HL7 Austria MediaWiki - Benutzerbeiträge [de]

ILF Diskussion:Gesundheitsberatung 1450

2026-08-17T07:36:10Z

Krondraf: /* Hauptversion v1 */

=Ausblick=
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:

{| class="wikitable sortable"
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!Ticket
!Template / Element
!Beschreibung
!Datum
!Änderungslevel
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=Release-Log=
===Hauptversion v1===
{| class="wikitable sortable"
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!Ticket
!Template / Element
!Beschreibung
!Datum
!Änderungslevel
!Leitfaden-Version
|-
| -
| -
| Release der Hauptversion v1
| 23.02.2026
| Major
| 1.0.0
|}

=Weitere Hinweise=
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entscheidungen in diesem Leitfaden beitragen.
* Derzeit keine

=Bekannte Probleme=
* Derzeit keine

=Diskussionen=
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.''
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden.
* Derzeit keine

ILF Diskussion:Pathologiebefund

2026-08-17T07:35:23Z

Krondraf:

=Ausblick=
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:

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|+
!Ticket
!Template / Element
!Beschreibung
!Datum
!Änderungslevel
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=Release-Log=
===Hauptversion v1===
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!Template / Element
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!Datum
!Änderungslevel
!Leitfaden-Version
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| -
| -
| Release der Hauptversion v1
| -
| Major
| 1.0.0
|}

=Weitere Hinweise=
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entscheidungen in diesem Leitfaden beitragen.
* Derzeit keine

=Bekannte Probleme=
* Derzeit keine

=Diskussionen=
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.''
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden.
* Derzeit keine

Implementierungsleitfäden

2026-08-10T06:32:54Z

Krondraf:

{{#seo:
|title=Implementierungsleitfäden
|titlemode=append
|keywords=HL7, Wiki, Leitfäden, CDA, CDA Dokumente, Implementierungsleitfäden, Leitfaden, Implementierungsleitfaden, Allgemeiner Implementierungsleitfäden, Entlassungsbrief, Pflegesituationsbericht, e-Medikation, Spezielle Leitfäden
|description=Hier werden die spezifischen Templates und Spezifikationen beschrieben, welche unter "HL7 Austria" erarbeitet und verabschiedet wurden.
}}
{{#customtitle:Übersicht der CDA Implementierungsleitfäden}}

Folgende CDA Implementierungsleitfäden wurden in der Governance Gruppe '''"HL7 Austria"''' erarbeitet und im Rahmen eines Abstimmungsverfahrens verabschiedet (Ausnahme: Leitfäden "in Bearbeitung"). Alle verfügbaren Leitfaden-Versionen sind auf den jeweiligen verlinkten Übersichtseiten ("Guide") ersichtlich.

__NOTOC__

{| style="width:80%;margin: auto;border-collapse:collapse;" border="0" cellpadding="3"
|-
| style="width:30%; font-size:18px;" |<span style="color:#E89700">''<big>GTelG Leitfäden (ELGA und eHealth)</big>''</span>
| style="width:30%; font-size:18px;" |<span style="color:#E89700">''<big>Weitere Leitfäden</big>''</span>
|- style="vertical-align:top;"
|'''Normativ'''<div style="width: 50px; height: 3px;background-color: #E89700;"></div>

[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]<br />
[[Datei:List_(1).svg|16px]] [[ILF:XDS_Metadaten_Guide|ELGA XDS Metadaten]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Entlassungsbrief_Ärztlich_Guide|ELGA Entlassungsbrief (Ärztlich)]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide|ELGA Entlassungsbrief (Pflege)]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Pflegesituationsbericht Guide|ELGA Pflegesituationsbericht]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Pflegeberichte_Guide|ELGA Pflegeberichte]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:e-Medikation Guide|ELGA e-Medikation]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik Guide|ELGA Befund Bildgebende Diagnostik]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Laborbefund Guide|ELGA Labor- & Mikrobiologiebefund]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|ELGA Ambulanzbefund]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_Guide|ELGA Telemonitoring-Episodenbericht]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Gesundheitsberatung_1450_Guide|ELGA Gesundheitsberatung 1450]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:E-Impfpass Guide|e-Impfpass]]<br /><br />

'''In Bearbeitung'''<div style="width: 50px; height: 3px;background-color: #E89700;"></div>

[[Datei:CDADok.png |16px]] [[ILF:Patient_Summary_Guide|ELGA Patient Summary]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Ärztlicher_Befund_Guide|ELGA Ärztlicher Befund (generisch)]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Patientenverfügung_Guide|ELGA Patientenverfügung]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Pathologiebefund_Guide|ELGA Pathologiebefund]]<br /><br />

|'''Normativ'''<div style="width: 50px; height: 3px;background-color: #E89700;"></div>

[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:EMS_Guide|EMS Labor- und Arztmeldung]] (Meldepflichtige Krankheiten)<br />
[[Datei:List_(1).svg|16px]] [[ILF:ENDS2_Guide|Export-Normdatensatz]]<br />
[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Aurea_Guide|Aurea]] (Meldung antimikrobieller Resistenzen)<br />
[[Datei:List_(1).svg|16px]] [https://hl7at.atlassian.net/wiki/spaces/OBD/pages/54952571/KOS+Implementierungsleitfaden DICOM KOS-Leitfaden für den ELGA Bilddatenaustausch]<br />
[[Datei:List_(1).svg|16px]] [https://hl7at.atlassian.net/wiki/spaces/OBD/pages/54952632/Leitfaden+zur+Ermittlung+und+Speicherung+des+APPC+in+DICOM+Daten Ermittlung und Speicherung des APPC in DICOM Daten]<br />
<br />
'''Trial Standard'''<div style="width: 50px; height: 3px;background-color: #E89700;"></div>

[[Datei:CDADok.png|16px]] [[ILF:Augenbefund|Augenbefund]]<br /><br />
|}

''Legende:''<br />
[[Datei:CDADok.png|16px|verweis=Special:FilePath/CDADok.png]] Implementierungsleitfäden für den CDA-Standard<br />
[[Datei:List_(1).svg|16px|verweis=Special:FilePath/List_(1).svg]] Implementierungsleitfäden für andere Standards<br />

ILF:Pathologiebefund Guide

2026-08-10T06:23:08Z

Krondraf: /* Design-Beispiel */

__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__
{{#customtitle:Pathologiebefund Guide}}
{{#css:
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float:none;
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}

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text-align: center;
font-size: 16px;
padding: 15px;
width: 15%;
transition: all 0.5s;
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margin-left: 10px;
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.box span {
cursor: pointer;
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transition: 0.5s;
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content: '\00bb';
position: absolute;
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transition: 0.5s;
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padding-right: 25px;
}

.box:hover span:after{
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right: 0;
}
}}
=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=

{| class="wikitable"
!Version
!Datum
!Status
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit
!PDF
!Wiki
!Erratum
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)
|- style="background-color:#ffffcc;
|1.0.0+2026xxxx
|tbd
|in Arbeit
|noch nicht verordnet
|tbd
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pathologiebefund]]
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Pathologiebefund]]
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]
|tbd
|}

=Was ist der Pathologiebefund?=
Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von Pathologiebefunden zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten notwendig sind.

==Zweck==
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Pathologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

=Beispiel-Dokumente=
Beispiele für Pathologiebefunde:
* in Arbeit

(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)

=Prüfregeln=
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung. Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch. Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.

==Abnahmen==
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.

==CDA Schema==
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema Schema]

==Schematron==
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]

=Terminologien=
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.

=Design-Beispiel=
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]).

Hier finden Sie den Pathologiebefund zur Ansicht: in Arbeit

ILF:Pathologiebefund Guide

2026-08-10T06:14:52Z

Krondraf: Die Seite wurde neu angelegt: „__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__ {{#customtitle:Pathologiebefund Guide}} {{#css: .aussen{ width:100%; float:none; height: 70px; } .blau { border: thin #006D…“

__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__
{{#customtitle:Pathologiebefund Guide}}
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=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=

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!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit
!PDF
!Wiki
!Erratum
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)
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|in Arbeit
|noch nicht verordnet
|tbd
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pathologiebefund]]
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Pathologiebefund]]
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]
|tbd
|}

=Was ist der Pathologiebefund?=
Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für den Austausch von Pathologiebefunden zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten notwendig sind.

==Zweck==
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Pathologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

=Beispiel-Dokumente=
Beispiele für Pathologiebefunde:
* in Arbeit

(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)

=Prüfregeln=
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung. Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch. Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.

==Abnahmen==
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.

==CDA Schema==
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema Schema]

==Schematron==
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]

=Terminologien=
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.

=Design-Beispiel=
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]).

Hier finden Sie den Befund Gesundheitsberatung 1450 zur Ansicht:
in Arbeit

ILF:Pathologiebefund

2026-08-10T05:26:28Z

Krondraf: /* Anwendungsfälle / User Stories */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
TODO: Review, übernommen aus altem PDF-Leitfaden

Als Grundlage zur Definition des Pathologiebefundes für ELGA wird die Definition des Sonderfachs Pathologie aus Anlage 31 des Bundesgesetzblatts II, ausgegeben am 31. Juli 2006, Nr. 286 herangezogen.

Ein Pathologiebefund ist die durch einen Facharzt für Pathologie vidierte schriftliche Dokumentation über Untersuchungsergebnisse aus dem Sonderfach Pathologie. Das Sonderfach Pathologie umfasst die Prävention und Diagnostik von Krankheiten unter besonderer Berücksichtigung deren Ursachen, die Überwachung des Krankheitsverlaufs, die Bewertung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen durch die Beurteilung von morphologischem Untersuchungsmaterial (wie etwa Biopsien, Punktate, Abstriche) sowie durch die Vornahme von Obduktionen.

Der Obduktionsbefund und der Totenbeschaubefund sind jedoch nicht Gegenstand dieses Leitfadens!

==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs, übernommen aus Word-File von AKL

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Address Compilation====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Address Compilation Minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation Minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation_Minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-10T05:25:27Z

Krondraf: /* Einleitung */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
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===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
TODO: Review, übernommen aus altem PDF-Leitfaden

Als Grundlage zur Definition des Pathologiebefundes für ELGA wird die Definition des Sonderfachs Pathologie aus Anlage 31 des Bundesgesetzblatts II, ausgegeben am 31. Juli 2006, Nr. 286 herangezogen.

Ein Pathologiebefund ist die durch einen Facharzt für Pathologie vidierte schriftliche Dokumentation über Untersuchungsergebnisse aus dem Sonderfach Pathologie. Das Sonderfach Pathologie umfasst die Prävention und Diagnostik von Krankheiten unter besonderer Berücksichtigung deren Ursachen, die Überwachung des Krankheitsverlaufs, die Bewertung therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen durch die Beurteilung von morphologischem Untersuchungsmaterial (wie etwa Biopsien, Punktate, Abstriche) sowie durch die Vornahme von Obduktionen.

Der Obduktionsbefund und der Totenbeschaubefund sind jedoch nicht Gegenstand dieses Leitfadens!

==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Address Compilation====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Address Compilation Minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation Minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation_Minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T12:25:57Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Address Compilation====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Address Compilation Minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation Minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation_Minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T12:21:45Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Address Compilation Minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Address Compilation Minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Address_Compilation_Minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T11:45:38Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Participant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Participant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T11:40:01Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
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{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
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{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Informant Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Informant Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Informant_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T11:32:12Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Author Body====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Author Body'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Author_Body|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T10:56:53Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Performer - Laboratory====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.24/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:28:20Z

Krondraf: /* Entry Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===

====AP Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.197/dynamic}}

====Comment Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Comment Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Comment_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Comment Entry - Single Author / Informant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.17/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Eingebettetes Objekt Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Eingebettetes_Objekt_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Embedded Image====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.196/dynamic}}

====Laboratory Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.27/dynamic}}

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Problem Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.194/dynamic}}

====Specimen Procedure Step====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.193/dynamic}}

====Update Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.195/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:19:29Z

Krondraf: /* Entry Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

====Logo Entry====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Logo Entry'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Logo_Entry|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:14:45Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

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HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
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Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Organization Compilation with name====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Organization Compilation with name'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Organization_Compilation_with_name|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Participant Procedure Steps====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.70/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Person Name Compilation G2 M'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Person_Name_Compilation_G2_M|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Time Interval Information minimal====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Time Interval Information minimal'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Time_Interval_Information_minimal|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:08:48Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

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===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

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Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Narrative Text Reference'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Narrative_Text_Reference|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:07:19Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
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Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

====Laboratory Observation Value====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.23/dynamic}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T09:05:30Z

Krondraf: /* Weitere CDA Fragmente */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

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HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===

====Assigned Entity====
{{BeginILFBox}}Die Spezifikation des "'''Assigned Entity'''"-Templates ist dem '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Assigned_Entity|Allgemeinen Implementierungsleitfaden (Version 3)]]''' zu entnehmen.
{{EndILFBox}}

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T07:36:55Z

Krondraf: /* Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 1..1 M
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-06T05:07:55Z

Krondraf: /* Section Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T12:50:31Z

Krondraf: /* Section Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

====Brieftext====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T12:49:00Z

Krondraf: /* Section Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===

====Brieftext====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Clinical Information Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.168/dynamic}}

====Procedure Steps Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.167/dynamic}}

====Intraoperative Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.172/dynamic}}

====Macroscopic Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.169/dynamic}}

====Microscopic Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.170/dynamic}}

====Additional Specified Observation Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.173/dynamic}}

====Diagnostic Conclusion Section====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.171/dynamic}}

====Beilagen====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:42:38Z

Krondraf: /* Section Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===
TODO

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

'''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden MÜSSEN.'''
{{EndYellowBox}}
In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge dargestellt.

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:39:22Z

Krondraf: /* Document Level Template */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.24/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:37:48Z

Krondraf: /* Dokumentation relevanter Zeitpunkte */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
TODO: stimmt das so?

Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:36:48Z

Krondraf: /* Dokumentation relevanter Zeitpunkte */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
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==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
Im Element hl7:effectiveTime ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent abzubilden. Dabei ist in hl7:effectiveTime/hl7:low der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In hl7:effectiveTime/hl7:high ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:36:02Z

Krondraf: /* Header Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

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</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Dokumentation relevanter Zeitpunkte====
Im Element `hl7:effectiveTime` ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben. Dieses entspricht in der Regel dem Anforderungsdatum der Untersuchung.

Der Leistungszeitraum ist im Element `hl7:documentationOf/hl7:serviceEvent` abzubilden. Dabei ist in `hl7:effectiveTime/hl7:low` der Beginn des Leistungszeitraums, üblicherweise das Abnahmedatum des Untersuchungsmaterials, anzugeben. In `hl7:effectiveTime/hl7:high` ist das Ende des Leistungszeitraums, in der Regel das Datum der Befundfertigstellung, anzugeben.

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:17:42Z

Krondraf: /* Header Level Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
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<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
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</p>
</div>
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===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Header-Elemente, welche spezifisch für das Dokument "Pathologiebefund" angepasst wurden oder für die es spezielle Einschränkungen in Form von Asserts gibt, sind grundsätzlich der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Template|Document Level Template]] zu entnehmen.

Diese angepassten bzw. betroffenen Elemente umfassen:
* /ClinicalDocument/templateId[1-4]
* /ClinicalDocument/code + translation
* /ClinicalDocument/title
* /ClinicalDocument/sdtc:statusCode
* /ClinicalDocument/hl7at:formatCode
{{EndYellowBox}}

====Service Event ("documentationOf/serviceEvent")====

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T11:12:11Z

Krondraf: /* CDA Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

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HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Header Level Templates===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T09:05:21Z

Krondraf: /* Anwendungsfälle / User Stories */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

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</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 – Erstellung eines pathologischen Befundes==

* Der Pathologe erhält Untersuchungsmaterial sowie die klinische Fragestellung.
* Das Untersuchungsmaterial wird entsprechend der Fragestellung bearbeitet (z. B. Probenaufbereitung sowie makroskopische, mikroskopische und molekularpathologische Untersuchungen).
* Die Untersuchungsergebnisse werden durch den Pathologen oder entsprechend qualifiziertes Fachpersonal in den vorgesehenen Befundabschnitten dokumentiert.
* Ist zum Zeitpunkt der Befunderstellung ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund zu erwarten, ist dies im dafür vorgesehenen Befundabschnitt (eigene Sektion) zu dokumentieren.
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar als vorläufig zu kennzeichnen.
* Nach Abschluss der Befundung wird der Befund durch den verantwortlichen Pathologen vidiert und in ELGA bereitgestellt.
** Vorläufige pathologische Befunde sowie Arbeitshypothesen (z. B. Befunde ausschließlich auf Grundlage von Gefrierschnitten) werden nicht in ELGA bereitgestellt.

==UC 2 – Erstellung eines Nachtrags- bzw. Ergänzungsbefundes==

* Ein Nachtrags- oder Ergänzungsbefund entsteht beispielsweise, wenn bereits untersuchtes Probenmaterial zu einem späteren Zeitpunkt aufgrund neuer Untersuchungsmethoden oder zusätzlicher Fragestellungen erneut untersucht wird.
* Ein bereits in ELGA bereitgestellter Primärbefund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der Ergänzungsbefund referenziert den zugehörigen Primärbefund.
* Der Primärbefund bleibt unverändert und weiterhin gültig in ELGA verfügbar.

==UC 3 – Erstellung eines Revisions- bzw. Korrekturbefundes==

* Ein bestehender Befund wird durch eine neue, korrigierte Version ersetzt.
* Der Revisions- bzw. Korrekturbefund referenziert den ursprünglichen Befund.
* Der ursprüngliche Befund verliert seine Gültigkeit, bleibt jedoch aus Gründen der Nachvollziehbarkeit weiterhin in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-05T07:40:24Z

Krondraf: /* Anwendungsfälle / User Stories */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO: Review der UCs

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes "Gesundheitsberatung 1450" herangezogen wurden.

==UC 1 Erstellen eines Befundes==
* Pathologe erhält Probe und Fragestellung
* Durchführung der nötigen Schritte (Probenaufbereitung, Makroskopische / Mikroskopische / Molekularpathologische Untersuchungen, …)
* Dokumentation der Ergebnisse in den vorgesehenen Befundabschnitten durch den Pathologen oder Fachpersonal
* Wenn ein Nachtrags-/Ergänzungsbefund ausstehend, ist dies im vorgesehenen Befundbereich (eigene Sektion) zu dokumentieren
* Vorläufige Diagnosen sind maschinenlesbar zu kennzeichnen
* Vidierung des Befundes durch Pathologen und Einbringung in ELGA
** Es werden keine vorläufigen Pathologiebefunde und Arbeitshypothesen (z.B.: ausschließlich Gefrierschnitte) in ELGA eingebracht

==UC 2 Nachtrags-/Ergänzungsbefund==
* Entstehung z.B. wenn altes Untersuchungsmaterial nach längerer Zeit nochmals untersucht und befundet wird (neue Untersuchungsmethoden)
* Bereits in ELGA eingebrachter, primärer Befund wird durch einen neuen Befund ergänzt.
* Der primäre Befund ist im Ergänzungsbefund zu referenzieren.
* Der Primärbefund bleibt in ELGA unverändert und gültig.

==UC 3 Revisions-/Korrekturbefund==
* Ein bestehender Befund wird durch eine neue Version ersetzt.
* Der ursprüngliche Befund wird ungültig, bleibt aber in ELGA abrufbar.

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T12:27:45Z

Krondraf: /* Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Specimen Procedure Step
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.193
| 0..1 R
| [[#Specimen_Procedure_Step|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Update Information Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.195
| 0..1 R
| [[#Update_Information_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Problem Organizer
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.194
| 0..1 R
| [[#Problem_Organizer|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T11:40:48Z

Krondraf: /* Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
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HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

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===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="4" |Section bzw. Entry
!Template ID
!Kard/Konf
!Kapitel
|-
| colspan="4" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
| 0..1 O
| [[#Brieftext|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |Logo Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53
| 0..1 R
| [[#Logo_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Clinical Information Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.168
| 0..1 R
| [[#Clinical_Information_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Procedure Steps Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.167
| 0..1 R
| [[#Procedure_Steps_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |xxx Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.xxx
| 1..1 M
| [[#xxx_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Intraoperative Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.172
| 0..1 R
| [[#Intraoperative_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
|
| colspan="3" |xxx Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.xxx
| 1..* M
| [[#xxx_Entry|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Macroscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.169
| 0..1 R
| [[#Macroscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Microscopic Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.170
| 0..1 R
| [[#Microscopic_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Additional Specified Observation Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.173
| 0..1 R
| [[#Additional_Specified_Observation_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Diagnostic Conclusion Section
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.171
| 1..1 M
| [[#Diagnostic_Conclusion_Section|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
| 0..1 O
| [[#Beilagen|Template-Spezifikation]]
|-
| colspan="4" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
| 0..1 O
| [[#Abschließende_Bemerkung|Template-Spezifikation]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Pathologiebefund</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys des Dokuments Gesundheitsberatung 1450''

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T08:57:32Z

Krondraf: /* Technische Spezifikation */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

TODO

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

==Terminologien==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T08:56:43Z

Krondraf: /* CDA Templates */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

TODO

==CDA Templates==

===Document Level Template===
TODO

===Section Level Templates===
TODO

===Entry Level Templates===
TODO

===Weitere CDA Fragmente===
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T06:55:36Z

Krondraf: /* Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant[@typeCode='REF']
|1..1 O
|[[#Participant_Auftraggeber_.2F_Ordering_Provider|Participant Auftraggeber / Ordering Provider]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

TODO

==CDA Templates==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
<br />

ILF:Pathologiebefund

2026-08-04T06:44:21Z

Krondraf: /* Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers */

{{#seo:
|title=Pathologiebefund (Version 1.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Pathologiebefund
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse "Pathologiebefund" der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.
}}
{{#customtitle:Pathologiebefund (Version 1.0.0+2026xxxx)}}


{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Pathologiebefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short = Pathologiebefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 1.0.0+2026xxxx
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2026
|Date = 03.08.2026
|Status = in Arbeit
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period = n.a.
|OID = muss beantragt werden
|Realm = Austria
}}

{{ILF-TOC limit|5}}



{{Underconstruction}}

{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Pathologiebefund''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pathologiebefund_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

Der Implementierungsleitfaden "Pathologiebefund" beschreibt die Inhalte, die für die Abbildung von Pathologiebefunden in ELGA notwendig sind.

Der Leitfaden enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Befund "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Darin werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsfälle / User Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] beschrieben.

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]]''' von ''Pathologiebefund'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at]
* Gabriel Leonhartsberger, MSc, [mailto:gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at gabriel.leonhartsberger@elga.gv.at]
* Nikolaus Krondraf, MSc, [mailto:nikolaus.krondraf@elga.gv.at nikolaus.krondraf@elga.gv.at]
* Andrea Klostermann, MSc, [mailto:andrea.klostermann@elga.gv.at andrea.klostermann@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
</div>
<div style="width:100%;">
<p style="padding: 15px;">

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br />

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
</div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist.
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich].

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
! style="width:35%"| Terminologie
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" />
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://icd.who.int/browse10/2019/en icd.who.int/browse10/2019/en]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|-
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|-
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/>
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/dstucomments/showdetail.cfm?dstuid=132] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Pathologiebefund_Guide|''Pathologiebefund''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/ad/#/at-patho-/rules/templates Art-Decor Projektrepository ''Pathologiebefund''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>



=Begriffsdefinitionen=
TODO

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse "Pathologiebefund" ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der Pathologie zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Das Dokument "Pathologiebefund" basiert auf den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].

==Zweck des Dokuments==
TODO

Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Dokumenten der Pathologie im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten sind im sogenannten "Body" enthalten.
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
TODO

Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pathologiebefund, die im Zeitraum von Mai 2025 bis Juli 2026 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens "Pathologiebefund" erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot: 2026-xx) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Herausgeber
|-
| Garbiel Leonhartsberger
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|}

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe

Tanja Buchmair (Programmierfabrik), Monika Drexel-Mauler (Programmierfabrik), Bernhard Geist (Bernhard Geist IT Systems), Stefanie Gmeiner (Ärztekammer), Stefan Hermann (SALK), Renate Kain (MedUniWien), Alexander Nader (ÖGPath), Olivier Niederhauser (Basys Data GmbH), Andreas Ottenschläger (Patho im Zentrum), Karl Sotlar (ÖGPath), Gerhard Stimac (FEEI), Elisabeth Strahser (UBIT WKO), Philipp Tschandl (MedUniWien)

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel und in alphabetischer Reihenfolge angegeben.

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}

=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M [1..1]
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| M [1..1]
| ./code
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Fest vorgegebener Code.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| M [1..1]
| ./code/translation
|
*@code="60568-3"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element.
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| M [1..1]
| ./title
|
*"Pathologiebefund"
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M [1..1]
| ./hl7at:formatCode
|
*@code="urn:hl7-at:patho:1.0.0+2026xxxx"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Pathologiebefund 1.0.0+2026xxxx"
| TODO: Version des vom CDA erfüllten ''Pathologiebefund'' Implementierungsleitfadens.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M [1..1]
| ./effectiveTime
|
*@value="''20181213095800+0200''"
| Angabe des medizinisch zutreffendsten Datums - in der Regel das Abnahmedatum/-zeit des Untersuchungsmaterials.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M [1..1]
| ./confidentialityCode
|
*@code="''N''"
*@displayName="''normal''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M [1..1]
| ./languageCode
|
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M [1..1]
| ./setId
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M [1..1]
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
   representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M [1..1]
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
|
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"
|-
|authorRole
| R [0..1]
| ./author[1]/functionCode
|
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''"
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| R [0..1]
| ./author[1]/assignedAuthor/code
|
*@displayName="''Ärztin/Arzt''"
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator/assignedEntity
|
* ./id/@root="1.2.40.0.34.99.111.1.2"
* ./id/@extension="999021"
* ./assignedPerson/name/family="Holzer"
* ./assignedPerson/name/given[1]="Daniela"
* ./assignedPerson/name/given[2]="Chiara"
* ./assignedPerson/name/suffix="BSc"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="Dr."
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R [0..*]
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
|
*@code="''714797009''"
*@displayName="''Histologischer Test''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code für die gegenständliche Gesundheitsberatung
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/low
|
*@value="20181001082015+0200"
| Zeitpunkt der Probenentnahme
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf'''[1]'''/serviceEvent/
   effectiveTime/high
|
*@value="20181213105900+0200"
| Zeitpunkt der Befundfertigstellung
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)</ref>: ''Übersichtstabelle über die Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)''
</div>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
{{BeginILFBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]
{{EndILFBox}}

=Datentypen=
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
{{EndILFBox}}

=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=
TODO

=Anwendungsfälle / User Stories=
TODO

=Dataset=
TODO

=Technische Spezifikation=
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.

Der Header entspricht im Wesentlichen den Vorgaben des [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeinen Leitfadens]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente. Wo es zu keinen strukturellen Änderungen im Rahmen dieses Leitfadens gekommen ist, wird die Definition des Allgemeinen Implementierungsleitfadens verlinkt.
{{EndILFBox}}

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
! Kard/Konf
! style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 3..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
p
Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId
| 1..1 R
|IHE Pathology and Laboratory Medicine (PaLM) Technical Framework Supplement, Anatomic Pathology Structured Report (APSR) Rev. 2.1 - Trial Implementation
|- style="background:#FFFFFF"
|id
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
  translation
| 1..1 M
  1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]

Erlaubte Werte sind den jeweiligen Definitionen der Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|title
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|NP
|Für den Pathologiebefund ist festgelegt, dass nur "fertige" Dokumente in die ELGA eingebracht werden dürfen, weshalb dieses Element nicht verwendet werden darf.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:terminologyDate
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:formatCode
| 1..1 M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]

Erlaubter Wert ist der Definition des Document Level Templates zu entnehmen.
|- style="background:#FFFFFF"
|hl7at:practiceSettingCode
| NP
|Die fachliche Zuordnung des Dokuments ist im Rahmen des Pathologiebefunds eindeutig gegeben und wird nicht dokumentiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
| 1..1 M
|Datum der telefonischen Gesundheitsberatung
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
| 1..1 M

1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
| 1..* M
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]

Es MUSS immer zumindest eine Person als Author angeführt sein.
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
| 0..1 O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
| 1..1 M
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|1..1 M|
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|Definition im Allgemeinen Implementierungsleitfaden: [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
| documentationOf

  serviceEvent

    performer
| 1..1 M

  1..1 M

    0..* C
| [[#Service_Event_.28.22documentationOf.2FserviceEvent.22.29|Documentation Of Service Event]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA "Pathologiebefund" verwendeten Sections und Entries wieder. Angaben über die Verwendung einzelner Elemente können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Section- oder Entry-Spezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung aller Ebenen verzichtet).

TODO

==CDA Templates==
TODO

=Anhang=

==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Release-Log, Ausblick und weitere Informationen==
Auf der [[ILF Diskussion:Pathologiebefund|Diskussionsseite]] zu diesem Leitfaden können das Release-Log, das einen Überblick über die in diesem Leitfaden implementierten Neuerungen gibt, und der Ausblick auf Änderungen, die in zukünftigen Leitfadenversionen geplant sind, eingesehen werden. Gegebenenfalls werden Inhalte aktueller Diskussionen, bekannte Probleme oder weitere Hinweise aufgeführt.
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