Technische Konformitätsprüfung
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Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdapsb-2.06.2 an. |
Implementierungsleitfäden
Pflegesituationsbericht
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
Inhaltsverzeichnis
- 1 Informationen über dieses Dokument
- 2 Harmonisierung
- 3 Einleitung
- 4 Anwendungsfälle
- 5 Administrative Daten (CDA Header)
- 5.1 Dokumentenstruktur
- 5.2 Teilnehmende Parteien
- 5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
- 5.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
- 5.5 Einverständniserklärung
- 5.6 Informationen zum Patientenkontakt
- 6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
- 6.1 Überblick
- 6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel
- 6.3 Fachliche Sektionen
- 6.3.1 Pflegediagnosen
- 6.3.2 Pflegediagnosen
- 6.3.3 Mobilität
- 6.3.4 Mobilität
- 6.3.5 Körperpflege und Kleiden
- 6.3.6 Körperpflege und Kleiden
- 6.3.7 Ernährung
- 6.3.8 Ernährung
- 6.3.9 Ausscheidung
- 6.3.10 Ausscheidung
- 6.3.11 Hautzustand
- 6.3.12 Hautzustand
- 6.3.13 Atmung
- 6.3.14 Atmung
- 6.3.15 Schlaf
- 6.3.16 Schlaf
- 6.3.17 Schmerz
- 6.3.18 Schlaf
- 6.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage
- 6.3.20 Orientierung und Bewusstseinslage
- 6.3.21 Soziale Umstände und Verhalten
- 6.3.22 Soziale Umstände und Verhalten
- 6.3.23 Kommunikation
- 6.3.24 Kommunikation
- 6.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
- 6.3.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
- 6.3.27 Vitalparameter
- 6.3.28 Vitalparameter
- 6.3.29 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
- 6.3.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
- 6.3.31 Medikamentenverabreichung
- 6.3.32 Medikamentenverabreichung
- 6.3.33 Anmerkungen
- 6.4 Administrative Sektionen
- 6.5 Einleitende- und abschließende Sektionen
- 6.6 Maschinenlesbare Elemente
- 7 Technische Konformitätsprüfung
- 8 Technische Konformitätsprüfung
- 9 Anhang
1 Informationen über dieses Dokument
1.1 Verbindlichkeit
Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
1.2 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.ILF:Hinweis auf verwendete Grundlagen ILF:Danksagung
1.3 Revisionsliste
Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.
1.4 Weitere unterstützende Materialien
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.
Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.
1.5 Bedienungshinweise für die PDF-Version
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
- Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
- Zoomen: Strg + Mouserad drehen
- Suchen im Dokument: Strg + F
1.6 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at.
Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2 Harmonisierung
Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)
Dieser Implementierungsleitfaden wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ auf Basis des Implementierungsleitfadens Entlassungsbrief Pflege erstellt. Die AG bestand aus den unten genannten Personen.
Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass das vorliegende Dokument auf Basis der Struktur des Pflegeentlassungsbriefes erstellt wurde, um die Kompatibilität der beiden pflegerischen ELGA-Dokumente zu erhalten.
Die im Pflegeentlassungsbrief bereits definierten Sektionen und deren Benennung waren das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.
