Änderungen

    ===Hautzustand=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- | style="background:#EBEBEB" |Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Hautzustand |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement. Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden.<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage) <br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.3.2.7/dynamic}} ===Atmung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="textelga-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |cdaep- | style="background:#EBEBEB" |Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.8 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Atmung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung.Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Pneumoniegefährdung <br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFATM, „Atmung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.8/dynamic}} ===Schlaf=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- | style="background:#EBEBEB" |Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.9 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schlaf |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe. Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen)<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Schlafwandeln <br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Für Rituale benötigte Gegenstände |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFSCHL, „Schlaf“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.9/dynamic}} ===Schmerz=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- | style="background:#EBEBEB" |Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.10 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||''IHE PCC Pain Assessment Panel Section:''<br/> 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4 |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Schmerz |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie. Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Inadäquates Bewegungsmuster<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)|- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.10/dynamic}} ===Orientierung und Bewusstseinslage=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- | style="background:#EBEBEB" |Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.11 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Orientierung und Bewusstseinslage |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage. Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ...<br/><u>Mögliche Risiken(beispielhaft):</u><br/>Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Sensormatte |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.11/dynamic}} ===Soziale Umstände und Verhalten=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB"|Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.12 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Soziale Umstände und Verhalten |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten. Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) <br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Verwahrlosungstendenz<br/> |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.12/dynamic}} ===Kommunikation=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.13 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Kommunikation |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zur Kommunikation und Interaktion.<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.13/dynamic}} ===Rollenwahrnehmung und Sinnfindung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |cdaep- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.14 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Rollenwahrnehmung und Sinnfindung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive). Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ <br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Überlastung<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Brustprothese, Perücke |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.3.2.14/dynamic}} ===Vitalparameter===Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt. <u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Blutdruckschwankung<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)====Spezifikation=========Sektion Allgemein====={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | section|| POCD_MT000040.Section|| 0..1 || O || Container zur Angabe der Vitalparameter|} <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vitalparameter|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus den Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalfcdaep-2.06.2:Vitalparameter }}}} =====Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)=====Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck. ===Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|{elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.18 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen.<br/>z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, …<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Inadäquates Bewegungsmuster<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Verbandmaterial |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.18/dynamic}} ===Medikamentenverabreichung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |cdaep- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.15 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Medikamentenverabreichung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung).  Erlaubt ist auch die ''Zitierung'' einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums⁷ .<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Mangelnde Compliance des Patienten<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Medikamentenuhr, Dispenser |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ⁷ Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.3.2.15/dynamic}}

{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus den dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|