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Lahnsteiner verschob die Seite Lab-2.06.2-Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 nach elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 und überschrieb dabei eine Weiterleitung: zurück verschieben
| 2 ||Fragestellung||O<br/>[0..1] || <paragraph><br/></paragraph>||
|- style="background:#FFFFFF"
| 3 ||Befundtext||O|| <table><br/> </table>||
|- style="background:#EBEBEB"
| 1 ||Material-ID||O || <td></td>||Identifikator der Probe
|- style="background:#FFFFFF"
| 2 ||Probenentnahme||R || <td></td>||Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (46.4.5.3.3.4)
|- style="background:#FFFFFF"
| 3 ||Untersuchtes Material||R|| <td></td>||Materialart [R] (46.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (46.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
|- style="background:#FFFFFF"
| 4 ||Probenentnahme durch ||O || <td></td>||Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (46.4.5.3.3.6)
|- style="background:#FFFFFF"
| 5 ||Probeneingang||R|| <td></td>||Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
| 1 ||Analyse||M || <td></td>||Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem '''displayName''' in Value Set ELGA-Laborparameter)
|- style="background:#FFFFFF"
| 2 ||Ergebnis||M|| <td></td>||Ergebnis der Analyse<sup>5</sup>, siehe 46.3.5.2
|- style="background:#FFFFFF"
| 3 ||Einheit||M|| <td></td>||Einheit ('''UCUM printName'''), siehe 46.3.5.3
|- style="background:#FFFFFF"
| 4 ||Referenzbereiche ||R2 || <td></td>||Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text<sup>6</sup>
|- style="background:#FFFFFF"
| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||Codiert! Siehe 46.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
|- style="background:#FFFFFF"
| 6 ||Externes Labor||R2|| <td></td>||Angabe von „'''E'''“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
| 4 ||Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich||O <br/> [0..1]|| <td></td>||
|- style="background:#FFFFFF"
| 5 ||Interpretation||R2|| <td></td>||Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8
|}
''Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2''
ODER
# Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. 4.2.1[[ILF:Laborbefund#Anforderung|Anforderung]]) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.
{{:1.2.40.0.34.11.4.2.1/dynamic}}
Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 46.3.8.1).
[[Datei:Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.png|700px|Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle.]]
<br/>
''Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle''
====Ergebnis====
| Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze
|}
''Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse''
{| class="wikitable" width="100%"
| Abnormal Warngrenze
|}
''Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)''
Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel [[ILF:Laborbefund#Empfehlungen_f.C3.BCr_die_Darstellung_der_Allergiediagnostik|Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik]].
[[Datei: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.png|700px|Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.]]
<br/>
''Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.''
Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:
| Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)
|}
''Tabelle 9: Level 2 Stylecodes''
===Bemerkungen/Kommentare===
Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.
[[Datei:Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.png|500px|Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse.]]<br/>''Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse''
Die '''Fußnotenreferenzen''' werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''sup''-Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''tfoot''-Element mit dem ''footnote''-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
<pre class="orange">
====Bemerkungen zu Befundgruppen====
Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. 4.2.9.Kapitel [[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
<pre class="orange">
====Bemerkungen zu einem Befundbereich====
Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. 4.2.9.[[ILF:Laborbefund#Referenz_von_Level_3_auf_Level_2|Referenz von Level 3 auf Level 2]]).
<pre class="orange">
Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel [[ILF:Laborbefund#Bereichs.C3.BCbergreifende_Befundbewertung|Bereichsübergreifende Befundbewertung]] ersichtlich.
[[Datei:Befundbewertung.png|500px|Befundbewertung.]]<br/>''Abbildung 15: Befundbewertung''
===Eigenschaften des Materials/Mikroskopie===
[[Datei:Eigenschaften des Materials-Mikroskopie.png|500px|Eigenschaften des Materials/Mikroskopie.]]<br/>''Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie''
Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.
[[Datei:Kultureller Erregernachweis.png|500px|Kultureller Erregernachweis.]]
<br/>
''Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis''
====Strukturbeispiel====
Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.
[[Datei:Antibiogramm.png|500px|Antibiogramm.]]<br/>''Abbildung 18: Antibiogramm''
====Strukturbeispiel====
Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.
[[Datei:Minimale Hemmkonzentration.png|500px|Minimale Hemmkonzentration.]]<br/>''Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration''
====Strukturbeispiel====
===Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis===
Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte
„Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ „'''ELGA_Laborparameter'''“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe [[ILF:Laborbefund#Level_2_Befundstruktur|Kapitel Level 2 Befundstruktur]]).
[[Datei:Molekularer Erregernachweis.png|500px|Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis.]]
<br/>
''Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis''
===Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012===
Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die Punkte dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:
===Angabe des Akkreditierungs-Logos===
Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (4[[ILF:Laborbefund#Sektion_Brieftext|6.2.2]]).
[[Datei:Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.png|500px|Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf.]]
<br/>
''Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf''
Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.
