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Labor- und Mikrobiologiebefund 2020

9.078 Bytes hinzugefügt, 09:33, 9. Sep. 2020
→‎Technischer Hintergrund
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Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}
==Rahmenrichtlinie =Allgemeiner Laborbefund===Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.{| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | Feld||style="text-align:left" width="40%" | Beschreibung||style="text-align:left" width="20%" | Bereich|- ! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Befundinformationen''|- style="background:#FFFFFF"|Zeitpunkt der Auftragserfassung||Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat||Header|- style="background:#FFFFFF"|Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)||Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose||Body|- style="background:#FFFFFF"|Überweisungsgrund||Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung||Body|- style="background:#FFFFFF"|Befundtext|| Kommentar zum gesamten Befund||Body |-! style="text-align:left" colspan="3" | ''Spezimeninformation''|- style="background:#FFFFFF"|Zeitpunkt der Spezimengewinnung|| Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die ITin vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.||Body|-Infrastruktur bei style="background:#FFFFFF"| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen || Datum und Zeit der Anwendung Probenannahme im Labor||Body|- style="background:#FFFFFF"| Art des Spezimens (Specimen Type) || Art der Probe (=Materialart)||Body|- style="background:#FFFFFF"| Entnahmeort ||Angabe der Körperstelle, von Telemonitoringder das Spezimen stammt ||Body|- style="background: Messdatenerfassung#FFFFFF"| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)||Art der Gewinnung ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Specimen ID || Eindeutige Nummer des Spezimen ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Entnehmende Person (Performer) ||Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Kommentar zum Spezimen || Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität ||Body|- style="background:#FFFFFF"|Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität || Textinformationen zur Spezimenqualität ||Body |-! style="text-align:left" colspan="3" | ''Allgemeine Laborergebnisse''|- style="background:#FFFFFF"| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) ||Analysengruppierung ||Body|- style="background:#FFFFFF"| ID des Tests||Eindeutige Codierung des Tests ||Body|- style="background:#FFFFFF"|Analysenbezeichnung ||Bezeichnung der Analyse <br/>(aus dem Value Set ELGA_Laborparameter) ||Body|- style="background:#FFFFFF"|Ergebnis || ||Body|- style="background:#FFFFFF"|Einheit || ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Referenzbereiche || Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich.||Body|- style="background:#FFFFFF"| Befundinterpretation ||Codierte Bewertung des Ergebnisses ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Deltacheck || Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Ergebniskommentar ||Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis ||Body|- style="background:#FFFFFF"| Externes Labor || Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde ||Body|}''Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten'' ====Bereiche (Specialities)====Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel 5.1.2), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.  [[Datei:Gliederung nach Bereiche.png|300px|Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities]]<br/>''Abbildung 1: Gliederung nach Bereiche /Specialities'' Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.
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Inhaltlich beschreibt Für EIS „Enhanced“ ist die Rahmenrichtlinie den idealtypischen Ablauf einer zusätzlichen Betreuung mit TelemonitoringCodierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.{{EndYellowBox}}{| class="wikitable"! Code! Bereich (Speciality)|-| 100| Blutgruppenserologie|-| 200| Blutgasanalytik|-| 300| Hämatologie|-| 400| Gerinnung/Hämostaseologie|-| …| …|}''Tabelle 2: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, stellt die IT-Architektur für Telemonitoring sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.'' ====Gruppen (Befundgruppen)====Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. zeigt die möglichen Gliederungsarten. [[Datei:Strukturierungsmöglichkeiten Body.png|600px|Strukturierungsmöglichkeiten Body.]]<br>''Abbildung 2: Strukturierungsmöglichkeiten Body'' und zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Systemanforderungen hinsichtlich Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der Interoperabilität dar„Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes. [[Datei:Ausschnitt Beispielbefund. Skizziert png|600px|Ausschnitt Beispielbefund.]]<br>''Abbildung 3: Ausschnitt Beispielbefund'' Bereiche (Specialities) und Gruppen werden weiters in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die Ziele der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten. [[Datei:Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.png|600px|Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund.]]<br>''Abbildung 4: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund'' ===Mikrobiologische Befunde===Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und auch Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Nicht-ZieleBakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, die Adressatinnen Koloniebeschreibung und AdressatenAntibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die Anbindung an ELGAdirekt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, die rechtlichen Grundlagen und die technischen Begleitmaßnahmeneine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.{{EndYellowBox}}
