014	4.2. Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel: Beschreibung verbessert
2.05	07.10.2014	4.2: Fußnote 3 zur Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ eingefügt
2.05	02.12.2014	4.3.1.3.5.1 Pflegediagnosen: Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des lesbaren Textes verändert
2.05	07.11.2014	4.3.6.1. Beispielbild entfernt
2.05	02.12.2014	4.3.8. Titel und Codierung der Sektion „Schlaf“ angepasst (statt „Schlafen“)
2.05	07.11.2014	4.3.9.1. Definition: Beispiele geändert
2.05	07.10.2014	4.3.16. Medikamentenverabreichung: Ergänzung der Definition
2.05	17.03.2015	4.3.16. Medikamentenverabreichung umbenannt in „Medikamentenverabreichung“
2.05	02.12.2014	4.3. und 4.4: Fachliche und Administrative Sektionen: Tabellarische Übersicht jeder Sektion: Statt "Definition" heißt es nun "Erläuterung der möglichen Inhalte"
2.05	02.12.2014	4.3. Fachliche Sektionen: Textuelle Beschreibung verbessert Strukturbeispiele korrigiert (Angabe der EIS) 4.3.2 Mobilität 4.3.3. Körperpflege und Kleiden 4.3.4. Ernährung 4.3.5. Ausscheidung 4.3.6. Hautzustand 4.3.7. Atmung 4.3.8. Schlaf 4.3.9. Schmerz 4.3.10. Orientierung und Bewusstseinslage 4.3.11. Soziale Umstände und Verhalten 4.3.12. Kommunikation 4.3.13. Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 4.3.16. Medikamentenverabreichung
2.05	21.11.2014	4.4.1.1. Überblick Entlassungsmanagement: Konformität auf [O] richtiggestellt
2.05	07.10.2014	4.4.2: Erläuterung zur Angabe von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen
2.05	27.01.2015	4.4. Administrative Sektionen: Textuelle Beschreibung verbessert 4.4.1. Entlassungsmanagement 4.4.2. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Version 2.06
2.06	28.05.2015	Typos verbessert
2.06	10.09.2015	Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06	12.10.2015	Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06	30.03.2015	Seite 4: Harmonisierung: Absatz "Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe..." hinzugefügt
2.06	30.03.2015	2.1.1. Anwendungsfall: Präzisierung: Entlassung aus Krankenanstalten oder Pflegeeinrichtungen nach dem KAKuG (war: Pflegeheim).
2.06	30.03.2015	3.1.2.2. Der Titel des Dokuments soll immer "Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthalten
2.06	30.08.2015	3.1.2.2. Präzisiert: auch „vorläufige“ Befunde müssen vidiert sein
2.06	30.08.2015	3.1.2.3. Formulierung verbessert: …Status „vorläufig“ oder „abgeschlossen“
2.06	20.07.2015	3.2.2.2.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M].
2.06	21.07.2015	3.6.1.3.5. responsibleParty gleichgezogen mit Entlassungsbrief Ärztlich: [R2] mit Kardinalität 0..1, AssignedEntity entsprechend [M] und Kard 1..1
2.06	30.03.2015	Folgende Sektionen sind nun [R2] statt [O]: Pflegediagnosen Mobilität Körperpflege und Kleiden Ernährung Ausscheidung Hautzustand Atmung Schlaf Schmerz Orientierung und Bewusstseinslage Soziale Umstände und Verhalten Kommunikation Rollenwahrnehmung und Sinnfindung Medikamentenverabreichung Entlassungsmanagement Patientenverfügungen
2.06	30.03.2015	4.2.1. Risiken: Präzisiert, dass Risiken als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben werden
2.06	28.05.2015	4.3.1.3.5. Textbereich der Sektion "Pflegediagnosen" 4.3.1.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3: Detailspezifikation der Vorgaben geändert, widersprüchliche Angaben korrigiert, Spalte für Datum hinzugefügt (hat gefehlt)
2.06	30.03.2015	4.3.2. Mobilität: Fußnote 6 zu möglichen Risiken korrigiert (war unvollständig)
2.06	30.03.2015	4.3.14. Vitalparameter und 4.3.14.1.2.: Präzisierung der Beschreibung
2.06	23.03.2015	4.3.15: Neue fachliche Sektion „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“ eingefügt
		4.4.1.3.6 Kardinalität des <entry> bei EIS Full Support wurde auf 0..1 korrigiert (entsprechend Optinalität [R2])
2.06	21.07.2015	4.6.1.2. Verweis auf Allgemeinen Implementierungsleitfaden korrigiert
2.06	30.08.2015	4.6.1.2.3.1.3 Problem @displayName: Beschreibung präzisiert
Version 2.06.2 (Nebenversion) …betrifft Implementierung (erste Spalte)
	07.11.2016	Einarbeiten des Feedbacks aus dem Ballot: Kleine Typos und Formatierung verbessert
	01.08.2016	Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
	01.08.2016	Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
	07.11.2016	Kapitel 1.3: Formulierung beim Verweis auf den aktuellen Allgemeinen Implementierungsleitfaden verbessert in: "in der jeweils zum Zeitpunkt der Erzeugung dieses Leitfadens gültigen Version".
	09.09.2016	3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“): Strukturbeispiel und Spezifikation auf korrekte Werte gemäß Value Set korrigiert: für ActCode IMP = displayName "inpatient encounter"
	07.11.2016	3.6.1.3.5. Formulierung für Angabe der verantwortlichen Person geändert von „muss … angegeben werden“ auf „ist … anzugeben.“
	25.03.2016	Korrektur der Nummerierung der Positionen in Tabelle 4.1.3.3
	25.03.2016	4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
	02.08.2016	3.3.1.1, 3.3.1.3.3, 3.6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.3.1.3.6.1.4, 4.1.2, 4.1.3.1, 4.4.1.3.6, 4.6.2.2.7 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben