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ILF:Pflegeberichte

2026-01-16T11:02:37Z

Klostermann:

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20260116
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 16.01.2026
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheiden sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente (pflegerischer Entlassungsbrief) zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen '''MUSS''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung, siehe [[https://jasmin.goeg.at/id/eprint/47/1/Arbeitshilfe%20Pflegedokumentation%202017.pdf GÖG Arbeitshilfe Pflegedokumentation]])
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts, durch Versionierung des bereits bestehenden. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer aktualisierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Pflegedokumentationssystem

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen '''MUSS''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- und Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen '''SOLL''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
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! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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  1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
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1..1 M
|1..1 M

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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|relatedDocument
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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|componentOf
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  1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#Aktuelle Medikation - unkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - codiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - uncodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - codiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter - uncodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
*[https://art-decor.org/ad/#/at-pflege-/terminology/valueset/1.2.40.0.34.6.0.10.109 ELGA_ServiceEventsEntlassungPflege]
*[https://art-decor.org/ad/#/at-pflege-/terminology/valueset/1.2.40.0.34.6.0.10.110 ELGA_ServiceEventsPflegeSitber]
</div class="portrait">

<div class="portrait">

=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T14:13:47Z

Klostermann: /* Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

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===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen '''MUSS''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts, durch Versionierung des bereits bestehenden. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer aktualisierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen '''MUSS''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen '''SOLL''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M
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==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
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!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
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| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
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|-
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|1..1 M
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|-
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| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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|-
|
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| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
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| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
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| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
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| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
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| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T14:08:32Z

Klostermann: /* Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
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|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
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|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts, durch Versionierung des bereits bestehenden. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer aktualisierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen '''MUSS''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen '''SOLL''' (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informant
|0..0 NP
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..* M
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|1..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
  1..1 M
|0..* O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
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====Authenticator====
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====Participant Weitere Behandler====
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====In Fulfillment Of====
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====Document Replacement - Related Document====
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===Section Level Templates===

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====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
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====Kommunikation und Interaktion====
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====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
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====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
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====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
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====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
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====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
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====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
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====Risiken====
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====Assessments====
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====Pflegeziel====
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====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
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===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
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====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
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====Messergebnisse Gruppe Entry====
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====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
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====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
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====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T14:06:02Z

Klostermann: /* Ergebnisse bei Erfolg */

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|title=Pflegeberichte
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|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts, durch Versionierung des bereits bestehenden. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer aktualisierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..0 NP
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..* M
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|1..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
  1..1 M
|0..* O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
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====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T14:03:47Z

Klostermann: /* Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“ */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
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|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
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}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts, durch Versionierung des bereits bestehenden. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
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|-
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|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
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| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
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| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
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| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T13:57:02Z

Klostermann: /* Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@codeSystem

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
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|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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|confidentialityCode
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
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|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|author
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
  1..1 M
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  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T13:50:03Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Date = 01.10.2025
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

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===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Entlassung Pflege: Beginn des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Beginn der Behandlung bzw. Betreuung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Entlassung Pflege: Ende des stationären Aufenthalts <br>
Pflegesituationsbericht: Letzte Aktualisierung des Pflegesituationsberichts
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
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|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
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|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
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| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
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====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T11:13:41Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''Mobilität''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informant
|0..0 NP
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..* M
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|1..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
  1..1 M
|0..* O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
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====Author====
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====Authenticator====
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====Document Replacement - Related Document====
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===Section Level Templates===

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====Hautzustand====
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====Schlaf und Ruhe====
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====Schmerz====
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====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
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====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
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====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
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====Anmerkungen====
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====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
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====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
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====Risiken====
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====Assessments====
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====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
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===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
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====Vitalparameter Entry====
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====Messergebnisse Gruppe Entry====
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====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
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====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2026-01-12T10:54:50Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
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=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:nurse-tf:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:dissum-n:</nowiki>3.0.0+2026####"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+2026####"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..1 O
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..* M
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
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|0..* O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-23T08:52:10Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert.

Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen.

Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|M [1..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe<sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
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|-
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|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
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| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
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| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-22T15:22:09Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung einer CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' und Version des erfüllten Pflegeberichte Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
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|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
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  translation
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  1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
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|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
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1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
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|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|documentationOf
  serviceEvent
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  1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
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  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-22T14:29:19Z

Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Date = 01.10.2025
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="2" | M [1..1]
| rowspan="2" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts'''.
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki>3.0.0+20251001"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria<br>Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs'''.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
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1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
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|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
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|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

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====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-22T12:59:27Z

Klostermann: /* ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
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=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufen basic/structured/enhanced/full support sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert.
Der Codierungsgrad des Dokuments wird mittels serviceEvents dokumentiert und in die XDS-Metadaten übernommen.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
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|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
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  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-22T12:42:53Z

Klostermann: /* Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
|titlemode=append
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.10.7777" (TODO Korrektur, sobald möglich)

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..* M
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..* M
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
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|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|1..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* R
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
  serviceEvent
|1..* M
  1..1 M
|0..* O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 R
|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
  1..1 M
|0..1 O
  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
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====AuthorElements====
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===Section Level Templates===

====Brieftext====
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====Pflegediagnosen - kodiert====
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====Pflegediagnosen - unkodiert====
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====Körperpflege und Kleiden====
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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
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====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
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====Pflegeintervention====
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====Pflegeziel====
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====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
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===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-22T12:14:00Z

Klostermann: /* Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements */

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
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}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Codierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Pflegebericht enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in codierter Form übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektionen ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde "Entlassungsbrief Pflege" und „Pflegesituationsbericht" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt gemäß dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitationszentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste und setzt sich neben der pflegerelevanten Komponente zusätzlich aus einer ärztlichen Komponente (ärztlicher Entlassungsbrief) zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
* Wenn keine pflegerischen Angaben vorliegen, ist die Erstellung eines separaten pflegerischen Entlassungsbriefs nicht erforderlich; dies gilt auch im Todesfall.

==Anwendungsfall „Korrektur eines pflegerischen Entlassungsbriefs“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten pflegerischen Entlassungsbriefs. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn das bestehende Dokument fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Die Korrektur erfolgt durch Versionierung des bestehenden pflegerischen Entlassungsbriefs.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerische Entlassungsbrief liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein pflegerischer Entlassungsbrief ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein pflegerischer Entlassungsbrief korrigiert werden:
* bei falschen Namens- oder Datumsangaben
* bei fehlerhaften fachlichen Angaben (z.B. Pflegehinweise) oder wenn Informationen versehentlich dem falschen Patienten zugeordnet wurden
* bei Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, entsprechend GTelG 2012, aktuelle Fassung<ref>GTelG[http://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20008120]</ref>.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die gepflegte Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in Form eines CDA-Dokuments vor. Dieses ist sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform. Damit sind die Voraussetzungen für eine Registrierung der Dokumente in ELGA gegeben.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung ===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (bei Erstellung der ersten Pflege- und Betreuungsplanung)
** In der Langzeitpflege sind alle Informationen innerhalb der ersten 14 Tage bis zu maximal einem Monat zu erheben;
** In der mobilen Pflege innerhalb der ersten 14 Tage bzw. nach 5 Hausbesuchen gemäß GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation

==Anwendungsfall „Aktualisierung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines Pflegesituationsberichts, welche durch Versionierung des bereits bestehenden Pflegesituationsberichts erfolgt. Durch die Versionierung des Pflegesituationsberichts können Gesundheitszustände über längere Zeiträume dokumentiert werden. Manche spiegeln dauerhafte Zustände wider und andere im Verlauf des Aufenthalts neu aufgetretene Veränderungen. Daher wird empfohlen, relevante Datumsangaben in den jeweiligen Sektionen festzuhalten, damit die Nachvollziehbarkeit gewährleistet bleibt (z.B. Eintrag in der Sektion “Mobilität”: 22.01.2025: Herr H. ist im Beisein seiner Gattin gestürzt). Nicht jede Änderung/Ergänzung der Gesundheitsdaten der gepflegten Person, die im einrichtungsinternen System dokumentiert wird, muss in einer neuen Version des Pflegesituationsberichts in ELGA resultieren, z.B. täglich gemessene Vitalparameter. Die Auslöser zur Speicherung werden im Kapitel Auslöser/Trigger/Anlass der Speicherung beschrieben.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegesituationsbericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Es existiert bereits ein Pflegesituationsbericht.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person gemäß § 5 GuKG (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger/Anlass zur Speicherung===
In folgenden Situationen MUSS (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (ausgenommen Todesfall)

In folgenden Situationen SOLL (Verwendung von Schlüsselwörtern, siehe <sup>1</sup>) ein Pflegesituationsbericht aktualisiert werden:
* bei Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt (z. B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) übermittelt wird
* bei Änderungen relevanter Informationen, beispielsweise bei:
** Veränderung der juridischen Dokumente Änderungen des Notfallkontakts
** Änderung oder Übernahme der Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe 
* Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

<sup>1</sup> Allgemeiner Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern
<ref>Allgemeiner_Implementierungsleitfaden, 6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern[https://wiki.hl7.at/index.php/ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwendung_von_Schl.C3.BCsselw.C3.B6rtern]</ref>

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
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|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
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|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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1..1 M
|1..1 M

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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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  encompassingEncounter
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|0..1 O
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-19T13:04:50Z

Klostermann:

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme der betroffenen Person, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br>
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die betroffene Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===

* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)

In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
** Veränderung der juridischen Dokumente
** Änderungen bei Kontaktpersonen
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe
** Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.

==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn der bestehende Bericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Dies ist der einzige Anwendungsfall, bei dem die Versionsnummer eines Pflegeberichts hochgezählt werden darf.
Wenn hingegen neue Informationen hinzukommen, z. B. Beobachtungen, Pflegemaßnahmen oder Zustandsänderungen, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt.
Bereits vorhandene Berichte werden in diesem Fall nicht hochversioniert, um die Nachvollziehbarkeit und Integrität der Dokumentation sicherzustellen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
Eine Korrektur ist erforderlich, wenn der bestehende Pflegebericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält. Beispiele hierfür sind:
* Tipp- oder Schreibfehlern in Namen, Datumsangabe oder Pflegehinweisen
* Fehlerhaften Eingaben, z.B. Informationen, die versehentlich der falschen gepflegten Person zugeordnet wurden
* Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
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| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
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|-
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|1..1 M
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|-
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| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
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| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
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| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
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|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
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| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-19T12:56:46Z

Klostermann: /* Wichtige unterstützende Materialien */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
|titlemode=append
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
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|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme der betroffenen Person, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br>
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die betroffene Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===

* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)

In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
** Veränderung der juridischen Dokumente
** Änderungen bei Kontaktpersonen
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe
** Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.

