Änderungen

==Überblick== ===Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur===Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.{{BeginYellowBox}}Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. '''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''{{EndYellowBox}}In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt. ===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“===Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt⁵, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.{{BeginYellowBox}}Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig. {{elgaEndYellowBox}}  ⁵ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“) ===Tabellarische Darstellung der Sektionen===Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die möglichen Sektionen. Die Codierung der Sektionen erfolgt gemäß dem Value Set „'''ELGA_Sections“ (1.2.40.0.34.5.40)'''.  {| class="wikitable" width="100%"|- !style="text-align:left" width="5%" | Opt ||style="text-align:left" width="50%" | Sektion / Titel ||style="text-align:left" width="10%" | Code ||style="text-align:left" width="5%" | Kap ||style="text-align:left" width="5%" | Pos |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Brieftext||BRIEFT||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Brieftext|Link]]||1 |- style="background:#F4C789" |''''' [M]'''''||Anforderung||55115-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anforderung|Link]]||2 |- style="background:#F4C789" |''''' [M]'''''||Anamnese||11329-0||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Anamnese|Link]]||3 |- style="background:#F4C789" |''[R2]''||Indikation||18785-6||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Indikation|Link]]||4 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Patientenstatus / Patientenangaben||55108-5||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Patientenstatus.2FPatientenangaben|Link]]||5 |- style="background:#FFFFFF" |'' [R2''||Aktuelle Untersuchung||55111-9||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Aktuelle_Untersuchung|Link]]||6 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Frühere Untersuchungen||55114-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.BChere_Untersuchungen|Link]]||7 |-cdabgd style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Frühere Befunde||18834-2||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Fr.C3.06BChere_Befunde|Link]]||8 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Komplikationen||55109-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Komplikationen|Link]]||9 |- style="background:#FFFFFF" |'''''[M]'''''||Befund||18782-3||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Befund_3|Link]]||10 |- style="background:#FFFFFF" |'' [R2]''||Zusammenfassung / Ergebnis||55112-7||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Zusammenfassung.2FErgebnis|Link]]||11 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Verdachtsdiagnose||19005-8||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Verdachtsdiagnose|Link]]||12 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Schlussfolgerung||55110-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Schlussfolgerung|Link]]||13 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Empfehlung||18783-1||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Link]]||14 |- style="background:#FFFFFF" |'' [O]''||Abschließende Bemerkungen||ABBEM||[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Link]]||15 |}''Tabelle 2:Überblickund Reihenfolge der Sektionen'' In der obigen Tabelle sind die technischen Sektionen, die von einem System (RIS oder auch KIS) befüllt werden, grau hinterlegt. <p style="color:orange"> Die orange hinterlegten Sektionen enthalten nur Informationen aus der Überweisung.</p> ===Web Access to DICOM Persistent Object (WADO)===Die Textelemente („<text>“) der einzelnen Sektionen können Referenzen für den ''Web Access to DICOM Persistent Objects (''WADO'')'' enthalten. Diese werden als <linkHtml> dar-gestellt wobei das @href-Element eine gültige WADO-URL darstellt und der textuelle Inhalt des <linkHTML> Elements den sichtbaren Teil des Hyperlinks. Bei Angabe eines WADO-Links ist darauf zu achten, dass die Ressource auch für den Endkonsumenten des Dokumentes zugänglich ist.{{BeginYellowBox}}Die exakte Definition der Verfügbarmachung von Bilddaten im Rahmen von ELGA ist noch durch die ELGA GmbH zu definieren. Das angeführte Code-Beispiel dient nur zu Demonstrationszwecken.{{elgaEndYellowBox}}====Strukturbeispiel==== <pre class="orange"><text> ... <paragraph> <caption>Source of Measurement</caption> <linkHtml href="http://www.example.org/wado?requestType=WADO&amp;studyUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.114289542805&amp;seriesUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823223142485051&amp;objectUID=1.2.840.113619.2.62.994044785528.20060823.200608232232322.3&amp;contentType=application/dicom">Chest_PA</linkHtml> </paragraph> ... </text> </pre> ==Sektionen aus Überweisung==Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die medizinischen Informationen, die seitens des zuweisenden Arztes gewünscht werden.===Anforderung===Der Inhalt dieser Sektion bildet ab, was der zuweisende Arzt überprüft/ausgeschlossen wissen will. Idealerweise kommt dieser Inhalt aus einer elektronischen Überweisung. Sollte die elektronische Überweisung ein Codierungsschema erhalten, so wurde in der Arbeitsgruppe die Möglichkeit eines für den Zweck von Überweisungen erweiterten APPC diskutiert. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anforderung |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Gewünschte Untersuchung (Organ, Methode) |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55115-0<br/>Requested imaging studies information |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''|} Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anforderung wird nicht bekannt gegeben“). ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.1/dynamic}} ===Anamnese===In dieser Sektion wird die klinische Symptomatik bzw. die relevanten anamnestischen Angaben und Vorbefunde, wie sie in der Überweisung angegeben wurden, dargestellt.====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Anamnese |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Klinische Symptomatik, relevante anamnestische Angaben, Vorbefunde |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 11329-cdabgd0<br/>History general |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]'''''|} Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Eine Codierung in Level 3 ist nicht vorgesehen. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Anamnese wird nicht bekannt gegeben“). ====Spezifikation===={{:1.2.0640.0.34.11.5.2.2/dynamic}} ===Indikation===In dieser Sektion wird die ausführliche Formulierung der Fragestellung des Einweisers/Zuweisers aus der Überweisung übernommen.====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Indikation |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Konkrete Fragestellung des Zuweisers oder Wunsch nach Bestätigung einer Verdachtsdiagnose|- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18785-6<br/>Reason for study |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''|} Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Anforderungen des Zuweisers handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.3/dynamic}} ==Sektionen der Untersuchung==In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.===Patientenstatus/Patientenangaben===Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Patientenstatus/Patientenangaben |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen) |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55108-5<br/>Clinical presentation |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|} Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.4/dynamic}} ===Aktuelle Untersuchung===Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''|} Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.  Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.  Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin. Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen. In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''cGy.cm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch Dokument "Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden" <ref name="Empfehlung_zu_Dosisangaben">Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden [https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf]</ref>). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes⁶ fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m².  {| class="wikitable" width="100%"|-!DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit |- style="background:white"|'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq |- style="background:white"|'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) |- style="background:white"|'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt ) |- style="background:white"|'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) |- style="background:white"|'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt) |- style="background:white"|'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv|}Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus ÜberweisungDICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).  ⁶ Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.5/dynamic}} ====Strahlenexposition-Entry====Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.{{:1.2.40.0.34.11.5.3.3/dynamic}} ===Frühere Untersuchungen===In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.  ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Untersuchungen |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde. |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55114-3<br/>Prior imaging procedure descriptions |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|}Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{elga:1.2.40.0.34.11.5.2.6/dynamic}} ===Frühere Befunde===In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.  ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Befunde |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde. |-cdabgd |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18834-2<br/>Comparison.06study |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|} Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.7/dynamic}} ===Komplikationen=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Komplikationen |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind. |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55109-3<br/>Complications |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|}Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.8/dynamic}} ==Ergebnissektionen==In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.===Befund===Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchungbeschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Befund |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18782-3<br/>Study observation |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[M]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI)'''''|} Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden. In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben. Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine '''Ausnahme''' bildet hier die '''Mammographie''', unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®⁷ angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren. Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.  ⁷ BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.9/dynamic}} ====Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes===={{:1.2.40.0.34.11.5.3.2/dynamic}} ====Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.3.1/dynamic}} ===Zusammenfassung/Ergebnis===In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Zusammenfassung/Ergebnis |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55112-7<br/>Document summary |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''|}Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Strukturbeispiel===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.10/dynamic}} ===Verdachtsdiagnose===In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Verdachtsdiagnose |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Verdachtsdiagnose(n) |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 19005-8<br/>Impression |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|} Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt. Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.11/dynamic}} ===Schlussfolgerung===In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial. Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik#Empfehlung|Empfehlung]]). ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlussfolgerung |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55110-1 <br/>Conclusions |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|} Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.12/dynamic}} ===Empfehlung===In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein. Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Empfehlung |- |style="background:#EBEBEB" | Definition||Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw. |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18783-1 <br/>Study recommendation |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''|}Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten. Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.5.2.13/dynamic}} ==Einleitende und abschließende Sektionen==Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende Bemerkungen, die in der Regel in einem Befund „Bildgebende Diagnostik“ angegeben werden (Grußformeln, persönliche Anrede, etc.). Auch automatisch erzeugte Sektionen werden hier beschrieben.* Brieftext===Brieftext===<div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Brieftext|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1</div>{{BeginYellowBox}}HINWEIS: Mit Hilfe dieser Sektion kann das Logo der Organisationseinheit im Befund übermittelt werden. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT{{EndYellowBox}} {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdabgdcdaalf-2.06.2:ErgebnissektionenBrieftext}}}} ===Abschließende Bemerkungen===<div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br/>TemplateID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2</div> Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdabgdcdaalf-2.06.2:Einleitende Abschließende Bemerkungen}}}} ===Beilagen===Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Willenserklärungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind. Achtung: Da einzelne e-Befunde vom Bürger ausgeblendet oder gelöscht werden können, ist ein Referenzieren bzw. Verweisen auf andere e-Befunde nicht zuverlässig und abschließende Sektionendaher NICHT ERLAUBT. Inhalte, die unmittelbar zum e-Befund gehören, sollen daher als Beilage eingebettet werden. ====Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Beilagen |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| [Text] |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| [Text] |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität|| '''''[Konformität]'''''|} ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}