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→CDA Standard
Die „Clinical Document Architecture“ (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei wird die „Extensible Markup Language“ (XML) benutzt.
CDA wird von „Health Level Seven“ ([http://www.hl7.at HL7]), einem der bedeutendsten internationalen Standardentwickler für das Gesundheitswesen, entwickelt und stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.
'''einfügen'''
CDA-Dokumente sind XML-Dateien und bestehen aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt.
===Version===
Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.
===Aufbau eines CDA-Dokument===
Grob gesprochen besteht ein CDA-Dokument aus einem [[#CDA_Header|Header]] und einem [[#CDA_Body|Body]].
Der [[#CDA_Header|Header]] trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patient. Der [[#CDA_Body|Body]] besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein.
Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in der darauffolgenden Abbildung ist die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.
[[Datei:CDA_R2_Modell_mit_Header_und_Body_Structures_(vereinfachte Übersicht).png|500px|thumb|center|Abbildung 1: CDA R2 Modell mit [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#CDA_Body|Body]] Structures (vereinfachte Übersicht).]]
Je nach Leitfaden variiert [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]] aus verschiedenen [[CDA_Templates|Templates]].
Die nachfolgenden Links geben einen Überblick über die jeweiligen [[CDA_Templates|Templates]] nach Implementierungsleitfaden:
* [[ILF:Entlassungsbrief_(Ärztlich)_Alle_Templates|Templates Entlassungsbrief (Ärztlich)]]
* [[ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)_Alle_Templates|Templates Entlassungsbrief (Pflege) ]]
* [[ILF:Pflegesituationsbericht_Alle_Templates|Templates Pflegesituationsbericht ]]
* [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Alle_Templates|Templates Befund bildgebende Diagnostik]]
* [[ILF:Laborbefund_Alle_Templates|Templates Laborbefund]]
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert.
Der jeweilige „[[Implementierungsleitfäden|Spezielle Implementierungsleitfaden]]“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 2:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]
===CDA Header===
Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum '''''CDA Header''''' zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.
Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, die Art des Dokuments), über „Teilnehmer“ am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Behandler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.
===CDA Body===
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten '''''CDA Body''''' festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.
* Abschnitte <section>
* Paragrafen <paragraph>
* Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
* Überschriften < caption>
* Tabellen < table>
* Listen <list>
Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:
* Zeilenumbrüche < br>
* Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
* Hoch- und Tiefstellung von Text
* Fußnoten, Symbole
* Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert>
Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''''CDA Entries''''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.
[[Datei:R-MIM-Ausschnitt-Auswahlliste der CDA Body Entries.png|500px|thumb|center|Abbildung 3: R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries .]]
Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.
* ''observation'', eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
* ''procedure'', eine Prozedur, z. B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
* ''encounter'', Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
* ''substanceAdministration'', medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
* ''supply'', zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
* ''organizer'', zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
* ''observationMedia'', multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
* ''regionOfInterest'', Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes
Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (zum Beispiel eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z. B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, ...).
[[Datei:Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.png|center|Abbildung 4: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.]]
Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).
==Allgemeine Richtlinien==
