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{{#customtitle:CDA - Konzept und Modellbeschreibung}} Clinical Document Architecture (kurz CDA) ist ein [http://www.hl7.at HL7 ] Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischen Dokumenten (Entlassungsbriefe, OP-Berichte). CDA-Dokumente sind XML-Dateien und bestehen aus einem [[#CDA_Header|Header ]] mit Metadaten und einem [[#CDA_Body|Body ]] mit dem eigentlichen Inhalt.
==Dokumente im Gesundheitswesen==
In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenstellen und zusammenfassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA(Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten.
„[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Interoperabilität]]“ ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten klinischen/medizinischen Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit.
==CDA Standard==
Die „Clinical Document Architecture“ ([CDA]) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei wird die „Extensible Markup Language“ ([XML]) benutzt. CDA wird von „Health Level Seven“ ([http://www.hl7.at HL7]), einem der bedeutendsten internationalen Standardentwickler für das Gesundheitswesen, entwickelt und stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.
==Version==
CDA ist Teil der [http://www.hl7.at HL7 ] Version 3 Standardsfamilie. Die erste Version von CDA (CDA Release 1) wurde bereits im September 2000 als offizieller Standard verabschiedet (CDA Level One ANSI/HL7 CDA R1.0-2000). Damit gilt CDA als erster offizieller XML-basierter Standard im Gesundheitswesen. Die Erfahrungen und weitergehende Bedürfnisse sind in die Entwicklung von CDA Release 2.0 eingegangen. CDA Release 2.0 als Fortentwicklung dieses Standards wurde nach beinahe fünf Jahren weiterer Entwicklungsarbeit am Standard, im Juli 2005 als ANSI Standard verabschiedet. In diese Entwicklungen sind zahlreiche Erfahrungen aus weltweit mehr als 15 größeren, teilweise nationenweiten Projekten eingeflossen, die sich intensiv um CDA Rel. 1 und der Weiterentwicklung verdient gemacht haben. Im Jahr 2008 wurde CDA Rel. 2 als ISO-Standard anerkannt (ISO/HL7 27932:2008). Mittlerweile wird Release 2 in unzähligen Projekten rund um die Welt genutzt.
Die Erfahrungen und weitergehende Bedürfnisse sind in die Entwicklung von CDA Release 2.0 eingegangen. CDA Release 2.0 als Fortentwicklung dieses Standards wurde nach beinahe fünf Jahren weiterer Entwicklungsarbeit am Standard, im Juli 2005 als ANSI Standard verabschiedet. In diese Entwicklungen sind zahlreiche Erfahrungen aus weltweit mehr als 15 größeren, teilweise nationenweiten Projekten eingeflossen, die sich intensiv um CDA Rel. 1 und der Weiterentwicklung verdient gemacht haben. Im Jahr 2008 wurde CDA Rel. 2 als ISO-Standard anerkannt (ISO/HL7 27932:2008). Mittlerweile wird Release 2 in unzähligen Projekten rund um die Welt genutzt.
==Eigenschaften von CDA-Dokumenten==
Die Clinical Document Architecture wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:
==Bedingungen==
Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet). Dafür gilt zudem:
* Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen<sup>2</sup>.
* Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
'''„CDA-Level 3“''' ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Entlassungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“), die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können.
Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch [[CDA_Templates|Templates ]] definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.
Eine detailliertere Beschreibung der CDA-Levels findet sich in „CDA „[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden#CDA_Level_1_bis_3|CDA Level 1 bis 3“3]]“.
==Konzept und Modellbeschreibung==
Der „Allgemeine „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ Dokumente]]“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dieser Vorschrift haben alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen zu folgen.
Darüber hinaus kann auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.). Diese speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfäden sind bereits für folgende Dokumentenklassen definiert (Liste kann erweitert werden):
# [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief (Ärztlich), [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]]]#[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief (Pflege), [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]]]# [[ILF:Pflegesituationsbericht|Pflegesituationsbericht, [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]]]# [[ILF:Laborbefund|Laborbefund, [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]]]# [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befund bildgebende Diagnostik, [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]]]# [[ILF:e-Medikation|e-Medikation, [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]]]
Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument:
# [[ILF:XDS_Metadaten|ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry), [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]]]
===Aufbau eines CDA-Dokument===
Grob gesprochen besteht ein CDA-Dokument aus einem [[#CDA_Header|Header ]] und einem [[#CDA_Body|Body]]. Der CDA [[#CDA_Header|Header ]] trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patient. Der [[#CDA_Body|Body ]] besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein.
Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in der darauffolgenden Abbildung ist die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.
[[Datei:CDA_R2_Modell_mit_Header_und_Body_Structures_(vereinfachte Übersicht).png|500px|thumb|center|Abbildung 1: CDA R2 Modell mit [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#CDA_Body|Body]] Structures (vereinfachte Übersicht).]]
Je nach Leitfaden variiert CDA [[#CDA_Header|Header ]] und [[#CDA_Body|Body ]] aus verschiedenen [[CDA_Templates|Templates]]. Die nachfolgenden Links geben einen Überblick über die jeweiligen [[CDA_Templates|Templates ]] nach Implementierungsleitfaden:
* [[ILF:Entlassungsbrief_(Ärztlich)_Alle_Templates|Templates Entlassungsbrief (Ärztlich)]]
* [[ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)_Alle_Templates|Templates Entlassungsbrief (Pflege) ]]
* [[ILF:Laborbefund_Alle_Templates|Templates Laborbefund]]
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ „[[Implementierungsleitfäden|Spezielle Implementierungsleitfaden]]“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 2:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]