Teilnehmer der Arbeitsgruppe | ||
---|---|---|
Organisation | Person1 | |
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor | ||
ELGA GmbH | Stefan Sabutsch | |
Krankenhausträger und Pflegeheime | ||
AKH Wien | David Bayer | |
AUVA | Inge Hiebler | |
BB Wien | Elfriede Binder | |
BHS Linz | Babette Dörr | |
Caritas Socialis | Roland Eschner | |
Fonds Soziales Wien | Alexander Eder, Wolfgang Pfleger | |
Gespag | Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer | |
KABEG | Claudia Oberdorfer | |
KAGes-Management / Pflege | Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger | |
KAV Wien | Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger | |
KAV-GED - GPM | Gabriele Kolacek | |
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel | Marie Christine Vencour | |
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege | Gabriele Hintermayer | |
NÖ Landesheime | Roland Nefischer | |
Österreichisches Hilfswerk | Karin Fürst | |
Pensionsversicherungsanstalt | Beate Heiss | |
Salzburger Landeskliniken | Clemens Kahrer, Christian Hahn | |
St. Anna Kinderspital | Barbara Hahn | |
TILAK | Beate Czegka, Franz Rauchegger | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Stefan Rausch-Schott | |
Volkshilfe Wien | Sonja Paulesich | |
Volkshilfe Steiermark | Judith von Musil | |
Wiener Gebietskrankenkasse | Karl Blauensteiner | |
Wiener Gebietskrankenkasse | Brigitte Kirner | |
Wiener Sozialdienste | Robert Em | |
OÖ Gesundheitsfons | Wolfgang Hießl | |
Berufsverband | ||
ÖGKV | Michaela Schaller, Brigite Lagler | |
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung | ||
A1 | Jan Nicolics | |
care center Software GmbH | Herwig Loidl | |
Codewerk | Jürgen Brandstätter | |
Consilium GmbH | Thomas Schubert | |
ELGA GmbH | Carina Seerainer | |
ELGA Bereich OÖ | Martin König | |
FH Joanneum, Institut eHealth | Robert Mischak | |
SobIT GmbH | Alexander Urbanec | |
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung | ||
Bundesministerium für Gesundheit | Clemens Auer | |
ELGA GmbH | Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin | |
Medizinische Universität Wien | Thomas Wrba | |
BHS | Michael Hubich | |
Caritas | Kurt Schalek | |
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement | Christine Luhan | |
NÖ Landeskliniken-Holding | Thomas Pökl | |
Österreichisches Hilfswerk | Walter Marschitz | |
Rotes Kreuz | Monika Wild | |
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten | Gisela Jung | |
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK) | Monika Petschenig | |
TILAK | Christian Stark | |
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Wera Reiser | |
X-Tention | Carmen Schönauer | |
CompuGroup Medical / Systema | Helmut Leimer | |
SVC | Martin Asenbaum | |
Systema | Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner | |
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt | Teresa Kurzbauer-Millner | |
Technikum Wien | Stefan Sauermann |
1 Personen sind ohne Titel angegeben
3 Einleitung
3.1 Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba-ren Leitfäden veröffentlicht.
3.1.1 Pflegesituationsbericht
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.
Der Leitfaden basiert im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.
3.2 Zweck
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens
HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
speziell für die Dokumentenklasse
Pflegesituationsbericht
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.
3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ und vom “Entlassungsbrief Pflege“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
Der CDA Befund “Pflegesituationsbericht“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen. Da einige Teile des Dokuments ident sind zum “Entlassungsbrief Pflege“, werden diese auf die entsprechenden Teile des Leitfadens “Entlassungsbrief Pflege“ referenziert.
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] ] und
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt
4 Anwendungsfälle
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Pflegesituationsberichte herangezogen wurden.
4.1 Anwendungsfall SIB01: „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“
4.1.1 Allgemeines
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in der mobilen Pflege, in Pflegeeinrichtungen, die nicht dem KAKuG unterliegen, in teilstationären Einrichtungen oder im Betreuten Wohnen; typischerweise vor einer Aufnahme in eine Krankenanstalt, bei Wechsel der Pflege- oder Betreuungseinrichtung oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Es kann angegeben werden, wann die Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden2.
4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.
4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen
- Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
4.1.4 Akteure
- Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
- Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
- Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)
4.1.5 Auslöser/Trigger
In folgenden Situationen kann der Pflegesituationsbericht erstellt werden:
- Aufnahme in eine stationäre Einrichtung
- Beendigung des Betreuungsverhältnisses
- Bereitstellung der Information für andere GDA
2 Erfassung: author.time, dataEnterer.time; Freigabe: legalAuthenticator.time, Publikation: clinicalDocument.effectiveTime
5 Administrative Daten (CDA Header)
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Pflegesituationsbericht“.
