=Administrative Daten (CDA Header)=Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“. ==Dokumentenstruktur=====Elemente ohne spezielle Vorgaben===Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:* XML Metainformationen* Wurzelelement* Hoheitsbereich („realmCode“)* Dokumentformat („typeId“)* Dokumenten-Id („id”)* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“) <div class="violet">Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.</div> ===Elemente mit speziellen Vorgaben=======ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen. =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert. =====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <!-- ELGA CDA Dokumente --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/> <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/> ... oder ... <!-- EIS „Full support“ --> <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/> :</ClinicalDocument></pre> =====Spezifikation====={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text{elga-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="textcdabgd-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:white"| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1''' |- style="background:white"| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Pflegesituationsbericht<br/>Fester Wert: @root = '''106.2.40.0.34.11.5''' |- style="background:white"| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---''' |- | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>''''''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)''' |- | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1''' |- style="background:white"| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---''' |- | colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)''' |- | templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''|} ====Dokumentenklasse (“code”)====Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen. Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/. {| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung |- style="background:yellow"| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik|- style="background:white"| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund|- style="background:white"| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund|- style="background:white"| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund|- style="background:white"| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund|- style="background:white"| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund|- style="background:white"| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund|- style="background:white"| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund|- style="background:white"| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund|- style="background:white"| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund|- style="background:white"| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund|- style="background:white"| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung|Dokumentenstruktur} =====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben: '''18748-4, Diagnostic imaging study''' =====Strukturbeispiel=====<pre class="orange"><ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> : <code code="18748-4" displayName="Diagnostic imaging study" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" /> :</ClinicalDocument></pre> =====Spezifikation====={| class="wikitable" width="100%"|- ! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1''' |- style="background:#FFFFFF"| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''|} ====Titel des Dokuments („title“)====Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.
