Änderungen

  ===Soziale Umstände und Verhalten=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|{elga- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |cdaep- |style="background:#EBEBEB"|Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.12 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Soziale Umstände und Verhalten |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten. Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) <br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Verwahrlosungstendenz<br/> |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.12/dynamic}} ===Kommunikation=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="textcdaep-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.13 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Kommunikation |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zur Kommunikation und Interaktion.<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.13/dynamic}} ===Rollenwahrnehmung und Sinnfindung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|elga- ! style="textcdaep-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.14 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Rollenwahrnehmung und Sinnfindung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive). Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ <br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Überlastung<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Brustprothese, Perücke |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.3.2.14/dynamic}} ===Vitalparameter===Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt. <u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Blutdruckschwankung<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)====Spezifikation=========Sektion Allgemein====={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung |- style="background:#FFFFFF" | section|| POCD_MT000040.Section|| 0..1 || O || Container zur Angabe der Vitalparameter|} <div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden ('''mit Anpassungen'''):''<br/>Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vitalparameter|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ anzugeben, '''es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben'''.</div> {{Auszug Implementierungsleitfaden| aus den Allgemeinen Implementierungsleitfaden|{{elga-cdaalfcdaep-2.06.2:Vitalparameter }}}} =====Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)=====Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck. ===Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text{elga-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |cdaep- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.18 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen.<br/>z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, …<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Inadäquates Bewegungsmuster<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Verbandmaterial |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ====Spezifikation====}{{:1.2.40.0.34.11.3.2.18/dynamic}} ===Medikamentenverabreichung=======Überblick===={| class="wikitable" width="100%"|- ! style="textelga-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="textcdaep-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]  |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID| ELGA: 1.2.40.0.34.11.306.2.15 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID||- |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Medikamentenverabreichung |- |style="background:#EBEBEB" | Erläuterung der möglichen Inhalte|| Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit.Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung).  Erlaubt ist auch die ''Zitierung'' einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums⁷ .<br/><u>Mögliche Risiken (beispielhaft):</u><br/>Mangelnde Compliance des Patienten<br/><u>Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):</u><br/>Medikamentenuhr, Dispenser |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[NP]''''' |-|} ⁷ Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt. ====Spezifikation===={{:1.2.40.0.34.11.3.2.15/dynamic}}

{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus den dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|