==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn der bestehende Bericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Dies ist der einzige Anwendungsfall, bei dem die Versionsnummer eines Pflegeberichts hochgezählt werden darf.
Wenn hingegen neue Informationen hinzukommen, z. B. Beobachtungen, Pflegemaßnahmen oder Zustandsänderungen, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt.
Bereits vorhandene Berichte werden in diesem Fall nicht hochversioniert, um die Nachvollziehbarkeit und Integrität der Dokumentation sicherzustellen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
Eine Korrektur ist erforderlich, wenn der bestehende Pflegebericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält. Beispiele hierfür sind:
* Tipp- oder Schreibfehlern in Namen, Datumsangabe oder Pflegehinweisen
* Fehlerhaften Eingaben, z.B. Informationen, die versehentlich der falschen gepflegten Person zugeordnet wurden
* Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M
|0..1 C
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
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|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
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|-
|
|
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|-
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|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
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|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
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| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
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| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
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| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
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| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
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| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
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| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
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| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_EntityNameUse]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_HumanLanguage]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-12-19T12:53:07Z

Klostermann: /* Wichtige unterstützende Materialien */

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (Lebenswelt Heim Bundesverband),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme der betroffenen Person, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br>
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die betroffene Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===

* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)

In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
** Veränderung der juridischen Dokumente
** Änderungen bei Kontaktpersonen
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe
** Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.

==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die formale Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Eine solche Korrektur ist dann vorzunehmen,
wenn der bestehende Bericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält, die eine inhaltliche Richtigstellung erfordern.
Dies ist der einzige Anwendungsfall, bei dem die Versionsnummer eines Pflegeberichts hochgezählt werden darf.
Wenn hingegen neue Informationen hinzukommen, z. B. Beobachtungen, Pflegemaßnahmen oder Zustandsänderungen, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt.
Bereits vorhandene Berichte werden in diesem Fall nicht hochversioniert, um die Nachvollziehbarkeit und Integrität der Dokumentation sicherzustellen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
Eine Korrektur ist erforderlich, wenn der bestehende Pflegebericht fehlerhafte oder unvollständige Angaben enthält. Beispiele hierfür sind:
* Tipp- oder Schreibfehlern in Namen, Datumsangabe oder Pflegehinweisen
* Fehlerhaften Eingaben, z.B. Informationen, die versehentlich der falschen gepflegten Person zugeordnet wurden
* Angaben, die gegen interne Vorgaben verstoßen, z.B. nicht ausgefüllte Pflichtfelder

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|title
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
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1..1 M
|1..1 M

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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
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|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
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  serviceEvent
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|relatedDocument
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
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  encompassingEncounter
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - codiert|Pflegediagnosen - codiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - uncodiert|Pflegediagnosen - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - codiert|Vitalparameter und Messergebnisse - codiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter - uncodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter - uncodiert|Vitalparameter - uncodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
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===Section Level Templates===

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====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
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====Schlaf und Ruhe====
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====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
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====Anmerkungen====
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====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
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====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Übersetzung====
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====Risiken====
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====Assessments====
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====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Messergebnisse - kodiert====
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===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
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====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
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====Messergebnisse Gruppe Entry====
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====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
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====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
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====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
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====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Liste der verwendeten Terminologien=
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]
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*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 ELGA_PracticeSetting]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]
</div class="portrait">

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF:Pflegeberichte

2025-11-28T12:06:52Z

Klostermann:

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|title=Pflegeberichte
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|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
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|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
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|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
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|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
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{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (ELGA Bereich OÖ),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation einer Person in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme der betroffenen Person, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br>
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für die betroffene Person selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===

* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)

In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
** Veränderung der juridischen Dokumente
** Änderungen bei Kontaktpersonen
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe
** Auf Wunsch der betreuten/gepflegten Person

==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.

==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt eine notwendige Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Dies ist der einzige Anwendungsfall, wo die Versionsnummer eines Pflegeberichtes hochgezählt werden darf.
Wenn stattdessen Informationen dazukommen in einem Pflegebericht, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt und nicht ein bereits vorhandener hochversioniert!

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Eine Korrektur des Pflegeberichtes ist notwendig.

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
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|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
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  translation
|1..1 M
  1..1 M
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  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
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|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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|1..1 M

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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Alternative_Spezifikation_de-identifizierter_Patient|Anonymer oder pseudonymisierter Patient]]
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
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|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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  encompassingEncounter
|1..1 M
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - kodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>

ILF Diskussion:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)

2025-11-27T13:55:45Z

Klostermann:

=Bekannte Probleme=
==Arznei Entry==
Betrifft v.a. die e-Medikation, aber auch andere Leitfäden, die mit dem Arznei Entry arbeiten: Entlassungsbrief, Ambulanzbefund, Telemonitoring-Episodenbericht.
Infusionen, die aus mehreren Bestandteilen bestehen, können nicht adäquat abgebildet werden. ([https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-914 ELGA-914])

=Diskussion=
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.''
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden.

