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→Struktur des Ambulanzbefundes - informativ
=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel welche in einem Ambulanzbefund enthalten sein können bzw. über Kapitel welche enthalten sein müssen. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefunden Ambulanzbefundes verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normative normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].
{| class="wikitable" width="100%
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitextfür Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanterInformation relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Bsp: "Danke für die Zuweisung ..."
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| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Dieses Kaptitel Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
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| style="width: 2%" |
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.
Dieses Kapitel "Bisherige Maßnahmen" als Unterkapitl Unterkapitel führen.
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| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie aktuelle einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
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| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
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| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchenrauchen.
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| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments, sowie den Hinweisenthalten, wo dieses verwahrt wird, enthalten. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
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| colspan="3" | Diagnostik und Befunde
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
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| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
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| colspan="2" | Dekurs - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte ein der Gesundheitsstatus eines PatientensPatienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg dekursiert werden , kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitl Unterkapitel geführt werden kann.
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| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ "aktuelle Befunde" einzureihen sind.
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
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| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: Im ärztlichen Entlassbrief In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
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| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen wenn der Informationgehalt Informationsgehalt dessen des Kaptiels Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
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| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitextentsprechend Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
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| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ Dokumente" angegeben sind. Ebenfalls dürfen keine Beilagen in dem Dokument inkludiert sein, welche über ELGA für den Empfänger abrufbar sind (z.B.: ein Laborbefund als Beilage ist NICHT erlaubt).
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''
