Änderungen

! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)|- style="background-color:#ffffcc;|'''3.0.0+20211214'''|'''14.12.2021'''|'''[[Datei:finished.png|20px]] Normativ'''| Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-Verordnungsnovelle 2022] § 16 (1). | [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/43/ILF_Labor-_und_Mikrobiologiebefund_3.0.0%2B20211214.pdf]]|[[Datei:WarningSchwarzer link.png|20px|link=ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund (Version 3)]] In Bearbeitung|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)]]| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron das aktuelle]|- style="background-color:#ffffcc;|'''2.06.3'''|'''15.07.2021'''|'''[[Datei:finished.png|20px]] Normativ'''| '''Aktuell gültige Version''' (Nebenversion von 2.06)|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/79/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Laborbefund_V2.06.3.pdf]]|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_2021Laborbefund]]

|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet|Ersetzt durch 2.06.3|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://www.gesundheitwiki.gvhl7.at/r/gesundheitssystemimages/professional9/it-services9b/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_V2.06.2.pdf?ou3i6f]]|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Laborbefund&stableid=127578]]|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]|Erratum[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]

|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet|Ersetzt durch 2.06.2|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wwwwiki.gesundheit.gvhl7.at/rimages/9/service96/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_%28Version_2Implementierungsleitfaden_Laborbefund_2.06%29.pdf?ou3i62]]

=Was ist der Laborbefund?=Der in diesem Leitfaden hier beschriebene Laborbefund dient also zum Austausch von fertiggestelltenLabor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des GesundheitswesensNachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbstEventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, der um beispielsweise* die Befunde über Anforderung von Analysen,* das ELGA Bürgerportal einsehen wirdEinlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.

Der hier beschriebene Laborbefund ist nicht vorgesehen um Zwischenergebnisse ==Ausgangslage und Nachrichten Motivation==Mit dem "Implementierungsleitfaden für Laborbefunde" konnte über viele Jahre bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Labordokumentation gesammelt werden. Im Laufe der Zeit haben sich neue Anforderungen - vor allem im Bereich der Mikrobiologie - ergeben bzw. wurde es z.B. durch die österreichweite Verfügbarkeit von SNOMED CT möglich gemacht, einzelne Prozessschritte Bereiche vollständig zu kommunizierencodieren. Insofern erweitert der Implementierungsleitfaden '''ab der Version 3.0.0''' das Spektrum der codierbaren Daten. Vor allem der "Mikrobiologiebefund" ermöglicht es, wie etwa * Befunde im Sinne des üblichen Untersuchungsverlaufs der Mikrobiologie abzubilden. In Summe wurde dadurch die Anforderung von Laboruntersuchungen* das Einlangen einer Probe im Labor* den BeginnDatenqualität erhöht, Stornierung oder der Informationsabgleich verbessert und die Fertigstellung einzelner UntersuchungenErgänzungen und Korrekturen von Laborbefunden Interpretation der Information erleichtert werden unterstützt.

Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, Der vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Labor- und Mikrobiologiebefund" beschreibt die gleichzeitig an den Inhalten einheitliche Implementierungsvorschrift für den „Entlassungsbrief“ Informationsaustausch von Labor- und Mikrobiologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeitenvorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, ZeitangabenDaten zum Patienten, Dokumentart usw.) und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt und . Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen von Analysen erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologischen Inhalte eines zentralen Dokumentes „Laborbefundes in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt. {{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner ImplementierungsleitfadenAllgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]] [OID Root 1".{{EndILFBox}} =Unterstützende Materialien= ==Prüfregeln==* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema* '''AB VERSION 3.0.0:''' Das '''CDA Labor- und Mikrobiologiebefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Labor- und Mikrobiologiebefund".** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund- bzw. Mikrobiologiebefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron* '''VERSION 2.4006.2:''' Das '''CDA Laborbefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Laborbefund".0** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund-CDA zusammen.34Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.7** Download unter: https://gitlab.1]“ com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron ==Terminologien==Die aktuellen Value Sets werden auf dem [4https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] definiertbereitgestellt. ==Beispiel-Dokumente==* '''AB VERSION 3.0.0'''** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Labor-%20und%20Mikrobiologiebefund* '''VERSION 2.06.2'''** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) ==Design-Beispiel==Hier finden Sie den Laborbefund zur Ansicht: === Laborbefund === {{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Lab_Allgemeiner_Laborbefund.xml|1100px|1300px}} === Mikrobiologiebefund === {{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Mibi_Mikrobiologie.xml|1100px|1300px}} =Inhaltliche Zusammenfassung= ==Anwendungsfälle / User Stories ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den erforderlichen Hintergrund zu vermitteln. Die Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung.  Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund dient zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird. Die Regelung, welche Befunde in ELGA einzustellen sind, ist nicht Teil dieses Leitfadens. Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist grundsätzlich zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Labor- und Mikrobiologiebefunde gedacht, wobei auch die Möglichkeit besteht, zu dokumentieren, wenn Analyseergebnisse noch ausständig sind. Idealerweise wird ein aktualisiertes CDA in die ELGA eingebracht, sobald die Ergebnisse vorliegen. Gleichfalls werden Ergänzungen und Korrekturen von Labor- und Mikrobiologiebefunden unterstützt. Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise* die Anforderung von Analysen,* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden. ===Anwendungsfall LAB01: "Analysen aus niedergelassenen Labors und nicht-stationären Fällen"===Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Das sind neben Labor-Abteilungen von Spitälern auch niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Analysen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt oder mit einer Anforderung aus einem nicht-stationären Fall innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Untersuchungsmaterial am Patienten gleichzeitig entnommen und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Untersuchungsmaterial wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Analyse wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt.  ===Anwendungsfall LAB02: "Analysen im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital"===Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Analysen, die in der spitalsinternen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben, um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik. ===Anwendungsfall LAB03: "Teilweise externe Vergabe von Analysen"===In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund-erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt: * Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Einerseits verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben. * Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Analysen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können. * Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Das sind oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Untersuchungsmaterial austauschen können.

Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum DokumentIn allen Fällen werden einzelne Analysen nicht selbst durchgeführt, Daten zum Patienten, uswsondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben.) Das externe Labor führt dann die Analyse durch und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Metadaten, Analyse zuständige Labor. Dort werden dann die bei der Registrierung des Dokuments vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in ELGA verwendet werdenden eigenen Laborbefund integriert. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmtDas ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen (siehe [[ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)#Performer_-_Laboratory|Performer - Laboratory]]).

Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen ===Anwendungsfall LAB04: "Update von Laborbefunden"===Ein fertiggestellter Labor- oder Mikrobiologiebefund wird korrigiert oder ergänzt, um * die Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft Analyse),* einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder* fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).Änderungen sollen im Text für Labormedizin und klinische Chemie den Leser klar kenntlich gemacht werden (ÖGLMKCeine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen) erstellt.

Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (LAB TF-3deprecated) Revision 3gekennzeichnet wird.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE)Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden "statusCode" zu kennzeichnen.

Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version definiert grundlegende Anforderungen für ersetzt die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumentealte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogenüberschrieben werden. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell Sollte eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche Analyse in folgenden Arbeiten detailliert zu analysierender neuen Version fehlen, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ soll diese als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen"storniert" interpretiert werden.

=Terminologien / Value Sets=Dataset ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==Hier finden Sie Informationen zu den Value Sets, die in diesem Leitfaden vorkommen. Bei den bereits veröffentlichten Listen gibt es Das Dataset (auch einen Link zum Terminologieserver"Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Dort haben Sie die Möglichkeit in Es enthält Beschreibungen der Terminologie zu browsen und können sie dann in verschiedenen Formaten (csv und SVS) exportierenElemente mit Synonymen.

* Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://termpub.gesundheit.gvart-decor.at:443org/TermBrowserdecor/guiservices/main/main.zulRetrieveDataSet?loadTypeid=ValueSet&loadName=ELGA_Probenmaterial_VS ELGA Probenmaterial VS] (n=138) ** SNOMED, Version 2020 mit Erweiterungen für SARS-CoV-1.2* [https://termpub.gesundheit.gv.at:443/TermBrowser/gui/main/main40.zul?loadType=ValueSet&loadName=ELGA_Mikroorganismen_VS ELGA Mikroorganismen VS] (n=210.000) ** SNOMED, Version 2020 mit validierten Übersetzungen (Kerschner, Willinger) * [https://termpub34.gesundheit777.gv11.at:443/TermBrowser/gui/main/main1.zul?loadType=ValueSet1&loadName=ELGA_Antibiotika ELGA Antibiotika] (nlanguage=1470 Tests ODER ca. 320 Antibiotika) ** LOINC, Stand 2016, '''Update notwendig'''* Nachweisde-Ergebnis-Codes** LOINC --> SNOMED, '''Update notwendig'''* Kultur-Methoden (nDE&effectiveDate=1, 5, 137) ** LOINC, '''Update notwendig'''* Mikroskopie2020-Methoden ** LOINC, '''Update notwendig'''* Molekularbiologie08-Methoden ** in [https15T10://termpub.gesundheit.gv.at04:443/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType20&format=ValueSethtml&loadNamehidecolumns=ELGA_Laborparameter ELGA Laborparameter3456bcdefghijklmnop Link] enthalten, LOINCbetrachtet werden.* Infektionsserologie-Methoden **in [https://termpub.gesundheit.gv.at:443/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType<div class=ValueSet&loadName=ELGA_Laborparameter ELGA Laborparameter] enthalten, LOINC"landscape">

=Design-Beispiel=Hier finden Sie den Laborbefund zur Ansicht:Technischen Spezifikation ==

{{Die technische Spezifikation ist der jeweiligen Version des Implementierungsleitfadens zu entnehmen (siehe [[#iDisplay:https://downloadTabellarische_.hl7C3.at/beispielbefund/ELGA-043-Laborbefund_EIS-FullSupport9Cbersicht_der_Versionen_mit_jeweils_PDF.xml2C_Wiki.2C_Erratum|1100px|1300px}}Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum]]).