5.1 Dokumentenstruktur
5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
- XML Metainformationen
- Wurzelelement
- Hoheitsbereich („realmCode“)
- Dokumentformat („typeId“)
- Dokumenten-Id („id”)
- Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
- Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
- Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“) elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”) elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
5.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben
5.1.2.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.
5.1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.
5.1.2.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <!-- ELGA CDA Dokumente --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!-- ELGA CDA Pflegesituationsbericht --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.12"/> <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <!-- EIS „Basic” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.1"/> ... oder ... <!-- EIS „Enhanced” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.2"/> ... oder ... <!-- EIS „Full support” --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.12.0.3"/> : </ClinicalDocument>
5.1.2.1.3 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 |
templateId | II | 1..1 | M | ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.12 |
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds --- | ||||
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Pflegesituationsbericht Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.1 |
--- oder --- | ||||
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Pflegesituationsbericht Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.2 |
--- oder --- | ||||
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“) | ||||
templateId | II | 1..1 | M | ELGA CDA Pflegesituationsbericht in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.12.0.3 |
5.1.2.2 Titel des Dokuments („title“)
Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.
5.1.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht
Der Titel des Dokuments SOLL „Pflegesituationsbericht“ sein.
Da im code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen der Dokumente unterschieden wird, KANN der Titel auch die darüber hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. oder Hinweise zur Abteilung / Organisation enthalten. Natürlich müssen auch „vorläufige“ Situationsbericht freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).
5.1.2.3 Dokumentenklasse (“code”)
5.1.2.3.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte
Alle Pflegesituationsberichte werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:
28651-8, Nurse Transfer note
5.1.2.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <code code="28651-8" displayName="Nurse Transfer note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" /> : </ClinicalDocument>
5.1.2.3.3 Spezifikation
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE |
1..1 | M | Code des Dokuments | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: 28651-8 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“) | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: Nurse Transfer note | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: LOINC |
5.2 Teilnehmende Parteien
5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
- Verfasser des Dokuments („author“)
- Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
- Verwahrer des Dokuments („custodian“)
- Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
- Weitere Unterzeichner („authenticator“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“) elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) elga-cdaalf-2.06.2:Weitere Unterzeichner („authenticator“)
5.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben
5.2.2.1 Patient („recordTarget/patientRole“)
Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflegesituationsbericht die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.
5.2.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte
Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.
5.2.2.1.2 Strukturbeispiel
<addr use="TMP"> <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine> <postalCode>7000</postalCode> <city>Eisenstadt</city> <country>AUT</country> </addr>
5.2.2.2 Weitere Beteiligte („participants“)
Im Pflegesituationsbericht ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.
5.2.2.2.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsbericht
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
5.2.2.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert
Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
Kard | Konf | Art des Beteiligten |
---|---|---|
1..1 | [M] | Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) |
1..1 | [M] | Fachlicher Ansprechpartner |
0..1 | [R2] | Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt |
0..1 | [O] | Hausarzt |
0..* | [O] | Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person |
0..* | [O] | Angehörige |
0..* | [O] | Versicherter/Versicherung |
0..1 | [O] | Betreuende Organisation |
5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
5.3.1.1 Spezielle Vorgaben für Pflegesituationsberichte
Hier kann überblicksartig angegeben werden, welche Art der Gesundheitsdienstleistung im Dokument beschrieben ist. Eine genaue Angabe der einzelnen Leistungen ist an dieser Stelle nicht beabsichtigt.
Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsSituationsbericht“ angegeben.
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden. Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses zum Zeitpunkt der Erstellung des Dokuments noch nicht bekannt ist, kann „Unbekannt“ angegeben werden.