Folgender Auszug gibt eine Einführung in die Rahmenrichtlinie. Es Dementsprechend ist zu empfehlen das Dokument im Zuge der Vorbereitung für die Implementierung eines Telemonitoring Episodenberichts zu lesenfolgende hierarchische Struktur abzubilden:<br/>[[Datei:Mikrobiologischer Befund.jpg||500px]]
:''Vorarbeiten für vorliegende Rahmenrichtlinie des BMGF waren die Ergebnisse und Empfehlungen der Telegesundheitsdienste Kommission und der Projektgruppe Telegesundheitsdienste im Auftrag der Zielsteuerung und unter Mitwirkung von Bund (Leitung), Ländern und Sozialversicherung. Im Rahmen dieser Arbeiten wurde festgestellt, dass eine grundlegende technische „Guideline“ in Form dieser Rahmenrichtlinie benötigt wird, die ein sinnvolles und hilfreiches Hilfsmittel für die in weiterer Folge genannten AdressatInnen bei der Umsetzung von Telemonitoring sein soll. Die hier vorliegende IT Architektur kann im Sinne der Machbarkeit derzeit keine vollständige Umsetzung abdecken und beschränkt sich daher auf die Messdatenerfassung im Rahmen des Telemonitorings. Diese Rahmenrichtlinie betrifft das Telemonitoring für Patientinnen und Patienten, die zur Behandlung/Überwachung ihrer Erkrankung ein zusätzliches Telemonitoring in Anspruch nehmen wollen. Es ist vorgesehen, dass Tabelle 3 zeigt einen Überblick über die vorliegende Rahmenrichtlinie inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten für sämtliche öffentlich finanzierte Telemonitoring Anwendungen angewendet werden muss. Diese Rahmenrichtlinie bezieht sich ausschließlich auf den Unterpunkt Überwachung/Monitoring/Messdatenerfassung der PatientInnen und nicht auf die umfassende Kommunikation, welche jedoch weiter entwickelt werden kann – auch im Sinne einer „feedback Funktion“ GDA an Patient, bzw. im Führen z.B. eines Therapietagebuches durch die Patienten.''<ref name="telemonitoring Rahmenrichtlinie">Rahmenrichtlinie für die IT-Infrastruktur bei der Anwendung von Telemonitoring: Messdatenerfassung [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/eHealth/Telemedizin/Rahmenrichtlinie-f%C3%BCr-die-IT-Infrastruktur-bei-der-Anwendung-von-Telemonitoring--Messdatenerfassung-mikrobiologischen Befund.html]</ref>
Aktuell (2020{| class="wikitable"! Feld! Beschreibung! Bereich|-| colspan="3"| Allgemeine Befundinformationen|-style="background:white"| Zeitpunkt der Auftrags-07) gültigererfassung| Datum und Zeitpunkt, direkter Download an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der RahmenrichtlinieLabor EDV erfasst hat| Header|-style="background: httpswhite"| Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose)| Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose| Body|-style="background:white"| Überweisungsgrund| Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund//wwwFragestellung| Body|-style="background:white"| Angeforderte Untersuchungen| Vom Auftraggeber angeforderte Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum| Body|-style="background:white"| Befundtext| Kommentar zum gesamten Befund| Body|-| colspan="3"|Spezimeninformation|-style="background:white"| Zeitpunkt der Spezimengewinnung| Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befund­ersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden.sozialministeriumDaher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar.at| Body|-style="background:white"| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen| Datum und Zeit der Probenannahme im Labor| Body|-style="background:white"| Art des Spezimens (Specimen Type)| Art der Probe (=Materialart)| Body|-style="background:white"| Entnahmeort| Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt| Body|- style="background:white"| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure)| Art der Gewinnung| Body|- style="background:white"| Specimen ID| Eindeutige Nummer des Spezimen| Body|- style="background:white"| Entnehmende Person (Performer)| Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat| Body|- style="background:white"| Kommentar zum Spezimen| Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität| Body|- style="background:white"| Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität| Textinformationen zur Spezimenqualität| Body|-| colspan="3"|Mikrobiologische Laborergebnisse|- style="background:white"| Makroskopie| Allgemeine Information über die Materialbeschaffenheit| Body|- style="background:white"| Mikroskopie| Mikroskopiesche Beobachtungen betreffend des Materials/dam/jcrSpezimen| Body|- style="background:c6f54325white"| Kultureller Erregernachweis| Angabe von Ergebnissen, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden| Body|-0c71style="background:white"| Antibiogramm| Angaben zur Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika| Body|-4614style="background:white"| Minimale Hemmkonzentration| Angaben zur minimalen Hemmkonzentration bezüglich der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika| Body|-93ffstyle="background:white"| Molekularer Erregernachweis| Ergebnisse von molekularen Erregernachweisen| Body|-3358d1cfea27style="background:white"| Infektionsserologie| Ergebnisse von infektionsserologisch relevanten Analysen| Body|}''Tabelle 3: Im mikrobiologischen Befund abzubildende medizinische Daten''<br/telemonitoring_rahmenrichtlinie_.pdf>
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
Klostermann
Bürokraten, Prüfer
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