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===Patientenstatus/Patientenangaben===
Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Patientenstatus/Patientenangaben
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55108-5<br/>Clinical presentation
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.4/dynamic}}
===Aktuelle Untersuchung===
Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
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|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung
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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
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|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''
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|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''
|}
Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.
Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.
Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionelle Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie SOLL die mittlere Parenchymdosis und die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, SOLL bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen.
Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''Gycm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (wie auch im DICOM-Standard vorgesehen). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gym² = 10.000 Gycm² = 1.000.000 cGycm² = 1.000.000 µGym².
{| class="wikitable" width="100%"
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!DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit
|- style="background:white"
|'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq
|- style="background:white"
|'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
|- style="background:white"
|'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
|- style="background:white"
|'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
|- style="background:white"
|'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
|- style="background:white"
|'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv
|}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.5/dynamic}}
