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Um grenzüberschreitend austauschbar und verständlich zu sein, muss das Patient Summary so weit wie möglich auf strukturierte Daten und mehrsprachige internationale Referenzterminologien stützen, die für das Patient Summary ohne Kosten für die globale Nutzung lizenziert werden.
* Die Erstellung des Patient Summary Dokuments wurde bewusst weitgehend ausgeklammert.
* Fragen der Finanzierung der Umsetzung wurden nicht betrachtet.
* Das Patient Summary definiert eine MindeststrukturStruktur, die notwendig ist, um Daten elektronisch und automatisch in anderen GDA-IT-Systemen weiterzuverarbeiten, zu aggregieren und zu übersetzen. Die Arbeitsgruppe hat die Vorgaben im Bewusstsein definiert, dass die notwendigen Quelldaten nicht immer vorliegen, und wenn sie vorliegen, nicht immer in der erforderlichen Struktur und Detailgenauigkeit. Das Patient Summary dient als "Leuchtturm", um künftige Dokumentationen entsprechend diesem Mindeststandard anzupassen.
* Der Leitfaden bezieht sich auf die allgemeinen ELGA-Richtlinien für Dokumente (Allgemeiner CDA-Implementierungsleitfaden). Damit werden die Mechanismen für den Austausch, das Dokumentenmanagement und die Darstellung definiert.
* Der Leitfaden nutzt soweit möglich bereits in anderen Leitfäden definierte strukturierte Inhaltselemente ("Templates")
===Unbekannte und keine Information===
Nicht immer können für bestimmte erwünschte Inhalte (Erkrankungen, Zustände, Eigenschaften, ..etc. ) auch tatsächlich Angaben gemacht werden. Der Leitfaden unterscheidet dabei zwischen zwei Situationen:
* Der erwünschte Inhalt ist unbekannt (z.B. wenn die Medikation eines Patienten unbekannt ist)
* Der erwünschte Inhalt liegt bekanntlich nicht vor (z.B. wenn der Patient tatsächlich keine Medikamente einnimmt)
Spezifischere Formen abwesender Information oder Negation wurden nicht als relevant erachtet, wie zum Beispiel die Abwesenheit einer Allergie auf ein bestimmtes Antigen, der Ausschluss einer bestimmten Krankheit oder die Tatsache, dass eine bestimmte Impfung nicht durchgeführt wurde.
Für die semantische Repräsentation dieser Situationen werden SNOMED-CT-Codes verwendet; die sonst in CDA üblichen Mechanismen (nullFlavor, negationInd) werden hier nicht genutztweitgehend vermieden. So sollen die Inhalte unabhängig von einem bestimmten technischen Standard ausgedrückt werden, die Implementierungen robuster und einfacher gemacht sowie die Transformation in andere Standards wie z.B. FHIR erleichtert werden.
In einigen Fällen fehlen zum Zeitpunkt der Erstellung des Leitfadens die benötigten SNOMED-CT-Konzepte, z. B. "Allergische Disposition nicht bekannt (Situation)". Diese Konzepte wurden bereits beantragt und harren der Aufnahme in eine zukünftige Version von SNOMED CT International Edition. Zwischenzeitlich werden diese Konzepte durch temporäre Platzhalter-Codes dargestellt, die alle mit 'X-' beginnen (z.B. X-AllergicDispositionNotKnown).
Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen vorliegen, die nicht codiert werden können, weil
# die Information nicht mit den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) dargestellt werden kann oder
# die Information in keiner bekannten Terminologie enthalten ist, beziehungsweise der Inhalt nicht codiert wurde.
Diese erste Situation wird mit dem folgenden Beispiel verdeutlicht.
</code>
</pre>
Für die Information ist kein geeigneter Code im vorgegebenen Codesystem vorhanden (im Beispiel ICD-10 BMGF 2018). Der konkrete Inhalt wird im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). Diese Variante kann für ''coding strength'' CNE (coded no extensions) eingesetzt werden. Der Elementname kann auch anders sein, zB Value.
Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.
====Übersetzung des narrativen Textes====
Bei einer Übersetzung eines Dokuments muss vor allem der lesbare Text in anderen Sprachen dargestellt werden können. Die Übersetzung muss dazu bereits im Dokument vorhanden sein, wobei die Übersetzung von einer Person durchgeführt werden kann oder aber automatisch aus den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet werden kann.
Bei der Darstellung muss (a) die Sprache der Ausgabe identifiziert werden und (b) angegeben werden, ob es sich um das Original handelt oder die Übersetzung. Außerdem sollte die Quelle (Freitext, maschinenlesbare Elemente) und Art der Übersetzung (Übersetzer, automatisch, ..etc.) angegeben werden.
Die hier verwendete Methode enthält das Original im <text>-Element der Section und die optionalen Übersetzungen in einem <text>-Element einer Subsection, wobei pro Übersetzung eine Subsection angegeben wird. (specified in template 2.16.840.1.113883.10.22.3.15)
* Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)
* Dokumentverweis (externalDocument): für jedes Entry kann eine ID angegeben werden, die auf ein externes Dokument verweist, aus dem die Information stammt.
==Zeitangaben==
Gemäß [[elga-cdaalf-2.06.2:Datentypen#Zeit-Elemente|Allgemeinem CDA-Leitfaden]] dürfen Zeitpunkte nur auf zweierlei Arten angegeben werden:
* '''Datum''' im Format '''YYYYMMDD'''
* '''Datum und Uhrzeit mit Zeitzone''' im Format '''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''
Ist nur eine eine weniger genaue Zeitangabe verfügbar, sind die fehlenden Stellen mit der Ziffer Null aufzufüllen. Also zum Beispiel ist für "September 2017" die Zeichenfolge 20170900 anzugeben. Die HL7 V3 Datentypen interpretieren Datumswerte so, als ob alle möglichen, aber nicht angegebenen Stellen mit 0 befüllt wären.
Achtung bei Zeitintervallen:
Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird standardgemäß interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1. Dezember 2017 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:
<pre class="orange">
<low value="20171201"/>
<high value="20171202"/>
</pre>
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:
<pre class="orange">
<low value="20171201000000+0100"/>
<high value="20171201235959+0100"/>
</pre>
