2.168
Bearbeitungen
Änderungen
K
→Inhaltsdaten (Sections)
===Inhaltsdaten (Sections)===
Spezifikation:
* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
* LAB = Laborbefund
* PS = Patient Summary
* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)
! style="font-weight: bold;" | Synonyme
! style="font-weight: bold;" | NotwendigSpezifikation
! style="font-weight: bold;" | Zusatzdaten
|-
| colspan="2" | Brieftext
| Anrede
| ALF
|
|-
| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| LAB
| [O] ICPC2,ICD-10
|-
| colspan="2" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| Frühere Erkrankungen
| EBÄ
| [O] Diagnosen
|-
| colspan="2" | Bestehende Medikation
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS
| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS
| [O] Allergien
|-
| colspan="2" | Anamnese
| Aktuelle Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese| EBÄ
|
|-
| Schwangerschaften
|
| PS
| [O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|-
| Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS
| [O] Medical Devices
|-
|
| Beeinträchtigungen
| Autonomie, InvalititätInvalidität, Besondere Herausforderungen| PS
| [O] ICF
|-
| Impfungen
|
| PS
| [O] Impfungen
|-
| Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| [O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
|-
| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
| ALF
|
|-
| colspan="2" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde
| EBÄ ?
|
|-
| colspan="2" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
| EBÄ ?
|
|-
| Vitalparameter
|
| ALF
| [O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
| Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZ
| [O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
|-
| Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
|
|-
| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| EBÄ ?
| [O] Leistungen (KAL)
|-
| colspan="2" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| EBÄ
| [O] Medikation
|-
| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| PS
| [O] Leistungen (KAL)
|-
| colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| PS
| [O] Codierte Diagnosen
|-
| colspan="2" | Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| ALF
|
|-
| colspan="2" | Beilagen
| Attachments
| ALF
|
|}
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