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
- serviceStartTime: Beginn des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses
- serviceStopTime: Ende oder Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses
5.3.1.2 Strukturbeispiel
Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses bekannt ist:
<documentationOf> <serviceEvent> <code code="GDLPUB" displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.21" codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" /> <effectiveTime> <low value="20121117000000+0100"/> <high value="20150128000000+0100"/> </effectiveTime> </serviceEvent> </documentationOf>
Wenn das Ende des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses nicht bekannt ist:
<documentationOf> <serviceEvent> <code code="GDLPUB" displayName="Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.21" codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" /> <effectiveTime> <low value="20121117000000+0100"/> <high nullFlavor="UNK"/> </effectiveTime> </serviceEvent> </documentationOf>
5.3.1.3 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
5.3.1.3.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein
Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
documentationOf | POCD_MT000040.DocumentationOf | 1..1 | M | Komponente für die Gesundheitsdienstleistung | |
serviceEvent | POCD_MT000040.ServiceEvent | 1..1 | M | Gesundheitsdienstleistung |
5.3.1.3.2 Änderung 2: code
Es wird der fixe Wert „GDLPUB“ („Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung“) angegeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE |
1..1 | M | Code der Gesundheitsdienstleistung | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: GDLPUB | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung Pflege und Betreuung | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief |
5.3.1.3.3 Änderung 3: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt des Beginns
bis zum
Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.
Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.
5.3.1.3.4 Änderung 4: performer
Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
performer | POCD_MT000040.Performer1 | 0..0 | NP | Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung |
5.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
5.5 Einverständniserklärung
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
5.6 Informationen zum Patientenkontakt
5.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
5.6.1.1 Spezielle Vorgaben für den Pflegesituationsbericht
Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Pflegesituationsberichte“ derzeit die Bedeutung des „„Pflege- oder Betreuungsverhältnis“.
5.6.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <componentOf> <encompassingEncounter> <!-- Fallzahl oder Klientennummer --> <id root="1.2.40.0.34.3.1.x.x.x" extension="123456789012" assigningAuthorityName="Fonds Soziales Wien" /> <!-- Pflege- oder Betreuungsverhältnis --> <code code="HH" displayName="Home health" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode" /> <!-- Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses --> <effectiveTime> <low value="20121224082015+0100"/> <high value="20121225113000+0100"/> </effectiveTime> <!-- Verantwortliche Person (Abteilungsvorstand oder Pflegebereichsleitung) --> <responsibleParty> <assignedEntity> <id nullFlavor="UNK"/> <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/> <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/> <assignedPerson> <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name> </assignedPerson> </assignedEntity> </responsibleParty> <!-- Pflegende oder betreuende Organisation --> <location> <healthCareFacility> <serviceProviderOrganization> <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/> <name>AKH Wien</name> <telecom value="tel:+43.1.40400"/> <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/> <telecom value="http://www.akh-wien.at"/> <addr> <streetName>Währinger Gürtel</streetName> <houseNumber>18-20</houseNumber> <postalCode>1090</postalCode> <city>Wien</city> <state>Wien</state> <country>AUT</country> </addr> </serviceProviderOrganization> </healthCareFacility> </location> </encompassingEncounter> </componentOf> : </ClinicalDocument>
5.6.1.3 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
5.6.1.3.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein
Konformität geändert auf [M].
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
componentOf | POCD_MT000040.Component1 | 1..1 | M | Komponente für den Patientenkontakt | |
encompassingEncounter | POCD_MT000040.encompassingEncounter | 1..1 | M | Patientenkontakt |
5.6.1.3.2 Änderung 2: id
Konformität geändert auf [R].
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
id | II | 1..1 | R | Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor:
| |
@root | uid | 1..1 | M | OID der Liste der ID(z.B. Fallzahl oder Klientennummer) der Organisation | |
@extension | st | 1..1 | M | ID (Fallzahl oder Klientennummer) | |
@assigningAuthorityName | st | 0..1 | O | Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“ |
5.6.1.3.3 Änderung 3: code
Der Implementierungsleitfaden lässt alle Formen der nicht-stationären Pflege und Betreuung zu.