* Derzeit keine

=Ausblick=
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:

{| class="wikitable sortable"
|+
!Ticket
!Template / Element
!Beschreibung
!Datum
!Änderungslevel
|-
| Ballot Pflegeberichte
| RecordTarget - id Constraint [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3]
| Korrektur der EKVK Langversion: von @root: 1.2.40.0.10.1.4.3.21 auf 1.2.40.0.10.1.4.3.8 und @extension: Datenfeld 3 auf 6, inkl. Beispielkorrektur
| 27.11.2025
| Patch
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| [https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-4927 CSD-4927]
| Kapitel "6.13 Verbot externer Verweise"
| Kapitel mit Erläuterungen zum Verbot der Implementierung von externen Verweisen ergänzt.
| 11.04.2025
| Patch
|-
| [https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-890 ELGA-890]
| Vitalparameter Entry [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/2025-02-13T11:33:13 1.2.40.0.34.6.0.11.3.24]
| Der SCT-Code 373121007 (Test not done) im Value-Set elga-vitalparameterarten deaktiviert. In der Folge wurde das Beispiel und der Constraint dahingehend geändert, dass nullFlavor="NA" verwendet werden kann, wenn der Wert für einen bestimmten Vitalparameter nicht erhoben wurde.
| 17.03.2025
| Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-4277 CSD-4277]
|Kapitel "8.1.1.3.1 ID aus dem GDA-Index"
|Narrativen Hinweis ergänzt, wie das Referenz-Stylesheet der e-Medikation die GDA-ID korrekt darstellt.
|29.10.2024
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-4490 CSD-4490]
|Record Target [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/2023-11-30T08:08:14 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3]
|Narrative Erweiterung des Constraints der patientRole/id, dass bPK auch in keinen Downloads enthalten sein darf.
|02.10.2024
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1296 ELGA-1296]
|Record Target [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/2023-11-30T08:08:14 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3]

Record Target de-identified [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/2023-11-30T08:12:34 1.2.40.0.34.6.0.11.1.39]
|Basierend auf dem [https://collab.hl7.at/pages/viewpage.action?pageId=90537991 Ballot zur Terminologien für "Administratives Geschlecht"] wurde die Beschreibung von administrativeGenderCode[@nullFlavor="UNK"] (siehe auch [[Geschlecht]]) angepasst.

Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.
|30.11.2023
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/SCC-844 SCC-844]
|Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.6&effectiveDate=2023-02-02T15:50:45&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6]
|Das ValueSet-Binding für das ValueSet ELGA_Problems wurde aus Gründen der Wartbarkeit entfernt.
|03.02.2023
|Patch
|-
|CSD-2083
|Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
|Fehlerkorrektur: observation/effectiveTime/low geändert von 1..1 M zu 1..1 R, da der Nullflavor "UNK" zugelassen ist
|03.06.2022
|Patch
|-
|HL7-Ballot-2021-2
ID: 11
|Participant Fachlicher Ansprechpartner [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.20&effectiveDate=2021-08-03T11:02:47&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20]

Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.27&effectiveDate=2021-08-03T11:25:19&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27]
|Korrektur von "Telefon-Nummer" auf "Telefonnummer".
|03.08.2021
|Patch
|-
|HL7-Ballot-2021-2
ID: 8
|Participant Hausarzt [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.23&effectiveDate=2021-08-03T11:32:38&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23]

Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.27&effectiveDate=2021-08-03T11:25:19&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27]

Participant Angehoerige [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.25&effectiveDate=2021-08-03T11:17:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25]
|Kardinalität von associatedPerson wurde von "..1" auf "0..1" korrigiert.
|03.08.2021
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1071 ELGA-1071]
|Document Confidentiality Code [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.12&effectiveDate=2021-02-19T10:35:04&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12]

Document Replacement - Related Document [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.14&effectiveDate=2021-06-28T13:42:15&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.14]

In Fulfillment Of [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.9&effectiveDate=2021-06-28T13:42:25&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.9]

Criticality Observation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.35&effectiveDate=2021-06-28T13:44:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35]

Organization Name Compilation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.27&effectiveDate=2021-06-28T14:00:14&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27]

Address Compilation Minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.10&effectiveDate=2021-06-28T13:44:14&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10]

Device Compilation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.18&effectiveDate=2021-06-28T13:57:36&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18]

Organization Compilation with id, name [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.5&effectiveDate=2021-06-28T13:57:53&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5]

Time Interval Information minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.15&effectiveDate=2021-06-28T14:02:29&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15]

Organization Compilation with name, addr minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.20&effectiveDate=2021-06-28T13:58:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.20]
|Nur die in den Templates modellierten Elemente/Attribute sind künftig erlaubt.
|28.06.2021
|Patch
|-
|
|Brieftext [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.69&effectiveDate=2021-06-28T11:19:35&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69]

Übersetzung [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.8&effectiveDate=2021-06-28T11:28:05&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8]

Abschließende Bemerkung [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.70&effectiveDate=2021-06-28T11:25:03&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70]

Beilagen [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.71&effectiveDate=2021-06-28T11:22:40&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71]
|Korrektur von "Sektion" auf "Section".
|28.06.2021
|Patch
|-
|
|Logo Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.53&effectiveDate=2021-06-28T11:08:49&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53]

Eingebettetes Objekt Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.19&effectiveDate=2021-06-28T11:13:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19]
|Korrektur von "kodiert" auf "codiert".
|28.06.2021
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1078 ELGA-1078]
|Assigned Entity [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.22&effectiveDate=2021-05-26T13:50:41&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22]

Assigned Entity Body [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.16&effectiveDate=2021-05-26T14:04:21&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.16]

Assigned Entity Body with name, addr and telecom [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.29&effectiveDate=2021-05-26T14:09:34&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.29]
|Das Assert, das verlangte, dass das Attribut telecom/@use generell bei mehreren "telecom"-Elementen angegeben werden MUSS, wurde entfernt.
|26.05.2021
|Patch
|-
|
|Document StatusCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.45&effectiveDate=2021-06-24T15:59:26&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.45]
|Korrektur des Beschreibungstexts.
|24.05.2021
|Patch
|-
|
|Assigned Entity with id, name, addr and telecom [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.41&effectiveDate=2021-05-11T10:40:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.41]
|Korrektur der Kardinalitäten und Konformitäten.
|11.05.2021
|Patch
|-
|
|Korrektur der "Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers"
|e-Health-Spalte: authorization statt 0..0 O nun 0..* O
|04.05.2021
|Patch
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1134 ELGA-1134]
|Korrektur der "Übersicht der Zeitelemente im Header"
|ELGA-Spalte: documentationOf statt 1..* R nun 0..* O, componentOf statt 0..1 R nun 0..1 O
e-Health-Spalte: hl7at:terminologyDate statt 1..1 M nun 0..1 O, documentationOf statt 1..* R nun 0..* O, componentOf statt 0..1 R nun 0..1 O
|04.05.2021
|Patch
|}

=Release-Log=
{| class="wikitable sortable"
|+
!Ticket
!Template / Element
!Beschreibung
!Datum
!Lösungs-Version
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1181 ELGA-1181]
|Author [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.2&effectiveDate=2021-08-24T08:35:56&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2] Version 1.0.2
|Erweiterung des Constraints: Wenn als Author ein/e Software/Gerät fungiert und keine OID aus dem GDA-I angegeben werden kann, MÜSSEN die Angaben der Organisation des Geräte-/Software-Betreibers oder Herstellers entsprechen.
|24.08.2021
|3.2.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-1107 CSD-1107]
|Document FormatCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.47&effectiveDate=2021-02-24T07:21:13&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.47] & Document PracticeSettingCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.44&effectiveDate=2021-03-01T15:37:20&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44]
|Fehler in hl7at:practiceSettingCode und hl7at:formatCode mit fehlenden Elementen verhinderte die direkte Daten-Übernahme in XDS
|03.03.2021
|3.2.0
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1018 ELGA-1018]
|DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.3&effectiveDate=2021-02-11T09:10:00&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.3]
|ClassCode und MoodCode-Attribute in <clinicalDocument> ergänzt
|11.02.2021
|3.2.0
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1033 ELGA-1033]
|8.4.1.2.1 [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#telecom-Element_TEL telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten]
|Die Einschränkung für erlaubte Zeichen betrifft nur Telefonnummern, die Beschreibung wurde verbessert.
|05.01.2021
|3.2.0
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1026 ELGA-1026]
|8.1.1 [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#id-Element_II id-Element II]
|Fußnote zur Beschreibung der UUID hinzugefügt
|15.12.2020
|3.2.0
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1000 ELGA-1000]
|recordTarget [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.3&effectiveDate=2020-10-21T10:42:28&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3]
|Hinzufügen von @assigningAuthorityName bei /ClinicalDocument[1]/recordTarget[1]/patientRole[1]/id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] mit dem Wert "Nationaler Krankenversicherungsträger". Fehlerhafte Übernahme bei 2020.1 behoben.
|24.11.2020
|3.2.0
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-997 ELGA-997]
|Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6
|Auswahl value mit 3. Variante ergänzt; ValueSet 1.2.40.0.34.10.201 ELGA_Problems ergänzt, EntryRelationship 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 Criticality Observation ergänzt, Änderung von id 1..1 M auf 1..* M, Beschreibungen optimiert
|17.11.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-997 ELGA-997]
|Problem Concern Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7
|statusCode-Beschreibung ergänzt: Weitere statusCodes sind möglich (finden aber keine Anwendung in eHealth Austria)
|17.11.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-971 ELGA-971]
|Medikationseinnahme Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.72&effectiveDate=2020-10-02T07:51:21&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.72]
|Beim Medikationseinnahme Entry ist das zweite effecitveTime als NP modelliert worden, um es explizit zu verbieten (es gibt IHE-Pharm Szenarien außerhalb vom CMA (Community Medication Administration) wo es angewendet wird).

Lieder ist dies zwar in ArtDecor modellierbar, jedoch das Schematron fehlerhaft, wenn das Element gleich aussieht (gleicher typeCode).

Das zweite Element wird durch die geschlossenen Templates implizit verboten. Zweites modelliertes effectiveTime mit NP wurde entfernt.
|7.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-968 ELGA-968]
|Template Willenserklärungen und andere juridische Dokumente [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.61&effectiveDate=2020-10-07T13:52:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61]
|Fehlende Kardinalitäten bei 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion und 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung mit 0..* ergänzt
|7.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-967 ELGA-967]
|
* Medikationseinnahme Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.72&effectiveDate=2020-10-02T07:51:21&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.72]
* Messergebniss Gruppe Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.70&effectiveDate=2020-10-07T06:43:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.70]
* Messergebnis Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.71&effectiveDate=2020-10-06T15:22:22&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.71]
* Serienmessung Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.101&effectiveDate=2020-10-07T08:03:31&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.101]
* Vitalparameter Gruppe Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.23&effectiveDate=2020-10-07T07:45:39&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.23]
* Vitalparameter Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.24&effectiveDate=2020-10-07T07:50:09&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.24]
* Serienmessung Vitalparameter Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.100&effectiveDate=2020-10-07T07:51:58&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.100]
|Medikationseinnahme Entry wurde der Datentyp von TS auf TS.AT.TZ umgestellt, um auch Zietpunkt nur auf den Tag genau angeben zu können.

