=Was ist der Labor- und Mikrobiologiebefund?=
Der in diesem Leitfaden beschriebene '''Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens''' (aus dem Bereich der med. u. chem. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde Labordiagnostik) ist auch der Patient selbstfachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Analyseverfahren aus Körpersäften, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wirdBeurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.
Der Das Verständnis eines Laborbefundes im Rahmen dieses Leitfadens erstreckt sich dabei über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches.{{BeginYellowBox}}Analysen des Sonderfaches "Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin" werden in diesem Leitfaden beschriebene einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.{{EndYellowBox}}{{BeginYellowBox}}Im ELGA Laborbefund ist zur dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation und Kommunikation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (vollständigGTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) fertiggestellter Laborbefunde gedachterfolgt.{{EndYellowBox}}
Der '''Mikrobiologiebefund''' als spezieller Laborbefund umfasst im Allgemeinen die Bereiche der Beschreibung des entnommenen Materials inklusive einer makroskopischer Beurteilung, die mikroskopische Analyse des Materials, kulturelle Erregernachweise (inkl. Antibiogramm), molekularer Erregernachweise sowie der Infektionsserologie. Der hier beschriebene Laborbefund Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht vorgesehen als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, wie etwa um beispielsweise* die Anforderung von LaboruntersuchungenAnalysen,* das Einlangen einer Probe des Untersuchungsmaterials im Laboroder* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner UntersuchungenErgänzungen und Korrekturen von Laborbefunden werden unterstütztAnalysen abzubilden.
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==Ausgangslage und Motivation==
Mit dem "Implementierungsleitfaden für Laborbefunde" konnte über viele Jahre bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Labordokumentation gesammelt werden. Im Laufe der Zeit haben sich neue Anforderungen - vor allem im Bereich der Mikrobiologie - ergeben bzw. wurde es z.B. durch die österreichweite Verfügbarkeit von SNOMED CT möglich gemacht, einzelne Bereiche vollständig zu codieren. Insofern erweitert der Implementierungsleitfaden '''ab der Version 3.0.0''' das Spektrum der codierbaren Daten. Vor allem der "Mikrobiologiebefund" ermöglicht es, Befunde im Sinne des üblichen Untersuchungsverlaufs der Mikrobiologie abzubilden. In Summe wurde dadurch die Datenqualität erhöht, der Informationsabgleich verbessert und die Interpretation der Information erleichtert werden.
==Zweck==
Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.
Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]] [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.
Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.
Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.
Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TFDer vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Labor-3) Revision 3und Mikrobiologiebefund" beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Labor- und Mikrobiologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen.0, 2011“ ([3]) Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE)Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.
Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde, Daten zum Patienten, usw. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen ) und dient zum anderen auch als Quelle für die Erstellung von Laborbefunden als CDA DokumenteMetadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Insbesondere wurden Laborbefunde aus Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogenELGA einheitlich abgestimmt. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereichesmedizinisch relevanten Daten, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysierenim Rahmen von Analysen erfasst werden, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definierensind im sogenannten "Body" enthalten. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie zDie vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl.B. die Transfusionsmedizin – mikrobiologischen Inhalte eines Laborbefundes in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen Labormedizin und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sindklinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff {{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und LabormessgrößenELGA CDA Dokumente]]".{{EndILFBox}}
=Unterstützende Materialien=