Für die Entlassung aus stationären Aufnahmen SOLL der Leitfaden „Pflegerischer Entlassungsbrief“ verwendet werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
code | CE CWE |
1..1 | M | Codierung des Patientenkontakts | |
@code | cs | 1..1 | M | Aus Value Set ELGA_ActEncounterCode Mögliche Werte (Beispiele): AMB: ambulatory (Pflege oder Betreuung in Ambulanz) HH: home health (Hausbetreuung, mobile Betreuung, betreutes Wohnen) NONAC: inpatient non-acute (stationäre Pflege, Pflegeheim, Altenheim) SS:short stay (Tagesbetreuung, Tageszentrum) | |
@displayName | st | 1..1 | M | ||
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: HL7:ActCode | |
originalText | ED | 0..1 | O | Textinhalt, der codiert wurde. z.B.: Pflege im Tageszentrum |
5.6.1.3.4 Änderung 4: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt des Beginns
bis zum
Zeitpunkt des Endes oder der Unterbrechung des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses.
Wenn der Zeitraum, der Zeitpunkt des Beginns oder des Endes des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses unbekannt ist, kann das durch die Angabe von „Unbekannt“ (nullFlavor="UNK") im High oder Low-Element ausgedrückt werden.
5.6.1.3.5 Änderung 5: responsibleParty
Konformität geändert auf [R2].
Als verantwortliche Person MUSS die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
responsibleParty | POCD_MT000040.ResponsibleParty | 0..1 | R2 | Komponente für die verantwortliche Person | |
assignedEntity | POCD_MT000040.AssignedEntity | 1..1 | M | Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“. |
5.6.1.3.6 Änderung 6: location
Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die berichtende Organisation darstellen.
Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:
- id
- Konformität geändert auf [R].
- Mindestanforderung:
- ID aus dem GDA-Index
- Zugelassene nullFlavor:
- NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
- UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
- Zugelassene nullFlavor:
- Empfohlene weitere IDs:
- DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
- ID aus dem GDA-Index
- telecom
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: tel
- Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
- addr
- Optionalität geändert auf [R2].
- Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
- Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3
6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
6.1 Überblick
6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.
Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.
6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
6.1.3 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
- EIS „Enhanced“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
- EIS „Full support“
- Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.
6.1.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.
Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.
Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.
6.1.3.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern
Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).
6.1.3.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen
Opt | Sektion | Kap | Pos | ||
---|---|---|---|---|---|
[O] | Brieftext | 6.5.1 | 1 | ||
[R2] | Pflegediagnosen | 6.3.1 | 2 | ||
[R2] | Mobilität | 6.3.2 | 3 | ||
[R2] | Körperpflege und Kleiden | 6.3.3 | 4 | ||
[R2] | Ernährung | 6.3.4 | 5 | ||
[R2] | Ausscheidung | 6.4.6 | 6 | ||
[R2] | Hautzustand | 6.3.6 | 7 | ||
[R2] | Atmung | 6.3.7 | 8 | ||
[R2] | Schlaf | 6.3.8 | 9 | ||
[R2] | Schmerz | 6.3.9 | 10 | ||
[R2] | Orientierung und Bewusstseinslage | 6.3.10 | 11 | ||
[R2] | Soziale Umstände und Verhalten | 6.3.11 | 12 | ||
[R2] | Kommunikation | 6.3.12 | 13 | ||
[R2] | Rollenwahrnehmung und Sinnfindung | 6.3.13 | 14 | ||
[O] | Vitalparameter | 6.3.14 | 15 | ||
[O] | Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung | 6.3.15 | 16 | ||
[R2] | Medikamentenverabreichung | 6.3.16 | 17 | ||
[O] | Anmerkungen | 6.3.17 | 18 | ||
[R2] | Entlassungsmanagement | 6.4.1 | 19 | ||
[R2] | Patientenverfügungen | 6.4.2 | 20 | ||
[O] | Abschließende Bemerkungen | 6.5.2 | 21 | ||
[O] | Beilagen | 6.4.3 | 22 |
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
6.2 Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel
Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Andererseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Ernährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. Beispiele:
- Risiken
- Sturzrisiko (-> Sektion „Orientierung und Bewusstseinslage“)
- Aggressionsverhalten, Patient schlägt um sich (-> Sektion „Soziales Verhalten“)
- Hilfsmittel und Ressourcen
- Sehbehelf (Kommunikation)
- Spezielles Essgeschirr (Ernährung)
Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflegediagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können4.
