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==Dokumentenstruktur==
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
* XML Metainformationen
* Wurzelelement
* Hoheitsbereich („realmCode“)
* Dokumentformat („typeId“)
* Dokumenten-Id („id”)
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
<div class="violet">
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
===Elemente mit spezielle Vorgaben===
====Template („ClinicalDocument/templateId“)====
Das Template definiert die Summe der Einschränkungen dieser Spezifikation in Bezug auf den CDA R2 Standard. Eine templateID für den ELGA Laborbefund ist anzugeben. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ folgen. Als templateID für CDA Labordokumente gemäß diesem Leitfaden ist 1.2.40.0.34.11.4 zu verwenden.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- ELGA CDA Dokumente -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
<!-- ELGA CDA Laborbefund -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4"/>
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
<!-- EIS „Basic“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.1"/>
... oder ...
<!-- EIS „Enhanced“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.2"/>
... oder ...
<!-- EIS „Full support“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.3"/>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''
|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht<br/>Fester Wert: @root = '''.2.40.0.34.11.4'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund<br/> Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.1'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Enhanced“'''<br/>'''(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund in EIS „Enhanced“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.2'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.3'''
|}
====Dokumentenklasse (“ClinicalDocument/code”)====
Die zur Anwendung kommende Dokumentenklasse wird durch den LOINC Code 11502-2 für einen allgemeinen Laborbefund („multidisciplinary laboratory report“) abgebildet.
Diese Codierung stellt einen allgemeinen Laborbefund dar, der es erlaubt beliebige Befundarten und Ergebnisse im Rahmen eines Dokumentes zu übermitteln, auch wenn der Befund nur eine bestimmte Befundart (wie z.B. Hämatologie) enthält. Diesem Umstand wird jedoch durch die Angabe der enthaltenen Laborbefundarten bei der Registrierung eines Labordokumentes in der Registry Rechnung getragen. Durch die Registrierung der in einem Labordokument enthaltenen Befundkategorien über die Service-Event-Metadaten („eventCodeList“) sind auch Detailbefunde in der ELGA einfach auffindbar.
Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Dokumentenklasse -->
<code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
<!-- Titel des Dokuments -->
<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Fester Wert: '''11502-2'''<br/> (aus Value Set „'''ELGA_Dokumentklassen'''“ )
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 0..1 || R2 || Fester Wert: '''Laboratory report'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 0..1 || R2 || Fester Wert: '''LOINC'''
|}
====Dokumenttitel („ClinicalDocument/title“)====
Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und beschreibt die Art des Dokumentes näher. Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title. Der Sinn der Benennung ist jedoch gemäß der Dokumentenklassen zu wählen. Im allgemeinen Fall wird die Bezeichnung „Laborbefund“ verwendet.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Dokumentenklasse -->
<code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
<!-- Titel des Dokuments -->
<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | title|| ST||1..1 ||M || Dokumententitel<br/>Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.
|}
====Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)====
Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ eine Versionierung verpflichtend vorzusehen. Für Detailinformationen wird auf dieses Dokument verwiesen.
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Versionierung des Dokuments -->
<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
<versionNumber value="1"/>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
* XML Metainformationen
* Wurzelelement
* Hoheitsbereich („realmCode“)
* Dokumentformat („typeId“)
* Dokumenten-Id („id”)
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
<div class="violet">
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
===Elemente mit spezielle Vorgaben===
====Template („ClinicalDocument/templateId“)====
Das Template definiert die Summe der Einschränkungen dieser Spezifikation in Bezug auf den CDA R2 Standard. Eine templateID für den ELGA Laborbefund ist anzugeben. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ folgen. Als templateID für CDA Labordokumente gemäß diesem Leitfaden ist 1.2.40.0.34.11.4 zu verwenden.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- ELGA CDA Dokumente -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
<!-- ELGA CDA Laborbefund -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4"/>
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
<!-- EIS „Basic“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.1"/>
... oder ...
<!-- EIS „Enhanced“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.2"/>
... oder ...
<!-- EIS „Full support“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.0.3"/>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''
|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht<br/>Fester Wert: @root = '''.2.40.0.34.11.4'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund<br/> Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.1'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Enhanced“'''<br/>'''(Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund in EIS „Enhanced“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.2'''
|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''
|-
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''
|-
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Laborbefund in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.4.0.3'''
|}
====Dokumentenklasse (“ClinicalDocument/code”)====
Die zur Anwendung kommende Dokumentenklasse wird durch den LOINC Code 11502-2 für einen allgemeinen Laborbefund („multidisciplinary laboratory report“) abgebildet.
Diese Codierung stellt einen allgemeinen Laborbefund dar, der es erlaubt beliebige Befundarten und Ergebnisse im Rahmen eines Dokumentes zu übermitteln, auch wenn der Befund nur eine bestimmte Befundart (wie z.B. Hämatologie) enthält. Diesem Umstand wird jedoch durch die Angabe der enthaltenen Laborbefundarten bei der Registrierung eines Labordokumentes in der Registry Rechnung getragen. Durch die Registrierung der in einem Labordokument enthaltenen Befundkategorien über die Service-Event-Metadaten („eventCodeList“) sind auch Detailbefunde in der ELGA einfach auffindbar.
Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Dokumentenklasse -->
<code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
<!-- Titel des Dokuments -->
<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Fester Wert: '''11502-2'''<br/> (aus Value Set „'''ELGA_Dokumentklassen'''“ )
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 0..1 || R2 || Fester Wert: '''Laboratory report'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 0..1 || R2 || Fester Wert: '''LOINC'''
|}
====Dokumenttitel („ClinicalDocument/title“)====
Der Titel des Dokumentes ist verpflichtend anzugeben, vom Ersteller frei zu vergeben und beschreibt die Art des Dokumentes näher. Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title. Der Sinn der Benennung ist jedoch gemäß der Dokumentenklassen zu wählen. Im allgemeinen Fall wird die Bezeichnung „Laborbefund“ verwendet.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocumentxmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Dokumentenklasse -->
<code code="11502-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory report"/>
<!-- Titel des Dokuments -->
<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
:
</ClinicalDocument>
</pre>
=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung
|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | title|| ST||1..1 ||M || Dokumententitel<br/>Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.
|}
====Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)====
Für alle Dokumente ist gemäß den Vorgaben des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ eine Versionierung verpflichtend vorzusehen. Für Detailinformationen wird auf dieses Dokument verwiesen.
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- Versionierung des Dokuments -->
<setId root="2.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAAAAAA"/>
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</ClinicalDocument>
</pre>