Die Templates
* Messergebniss Gruppe Entry
* Messergebnis Entry
* Serienmessung Entry
* Vitalparameter Gruppe Entry
* Vitalparameter Entry
* Serienmessung Vitalparameter Entry
wurde jeweils mit einer Auswahl für drei verschiedenen effectiveTime ausgestattet, hatten vorher nur eine Variante mit low & high.
|7.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-966 ELGA-966]
|Medikation Abgabe Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.11.8.2.3.1&effectiveDate=2014-09-10T00:00:00&language=de-DE 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1]
|1 … 1 M von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions und 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions

wurden jeweils auf 0 … 1 R geändert.
|6.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-963 ELGA-963]
|Vitalparameter [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.46&effectiveDate=2020-10-06T09:16:17&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46]
|In der Vorversion war der Titel für die Sektion Vitalparameter fest vorgegeben. Im TmE ist diese Sektion als Untersektion von "Erhobenen Daten" angedacht, wo die einzelnen Typen, wie "Blutdruck und Puls" oder "Gewicht", als Titel gewählt werden sollen.
|6.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-960 ELGA-960]
|Medikationseinnahme Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.72&effectiveDate=2020-10-02T07:51:21&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.72]
|Medikationseinnahme-Verlinkung zum Abgabe-Medikament muss mit einem <supply>-Element sein
|2.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-959 ELGA-959]
|
* Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.6&effectiveDate=2020-11-06T10:08:41&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6]
* Erwartetes Geburtsdatum Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.45&effectiveDate=2019-11-25T13:18:54&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45]
* Problem Status Observation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.49&effectiveDate=2019-12-03T09:46:18&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49]
|Es wurde jeweils das Textreference so eingefügt, das innerhalb eines text elements das text element mit der reference verlangt wurde. Somit wurde unabsichtlich text/text/reference statt text/reference modelliert. Bei den drei Templates wurde das contains zu einem include geändert, welches den Fehler behebt.
|1.10.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-957 ELGA-957]
|Vitalparameter - kodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.46&effectiveDate=2020-10-06T09:16:17&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46]
|wurde analog zu den Messergebnissen an der selben Stelle durch ein Entry für Grafiken erweitert
|30.9.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-956 ELGA-956]
|[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.16&effectiveDate=2019-03-18T10:56:56&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.16: Document Code / translation]
|Element translation muss child von Element code sein, war in dem Template jedoch auf derselben Ebene modelliert.
|24.9.2020
|2020.1
|-
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-955 ELGA-955]
|Organization Compilation: representedOrganization/telecom
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.5&effectiveDate=2019-03-25T13:43:57&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5]
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.7&effectiveDate=2019-02-12T15:42:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.7]
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.9&effectiveDate=2019-02-13T10:30:51&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9]
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.20&effectiveDate=2019-04-18T11:28:59&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.20]
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.2&effectiveDate=2019-02-13T09:50:17&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2]
|Das Schematron Assert in allen „Organization Compilation“ Templates und dem "Author" Template ist strenger als sein narrativer Constraint ihn beschreibt. Deswegen wurden das Assert dort jeweils entfernt.
|22.9.2020
|2020.1
|}

ILF:Pflegeberichte

2025-11-27T11:02:38Z

Klostermann:

{{#seo:
|title=Pflegeberichte
|titlemode=append
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.
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{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+20251001)}}
{{#css:
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}
}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]
|Short = Pflegeberichte
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 3.0.0+20251001
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2025
|Date = 01.10.2025
|Status = in Ballot
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3
|Realm = Austria
}}
{{TOC limit|4}}



=Zusammenfassung=

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Ein weiterer Unterschied betrifft die Medikationssektionen. Im Pflegesituationsbericht sind sowohl die Sektion „Medikamentenverabreichung“ als auch die Sektion „Aktuelle Medikation“ als zulässige, optionale Hauptsektionen definiert.
Im Entlassungsbrief Pflege dagegen ist lediglich die Sektion „Medikamentenverabreichung“ optional vorgesehen. Die Sektion „Aktuelle Medikation“ ist hier nicht enthalten, da diese Informationen der Medikationssektion des ärztlichen Entlassungsbriefs entsprechen. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

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*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.

===Version 3 (aktuell)===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Sonja Gradwohl
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Mitautor
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>:
Doris Kraushofer (ÖGPI),
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH),
Birgit Fürst (KAGES),
Angelika Kuhn (Hilfswerk),
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI),
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),
Matthias Frohner (FH-TW),
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),
Renate Nantschev (ÖGPI),
Alexander Streli (Caritas Österreich),
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),
Doris Zeidler (FH Campus Wien),
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),
Petra Rösler (Diakonie),
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),
Andreas Radler (ÖGKV),
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),
Christine Spindler (BB-SALZ),
Franziska Thomazic (Caritas-K),
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),
Gloria Mußbacher (GGZ),
Christian Faric (GGZ),
Nina Harreither (Diakoniewerk),
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),
Rene Möbius (FSW),
Felicitas Gutschi (FSW),
Elfriede Binder (BB-WIEN),
Elisabeth Rauch (Caritas-B),
Romana Mai (ÖGKV),
Kurt Schalek (AK-WIEN),
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),
August Hinterberger (Caritas-OOE),
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),
Daniel Reiter (SHVPE),
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),
Albert Reisenhofer (FSW),
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),
Alexander Eder (RK-W),
Peter Schmidt (Caritas-W),
Maria Staudinger (SMIR),
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),
Julia Kozeluh (BMSGPK),
Michael Pindur (eBIT),
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),
Michael Mastnak (ÖGPI),
Viktoria Redl (ÖGPI),
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),
Tafa Armend (FSW),
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),
Harald Karl (Diakonie),
Harald Kinne (Diakonie),
Wolfram Kales (Diakonie),
Iris Rieger (Rotes Kreuz),
Zita Kis Dadara (BB-Wien),
Stephan Puschnig (Volkshilfe NÖ),
Florian Kirschner (AK-Wien),
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),
Robert Blaha (ELGA GmbH),
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)

===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
David Bayer (AKH Wien),
Inge Hiebler (AUVA),
Elfriede Binder (BB Wien),
Babette Dörr (BHS Linz),
Roland Eschner (Caritas Socialis),
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien),
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),
Josef Hamedinger (Gespag),
Ingrid Wimmer (Gespag),
Claudia Oberdorfer (KABEG),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Renate Ranegger (KAGES),
Konrad Hölzl (KAV Wien),
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),
Gabriele Kolacek (KAV-GED),
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken),
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),
Beate Czegka (TILAK),
Franz Rauchegger (TILAK),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Robert Em (Wiener Sozialdienste),
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),
Michaela Schaller (ÖGKV),
Brigite Lagler (ÖGKV),
Jan Nicolics (A1),
Herwig Loidl (care center Software GmbH),
Jürgen Brandstätter (Codewerk),
Thomas Schubert (Consilium GmbH),
Carina Seerainer (ELGA GmbH),
Martin König (ELGA Bereich OÖ),
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),
Michael Hubich (BHS),
Kurt Schalek (Caritas),
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),
Monika Wild (Rotes Kreuz),
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),
Monika Petschenig(SALK),
Christian Stark (TILAK),
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),
Carmen Schönauer (x-Tention),
Helmut Leimer (CompuGroup),
Martin Asenbaum (SVC),
Herbert Matzenberger (Systema),
Michael Vorstandlechner (Systema),
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien)

===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===
====Autoren====
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|-
| Jürgen Brandstätter
| CodeWerk Software Services and Development GmbH
| Autor, Fachkoordinator
|}

====Mitwirkende====
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer),
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer),
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer),
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),
Christian Husek (Initiative-ELGA),
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),
Hubert Leitner (KAGES),
Walter Schwab-Ganster (KAGES),
Birgit Fürst (KAGES),
Monika Hoffberger (KAGES),
Daniela Sturm (KAGES),
Brigitte Walzl (KAGES),
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),
Eva Friedler (FSW),
Vera Em (FSW),
Robert Em (WISO),
Wolfgang Pfleger (FSW),
Gudrun Seiwald (AUVA),
Hubert Fankhauser (AUVA),
Michael Szivak (AUVA),
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger),
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh),
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH),
Peter Uher (Telekom Austria),
Arnold Lengauer (Telekom Austria),
Karl Holzer (T-Systems),
Christian Ametz (x-tention),
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien),
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),
Babette Dörr (Austrian Standards Institute),
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),
Susanne Herbek (ELGA GmbH),
Hubert Eisl (ELGA GmbH),
Martin Hurch (ELGA GmbH),
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer),
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),
Jürgen Engelbrecht (KAGES),
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding),
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding),
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding),
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime),
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie),
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds),

Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken),
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien),
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse),
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),
Johannes Rössler (Tieto IT Services),
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien),
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}
=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in/<br>ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"| ./code
|
*@code="34745-0"
*@displayName="Nurse Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./code/translation
|
*@code="18842-5"
*@displayName="Discharge summary"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.
|-
|
*@code="28651-8"
*@displayName="Nurse Transfer note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| M [1..1]
| rowspan="2"| ./title
|
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
|
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M [1..1]
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pflsb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt
|-
|
*@code="<nowiki>urn:hl7-at:pfleb:</nowiki><br/>3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege<br>3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:practiceSettingCode
|
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Erstellungsdatum des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName=<br>"''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName=<br>"''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| R [0..1]
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| rowspan="2" | R [1..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''PFMOB''"
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
*@codeSystemName="ELGA_Sections"
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.
|-
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id
|
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="''20181001082015+0200''"
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R [0..1]
|./documentationOf[x]/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="''20181213105900+0200''"
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|M [1..1]
|./componentOf/encompassingEncounter/
   location/healthCareFacility/code
|
*@code="''300''"
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"
| Klassifizierung des GDA.
|}

</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Anwendungsfälle / User Stories=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.

==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===

* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)

In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist)
** Veränderung der juridischen Dokumente
** Änderungen bei Kontaktpersonen
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung
** Änderung der Pflegegeldstufe
** Auf Wunsch des Patienten

==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich.
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.

==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==

Dieser Anwendungsfall beschreibt eine notwendige Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Dies ist der einzige Anwendungsfall, wo die Versionsnummer eines Pflegeberichtes hochgezählt werden darf.
Wenn stattdessen Informationen dazukommen in einem Pflegebericht, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt und nicht ein bereits vorhandener hochversioniert!

===Ergebnisse bei Erfolg===
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.

===Vorbedingungen und Voraussetzungen===
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.

===Akteure===
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

===Auslöser/Trigger===
* Eine Korrektur des Pflegeberichtes ist notwendig.

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.

Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf ELGA
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
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|3..* M
|3..* M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
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|id
|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
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  translation
|1..1 M
  1..1 M
|1..1 M
  0..* R
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]
|- style="background:#FFFFFF"
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|1..1 M
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
|1..1 M
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]
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|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
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1..1 M
|1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|-
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Alternative_Spezifikation_de-identifizierter_Patient|Anonymer oder pseudonymisierter Patient]]
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|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]
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|0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]
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|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
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|relatedDocument
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|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
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|componentOf
  encompassingEncounter
|1..1 M
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  1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion / Untersektion / Entry
!TemplateID
!Kard/Konf
!Link zum Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Brieftext]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnose - kodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen - kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]]
|-
|
|
|Problem Pflegediagnosen Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.189
|1..* M
|[[#Problem Pflegediagnosen Entry|Problem Pflegediagnosen Entry ]]
|-
|colspan="3"|Pflegediagnosen - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.163
|1..1 M
||[[#Pflegediagnosen - unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Mobilität
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.141
| 0..1 R
| [[#Mobilität|Mobilität]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Körperpflege und Kleiden
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.142
| 0..1 R
| [[#Körperpflege und Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ernährung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.143
| 0..1 R
| [[#Ernährung|Ernährung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Ausscheidung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.144
| 0..1 R
| [[#Ausscheidung|Ausscheidung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Hautzustand
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.145
| 0..1 R
| [[#Hautzustand|Hautzustand]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Atmung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.146
| 0..1 R
| [[#Atmung|Atmung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schlaf und Ruhe
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.147
| 0..1 R
| [[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Schmerz
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.148
| 0..1 R
| [[#Schmerz|Schmerz]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Orientierung und Bewusstseinslage
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.149
| 0..1 R
| [[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Soziales Umfeld und Verhalten
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.150
| 0..1 R
| [[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Kommunikation und Interaktion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.151
| 0..1 R
| [[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.152
| 0..1 R
| [[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
| 0..* R
| [[#Vitalparameter - kodiert|Vitalparameter - kodiert]]
|-
|
|
|Vitalparameter Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.23
|1..* M
|[[# Vitalparameter Gruppe Entry| Vitalparameter Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Messergebnisse - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.95
| 0..* R
| [[#Messergebnisse - kodiert |Messergebnisse - kodiert]]
|-
|
|
|Messergebnisse Gruppe Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.70
|1..* M
|[[#Messergebnisse Gruppe Entry|Messergebnisse Gruppe Entry]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|0..*R
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|-
|colspan="3"|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.153
| 0..1 O
| [[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
|-
| colspan="3" |Medikamentenverabreichung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.154
| 0..1 R
| [[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]
|-
|
| colspan="2" |Risiken
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.76
| 0..1 O
| [[#Risiken|Risiken]]
|-
|
| colspan="2" |Assessments
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.157
| 0..1 O
| [[#Assessments|Assessments]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeintervention
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.158
| 0..1 O
| [[#Pflegeintervention|Pflegeintervention]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegeziel
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.159
| 0..1 O
| [[#Pflegeziel|Pflegeziel]]
|-
|
| colspan="2" |Hilfsmittel und Ressourcen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.77
| 0..1 O
| [[#Hilfsmittel und Ressourcen|Hilfsmittel und Ressourcen]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
| 0..1 O
| [[#AktuelleMedikationUnkodiert|Aktuelle Medikation - unkodiert]]
|-
| colspan="3" |Anmerkungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.75
| 0..1 O
| [[#Anmerkungen|Anmerkungen]]
|-
| colspan="3" |Entlassungsmanagement (PEB) / Pflege- und Betreuungsumfang (PSB)
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.155
| 0..1 R
| [[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]
|-
| colspan="3" |Juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
| 0..1 R
| [[#Juridische Dokumente|Juridische Dokumente]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|
|
|Eingebettetes Objekt Entry
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|1..* M
|[[#Eingebettetes Objekt Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Pflegesituationsbericht====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}
====Entlassung Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende:
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}

Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende:
====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

====Document Id====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

====Document StatusCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}

====Document TerminologyDate====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document PracticeSettingCode====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Record Target de-identified====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Participant Weitere Behandler====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

====Participant Betreuungsorganisation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Participant Angehörige====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Pflegediagnosen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}

====Pflegediagnosen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}

====Mobilität====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}

====Körperpflege und Kleiden====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}

====Ernährung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}

====Ausscheidung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}

====Hautzustand====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}

====Atmung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}

====Schlaf und Ruhe====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}

====Schmerz====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}

====Orientierung und Bewusstseinslage====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}

====Soziales Umfeld und Verhalten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}

====Kommunikation und Interaktion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}

====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}

====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}

====Medikamentenverabreichung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Anmerkungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}

====Juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Risiken====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

====Assessments====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.157/dynamic}}

====Pflegeintervention====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.158/dynamic}}

====Pflegeziel====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.159/dynamic}}

====Hilfsmittel und Ressourcen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Messergebnisse - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.95/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Problem Pflegediagnosen Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Messergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Messergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}

====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}

====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

</div>

<div class="portrait">
=Anhang=

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Einzelnachweise==
<references />

==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:Pflegeberichte|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.

</div>