Die Darstellung des Dokuments (mit dem „Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.)
4 In der Sektion „Hilfsmittel und Ressourcen“ werden Hilfsmittel nur beschrieben. Die Sektion bildet NICHT die (ärztliche) Verordnung ab.
6.2.1 Risiken
Pflegerisiken (z.B. Sturzrisiko, Dekubitusrisiko, Risiko der falschen Ernährung) werden jeweils als Untersektion in der zugehörigen fachlichen Sektion beschrieben. Manche Risiken passen zu mehreren fachlichen Sektionen, immer die (aus Sicht der dokumentierenden Person) beste Sektion soll gewählt werden. In den Vorgaben für die fachlichen Sektionen werden jeweils Beispiele für mögliche Risiken angegeben, diese sind nicht als normativ anzusehen.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.2.2 Hilfsmittel und Ressourcen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.3 Fachliche Sektionen
Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).
Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.
6.3.1 Pflegediagnosen
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.2 Pflegediagnosen
6.3.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
---|---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2 |
Parent Template ID | - | - |
Titel der Sektion | Pflegediagnosen | |
Definition | Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen | |
Codierung | ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“ | |
Konformität | [R2] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
6.3.2.2 Spezifikation
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)
6.3.2.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
- An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
- Empfehlungen für weitere Spalten
- In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
- In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
- In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
- In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
6.3.2.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
6.3.2.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.
Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Fester Wert: completed
Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
value | ANY | 1..1 | M | Problem (codiert) | |
@xsi:type | 1..1 | M | Typeinschränkung des Elements auf CD | ||
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“) | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: No current problems or disability | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: SNOMED CT | |
originalText | ED | 1..1 | M | MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde. |
6.3.3 Mobilität
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.4 Mobilität
6.3.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Mobilität |
Erläuterung der möglichen Inhalte5 | Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken6 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFMOB, „Mobilität“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
5 Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
6 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.
6.3.4.2 Spezifikation
6.3.5 Körperpflege und Kleiden
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.6 Körperpflege und Kleiden
6.3.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Körperpflege und Kleiden |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken(beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.6.2 Spezifikation
6.3.7 Ernährung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.8 Ernährung
6.3.8.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ernährung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.
ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken(beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFERN, „Ernährung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.8.2 Spezifikation
6.3.9 Ausscheidung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.10 Ausscheidung
6.3.10.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ausscheidung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.10.2 Spezifikation
6.3.11 Hautzustand
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.12 Hautzustand
6.3.12.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Hautzustand |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.
Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. |
Codierung | ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.12.2 Spezifikation
6.3.13 Atmung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.14 Atmung
6.3.14.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Atmung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.
Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung |
Codierung | ELGA: PFATM, „Atmung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.14.2 Spezifikation
6.3.15 Schlaf
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.16 Schlaf
6.3.16.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Schlaf |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.
Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) |
Codierung | ELGA: PFSCHL, „Schlaf“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.16.2 Spezifikation
6.3.17 Schmerz
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.18 Schlaf
6.3.18.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Schlaf |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe.
Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) |
Codierung | ELGA: PFSCHL, „Schlaf“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.18.2 Spezifikation
6.3.19 Orientierung und Bewusstseinslage
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.20 Orientierung und Bewusstseinslage
6.3.20.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Orientierung und Bewusstseinslage |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage.
Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ... |
Codierung | ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.20.2 Spezifikation
6.3.21 Soziale Umstände und Verhalten
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.22 Soziale Umstände und Verhalten
6.3.22.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Soziale Umstände und Verhalten |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten.
Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) |
Codierung | ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.22.2 Spezifikation
6.3.23 Kommunikation
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.24 Kommunikation
6.3.24.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Kommunikation |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Kommunikation und Interaktion. Mögliche Risiken (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.24.2 Spezifikation
6.3.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
6.3.26.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Rollenwahrnehmung und Sinnfindung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive).
Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ |
Codierung | ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.26.2 Spezifikation
6.3.27 Vitalparameter
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.28 Vitalparameter
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)
6.3.28.1 Spezifikation
6.3.28.1.1 Sektion Allgemein
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
section | POCD_MT000040.Section | 0..1 | O | Container zur Angabe der Vitalparameter |
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
6.3.28.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)
Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.
6.3.29 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
6.3.30.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen. z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, … |
Codierung | ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“ |
Konformität | [O] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.3.30.2 Spezifikation
6.3.31 Medikamentenverabreichung
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.3.32 Medikamentenverabreichung
6.3.32.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Medikamentenverabreichung |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.
Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung). Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums7 . |
Codierung | ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7 Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.
6.3.32.2 Spezifikation
6.3.33 Anmerkungen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.4 Administrative Sektionen
6.4.1 Pflege- und Betreuungsumfang
6.4.1.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.12.2.2 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Pflege- und Betreuungsumfang |
Erläuterung der möglichen Inhalte | Alle Informationen zur Beschreibung des Pflege- und Betreuungsumfangs.
Berufsgruppe und zeitlicher Umfang (Wochentage und Stunden an denen die Person betreut wird), Informationen zur Pflegegeldstufe, Gebührenbefreiungen oder Sozialhilfe, … |
Codierung | ELGA: PUBUMF, “Pflege- und Betreuungsumfang” |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
6.4.1.2 Spezifikation
6.4.2 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen (gemäß Heimaufenthaltsgesetz bzw. Unterbringungsgesetz) sind in dieser Sektion mitzuteilen.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.4.3 Beilagen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.5 Einleitende- und abschließende Sektionen
Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):
- Brieftext
- Abschließende Bemerkungen
6.5.1 Brieftext
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.5.2 Abschließende Bemerkungen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
6.6 Maschinenlesbare Elemente
6.6.1 ELGA Pflegediagnosen-Entry
Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.
6.6.2 ELGA Pflegediagnosen-Entry
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.3.1 |
Parent Template ID | ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5 |
6.6.2.1 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens für ELGA CDA Dokumente“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Änderungen:
6.6.2.1.1 Änderung 1: Template Ids
Zusätzliche templateId für „ELGA Pflegediagnose-Entry“ ist anzugeben.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
---|---|---|---|---|
templateId | II | 1..1 | M | ELGA Pflegediagnose-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1 |
templateId | II | 1..1 | M | ELGA Problem/Bedenken-Entry Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5 |
templateId | II | 1..1 | M | IHE PCC Concern Entry Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 |
templateId | II | 1..1 | M | IHE PCC Problem Concern Entry: Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 |
templateId | II | 1..1 | M | HL7 CCD 3.5 Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27 |
6.6.2.1.2 Änderung 2: statusCode
Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …).
Im Falle von Pflegediagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf:
- active (Die Pflegediagnose ist noch aktuell)
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
statusCode | CS CNE | 1..1 | M | Status Code | |
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: active |
Hinweis: Da das Element statusCode auf „active“ gesetzt ist, MUSS entsprechend der Problem/Bedenken-Entry-Vorgaben des Allgemeinen Implementierungsleitfadens das high-Element des Zeitintervalls des Pflegediagnose-Entry weggelassen werden. Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFlavor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel „Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry“)
6.6.2.1.3 Änderung 3: Problem (entryRelationship)
Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).
Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
entryRelationship | POCD_MT000040.EntryRelationship | 1..1 | M | ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry“ | |
@typeCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: SUBJ | |
@inversionInd | bl | 1..1 | M | Fester Wert: false |
6.6.2.1.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Pflegediagnose-Entry.
