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=Zusammenfassung=
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen dar, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ "einfachen" Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.
Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ "Mandatory" (M), „Required“ "Required" (R) und „Fixed“ "Fixed" (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“"Thoraxschmerz", „Atemnot“"Atemnot", „Kopfweh“"Kopfweh", „Allergietest "Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ erbeten"
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| colspan="3" | Aktuelle Medikation
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.
Beispiel: „Angabe "Angabe des Patienten“ Patienten" oder „Aus "Aus Vorsystem übernommen“übernommen".
Diese Ergebnisse sollten konsistent mit den Angaben der e-Medikation sein.
| Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.
Beispiel: „Die "Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“"
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| O [0..1]
| Alle Willenserklärungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ "Testament" – „liegt "liegt bei Tochter auf“auf".
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| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden „Allgemeiner "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] Version 2020 zu finden.{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}
* 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2
Das Schematron Assert in allen „Organization Compilation“ "Organization Compilation" Templates und dem "Author" Template ist strenger als sein narrativer Constraint ihn beschreibt. Deswegen wurden das Assert dort jeweils entfernt.
==== Fachspezifische Anamnese 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 ====