Einschränkung 1: Code des Problem-Entry
- Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden
- Fester Wert: 282291009, Diagnosis
Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry
- Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden.
Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert)
- Das Problem MUSS codiert angegeben werden
- Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
- Die Wahl des Codesystems ist frei.
- Als @displayName der codierten Pflegediagnose SOLL der „Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden.
7 Technische Konformitätsprüfung
Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
8 Technische Konformitätsprüfung
Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.
8.1 Schema-Prüfung
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.
Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise
- ob die XML Struktur generell gültig ist
- ob alle Elemente die richtigen Namen haben
- ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
- ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind
Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.
Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.
Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
8.2 Schematron-Prüfung
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.
Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:
- Optionalitäten von Elementen
- Zusätzliche Pflicht-Elemente
- Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
- Anforderungen an den Inhalt von Elementen
- Bestimmte Code/Wertelisten
- Anzugebende Identifikatoren (ID)
- etc.
Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.
Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
8.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.
9 Anhang
9.1 Referenzen
[1] | ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA |
[2] | ELGA GmbH (2015) HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief. ELGA CDA Implementierungsleitfäden (2.06) [OID 1.2.40.0.34.7.3.6], http://www.elga.gv.at/CDA |
9.2 Revisionsliste
Version | Datum | Änderungsgrund |
---|---|---|
Version 2.06 | ||
2.06 | 10.09.2015 | Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040 |
2.06 | 16.04.2015 | Erste Version des Implementierungsleitfadens. Versionsnummer wird parallel zu den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden gehalten. |
2.06 | 12.10.2015 | Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis |
2.06 | 31.08.2015 | 1.1.1 Erweiterte Beschreibung des Leitfadens und Referenz auf Entlassungsbrief Pflege |
2.06 | 31.08.2015 | 3.1.2.2. Präzisiert: auch „vorläufige“ Befunde müssen vidiert sein |
2.06 | 30.08.2015 | 3.1.2.3. Formulierung verbessert: …Status „vorläufig“ oder „abgeschlossen“ |
2.06 | 20.07.2015 | 3.2.2.2.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M] |
2.06 | 29.09.2015 | 3.3.1.2 Strukturbeispiel: Namen des Elements <high> nachgetragen |
2.06 | 21.07.2015 | 3.3.1.3.3. effectiveTime: Beschreibung der Verwendung des NullFlavors sprachlich korrigiert |
2.06 | 21.07.2015 | 3.6.1.3.4. effectiveTime: Wie in 3.3.1.3.3 ServiceEvent NullFlavor UNK zugelassen |
2.06 | 21.07.2015 | 3.6.1.3.5. responsibleParty gleichgezogen mit Entlassungsbrief Ärztlich: [R2] mit Kardinalität 0..1, AssignedEntity entsprechend [M] und Kard 1..1 |
2.06 | 31.08.2015 | 3.6.1.3.6. Text „entlassende Organisation“ geändert auf „berichtende Organisation“ |
2.06 | 21.07.2015 | 4.3. und 4.6.1. Notation der OID des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief ohne geschwungene Klammer |
2.06 | 31.08.2015 | 4.3.14 Vitalparameter: Verweis auf Entlassungsbrief Pflege statt auf Allgemeinen Leitfaden. |
2.06 | 21.07.2015 | 4.4.1.3.3. Code der Sektion korrigiert in PUBUMF |
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte) | ||
07.11.2016 | Einarbeiten des Feedbacks aus dem Ballot: Kleine Typos und Formatierung verbessert, Korrektur in der Liste der Teilnehmer der Arbeitsgruppe. | |
01.08.2016 | Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben. | |
01.08.2016 | Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt | |
25.03.2016 | Korrektur der Nummerierung der Positionen in Tabelle 4.1.3.3 | |
25.03.2016 | 4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured | |
02.08.2016 | 3.3.1.1, 3.3.1.3.3, 3.6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.1.2, 4.1.3.2, 4.2.1, Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben |