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ILF:Telemonitoring-Episodenbericht (Version 1)

2020-06-30T09:21:16Z

Seerainer: /* Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements */

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|title=Telemonitoring-Episodenbericht
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|keywords= Telemonitoring-Episodenbericht,; Telehealth,; Telemedizin
|description=Der Telemonitoring-Episodenbericht enthält Daten zu einer Person gesammelt über eine Telemonitoring-Episode.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Telemonitoring-Episodenbericht
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.23.1]
|Short = Telemonitoring-Episodenbericht
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version
|Verfahren = Normativ
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|Realm = Austria
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{{TOC limit|4}}


=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat des Telemonitoring-Episodenberichts in Österreich. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Das CDA-Dokument-Template Telemonitoring Episodenbericht kann als Datenaustauschformat für eine fortlaufende wie auch abgeschlossene durch Telemonitoring unterstütze Behandlung dienen. Die Unterscheidung ist durch einen anderen Dokumententyp und einer anderen Vorgabe für den Titel des Dokumentes erkennbar. Als Grundlage wurde der (Personal Healthcare Monitoring Report - PHMR)<ref name="PHMR">Personal Healthcare Monitoring Report - PHMR
[https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=33 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=33]</ref> und Teile des (IHE Pharmacy Community Medication Administration - CMA)<ref name="CMA">IHE Pharmacy Community Medication Administration - CMA [https://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/Pharmacy/IHE_Pharmacy_Suppl_CMA.pdf https://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/Pharmacy/IHE_Pharmacy_Suppl_CMA.pdf]</ref> herangezogen.

Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020 Allgemeiner Implementierungsleitfaden]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.

Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#User Storys ("Anwendungsfälle")|UserStorys ("Anwendungsfälle")]] beschrieben.
{{EndYellowBox}}

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des CDA Bodys]] (medizinische Inhalte)

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Telemonitoring-Episodenbericht|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Der Telemonitoring-Episodenbericht ist ein Pilotprojekt - verschiedene Rahmenbedingungen und die gesetzliche Grundlage befinden sich noch in Ausarbeitung, der Leitfaden kann daher nur auf dem aktuellen Stand des Wissens aufbauen. Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Telemonitoring-Episodenbericht|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}
 <p style="page-break-before: always"></p>

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Nikola Tanjga, [mailto:nikola.tanjga@elga.gv.at nikola.tanjga@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}
==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

== Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards ==
{|
|style="vertical-align:top" |
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Telemonitoring-Episodenbericht basiert auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeinen Implementierungsleitfaden 2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]]'''. Für die Modellierung der technischen Spezifikation der Inhalte des Telemonitoring-Episodenberichtes wurde das "PHMR Personal Healthcare Monitoring Report", das "CMA Community Medication Administration" und das "PCC Patient Care Coordination" als wesentliche Grundlage gewählt.

*[https://www.ihe.net/resources/technical_frameworks/#pcc IHE Integrationsprofile Patient Care Coordination] <ref name=IHEPCC>IHE Patient Care Coordination (PCC) [Online Juli 2019]: https://www.ihe.net/resources/technical_frameworks/#pcc</ref>
*[https://www.ihe.net/uploadedFiles/Documents/Pharmacy/IHE_Pharmacy_Suppl_CMA.pdf IHE Pharmacy Technical Framework Supplement Community Medication Administration (CMA) Rev. 1.1 – Trial Implementation]
*[https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=33 HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Personal Healthcare Monitoring Report, Release 1]
| [[Datei:450px-VerwendeteStandardsEpisodenbericht.png| 400px|Verwendete Standards]]
<ref group="Abbildung">Verwendete Standards</ref>
|}

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_Guide|Telemonitoring-Episodenbericht Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates ELGATGD] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


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=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
In Österreich gibt es verschiedene telemedizinische Versorgungsprogramme, die unter anderem die Betreuung von Patienten mit Herzkreislauf-Erkrankungen und Diabetes gewährleisten. Bisher gibt es keine Anbindung dieser telemedizinischen Anwendungen an die ELGA-Infrastruktur. Um den Austausch der Informationen zwischen allen beteiligten Institutionen und Personen zu unterstützen, muss ein einheitliches Austauschformat geschaffen und definiert werden, welches in diesem Dokument beschrieben wird. Durch den Telemonitoring-Episodenbericht sollen Daten aus telemedizinischen Versorgungsprogrammen auch anderen Gesundheitsdiensteanbietern mit ELGA-Zugriff zur Verfügung stehen.

==Zweck des Dokuments==
Der vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Telemonitoring-Episodenbericht" beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Telemonitoring-Daten im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente. Der Header beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“. Die eigentlichen Telemonitoringdaten, die im Rahmen von telemedizinischen Versorgungsprogrammen erfasst werden, sind im so genannten „Body“ enthalten.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im e-Health-Umfeld, aber auch mit ELGA e-Befunden oder e-Medikation betraut sind, insbesondere Hersteller und Betreiber von Telemonitoringplattformen.
Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell allgemeinen Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell] zu finden.

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der [[AG Telemonitoring-Episodenbericht]], die im ''Zeitraum von Februar 2020 bis Mai 2020 tagte.'' Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

''Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Telemonitoring-Episodenbericht erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.''

Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht.
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Kristina Reiter
| AIT Austrian Institute of Technology GmbH
| Autor
|}
Unter Mitwirkung von<sup>1</sup>: Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Nina Sjencic (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH)

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Telemonitoring-Episodenbericht'''<sup>1</sup>:
Christian Starek (Updation),
Bernadette Matiz (Gesundheitsfonds Steiermark),
Paul Kressnik (Reha Buddy GmbH),
Stefan Pötz (KAGES),
Jan Nicolics (A1),
Silke Klemen (FEEI),
Christoph Hatzenberger (CareCenter),
Alexander Gaiger (MedUni Wien),
Peter Kastner (AIT),
Andreas Nuener (Tirol Kliniken),
Alexander Degelsegger-Márquez (Gesundheit Österreich GmbH - GOEG),
Michael Gruska (Pensionsversicherungsanstalt),
Stefan Sauermann (Technikum Wien & Chairman der PCHA EU Workgroup),
Robert Modre (AIT),
Clemens Rissbacher (Landesinstituts für Integrierte Versorgung Tirol),
Gottfried Endel (SV),
Florian Hoffmann (Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Eisenbahnen und Bergbau),
Eduard Schebesta (Verband Österreichischer Medizin Softwarehersteller),
Simone Lubowitzky (MedUni Wien),
Christoph Steinacker (Ärztekammer)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=

Der technische Hintergrund soll im [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund allgemeinen Leitfaden] nachgelesen werden.

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=

Die [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_ELGA_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden] sollen beachtet werden.

=Funktionale Anforderungen=

Patienten können mit Telehealth-Systemen (medizinische Telemonitoring-Systeme) ihre Selbstmesswerte (z.B. Körpergewicht, Blutzucker, Blutdruck, Herzfrequenz, Wohlbefinden, Schritte) und zusätzlich auch Medikationsdaten, die verwendeten Medizingeräte, das Feedback aufgrund von Selbstmesswerten der GDAs (Gesundheitsdiensteanbieter) und weitere medizinische Daten in einer Datenzentrale speichern. Alle diese Daten gemeinsam werden als Telehealth-Daten bezeichnet.

Ein spezieller Anwendungszweck sind Disease Management Programme (DMP), welche mit Telehealth-Daten unterstützt werden. GDAs interagieren und kommunizieren mit den Patienten auf eine regelmäßige, koordinierte Weise, um eine Erkrankung über eine definierte Zeitspanne zu behandeln. Bei diesen Erkrankungen ist die Selbstpflege der Patienten für einen positiven Krankheitsverlauf unumgänglich. Ein DMP kann durch Selbstmesswert-Geräte und Webservices unterstützt werden, um eine aus der Ferne mit Telehealth-Daten unterstützte Behandlung zu ermöglichen.

Mit einer automatischen, standardisierten Erstellung und Meldung dieses neuen Dokuments in ELGA bietet man den Patienten volle Einsicht in die erhobenen Telehealth-Daten über das ELGA-Portal, in welchem auch weitere Dokumente von verschiedensten GDAs zur Verfügung stehen. Auch anderen und zukünftig behandelnden GDAs erleichtert man damit den Zugriff auf die erhobenen Telehealth-Daten und die dazugehörigen Behandlungen. Zusätzlich haben die von den GDAs eingesetzten Informationssysteme die Möglichkeit, diese Informationen in diesem Dokument automatisiert einzulesen und abzurufen.

==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) Einschränkung===
{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optio-
nalität
! CDA-Element
clinicalDocument.
! Beispiel
! Erklärung
|-
| formatCode
| R
| .templateId/@extension
|
*<nowiki>@extension="XDSdocumentEntry.formatCode
^urn:hl7-at:telemon-epi:2020"</nowiki>
*@isplayName= "HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 2020"
| Version des Implementierungsleitfaden Telemonitoring Episodenbericht mit XDSdocumentEntry.formatCode als Extension.
Das templateId-Element mit einer Extension beginnend mit "XDSdocumentEntry.formatCode^" wird ins XDS-Attribut formatCode gemappt (ohne Präfix XDSdocumentEntry.formatCode^).
|-
| classCode
| R
| .code
|
*@code="75496-0"
*@displayName="Telehealth note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die „Dokumentklasse“. Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“.
|-
| rowspan="2"| typeCode
| rowspan="2"| R
| rowspan="2"| .code.translation
|
*@code="75497-8"
*@displayName="Telehealth Progress note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element clinicalDocument.code des '''"Telemonitoring Zwischen-Episodenbericht"''' ein zusätzliches translation-Element.
|-
|
*@code="75498-6"
*@displayName="Telehealth Summary note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element clinicalDocument.code des '''"Telemonitoring Entlassungs-Episodenbericht"''' ein zusätzliches translation-Element.
|-
| rowspan="2"| title
| rowspan="2"| R
| rowspan="2"| .title
| "Bsp.: Zwischen-Bericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischen-Bericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.
|-
| "Bsp.: Entlassungs-Bericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)"
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungs-Bericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.
|-
| eventCodeList
| R
| .documentationOf
.serviceEvent.code
|
*@code="719858009"
*@displayName="Telehealth monitoring (regime/therapy)"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code der Gesundheitsdienstleistung.
|-
| serviceStartTime
|R
|.documentationOf.serviceEvent
.effectiveTime.low
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)
| Beginn der Gesundheitsdienstleistung.
|-
| serviceStopTime
|R
|.documentationOf.serviceEvent
.effectiveTime.high
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)
| Ende der Gesundheitsdienstleistung.
|}
</div>

<p style="page-break-before: always"></p>

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“.

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''„Templates“''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.
{{EndYellowBox}}
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten, gemäß diesem Dokumentleitfadens mittels Schema und Schematron, sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden:
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung Schema-Prüfung ]
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung Schematron-Prüfung ]
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten Online-Validation von CDA-Dokumenten]
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung Hinweise zur Konformitätsprüfung]
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]
*[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung Zertifizierung ]

=Datentypen=

Im [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Datentypen Kapitel Datentypen im allgemeinen Leitfaden] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.

=User Storys ("Anwendungsfälle")=
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von User Storys ("Anwendungsfälle") knapp beschrieben, um dem Leser den Hintergrund zu vermitteln. Diese Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung.

Es werden die zwei Anwendungsfälle "'''''Minimal'''''" und "'''''Maximal'''''" aus Sicht des Dokuments, welches von einem Telemonitoring-System befüllt wird, erklärt. "Minimal" geht auf den Prozess ein, welcher nur die Arbeitsschritte beinhaltet, welche notwendig sind, um ein valides Dokument ohne optionale Felder zu generieren. "Maximal" erweitert den "Minimal"-Prozess und schöpft alle Möglichkeiten des Dokumentes aus.

Der "'''''Minimal'''''" Anwendungsfall startet am Beginn der Behandlung. Das Anlegen des Dokuments und erstmalige Hochladen in der dem GDA zugehörigen ELGA-Domäne erfolgt nach dem Eingeben der mindestens notwendigen Header-Felder und der Body-Sektion "Behandlungsgrund". Die notwendigen Header-Felder beschränken sich auf den Dokumententyp als LOINC Code, dem Titel des Dokuments, die OIDs, welche die erfüllte Templates spezifizieren, die Patienteninformationen, den Autor des Dokuments, den Unterzeichner des Dokuments, den Verwahrer des Dokuments, die behandelnde Organisation, dem Erstellungszeitpunkt des Dokuments, die Zeitspanne der Behandlung, die Dokumenten-ID, die ID des Dokumenten-Sets, die Version innerhalb des Sets und die Vertraulichkeit des Dokuments. Alle anderen Elemente im Header und Body sind optional und können für den ersten Upload des Dokuments leer bleiben und in einer neuen Version des Dokuments optional hinzugefügt werden. Dieses Dokument wird vom behandelnden Gesundheitsdienstexperten unterschrieben und damit für das Hochladen in die ELGA-Domäne bereitgestellt. Dieser Schritt kann während der Registrierung für das Programm und spätestens am ersten Behandlungstag stattfinden. Während der Behandlung besteht optional die Möglichkeit, das Dokument zu erweitern und neue Daten wie eine Zusammenfassung der bisherigen Behandlung, Messungen, Kommentare und Anhänge hinzuzufügen und mit einer erneuten Validierung und einer erhöhten Versionsnummer hochzuladen. Spätestens am Ende der Behandlung wird eine über die ganze Behandlung berichtende Zusammenfassung verfasst, welche wieder vom behandelnden Gesundheitsdienstexperten unterzeichnet wird. Diese aktualisierte Version des Telemonitoring-Episodenbericht (TmE) Dokuments dient als Übersicht für zukünftige Behandlungen aller Gesundheitsdienstexperten mit Zugriff auf das Dokument.

Der "'''''Maximal'''''" Anwendungsfall fügt eine weitere Möglichkeit hinzu, Daten neben den manuell vidierten Dokumenten bereitzustellen. Automatisch generierte und ohne Vidierung in ELGA hochgeladene Dokumente, mit allen bis zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Messergebnissen wie auch weiteren freigegeben Daten, bieten auch anderen GDAs in einer fortwährenden Behandlung eine Einsicht in die Daten. Der Großteil der Daten bei einem TmE Dokument wird vom Patienten selbst generiert und kann von hohem Interesse für andere Behandlungen sein. In einem bestimmten für die Behandlung sinnvollen Intervall, wie beispielsweise wöchentlich oder täglich, wird das Dokument mit den neuen Beobachtungen automatisch aktualisiert. Dabei können vorausgewählte Kommentare und Notizen wie auch ganze Dokumente als Anhang mit hochgeladen werden. Aktualisierte Texte von "Behandlungsgrund" wie auch erste Zusammenfassungen der bisherigen Behandlungen, können für das nächste Hochladen hinzugefügt werden. Es steht den Implementierern frei, dieses als automatisches Dokument für seine Benutzer in jeglicher Form bereitzustellen. Grundsätzlich ist zu beachten, dass der manuelle Schritt der Vidierung durch eine natürliche Person die Qualität der Daten hebt. Um die Anforderungen eines automatisch generierten Dokumentes wie auch eines On-Demand Dokumentes zu erfüllen, wird ermöglicht, die neuesten Messergebnisse mit einer automatischen Vidierung des Dokumentes und dem folgenden Hochladen bereitzustellen.

=Dataset des Telemonitoring Episodenberichts=
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt.

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgatgd- Link] betrachtet werden.
<div class="landscape">

=Technische Spezifikation=
==Übersicht CDA Struktur "Telemonitoring Episodenbericht"==
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben. Zum schnellen Einstieg findet sich hier eine stark vereinfachte, grafische Zusammenfassung aller Elemente.

Der Header entspricht im Wesentlichen den bisherigen ELGA CDA-Leitfäden ("Allgemeiner Leitfaden"). Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.

Fest vorgegebene Attribute, wie realmCode und typeID, wurden in der Grafik zur Zwecke der Übersichtlichkeit entfernt. Hiermit sind in folgender Grafik nur jene Elemente dargestellt, die befüllt werden müssen/können.

[[Datei:TelemonEpi_CDA_Elemente.png|1200px|CDA-Dokument in Ausprägung "Telemonitoring Episodenbericht"]]

<ref group="Abbildung">CDA-Dokument in Ausprägung "Telemonitoring Episodenbericht"</ref>

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M||[[#Document_Realm|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M||[[#Document_TypeId|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId[1]
templateId[n]
|1..1 M
0..* O
|[[#Telemonitoring_Episodenbericht_(Zwischen-_&_Entlassungsbericht)|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]] (kein eigenes Template)
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M||[[#Document_Id|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
|1..1 M||[[#Telemonitoring_Episodenbericht_(Zwischen-_&_Entlassungsbericht)|Dokumentenklasse]] (kein eigenes Template)
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M||[[#Telemonitoring_Episodenbericht_(Zwischen-_&_Entlassungsbericht)|Titel des Dokuments]] (kein eigenes Template)
|- style="background:#FFFFFF"
|sdtc:statusCode
|0..1 C||[[#Document_Status_Code|Status des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|practiceSettingCode
|1..1 M||[[#Document_Practice_Setting|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M||[[#Document_Effective_Time|Erstellungsdatum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M||[[#Document_Confidentiality_Code|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M||[[#Document_Language|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|[[#Document_Set_Id_and_Version_Number|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M||[[#Record_Target|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M||[[#Author|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|[[#Data_Enterer|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
|1..1 M||[[#Custodian|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[#Information_Recipient|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|C||[[#Legal_Authenticator|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|[[#Authenticator|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|0..1 O
0..* O
|[[#Participant|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[#In_Fulfillment_Of|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
serviceEvent
|0..* O
1..1 M
|[[#Documentation_Of_Service_Event|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 O
|[[#Document_Replacement_-_Related_Document|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP||[[#Authorization|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
encompassingEncounter
|0..1 O

1..1 M
|[[#Component_Of_-_Encompassing_Encounter|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''

==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|Brieftext
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Behandlungsgrund
|1..1 M||[[#Behandlungsgrund|Behandlungsgrund]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Zusammenfassung der Behandlung
|0..1 O
|[[#Zusammenfassung_der_Behandlung|Zusammenfassung der Behandlung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Auszüge aus Beobachtungen
|0..1 O||[[#Auszüge_aus_Beobachtungen|Auszüge aus Beobachtungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Erhobene Daten
|0..1 O||[[#Erhobene_Daten|Erhobene Daten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Verwendete Geräte
|0..1 O||[[#Verwendete_Geräte|Verwendete Geräte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|Beilagen
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]
|-
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
====Telemonitoring Episodenbericht (Zwischen- & Entlassungsbericht)====
=====1.2.40.0.34.6.0.11.0.10=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.10/dynamic}}

===Header Level Templates===
==== Document Realm {{Anker|1.2.40.0.34.6.0.11.1.10}}====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document TypeId====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}
==== Document Id ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}
==== Document Status Code ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}
==== Document Practice Setting ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}
==== Document Effective Time ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}
==== Document Confidentiality Code ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}
==== Document Language ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}
==== Document Set Id and Version Number ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}
====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}
====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}
==== Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}
====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}
====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}
====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}
====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}
====Participant====
=====Participant Fachlicher Ansprechpartner=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}
=====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}
=====Participant Hausarzt=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}
=====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}
=====Participant Angehörige=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

=====Participant Versicherung=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}
=====Participant Betreuungsorganisation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}
=====Participant Weitere Behandler=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}
====In Fulfillment Of====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}
====Documentation Of Service Event====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.17/dynamic}}
====Document Replacement - Related Document====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}
====Authorization ====
Wird nicht verwendet.
====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

===Section Level Templates===
====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}
=====Übersetzung=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}
====Behandlungsgrund====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.79/dynamic}}
=====BodySubSection - unkodiert - generisch=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.92/dynamic}}
====Zusammenfassung der Behandlung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.80/dynamic}}
====Auszüge aus Beobachtungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.91/dynamic}}
====Erhobene Daten====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.81/dynamic}}
=====Vitalparameter - kodiert=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}
=====Ergebnisse - kodiert=====
{{:1.2.40.0.34.777.3.10.9/dynamic}}
=====Überwachte Medikamente - kodiert=====
{{:1.2.40.0.34.777.3.10.18/dynamic}}
=====Dokumentierte Einnahme - kodiert=====
{{:1.2.40.0.34.777.3.10.21/dynamic}}
====Verwendete Geräte====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.82/dynamic}}
====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.11.1.2.3/dynamic}}

===Entry Level Template===
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}
====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}
====Vitalparameter Entry====
{{: 1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}
====Ergebnisse Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}
====Ergebnis Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}
====Serienmessung Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}
====Serienmessung Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}
====Serienmessungs-Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}
====Serienmessungs-Werte Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}
====Serienmessungs-Periode Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}
====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}
====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}
====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}
====Medikationseinnahme Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.72/dynamic}}
====Device Information Organizer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.73/dynamic}}
=====Device Firmware Revision Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.74/dynamic}}
=====Device GMDN Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.75/dynamic}}
=====Device Hardware Revision Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.76/dynamic}}
=====Device Manufacturer Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.77/dynamic}}
=====Device Model Number Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.78/dynamic}}
=====Device Part Number Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.79/dynamic}}
=====Device Software Revison Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.80/dynamic}}
=====Device Specification Unspecified Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.81/dynamic}}
=====Device Serial Number Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.82/dynamic}}
=====Device Regulation Status Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.83/dynamic}}
=====Device PCHA Version Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.84/dynamic}}
=====Device Time Synchronization Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.85/dynamic}}
=====Device Protocol Information Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.86/dynamic}}
=====Device Accuracy Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.87/dynamic}}
=====Device Sampling Frequency Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.88/dynamic}}
=====Device Resolution Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.89/dynamic}}
=====Device Measurement Range Observation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.90/dynamic}}
====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.1.3.1/dynamic}}

===Weitere CDA Fragmente ===
====Device Product Instance Template====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.43/dynamic}}
====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}
====Performer Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.17/dynamic}}
====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}
====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}
====Participant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.13/dynamic}}
====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

==Terminologien==
Die erforderlichen Terminologien sind im Folgenden aufgelistet.

====TGD_tgdServiceEvents_VS==== {{:1.2.40.0.34.6.0.10.26/dynamic}}

</div>


<p style="page-break-before: always"></p>
<div class="portrait">

=Anhang=
==Abbildungen==
<references group="Abbildung"/>

==Tabellen==
<references group="Tabelle"/>

==Referenzen==
</div>

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T12:12:42Z

Seerainer: /* Hinweis zur Maschinenlesbarkeit */

{{#seo:
|title=ELGA Ambulanzbefund
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|keywords= Ambulanzbefund
|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{#customtitle:Ambulanzbefund}}

{{#css:
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}
}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
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=Informationen über dieses Dokument=
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==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
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==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
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==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

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===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
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*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
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<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Aborte sowie über eine aktuelle Schwangerschaft und den erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt, welche Umsetzungsstrategien bezüglich der Maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text ist, selbst wenn in tabellarischer Form, nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: Observation, Act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglicht die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten werden, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelne Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar (kodiert) enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in kodierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukturelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert vorliegen - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements vorhanden sein - zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.37/dynamic}}

====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T10:11:12Z

Seerainer: /* Übersicht CDA Strukturen (Header & Body) */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|keywords= Ambulanzbefund
|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Aborte sowie über eine aktuelle Schwangerschaft und den erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt, welche Umsetzungsstrategien bezüglich der Maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text ist, selbst wenn in tabellarischer Form, nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: Observation, Act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglicht die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten werden, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
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====Assigned Entity====
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====Organization Compilation with name====
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====Time Interval Information minimal====
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====Author Body====
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====Person Name Compilation G2====
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====Informant Body====
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====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.37/dynamic}}

====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T09:14:57Z

Seerainer: /* Struktur des Ambulanzbefundes - informativ */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Aborte sowie über eine aktuelle Schwangerschaft und den erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
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====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
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====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
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====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
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====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
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====Procedure Entry====
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====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
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===Template-Typ nicht spezifiziert===

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====Vaccine Product nicht angegeben====
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</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
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====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
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====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
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====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T08:17:46Z

Seerainer: /* Struktur des Ambulanzbefundes - informativ */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
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}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Aborte sowie über eine aktuelle Schwangerschaft und den erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
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====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
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====Patient Instructions====
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====ID des Containers====
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====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
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====Altered Dosage Instructions====
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====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
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====Eingebettetes Objekt Entry====
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====Problem Concern Entry ICD-10====
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====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
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====Comment Entry====
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====Bisherige Schwangerschaften Entry====
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====Medical Device Entry====
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====Functional Status Entry====
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====Immunization Entry====
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====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
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====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
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====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
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====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
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====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
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====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
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====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
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===Template-Typ nicht spezifiziert===

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====Vaccine Product nicht angegeben====
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====Organization Compilation with name, addr minimal====
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====Participant Body - Transcriber====
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</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
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====ELGA_AlcoholConsumption====
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====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
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====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T07:55:03Z

Seerainer: /* Struktur des Ambulanzbefundes - informativ */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
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{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

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</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
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====Original Text Reference====
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====Participant Body - Allergen====
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====Author Body - eImpfpass====
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====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T07:53:08Z

Seerainer: /* Struktur des Ambulanzbefundes - informativ */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|keywords= Ambulanzbefund
|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
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|Type = Implementierungsleitfaden
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{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen und die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Koformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
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====Assigned Entity====
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====Organization Compilation with name====
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====Time Interval Information minimal====
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====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
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====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
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====Original Text Reference====
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====Author Body - eImpfpass====
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====Vaccine Product nicht angegeben====
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====Performer Body - Impfende Person====
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====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
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</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
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====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T06:56:32Z

Seerainer: /* Kontext */

{{#seo:
|title=ELGA Ambulanzbefund
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|keywords= Ambulanzbefund
|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{#customtitle:Ambulanzbefund}}

{{#css:
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
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|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
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{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
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</div></div>

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==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Koformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
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====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
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====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T06:38:46Z

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|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
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|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
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==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

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==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

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==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

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===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


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=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Koformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.37/dynamic}}

====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

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{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

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{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
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====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
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====ELGA_Procedures====
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====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T06:34:52Z

Seerainer: /* Ausgangslage und Motivation */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
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}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte, und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht, das System bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Koformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.37/dynamic}}

====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
{{:1.2.40.0.34.10.197/dynamic}}

====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

2020-06-29T06:31:16Z

Seerainer: /* Ausgangslage und Motivation */

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = ELGA GmbH
|Date = 2020.06.03
|Copyright = © HL7 Austria 2020
|Status = Ballot-Version (Korrektur Seitenumbruch)
|Verfahren = Normativ
|Period = n.a.
|OID = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}

=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen da, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne bereit um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.
{{EndYellowBox}}

<p style="page-break-before: always"></p>

'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis: Ballot Version''': Dieser Leitfaden ist ein Vorschlag für einen nationalen HL7 Standard, der technisch und inhaltlich im Rahmen des '''Abstimmungsverfahrens ("Ballot")''' normiert wird. Kommentare dazu können an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] gesendet werden. Geben Sie bitte immer eine exakte Beschreibung des Problems und die Stelle im Dokument an. Dazu gibt es in der PDF-Version am linken Seitenrand eine Skale, die Sie mit der Kapitel- und Seitennummer angeben. Änderungen gegenüber der endgültigen Version sind möglich (siehe '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''').
{{EndYellowBox}}

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform.

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref>
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref>
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref>

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide Allgemeinen Implementierungsleitfadens 2020]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund Ärztlicher Befund (generisch)]'''.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginILFGreenBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndILFGreenBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Nachdem nun seit mehreren Jahren Erfahrung im Bereich der CDA basierten Entlassdokumentation nach einem stationären Aufenthalt gesammelt werden konnte und auch das Potential der ungerichteten Informationskommunikation über ELGA erkannt wurde, spezifiziert der gegenständliche Implementierungsleitfaden nun wie die Dokumentation im Zuge eines ambulanten Aufenthalts über ELGA bereitgestellt werden kann. Durch die Harmonisierung von Inhalten, dem Layout als auch die Möglichkeit, dass Informationen in einem strukturierten, maschinenverarbeitbaren Format digital – und somit auch überprüfbar – bereit gestellt werden, ergibt sich die Chance die Qualität zu erhöhen, den Informationsabgleich und auch die Interpretation der Information zu verbessern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen verbessern, da hier die Möglichkeit besteht das Systeme bei der Informationsverarbeitung und –aufbereitung zu unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML basierend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.

In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:%C3%84rztlicher_Befund ärztlichen Befund (generisch)] als auch dem Implementierungsleitfaden [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Augenbefund Augenbefund] erstellt. Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.''

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum Februar 2019 bis Dezember 2019 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die MA01 (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestalltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* ELGA Governance Leitfadenerstellung,
* ELGA Art-Decor, sowie
* Leitfaden erstellen
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt.

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (MA01), Petra Grünner (LKNOE), Andrea Klostermann (ELGA), Oliver Kuttin (ELGA), Thomas Pöckl (LKNOE), Christian Scheiböck (MA01), Hans-Jürgen Schiller (Landeskrankenhaus Feldkirch), Monika Schneeberger (MA01), Tanja Sisel (MA01), Nikola Tanjga (ELGA), Herlinde Toth (MA01), Franz Weissinger (MA01), Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter bei Amt der Vorarlberger Landesregierung)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''. Ein Patient/Eine Patientin entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin abklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient/Patientin
*medizinisches Personal (Arzt/Ärztin, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (eImpfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin wird erhoben und dokumentiert
## Im Zuge der Anamnese wird auch die derzeit bestehende Medikation ermittelt.
## WÜNSCHENSWERT/KÜNFTIG: Es soll das Ergebnis der Medikationsanamnese auch in der e-Medikation festgehalten werden
#Der Patient/Die Patientin wird behandelt und weitere konservative oder operative Therapiemaßnahmen werden beschlossen
#Die erhobene Information wird dokumentiert
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. für jeden einzelnen Besuch eines Patienten/einer Patientin im Kontext einer Erkrankung MUSS kein eigenständiger ELGA Ambulanzbefund erstellt werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann somit die Ergebnisse von mehreren einzelnen Besuchen enthalten.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen als auch die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation in Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''nur'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Koformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
| O [0..1]
| Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.</br>Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
</br>Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“</br>
Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.</br>
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.

Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse der Medikationsanamnese (Medikationsänderungen) in der e-Medikation eingetragen werden.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. Nicht relevante Intoleranzen oder Allergien sollen nicht angegeben werden.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung von Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
|
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über vergangene Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie einer aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
|
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
|
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder rauchen.
|-
|
| colspan="2" | Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.

Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden.

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
|
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung).
|-
|
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
|
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden[O] spez. Fachdiagnosen, Scores, Assessments.
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Hierfür können im medizinischen Umfeld verbreitete Terminologien, wie z.B.: ICD-10, genutzt werden.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher meherere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten/einer Patientin über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden.

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
|
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehen Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
|
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuche ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
|
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen, oder Wiederbestellungen.
|-
|
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
|
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
|
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. Medikamentöse Therapieangaben sind anzuführen, wenn der Informationsgehalt dessen des Kapitels "empfohlene Medikation" überschreitet.
|-
|
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die PatientInnen gerichtet) anzuführen.

Beispiel hierfür wäre: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. Beispiele wären z.B. Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind.
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten.
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"
<pre>
<rim:Classification
classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
classifiedObject="theDocument"
nodeRepresentation="$code">
<rim:Name>
<rim:LocalizedString value="$displayName"/>
</rim:Name>
<rim:Slot name="codingScheme">
<rim:ValueList>
<rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
</rim:ValueList>
</rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

=Technische Spezifikation=

==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt welche Umsetzungsstrategien bezüglich der maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text, selbst wenn in tabellarischer Form, ist nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: observation, act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglich die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten sind, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">
==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
Für Header-Elemente gelten die Spezifikationen des Allgemeinen Implementierungsleitfades. Dieses Dokument ist auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) zu finden.

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Document_Level_Templates Document Level Template] zu entnehmen.

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelnen Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar und codiert enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in codierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukurelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen, eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements beinhalten, zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Brieftext Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konsultationsgrund_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation- unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Medikation-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikationsliste_PS_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation Link]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medication_Statement_Entry Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergien_und_Intoleranzen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Allergy_or_Intolerance_Concern Link]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Anamnese Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_und_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Frühere_Erkrankungen_ICD-10_und_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#ELGA_History_of_Procedures Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Schwangerschaften_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Aktuelle_Schwangerschaft_Entry Link]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Bisherige_Schwangerschaften_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medizinische_Geräte_und_Implantate_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Medical_Device_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beeinträchtigungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Functional_Status_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Impfungen_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry Link]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Immunization_Entry_Impfung_nicht_angegeben Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_-_kodiert Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Tabakkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Nominal_Entry Link]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Lebensstil_Alkoholkonsum_Quantitativ_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente Link]
|-
|
|
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Willenserklärungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status,_Diagnostik_und_Befunde_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Status Link]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Vitalparameter_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Ausstehende_Befunde Link]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Fachspezifische_Diagnostik Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.84
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Diagnose_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry Ambulanzbefund
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.54
|R [1..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Problem_Concern_Entry_Ambulanzbefund Link]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf Link]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Verlauf_-_Subsektion_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Durchgeführte_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Pflegemaßnahmen Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_unkodiert Link]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Änderung_bestehender_Medikation_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Zusätzliche_Medikation_-_kodiert Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_unkodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_empfohlene_Maßnahmen_-_kodiert Link]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Procedure_Entry Link]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Termine,_Kontrollen,_Wiederbestellungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Empfohlene_Anordnungen_Pflege Link]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Geplante_Untersuchungen Link]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Konservative_Therapie Link]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Chirurgische_Therapie Link]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Weitere_Informationen Link]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Abschließende_Bemerkung Link]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Beilagen Link]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Medikationsliste - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Körperliche Untersuchung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.84/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
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====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
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====Altered Dosage Instructions====
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====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
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====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
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====Medication Statement Entry====
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====Allergy or Intolerance Concern====
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====Allergy or Intolerance====
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====Allergy Status Observation====
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====Eingebettetes Objekt Entry====
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====Problem Concern Entry ICD-10====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.54/dynamic}}

====Problem Entry ICD-10 Diagnose====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.52/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
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====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
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====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
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====Bisherige Schwangerschaften Entry====
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====Medical Device Entry====
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====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
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====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
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====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
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====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
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====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
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====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

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====Procedure Entry====
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====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
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===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
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====Person Name Compilation G1 M====
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====Organization Compilation with id, name====
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====Time Interval Information minimal====
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====Original Text Reference====
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====Participant Body - Allergen====
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====Author Body - eImpfpass====
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====Vaccine Product nicht angegeben====
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====Performer Body - Impfende Person====
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====Organization Compilation with name, addr minimal====
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====Participant Body - Transcriber====
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</div>
===Terminologien===

====ELGA_AbsentOrUnknownMedication====
{{:1.2.40.0.34.10.191/dynamic}}

====ELGA_AlcoholConsumption====
{{:1.2.40.0.34.777.2.11.1/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.180/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyReaction_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.181/dynamic}}

====atcdabbr_AllergyStatusCode_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.183/dynamic}}

====atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.184/dynamic}}

====ELGA_CurrentSmokingStatus====
{{:1.2.40.0.34.10.204/dynamic}}

====ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.20/dynamic}}

====atcdabbr_ProblemSeverity_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.189/dynamic}}

====ELGA_ProcedureApproachSite====
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====ELGA_Procedures====
{{:1.2.40.0.34.10.194/dynamic}}

====ELGA_ProceduresMethod====
{{:1.2.40.0.34.10.195/dynamic}}

====elgagab_Art_der_Diagnose_VS====
{{:1.2.40.0.34.6.0.10.23/dynamic}}

====elgagab_SectionsServiceEvent_VS====
{{:1.2.40.0.34.10.360/dynamic}}

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==
- noch nicht vorhanden -

ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)

2020-05-06T13:09:36Z

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{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
|Short = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = HL7 Austria
|Date = 14. Jänner 2020
|Copyright = 2020-2025
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|OID = n.n.
|Realm = Österreich
}}





=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt die Struktur- und Formatvorgaben für elektronische Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen, im Speziellen für den Einsatz in ELGA. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Implementierungsleitfaden enthält elementare Konzepte und erläutert das zugrunde liegende Modell, definiert die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzte Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen. Der in ELGA vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel "Anwendungsfälle" umrissen.

Für konkrete Dokumente wie etwa den Entlassungsbriefe, Laborbefunde oder andere Dokumentenklassen müssen die inhaltlichen Vorgaben in so genannten "speziellen Implementierungsleitfäden" beschrieben werden. Diese speziellen Implementierungsleitfäden sind nicht Teil dieser Spezifikation. Diese Spezifikation definiert auch nicht den Transport von elektronischen Dokumenten und beschreibt weder Sicherheitsaspekte wie Digitale Signaturen, Verschlüsselung etc noch Vorgaben zum Datenschutz.

Der primäre Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Gesundheitswesen betraut sind.

Diese Version des Leitfadens stellt eine vollständig kompatible Erweiterung des Allgemeinen Implementierungsleitfadens dar, die zusätzliche Möglichkeiten bietet und neben ELGA e-Befunden auch andere e-Health-Dokumente unterstützt.
{{EndYellowBox}}

*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Elemente_des_CDA-Headers|Elemente des CDA-Headers]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Elemente_des_CDA-Bodies|Elemente des CDA-Bodies]]

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

<p style="page-break-before: always"></p>
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenzinformationsmodell (RIM).

*[http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)]
*[http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186 Version 3 Product Suite (inkl. RIM)]

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_Guide |Allgemeiner Implementierungsleitfaden Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br />Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginOrangeBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndOrangeBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenfassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA (Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten.

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten der ELGA-Teilnehmer. Diese medizinischen Dokumente (e-Befunde) werden in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt und durch ELGA in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt. Diese Dokumente sollen allerdings nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

==Zweck des Dokuments==
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend ELGA-G, BGBl. I Nr. 111/2012 [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/I/2012/111/20121214]). Insbesondere behandelt das Dokument '''alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen'''. Um dieses Ziel zu erreichen, wird der [[#CDA_Standard|CDA-Standard]] für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der vorliegende „Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dieser Vorschrift müssen alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente folgen. Andere CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen sollen ebenfalls dieser Vorschrift folgen, der Leitfaden wurde daher entsprechend offen ausgelegt.
Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein, der Inhalt und Struktur der medizinisch relevanten Inhalte definiert (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc., siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Aufbau_eines_CDA-Dokuments|Aufbau eines CDA-Dokuments]]).

'''TODO: Neue Version von 2.06, Hinweis auf Revisionsliste.'''

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

==Vorgehensmodell==
Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH.

[[File:CDA-Leitfadenprozess.png|thumb|center|600px| Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens]]<ref group="Abbildung">Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens</ref>

Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH.
Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert:

*Vertreter der Ärzteschaft (Ärztekammer, Fachgesellschaften)
*Krankenhaus-Trägergesellschaften
*Pflegeorganisationen
*Befundprovider
*Hersteller von medizinischen Dokumentationssystemen (z.B. Krankenhausinformationssystemen, Arztpraxissoftware)
*Bürgerinitiativen
*Standardisierungsorganisationen

Die Arbeitsgruppen werden von der CDA-Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen (Semantic Competence Center). Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:

*Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen
*Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen
*Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (z.B. Beispiel-CDA-Dateien, Schematron-Prüfregeln)

Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt. Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein „normativer Ballot“ der Leitfäden durch HL7 Austria durchzuführen.
Optional kann für eine Überprüfung der Implementierbarkeit vor dem normativen Ballot ein „STU-Ballot“ (Standard for Trial Implementation) durchgeführt werden, mit dem dann eine Testphase durchgeführt werden kann.

Über die hier geschilderten „internen“ Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, IHE Austria, DICOM Austria und auch mit weiteren nationalen und internationalen Normengremien.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

TODO folgender Hinweis (evtl auch bei Kapitel "Zweck des Dokuments"?): Eine Liste der durchgeführten Änderungen und Anpassungen gegenüber der Vorversion dieses Leitfadens "Allgemeiner Implementierungsleitfaden, Version 2.06.2" ist in folgendem Kapitel angeführt [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Revisionsliste|Revisionsliste]].

==Autoren und Mitwirkende==
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| DI Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| DI Oliver Kuttin
| ELGA GmbH
| Autor
|}

Unter Mitwirkung von:
Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH),
Carina Seerainer, MSc. (ELGA GmbH),
Nina Sjencic, B.A. (ELGA GmbH),
Nikola Tanjga (ELGA GmbH)

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020'''<sup>1</sup>:
Annette Altenpohl (Austrian Standards), Loinger Johanna (AUVA), Florian Schlechtleitner (AUVA), Herbert Matzenberger (CGM), Reinhard Egelkraut (CGM), Victor Emanuel Grogger (KAGES), Hannes Steinberger (KAGES), Jacqueline Teufl (medilab), Roman Horvath (MedIT), Manuel Ratzinger (NÖLKH), Michael Nöhammer (ÖÄK), Elke Pessl (OÖ Gesundheitsholding), Alexander Kollmann (SALK), Alexander Hörtnagl (Siemens AG), Sarah Kardinar (SVC), Matthias Frohner (Technikum Wien), Christian Stark (Tiroler Kliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenzgruppe), Hans Jürgen Schiller (Vorarlberger LKH), Franz Weissinger (Wien Digital), Maria Abzieher (Wien Digital)

'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe der Vorgänger-Version 2.06.2'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer), Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol) Christian Husek (Initiative-ELGA), Susanna Michalek (Initiative-ELGA), Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz), Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Hubert Leitner (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Walter Schwab-Ganster (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Birgit Fürst (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Monika Hoffberger (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Daniela Sturm (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Brigitte Walzl (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.),Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Benedikt Aichinger (e-Care Projekt), Eva Friedler (Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“), Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW), Allg. Unfallversicherungsanstalt (Sozialversicherung), Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser (Sozialversicherung), Michael Szivak (Sozialversicherung), Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft), Eduard Schebesta, Christoph Unfried (Health Communication Service GmbH), Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH), Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), Peter Uher (Telekom Austria), Arnold Lengauer (Telekom Austria), Karl Holzer (T-Systems Austria GesmbH), Christian Ametz (x-tention), Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien), Babette Dörr (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien), Martin Weigl (AIMC), Andreas Lindner (Lindner TAC)

'''Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung (Version 2.06.2)'''<sup>1</sup>:
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer), Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG), Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Jürgen Engelbrecht (Steiermärkische Krankenanstalten GmbH), Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), Roland Nefischer (NÖ Landesheime), Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse), Gerhard Stimac (Innomed GmbH), Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh), Johannes Rössler (Tieto IT Services), Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=

==Grundlagen zu HL7==
HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt.

Die ursprünglich in den USA von der Organisation „Health Level Seven International“ (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind durch die Weiterentwicklung internationaler Benutzergruppen zu einem internationalen Standard geworden, der in über 55 Ländern eingesetzt wird.

Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden „Reference Information Model“ (RIM) für alle Teile von HL7 V3.

Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet:

*ein festes semantisches Fundament
*ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Interoperabilität]] ermöglichen
*die Trennung von Inhalten und Syntax

HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt.
HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung des Inhalts und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte '''"Clinical Document Architecture"''' (CDA), zur Verfügung, welcher in folgendem [[#CDA_Standard | Unterkapitel]] erläutert wird.

==CDA Standard==
Die „Clinical Document Architecture“ (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser).

CDA stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.

Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.

===Eigenschaften von CDA-Dokumenten===
CDA wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:

*'''Persistenz''': Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert.
*'''Verwaltung''' (engl. „stewardship“): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der „Custodian“).
*'''Kontext''': Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den „Entlassungsbrief“).
*'''Authentisierung''' (engl. „potential für authentication“): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.
*'''Ganzheit''' (engl. „wholeness“): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.
*'''Lesbarkeit''' (engl. „human readability“): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.

===Bedingungen===
Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet).

Dafür gilt zudem:

*Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen<sup>2</sup>.
*Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
*Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein („CDA Level 3“), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
*Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z.B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.
*Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.

<sup>2</sup> Für ELGA wird ein „Referenz-Stylesheet“ bereitgestellt (siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Darstellung_von_CDA_Dokumenten_mittels_ELGA_Referenzstylesheet|Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet]]).

===Aufbau eines CDA-Dokuments===
CDA-Dokumente sind XML-Dateien, welche aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt bestehen.
Der CDA-Header (siehe Kapitel [[#CDA_Header|Header]]) trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patienten. Der CDA-Body (siehe Kapitel [[#CDA_Body|Body]]) besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein.

Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in einer späteren Abbildung wird die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.
[[Datei:CDA_R2_Modell_mit_Header_und_Body_Structures_(vereinfachte Übersicht).png|thumb|350px|center|CDA R2 Modell mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]] Structures (vereinfachte Übersicht).]]<ref group="Abbildung">CDA R2 Modell</ref>

Je nach Leitfaden variieren Header und Body aus verschiedenen '''Templates'''. Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen.

Die administrativen Daten im Dokument-Header und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom vorliegenden '''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''' definiert.

Der jeweilige [[Implementierungsleitfäden|'''Spezielle Implementierungsleitfaden''']] enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|center|thumb|400px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]<ref group="Abbildung">Zusammenspiel Implementierungsleitfäden</ref>

Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert somit auf diesem vorliegenden ''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''.
Für folgende Dokumentenklassen wurden bereits spezielle ELGA CDA Implementierungsleitfäden definiert (Liste kann erweitert werden):
*[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief (Ärztlich)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]
*[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief (Pflege)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
*[[ILF:Pflegesituationsbericht|Pflegesituationsbericht]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]
*[[ILF:Laborbefund|Laborbefund]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]
*[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befund bildgebende Diagnostik]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]
*[[ILF:e-Medikation|e-Medikation]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]

Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument

*[[ILF:XDS Metadaten|ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]

<br />
====CDA Header====
Die Informationen im '''''CDA Header''''' unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg, hochstrukturiert und semantisch festgelegt.

Der Header beinhaltet Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst (eineindeutige Identifikation, Art des Dokuments), zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen (wie Behandler und Autoren), der dokumentierten Episode (Zeitereignisse), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten).

Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt - der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.

====CDA Body====
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten '''''CDA Body''''' festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

*Abschnitte < section>
*Paragrafen < paragraph>
*Kennzeichnung von bestimmten Inhalten < content>
*Überschriften < caption>
*Tabellen < table>
*Listen < list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:

*Zeilenumbrüche < br>
*Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
*Hoch- und Tiefstellung von Text
*Fußnoten, Symbole
*Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert> (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwendung_von_Revisionsmarken| Verwendung von Revisionsmarken]])

Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''''CDA Entries''''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.
[[Datei:R-MIM-Ausschnitt-Auswahlliste der CDA Body Entries.png|thumb|500px|center|R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries]]<ref group="Abbildung">R-MIM - CDA Body Entries</ref>

Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.

*''observation'', eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
*''procedure'', eine Prozedur, z.B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
*''encounter'', Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
*''substanceAdministration'', medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
*''supply'', zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
*''organizer'', zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
*''observationMedia'', multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
*''regionOfInterest'', Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes

Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (z.B. eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z.B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, usw.).
[[Datei:Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.png|thumb|center|500px|Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht]]<ref group="Abbildung">Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht</ref>
Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).

===CDA Levels===
CDA bietet drei verschiedene Varianten, wie Inhalte transportiert werden können; diese Varianten (die so genannten „CDA-Levels“) ermöglichen unterschiedliche Interoperabilität.

'''„CDA-Level 1“''' ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als „eingebettetes PDF“ (als unstrukturierter „NonXMLBody“) transportiert.

'''„CDA-Level 2“''' ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten („Sections“) mit festgelegter Bedeutung (z.B. „Anamnese“, „Diagnosen“). Die Abschnitte sind mit einem vereinbarten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können.

'''„CDA-Level 3“''' ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Entlassungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“), die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können.
Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch [[CDA_Templates|Templates]] definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.

Eine detailliertere Beschreibung der CDA-Levels findet sich in „[[#CDA_Level_1_bis_3|CDA Level 1 bis 3]]“.

=Allgemeine Richtlinien zur Umsetzung von ELGA Leitfäden=
==ELGA Interoperabilitätsstufen==
Der zukünftige Nutzen von Dokumenten in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch EDV-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die so genannten „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben aus den CDA Levels 2 und 3. Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per bundesministerielle Verordnung festgelegt.

*'''EIS „Basic“ und EIS „Structured“:''' EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden ([[#CDA_Header|CDA Header]]). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des ''„Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“'' und allfälliger [[#CDA_Header|Header]]-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).<br />EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.

*'''EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“''' ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
**'''EIS „Enhanced“''' stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
**'''EIS „Full Support“''' kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.

{| class="wikitable"
|-
| style="background:#E9FCDF" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„BASIC“''' und '''„STRUCTURED“'''||Einheitlicher CDA-[[#CDA_Header|Header]]. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates)

EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
|-
| style="background:#CBE5BE" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„ENHANCED“'''
||Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.

|-
| style="background:#78BA58" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„FULL SUPPORT“'''||Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
|-
|}
<ref group="Tabelle">ELGA Interoperabilitätsstufen</ref>:''ELGA Interoperabilitätsstufen''

{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen '''EIS Enhanced''' oder '''Full Support''' codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als '''EIS Basic/Structured''' zu deklarieren!
{{EndYellowBox}}

Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von CDA-Levels. Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.

Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden.

Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert.

Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.

==Konformitätskriterien==
===Verwendung von Schlüsselwörtern===
Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

*MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien '''''[R 1..]''''' und '''''[M]'''''.
*NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[NP]'''''.
*SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[R 0..]'''''.
*KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformtätskriterium '''''[O]'''''.

===Kardinalität===
Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch „..“. Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein „*“ angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*

===Umgang mit optionalen Elementen===
Sind Elemente bzw. Attribute als „optional“ gekennzeichnet ('''''[O]''''') so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit '''''[[#Der_nullFlavor|nullFlavor]]''''' zu erfolgen, zum Beispiel:

*'''NI''': wenn es keine Informationen gibt
*'''UNK''': wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind

Zur genauen Definition und Verwendung siehe [[#Der_nullFlavor|Der nullFlavor]].

===Der nullFlavor===
Das Attribut @''nullFlavor'' dient zur Kennzeichnung, wenn das Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann.

Obwohl dieses Attribut vom CDA-Schema bei prinzipiell jedem CDA-Element erlaubt wäre, ist die konkrete Anwendung des @''nullFlavor'' Attributs im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur eingeschränkt erlaubt. Ein entsprechender Vermerk ist im jeweiligen Abschnitt angeführt.

Beispiel für ein Element, welches mit dem @''nullFlavor'' versehen wurde:
{{BeginOrangeBox}}
<id nullFlavor="'''UNK'''" />
{{EndOrangeBox}}
Zulässig sind Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_NullFlavor'''“, solange nicht eine weitere Einschränkung beim jeweiligen Element angegeben wird.

Wenn in einem Element ein NullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.

===Legende der Konformitätskriterien===
====Optionalitäten von CDA-Elementen====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="15%" |Verwendung von NullFlavor|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung
|-
|'''''[M]'''''||1..1<br /> 1..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden. NullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[NP]'''''||0..0||''nicht erlaubt''||Das '''Element i'''st NICHT ERLAUBT.
|-
| rowspan="2" |'''''[R]'''''||1..1<br />1..*||''erlaubt''||Das '''Element''' MUSS in der Instanz vorhanden sein. Wenn ein Element nicht bekannt ist, ist die Verwendung eines NullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
|-
|0..1<br />0..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein und muss weggelassen werden. Ein NullFlavor ist daher NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[O]'''''||0..1<br />0..*||''erlaubt''||Das '''Element''' ist OPTIONAL. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.
|-
|'''''[C]'''''|| || ||KONDITIONALES Konformitätskriterium.
Die Konformität des '''Elements''' variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen. Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.
|-
|}
''Tabelle 2: Legende der Optionalitäten von Elementen''

====Optionalitäten von CDA-Attributen====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung
|-
|'''''[NP]'''''||0||Das '''Attribut''' ist NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[R]'''''
|1..1
|Das '''Attribut''' MUSS in der Instanz vorhanden sein.
|-
|'''''[O]'''''||0..1||Das '''Attribut''' ist OPTIONAL.
|-
|'''''[F]'''''||0..1
1..1
|Wenn das '''Attribut''' angegeben wird, ist ein fixer Wert vorgeschrieben.
Für das '''Attribut''' ist ein fixer Wert vorgeschrieben.
|-
|}
''Tabelle 3: Legende der Optionalitäten von Attributen''

==Maximum-Set==
Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.

Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, für die es Vorgaben gibt. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Die ELGA Templates können demnach als „closed templates“ betrachtet werden.
{{BeginYellowBox}}
Elemente oder Attribute, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}
Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes '''''„Maximum-Set“'''''.

==Terminologien==
===ELGA Value Sets===
Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesystemen gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem), z.B. ELGA Value-Sets „ELGA_NullFlavor“, „ELGA_Dokumentenklassen“.

Wo immer in den ELGA CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet. Weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben.

Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im „Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA“ [TERMLEIT].

====Änderbarkeit von Value Sets====
Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

====Value Set Binding====
Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).

Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden.

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.

==PDF Format-Vorschrift==
In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic bzw. PDF/A-3b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich die Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible bzw. PDF/A-3a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher als Minimalanforderung vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A-3b entsprechen MUSS. Im Sinne der Barrierefreiheit ist die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a EMPFOHLEN.
{{BeginYellowBox}}
Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A3-b (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen. Die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a ist EMPFOHLEN.
{{EndYellowBox}}

==Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten==
In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe „[[#ELGA_EingebettetesObjekt-Entry|ELGA EingebettetesObjekt-Entry]]“).

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt keine Größenbeschränkung für diese Objekte vor, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken.

Damit beim Download keine unnötigen Verzögerungen verursacht werden, SOLL die Gesamtgröße der Datei 20 MB nicht überschreiten.<sup>6</sup>

<sup>6</sup> Aktuell wird von ELGA die Größe von Dokumenten auf 20 MB beschränkt.

==Verbot von CDATA==
Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell '''NICHT ERLAUBT'''.

=Unterscheidung von ELGA und eHealth Dokumenten=

TODO: in passendes Kapitel einfügen

Dieser Allgemeine Leitfaden soll für alle CDA Dokumente in Österreich anwendbar sein. Dies umfasst ELGA CDA Dokumente, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene eHealth Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten.

=Anwendungsfälle=
Folgende Kapitel stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA Gesamtarchitektur, des Leitfadends XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [[Https://www.elga.gv.at/|ELGA GmbH]]).

==Voraussetzungen für den Zugriff auf ELGA Dokumente==
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.

Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Schreiben / Einbringen von CDA-Dokumenten==
Im Zuge der Veröffentlichung eines CDA-Dokuments in ELGA übermittelt das lokale System des ELGA-GDA als XDS Document Source ein Dokument an die, seitens des ELGA-GDA bereitzustellende, XDS Document Repository Komponente. Anschließend übernimmt die XDS Repository Komponente die Aufgabe der Übermittlung entsprechender Dokument-Metadaten an eine (ELGA) XDS Registry.

Das Dokumentdatum (clinicalDocument.effectiveTime) wird abhängig von der Dokumentenklasse gesetzt.

Die Registrierung von Dokumenten in ELGA muss nach der medizinischen Freigabe bzw. Vidierung vollautomatisch erfolgen.
===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Die Metadaten für die Registrierung eines Dokuments in ELGA sind teilweise im Dokument vorhanden und teilweise explizit durch die Document Source anzugeben (siehe Leitfaden [http://www.elga.gv.at/cda|Leitfaden XDS Metadaten]).

Informationen, welche CDA Elemente in die welche XDS-Metadaten übernommen werden müssen ("XDS-Mapping"), wurden an den entsprechenden Stellen der Templates eingefügt.

TODO: Wenn Zeit: XDS-Mapping-Tabelle, wie bei e-Impfpass.

===Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch===
Ein ELGA Dokument wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Bestimmte Dokumente (wie z.B. Patient Summary) sollen auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.

==Lesen von ELGA Dokumenten==
Die ELGA-Anwendung "e-Befunde" stellt für jeden ELGA-Teilnehmer über Dokumentenverweise den Zugriff auf dezentral gespeicherte Dokumente bereit. Der ELGA-Teilnehmer kann über das ELGA-Portal Dokumente ansehen, lokal abspeichern oder ausdrucken (als PDF z.B. mittels CDA2PDF, mit eingefügter persönlicher Kennung).

Der ELGA-GDA kann auf ELGA Dokumente direkt aus seiner Software-Umgebung, entsprechend seiner Rolle und Berechtigung, über standardisierte Schnittstellen zugreifen. Grundsätzlich lassen sich die gesamte Dokumentenliste, bestehend aus deren Dokumentmetadaten (Registry Stored Query [ITI-18]) oder einzelne Dokumente eines Patienten abrufen (Retrieve Document Set [ITI-43]) und in das lokale System übernehmen.

Das ELGA-Berechtigungssystem liefert in erster Linie immer nur jene CDA-Dokumente, die im Status „approved“ sind. Um Dokumente, die in den Status „deprecated“ gesetzt worden sind zu lesen, müssen spezifische Anfragen (z.B. zeige alle Versionen eines bestimmten Dokumentes) gestellt werden.

===Vorherige Version eines bestimmten ELGA Dokuments abrufen===
Gemäß dem XDS Document-Lifecycle sind neu veröffentlichte Dokument-Metadaten mit dem Status „approved“ zu versehen. Diese ersetzen die entsprechenden Vorversionen. Technisch wird dabei ein neues Dokument, das in Beziehung vom Typ „replace“ (RPLC) zur Vorversion steht, erstellt. Auch Ergänzungen zu einem bestehenden Dokument müssen direkt im betroffenen Dokument durchgeführt und anschließend als Folgeversion über die Dokumentenbeziehung „replace“ (RPLC) abgebildet werden.

Das Updatedatum eines Dokuments ist in submissionTime in den XDS submissionSet Metadaten zu finden.

===Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet und CDA2PDF===
Das "ELGA Referenz-Stylesheet" ermöglicht eine allgemeine, einheitliche und benutzerfreundliche Darstellung von medizinischen CDA-Dokumenten (HL7 CDA Release 2.0), die gemäß der Vorgaben der ELGA CDA Implementierungsleitfäden erstellt wurden. Dabei werden die XML-Dateien mit einer XSLT-Transformation in HTML umgewandelt.Informationen zur Hinterlegung eines Stylesheets im CDA-Dokument siehe Kapitel [[#Hinterlegung_eines_Stylesheets|Hinterlegung eines Stylesheets]].

Zur Darstellung der ELGA-Befunde steht das CDA-Visualization-Paket auf der ELGA-Website zur Verfügung. Dieses Paket enthält zwei unterschiedliche Tools zur Darstellung von CDA-Dokumenten: Ein Stylesheet zur Erzeugung einer HTML-Bildschirmansicht (Referenzstylesheet) und einen Generator zur Erzeugung eines druckfähigen PDF-Dokuments (CDA2PDF). Diese Tools sind speziell für die Anzeige von CDA-Dokumenten optimiert, die den Regeln des Allgemeinen CDA Implementierungsleitfadens entsprechen.
Bei den Referenzstylesheets sowie dem CDA2PDF Tool wird großer Wert auf die Benutzerfreundlichkeit gelegt. Zuletzt wurde unter Beteiligung von ELGA-Benutzern und einem Usability-Experten eine kompakte, platzsparende Darstellung geschaffen.
====Referenzstylesheet====
Das ELGA-Referenzstylesheet erzeugt aus CDA-XML Dokumenten eine HTML Datei, die in einem Webbrowser angezeigt werden kann.
Für bestimmte CDA Dokumente, die vollständig maschinenlesbar vorliegen (z.B. eMedikation, eImpfpass), können alternativ speziell auf diese Dokumentenklasse optimierte Stylesheets zur Anwendung kommen, die ebenfalls im Paket enthalten sind. Diese greifen dann auch auf die maschinenlesbaren Daten zu.
Für Details zur Anwendung des Referenzstylesheets, etwa zu den umfangreichen einstellbaren Optionen oder der Darstellung von lokal gespeicherten CDA-Dateien beachten Sie bitte die im CDA-Visualization-Paket mitgelieferte readme-Datei.
======Versionierung======
Sowohl das Referenzstylesheet für e-Befunde als auch das CDA2PDF Tool zieht ausschließlich den menschenlesbaren (Level 2) Teil des CDA-Dokuments für die Anzeige heran und ist damit in der Lage beliebige CDA Dokumente anzuzeigen.
Das Referenzstylesheet wird aus Gründen der Abwärtskompatibilität bis dato immer in der Version 1.0 zur Verfügung gestellt. Damit ist sichergestellt, dass alle e-Befunde weiterhin dargestellt werden können (die Stylesheet-Version ist im CDA-Dokument enthalten). Sollte es wider Erwarten größere Änderungen geben, die einen Versionswechsel nötig machen (breaking changes) wird die Stylesheet-Version geändert.
======Verbindlichkeit und eigene Änderungen======
Die Referenzstylesheets für e-Befunde und die e-Medikation werden von der ELGA GmbH bis auf Widerruf unentgeltlich und nicht-exklusiv sowie zeitlich und örtlich unbegrenzt, jedoch beschränkt auf Verwendungen für die Zwecke der "Clinical Document Architecture" (CDA) zur Verfügung gestellt. Veränderungen für die lokale Verwendung sind zulässig. Derartige Veränderungen (sogenannte bearbeitete Fassungen) dürfen Ihrerseits publiziert und Dritten zur Weiterverwendung und Bearbeitung zur Verfügung gestellt werden. Bei der Veröffentlichung von bearbeiteten Fassungen ist darauf hinzuweisen, dass diese auf Grundlage des von der ELGA GmbH publizierten "ELGA Referenzstylesheet" erstellt wurden. Die Anwendung sowie die allfällige Bearbeitung des "ELGA Referenzstylesheet" erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Veröffentlichung, Verwendung und/oder Bearbeitung können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben oder abgeleitet werden.
=====CDA2PDF=====
Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden. Das WAR-File kann auf einem Web Application Server eingespielt und verwendet werden. Das CDA2PDFOffline Paket steht auch zur offline-Nutzung zur Verfügung. Im CDA-Visualization Paket finden Sie eine umfangreiche Dokumentation zur Nutzung der CDA2PDF-Suite.
Die ELGA GmbH stellt den ELGA CDA2PDF Konverter unentgeltlich zur Verfügung. Die ELGA GmbH übernimmt keine Haftung für die korrekte Funktion, etwaige Mängel, Schäden oder Folgefehler. Aus der Verwendung des vorliegenden Programmes kann keinerlei Rechtsanspruch gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

{{BeginYellowBox}}
Informationen zur Anpassung des Stylesheets mittels Parametern sind unter [[ELGA_Referenz-Stylesheet|ELGA Referenz-Stylesheet]] zu finden.

Ein Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung (inkl. Referenzstylesheets, Changelog und CDA2PDF) ist unter [https://www.elga.gv.at/cda|Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.
{{EndYellowBox}}

===Drucken von CDA Dokumenten===
Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden.
Diese inkl. Benutzer- und Entwickler-Dokumentation ist ebenfalls im Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung unter [https://www.elga.gv.at/cda|Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.

==Suche / Filtern von ELGA-Dokumenten==
Die Selektion von ELGA-Dokumenten erfolgt über eine Filterfunktion. Zu den Filterkriterien zählen Metadaten wie *classCode bzw. typeCode (Dokumentenklasse/-typ)

*authorPerson (Autor des Dokuments als freie Zeichenkette, hier ist keine GDA-OID angeführt)
*formatCode (Format des Dokumenteninhalts)
*availabilityStatus (Gültigkeit des Dokuments)
*serviceStartTime und serviceStopTime (Beginn und Ende der Gesundheitsleistung)
*creationTime (Zeitpunkt der Dokumentenerstellung)
*objectType

TODO: Liste prüfen/ergänzen

==Versionierung von Dokumenten==
Änderungen an einem Dokument, das bereits in ELGA registriert wurde, sollen über die Registrierung einer neuen Dokumentenversion in ELGA Eingang finden. Mittels ITI-41/42 Provide and Register DocumentSet wird eine neue Version des Dokumentes geschrieben und die Metadaten der Vorversion auf den Status „deprecated“ gesetzt. In den XDS-Metadaten und in den CDA-Metadaten der neuen Version werden Verweise auf das ersetzte Dokument eingetragen (Beziehungstyp „replace“ (RPLC)).

Es dürfen ausschließlich Dokumente derselben Dokumentklasse ersetzt werden. Dementsprechend muss das Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode von ersetztem und ersetzenden Dokument ident sein (der typeCode darf sich unterscheiden). Ein Dokument darf durch auch durch ein älteres Dokument ersetzt werden.

Folgeversionen zu Originaldokumenten dürfen aus Gründen der rechtlichen Autorenschaft ausschließlich von jenem GDA (Organisation) registriert werden, der auch das entsprechende Originaldokument in ELGA veröffentlicht hat.

Ein bestehendes Dokument, das auf Basis eines bestimmten Leitfadens erstellt wurde, KANN auch später mit einer höheren Leitfadenversion ersetzt werden. Die Metadaten müssen entsprechend angegeben werden (formatCode).

Eventuell der Dokumentenvorversion zugeordnete individuelle Zugriffsberechtigungen werden durch das ELGA Berechtigungssystem auch auf die Nachfolgeversionen angewendet.

Neue Versionen eines Dokuments in KIS sollen automatisch für ELGA registriert werden. In der neuen Dokumentversion sollen die Änderungen im Text erkennbar gemacht werden. Zur Kennzeichnung der Änderungen stehen spezielle Funktionen für CDA zur Verfügung die vom Referenzstylesheet entsprechend angezeigt werden können (siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020#Verwendung von Revisionsmarken|Verwendung von Revisionsmarken]]).

==Stornierung von Dokumenten==
Falls eine Korrektur des Dokumentes nicht möglich ist, kann ein Dokument auch komplett storniert werden. Dazu wird der Status des Dokumentes via ITI-57 (Metadata Update availability Status) in der Registry auf “deprecated” gesetzt, aber keine neue Dokumentenversion registriert. Ein storniertes Dokument wird daher nicht in der Dokumentliste enthalten sein, sofern nicht spezifische Anfragen gestellt werden, um deprecated-Versionen zu bekommen.

Diese Aktion ist nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässig, wie z.B. wenn ein Dokument für einen falschen Patienten angelegt wurde.
{{BeginYellowBox}}
Das '''Löschen von Dokumenten''' in ELGA erfolgt ausschließlich in folgenden Fällen:
*Löschen durch ELGA-Teilnehmer
*Opt-Out des ELGA-Teilnehmers
*Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (GTelG2012).
{{EndYellowBox}}

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“.

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig modifizierte, generische, offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten „Validierungsschritt“ genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''„Templates“''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

==Schema-Prüfung==
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise
* ob die XML Struktur generell gültig ist
* ob alle Elemente die richtigen Namen haben
* ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
* ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.
{{BeginYellowBox}}
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema.
Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
{{EndYellowBox}}

==Schematron-Prüfung==
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:
* Optionalitäten von Elementen
** Zusätzliche Pflicht-Elemente
** Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
* Anforderungen an den Inhalt von Elementen
** Bestimmte Code/Wertelisten
** Anzugebende Identifikatoren (ID)
* etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.
{{BeginYellowBox}}
Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen (TODO: Verweis auf Abnahmeprüfung). Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen.
Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
{{EndYellowBox}}

==Online-Validation von CDA-Dokumenten==
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt die ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://cda-tools.elga.gv.at/online-validator/.
Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

==Hinweise==
*Nur Elemente, die im „Maximum-Set“ beschrieben sind, können auch zuverlässig geprüft werden. Daher werden „Fremde“ Elemente oder Attribute, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Dokumentleitfadens widersprechen, von den Konformitätsprüfmechanismen im Sinne der „closed templates“ grundsätzlich als falsch erkannt.

*Sollten derartige Elemente oder Attribute trotzdem im CDA-Dokument vorhanden sein (z.B. aufgrund von Software-Fehlern), soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

==Abnahmeprüfung==

Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität von Inhalt, Struktur und Format der CDA-Dokumente ist ein Abnahmeprozess implementiert, der durch die ELGA GmbH durchgeführt wird.
Vor der Prdouktivsetzung eines ELGA CDA-Befundes muss daher ein Prüf- und Freigabebericht durch Verantwortliche des CDA-Generierenden Systems bzw. des ELGA-Bereiches bei der ELGA GmbH, Postfach cda@elga.gv.at bzw. [https://jira-neu.elga.gv.at/servicedesk/customer/portal/3 online service portal], beantragt werden.

Erst nach positiver Prüfung und Freigabe durch die ELGA GmbH dürfen, sind die ELGA-CDA-Dokumente eines Dokumenterstellers in ELGA zugelassen.

Für eine endgültige Abnahme ist ein komplettes Set von ELGA-CDA-Dokumenten zu übermitteln:

- Je erstellendem SW-System (KIS/LIS/RIS etc.) müssen 3 Beispielbefunde je Dokumentenklasse (ärztlicher Entlassungsbrief, Befund bildgebende Diagnostik, Laborbefund) inkl. einer Befund-Folgeversion geliefert werden.

- Angabe der Art der Beispieldateien:

a) Produktive anonymisierte Echtbefunde von Patienten oder

b) Test-Befunde von Test-Patienten, die in der Qualität und Quantität der Befüllung produktiven Echtbefunden entsprechen.

- Die Befunde sollen eine möglichst vollständige und realitätsnahe Befüllung aller Felder aufweisen und inhaltlich so korrekt sein, dass auf ein korrektes Mapping der Inhalte durch das erstellende System geschlossen werden kann.

- Beispiele mit aufeinander folgenden Versionen eines Befundes sind anzugeben

- Beispiele mit eingebettetem PDF sind vorzulegen (PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b konform).

- Die Befunde müssen vor der Übermittlung erfolgreich geprüft werden:

1. Darstellung mit Webbrowser und Referenz-Stylesheet

2. Prüfung mit dem von der ELGA GmbH bereitgestellten Schema und SchematronRegelset (z.B. Online-Validator)

3. Prüfung auf PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b Konformität (z.B. durch den Online-Validator oder andere Tools, wie VeraPDF.org)

4. Integrationstest: Die Verwendung bzw. Darstellung der Befunde ist vor dem Echtbetrieb im GIT zu prüfen. Für jeden Dokumenttyp muss die korrekte Anzeige im ELGA-Portal geprüft werden, sowohl in der Online-Ansicht als auch in der Druckansicht. (Alternative bei Verwendung der GDA-SWH-Umgebung: ELGAWebGUI auf GINA-Box)

==Zertifizierung==
Das Thema „Zertifizierung“ (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt.
TODO: Neue Überlegungen diesbezüglich?

=Datentypen=
Im folgenden Abschnitt werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zu-grundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
==Identifikations-Elemente==
===id-Element II===
Identifikationselemente ([https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_II Instance Identifier]) erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz „OID“), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten [OIDLEIT]. Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen<sup>7</sup> registriert und veröffentlicht [OIDPORT.]

Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf zweierlei Arten angegeben werden:

*'''Methode 1''': Angabe der ID sowie einer OID der ID-Liste, aus der die ID stammt
*'''Methode 2:''' Angabe einer UUID als extension zur OID "2.25". Eine UUID kann als Extension der OID 2.25 aufgefasst werden (definiert als "''Universally Unique IDentifiers (UUIDs) generated in accordance with Recommendation ITU-T X.667 | ISO/IEC 9834-8''").
*'''Methode 3''': Direkte Angabe der ID in Form einer OID.

<sup>7</sup> OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/

====Strukturbeispiele====
'''Methode 1:'''
<pre class="orange">
<!—
Angabe der OID der ID-Liste in @root
sowie der eigentlichen ID in @extension
-->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
extension="134F989"
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
'''Methode 2:'''
<pre class="orange">

<id root="2.25" extension="urn:uuid:19FEE6C3-6B35-4C5B-B1CC-2B5B4001AB2" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
'''Methode 3:'''
<pre class="orange">

<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
<br />

====Spezifikation====
Bei ''II'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Methode 1: OID der ID-Liste, der die ID angehört
Methode 2: Fixe OID "2.25", wenn in @extension eine UUID geführt wird

Methode 3: OID des Objekts
{{BeginYellowBox}}
Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden
{{EndYellowBox}}

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st|| || |||

|- style="background:#EBEBEB"
| || colspan="2" |''Konditioinale Konformität:'' <br /> Methode 1
Methode 2<br /> Methode 3
|<br /> 1..1
1..1<br /> 0..0
|<br /> R
R<br /> NP
|ID des Objekts aus der ID-Liste
Präfix "<nowiki>urn:uuid</nowiki>"+UUID des Objektes

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle
|-
|}

====Vorschriften für bereits definierte ID-Arten====
Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.

=====ID aus dem GDA-Index=====
Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente „GDA-Index“ beschrieben.

Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem „OID Portal Österreich“: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1

=====DVR-Nummer=====
Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

======Spezifikation======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.2.1 '''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Datenverarbeitungsregister-Nummer''' <br />'''(DVR-Nummer)''' <br /> z.B.: 0000137

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Österreichisches Datenverarbeitungsregister'''
|-
|}

=====ATU Nummer=====
Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

======Spezifikation======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.3.1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Umsatzsteueridentifikationsnummer''' <br />'''(ATU-Nummer)''' <br /> z.B.: ATU56658245

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Österreichisches Finanzamt'''
|-
|}

=====Bankverbindung=====
Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.

======Spezifikation: IBAN======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.13616 '''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''IBAN''' <br /> z.B.: 1200052066543301

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''
|-
|}

======Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.9362'''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''SWIFT/BIC''' <br /> z.B.: BKAUATWW

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''
|-
|}

==Codierungs-Elemente==
Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt, ausgedrückt werden.

===code-Element CE CWE===
Begriffsdefinitionen: CE “Coded with Equivalents”, CWE „Coded with Exceptions“ (bedeutet, dass das vom Standard angegebene Vokabular empfohlen wird, im Leitfaden können Ausnahmen definiert werden).

====Strukturbeispiele====

=====Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/>
</pre>

=====Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/>
</pre>

=====Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
codeSystemVersion="1.00">
<originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText>
</code>
</pre>

=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich=====
<pre class="orange">
<code code="E11"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
codeSystemVersion="1.00">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</code>
</pre>
Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe [[#Spezifikation_4|Spezifikation]] und [[#Zusammenhang_Text_und_Entry|„Zusammenhang Text und Entry“]].

=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
<translation code="46635009"
displayName="Diabetes mellitus type I"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</translation>
<translation code="xyz"
displayName="Diabetes mellitus juvenilis"
codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" codeSystemName="AnderesCodesystem">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</translation>
</code>
</pre>

====Spezifikation====
Bei CE CWE Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben:

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="4" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="4" style="text-align:left" |code||CE <br />CWE|| || ||Code Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@code||cs||1..1||R||Der eigentliche Code-Wert<br />z.B. '''E10'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@displayName||st||0..1||R||Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen.<br /> z.B. '''Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes''' <br />Der DisplayName ist nicht zur Weiterverarbeitung und zur Anzeige in einem User-Interface vorgesehen.
Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden.

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystem||uid||1..1||R||Die Identifikation der Codeliste<br /> z.B. '''1.2.40.0.34.5.56''' bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystemName||st||0..1||R||Der Klartext-Darstellung der Codeliste <br /> z.B. '''ICD-10 BMG 2014''' bzw. die aktuell gültige Version

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystemVersion||st||0..1||O||Die Versionsnummer der Codeliste<br /> z.B. '''1.00'''
|- style="background:#FFFFFF"
|
| colspan="3" |@sdtc:valueSet
|uid
|0..1
|O
|Identifikation des Value Sets, an das der Code entsprechend der Leitfadenspezifikation gebunden ist
z.B. '''1.2.40.0.34.10.34'''
|- style="background:#FFFFFF"
|
| colspan="3" |@sdtc:valueSetVersion
|st
|0..1
|O
|Die Versionsnummer des Value Sets, das zum Zeitpunkt der Codierung genutzt wurde. Formatvorgabe: YYYY-MM-DD
z.B. '''2020-03-19'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |originalText||ED||0..1||O||Textinhalt, der als Basis zur Codierung herangezogen wurde (… von der Person gesehen, als sie den Code vergeben hat). <br />Entweder direkt angegeben als „String“ oder indirekt als „Referenz“ auf eine Textstelle im narrativen Bereich.<br />Im Falle der direkten Angabe als „String“, z.B. '''Diabetes mellitus Typ 1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || colspan="2" |reference||TEL||0..1|| style="background:#EBEBEB" |C||Referenz Element

|- style="background:#EBEBEB"
| || || || colspan="2" |''Konditionale Konformität:''<br />Wenn indirekte Angabe als „Referenz“<br />Wenn direkte Angabe||<br /> 1..1<br /> 0..0||<br />M <br /> NP||

|- style="background:#FFFFFF"
| || || ||@value||url||1..1||R||'''''#{generierter_ref_string}-{generierteID}'''''<br />z.B.: '''#entldiag-1''', verweist auf die Textstelle im narrativen Block:<td id="“'''entldiag-1'''“">'''Diabetes mellitus Typ 1'''</td>

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |translation||CE <br />CWE||0..*||O||Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme gemäß derselben Spezifikation (CE CWE) wie das Code-Element selbst.
|}

===code-Element CS CNE===
Begriffsdefinitionen: CS “Coded simple”; CNE „coded no exceptions“ (bedeutet, dass das angegebene Vokabular verwendet werden MUSS)

====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<languageCode code="de-AT" />
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CS CNE || || || Code Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || @code|| cs || 1..1 || R || Der eigentliche Code-Wert<br/> z.B. '''de-AT'''

|-
|}

==Zeit-Elemente==
Angaben von Zeiten sind in HL7 CDA auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden.

Damit nicht alle beliebigen Varianten implementiert werden müssen, werden die Varianten über den Leitfaden stark eingeschränkt. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente.
Allgemein gilt, dass nicht angegebene Datums- und Zeitanteile (also z.B. fehlende Sekunden) mit 0 (Null) angenommen werden. D.h. 201908071633 entspricht 20190807163300.

'''Normale Angabe von Datum und Zeit'''<br/>
1) '''Zeitpunkte''': Die häufigsten Datums- und Zeitangaben werden über den Datentyp [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.AT.TZ TS.AT.TZ] zusammengefasst und im Folgenden unter ''Einfaches Zeitelement TS'' beschrieben.
Hier kann der Wert für einen Zeitpunkt auf zweierlei Arten angegeben werden:
* Als taggenaues Datum
* Als Datum mit sekundengenauer Uhrzeit und Zeitzone

2) '''Zeitintervalle''': Bestehen aus Anfangs- und Endpunkt, die wiederum als Zeitpunkt wie oben angegeben werden. Dieser Datentyp wird als ''Intervall-Zeitelement IVL_TS'' im Anschluss spezifiziert.

===Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS===

=====Nur Datum=====
Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDD'''''

<u>Bedeutung:</u>
* Jahr 4-stellig +
* Monat 2-stellig +
* Tag 2-stellig

====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20081224"/> 
{{EndOrangeBox}}

=====Datum, Zeit und Zeitzone=====
Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''''

<u>Bedeutung:</u>
* Jahr 4-stellig +
* Monat 2-stellig +
* Tag 2-stellig
* Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)
* Minute 2-stellig
* Sekunde 2-stellig
* + oder -
* Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig
* Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig
Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, '''''MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden!'''''

Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.

====Strukturbeispiele ====

a) Winterzeit, Österreich (MEZ)
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20081224150000+0100"/> 
{{EndOrangeBox}}
b) Sommerzeit, Österreich (MESZ)
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20080824150000+0200"/> 
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.AT.TZ || || ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone)'''<br/>z.B. 20131224180000+0100
|-
|}

===Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS===
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<effectiveTime>
<low value="..."/> 
<high value="..."/> 
</effectiveTime>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="3" style="text-align:left" | effectiveTime|| IVL_TS || || || Zeitintervall

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | low || TS.AT.TZ || 1..1 || R || Beginn des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Beginns des Intervalls'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | high|| TS.AT.TZ || 1..1 || R || Ende des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Endes des Intervalls'''
|-
|}

Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:
<pre class="orange">
<low value="20131201"/>
<high value="20131202"/>
</pre>
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:
<pre class="orange">
<low value="20131201000000+0100"/>
<high value="20131201235959+0100"/>
</pre>

===Minimale Datumsangabe: TS.DATE===

Eine minimale Datumsangabe umfasst die möglichen Formate: YYYYMMDD, YYYYMM oder YYYY. Dies wird mit dem Datentyp [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.DATE TS.DATE] angezeigt.

====Strukturbeispiel====
Datum: "Juni 2008"
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="200806"/>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Beim Datum [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.DATE TS.DATE] werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.DATE || || ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Datum im Format YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD'''<br/>z.B. 20131224, 201312, 2013
|-
|}

==Kontaktdaten-Elemente==
===telecom-Element TEL===
Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.

====Strukturbeispiele====
=====Beispiele für Präfixe in TEL Elementen=====
{{BeginOrangeBox}}
<telecom value="'''tel:'''+43.1.40400"/><br/><telecom value="'''fax:'''(02236)83.12323-12"/><br/><telecom value="'''mailto:'''office@organisation.at"/><br/><telecom value="'''http'''://www.organisation.at"/>
{{EndOrangeBox}}

=====Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer=====
{{BeginOrangeBox}}
<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei ''TEL'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | telecom|| TEL|| || || Kontakt-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| url || 1..1 || R || Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)<br/>Formatkonvention siehe „[[#telecom_.E2.80.93_Format_Konventionen_f.C3.BCr_Telekom-Daten|telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten]]“<br/> Bsp: ''tel'':+43.1.1234567<br/>Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „'''ELGA_URLScheme'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || @use|| cs|| 0..1 ||O || Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)<br/>Bsp: WP<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_TelecomAddressUse'''“
|-
|}

====telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten====
Das @''value'' Attribut des ''telecom''-Elements …
* … MUSS das URI Schema „''tel:''“, „''mailto:''“, etc. aufweisen
** Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „'''ELGA_URLScheme'''“
* … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+“ beginnen
* … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
** … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT

==Namen-Elemente==
===Namen-Elemente von Personen PN===
Personen-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.

Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als „rechtlicher Name“ (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use=“L“, ''legal name'').

Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF.

====Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe====
In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.
=====Strukturbeispiele=====
Beispiele für ''name''-Elemente in Granularitätsstufe 1:
{{BeginOrangeBox}}
<name>Dr. Herbert Mustermann</name>
{{EndOrangeBox}}
<br/>
{{BeginOrangeBox}}
<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name>
{{EndOrangeBox}}

=====Spezifikation=====
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | name|| PN || || || Namen-Element (Person)

|- style="background:#FFFFFF"
| || @use|| cs||0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNameUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
|-
|}

====Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe====
In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.
=====Strukturbeispiel=====
Beispiel für ein ''name''-Element in Granularitätsstufe 2:
<pre class="orange">
<name>
<prefix qualifier="PR">OMedR</prefix>
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
<given>Sissi</given>
<family>Österreich</family>
<family qualifier="BR">Habsburg</family>
<suffix qualifier="AC">MSc</suffix>
</name>
</pre>

=====Spezifikation=====
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="3" style="text-align:left" | name|| PN|| || || Namen-Element (Person)

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist.<br/>Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/>
Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNameUse'''“<br/>Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | prefix|| en.prefix|| 0..* || O || Beliebig viele Präfixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel<br/>{{BeginYellowBox}}Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!{{EndYellowBox}}

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''prefix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC („Akademischer Titel“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | given|| en.given|| 1..* || M || Mindestens ein Vorname

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''given''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. ''middle initial'') bezeichnet.<br/>z.B.: IN („Initial“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | family|| en.family|| 1..* || M || Mindestens ein Hauptname (Nachname)

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''family''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.<br/>z.B.: BR („Geburtsname“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | suffix|| en.suffix|| 0..* || O || Beliebig viele Suffixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''suffix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC („Akademischer Titel“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“
|-
|}

Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:
* Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.
* Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.
* Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens ‘-‘) MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.
* Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.

Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set ELGA_EntityNamePartQualifier“), v.a. für Prefix/Suffix.

Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.
<pre class="orange">
<name>
<given>Herbert</given>
<family>Mustermann</family>
<suffix>Sen.</suffix>
</name>
</pre>

===Namen-Elemente von Organisationen ON===
Organisations-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.

Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @''qualifier'' Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.

====Strukturbeispiel====
Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:
{{BeginOrangeBox}}
<name>Krankenhaus Wels</name>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name|| ON|| || || Name der Organisation
|-
|}

==Adress-Elemente==
Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element ''addr'' abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.

Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit NullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.

===Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe===
In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich „nicht empfohlen“ und SOLL nur in EIS [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Basic]] angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.<br/>
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.
{{EndYellowBox}}
====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 1:
{{BeginOrangeBox}}
<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).
|-
|}

===Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1===
In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.
====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 2:
<pre class="orange">
<addr>
<streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine>
<postalCode>7000</postalCode>
<city>Eisenstadt</city>
<state>Burgenland</state>
<country>AUT</country>
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>
</pre>

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | streetAddressLine|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße 11a/2/1

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || O || Bundesland

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/>
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim
|-
|}

===Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2===
In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).

====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 3:
<pre class="orange">
<addr>
<streetName>Musterstraße</streetName>
<houseNumber>11a/2/1</houseNumber>
<postalCode>7000</postalCode>
<city>Eisenstadt</city>
<state>Burgenland</state>
<country>AUT</country>
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>
</pre>

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | streetName|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | houseNumber|| ADXP|| 1..1 || M || Hausnummer<br/>Bsp: 11a/2/1

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || R || Bundesland

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/>
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim
|-
|}

==Messwert-Elemente==
Die Angabe von Messwerten wie des Ergebnisses einer Laboruntersuchung oder einer Vitalparameter-Messung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Als Dezimaltrennzeichen MUSS im maschinenlesbaren und „print“ Teil "." verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird in den einzelnen dazugehörgen ELGA Value Sets vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

'''Exponent-Schreibweise'''<br/>
Dabei MUSS bei einer Potenz der Exponent der maschinenlesbaren Einheiten mit "*" (z.B.: 10*9 für eine Milliarde) angegeben werden. Dies resultiert aus der Reservierung des Symbols "^" als Trennzeichen in HL7 Nachrichten. Hingegen MUSS weiterhin für die menschenlesbaren Einheiten in der „print“ Variante ein Exponent mit "^" (z.B.: 10^9 für eine Milliarde) angegeben werden.

'''Einheitenpräfixe'''<br/>
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

===Strukturbeispiele===
Die Dokumentation eines '''numerischen Ergebniswertes''' erfolgt in diesem Fall als Attribut.
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>
</pre>

Die Codierung von '''textuellen Ergebnissen''' erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.
<pre class="orange">
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
</pre>
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>
</pre>

Für '''Verhältnisangaben''', wie sie etwa für '''Titer''' verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:
<pre class="orange">
<value xsi:type="RTO">
<numerator value="1" xsi:type="INT"/>
<denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>
</pre>

'''Intervalle''' können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:
<pre class="orange">
<value xsi:type="IVL_PQ" >
<low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
<high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>
</pre>
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

===Spezifikation===
Für numerische Werte gilt:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | value|| PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ|| 0..1 || O ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @unit|| cs|| 1..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])

|- style="background:#EBEBEB"
| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:''<br/> Bei EIS „Basic“ <br/>Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“|| 1..1<br/>1..1|| R2 <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| real|| 1..1 || M || Größe des Messwertes

|- style="background:#FFFFFF"
| || @xsi:type|| cs|| 1..1 || M || Datentyp: für numerische Werte '''PQ'''
|}

==Komplexe (zusammengesetzte) Elemente==
===Personen-Element===
Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das ''name''-Element der Person.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<assignedPerson>
<name>
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
<given>Hubert</given>
<family>Muster</family>
</name>
</assignedPerson>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name|| PN|| 1..* || M || Name der Person<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Namen-Elemente_von_Personen_PN|Namen-Elemente von Personen PN]]“ zu befolgen.
|-
|}

===Organisations-Element===
Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<serviceProviderOrganization>
<id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
<name>Amadeus Spital</name>
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
<addr>
<streetName>Mozartgasse</streetName>
<houseNumber>1-7</houseNumber>
<postalCode>1234</postalCode>
<city>St.Wolfgang</city>
<state>Salzburg</state>
<country>AUT</country>
</addr>
</serviceProviderOrganization>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
=====id=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | id|| II || 0..* || O || Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Name der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name || PN|| 1..1 || M || Name der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Namen-Elemente_von_Organisationen_ON|Namen-Elemente von Organisationen ON]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Kontakt-Elemente der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | telecom|| TEL || 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Adress-Element der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

===AssignedEntity-Element (Person + Organisation)===
AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.

Hierbei MUSS jedenfalls die „Person“ der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in „verpflichtend“ ändern.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<assignedEntity>
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"
extension="2222"
assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
<addr>
<streetName>Währinger Gürtel</streetName>
<houseNumber>18-20</houseNumber>
<postalCode>1090</postalCode>
<city>Wien</city>
<state>Wien</state>
<country>AUT</country>
</addr>
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
<assignedPerson>
:
</assignedPerson>
<representedOrganization>
:
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</pre>

====Spezifikation====
Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
=====id=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | id|| II|| 1..* || R || Mindestens eine ID der Person der Entität<br/>
Zugelassene nullFlavor:<br/>
* '''NI''' … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
* '''UNK''' … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Adress-Element der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Element der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Kontakt-Elemente der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | telecom|| TEL|| 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Personen-Element der Entität=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | assignedPerson|| POCD_MT000040.<br/>Person|| 1..1 || M || Personendaten der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Personen-Element|Personen-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Organisations-Element der Entität=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | representedOrganization|| POCD_MT000040.<br/>Organization|| 0..1 || O || Organisationsdaten der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Organisations-Element|Organisations-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=Dataset des Allgemeinen Implementierungsleitfadens=
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt. (TODO: Grafik?)

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.7.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2019-02-04T16:30:59&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.

=Administrative Daten (CDA Header)=
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates ATCDABBR] erstellt und können dort eingesehen werden.

==Überblick CDA Strukturen==
===Elemente des CDA-Headers===
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Elemente der CDA-Header-Dokumentstruktur und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M||[[#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M||[[#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId[1]
templateId[n]
|1..1 M
0..* O
|[[#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M||[[#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
|1..1 M||[[#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|Dokumentenklasse]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M||[[#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M||[[#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|Erstellungsdatum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M||[[#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M||[[#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|[[#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M||[[#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M||[[#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|[[#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
|1..1 M||[[#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|C||[[#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|[[#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|0..1 O
0..* O
|[[#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
serviceEvent
|0..* O

1..1 M
|[[#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 O
|[[#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP||[[#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
encompassingEncounter
|0..1 O

1..1 M
|[[#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}''Tabelle 3: Überblick über die Elemente des CDA Headers''

==Dokumentenstruktur==
===XML Metainformationen===
====Zeichencodierung====
CDA-Dokumente MÜSSEN mit '''UTF-8''' (''8-Bit Universal Character Set Transformation Format'', nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.
{{BeginOrangeBox}}
<?xml version="1.0" '''encoding="UTF-8"''' standalone=”yes”?><br/>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br/>
:<br/>
{{EndOrangeBox}}

====Hinterlegung eines Stylesheets====
Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.
{{BeginOrangeBox}}
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?><br/>
'''<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?><br/>'''
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br/>
:<br/>
{{EndOrangeBox}}
Das Stylesheet „'''ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl'''“ MUSS angegeben werden '''''[M]'''''. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

===Wurzelelement===
Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist '''<nowiki>urn:hl7-org:v3</nowiki>''' (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement '''''ClinicalDocument''''', der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

… siehe Beschreibung CDA R2 Header …

<component>
<structuredBody>
… siehe Beschreibung CDA R2 Body …
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

===Dokumentformat („typeId“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

===ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)===
Mittels ''templateId''-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit ''Zusicherung'' ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
<realmCode code="AT"/>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

<!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> TODO

<!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
<templateId root="…"/>
:
</ClinicalDocument>
</pre>

====Spezifikation====
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @''root'' Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | templateId[1]|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>
Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1''' TODO

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | templateId[n]|| II || 0..* || O || Weitere TemplateIds
|-
|}
{{BeginILFBox}}
''Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:''<br/>
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @''root'' Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.
{{EndILFBox}}
Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.
===Dokumenten-Id („id”)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

===Dokumentenklasse („code“)===
Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ''ClinicalDocument/code'') bezeichnet die „'''''Dokumentklasse''''“ bzw den präziseren „''''Dokumententyp''''“.

Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:
* Dokumentenklasse: Entlassungsbrief
** Dokumententyp: „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Ärztlich)]]“
** Dokumententyp: „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Pflege)]]“
* Dokumentenklasse: [[ILF:Laborbefund|Laborbefund]]
* Dokumentenklasse: [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befundbericht Befund bildgebende Diagnostik]]
* …
Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden „[[ILF:XDS Metadaten|ELGA XDS Metadaten]]“.
{{BeginILFBox}}
''<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u>''<br/>
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse bzw dem Dokumententyp.
{{EndILFBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.16/dynamic}}

===Titel des Dokuments („title“)===
“Titel” (im CDA das Element ''ClinicalDocument/title'') bezeichnet die verpflichtende „'''Dokumentenüberschrift'''“ (zusätzlich zur Dokumentenklasse).

Beispiele für Titel der Dokumente:
* „Arztbrief“
* „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost“
*„Vorläufiger Entlassungsbrief“
* „Befundbericht“
* …
====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<title>Entlassungsbrief</title>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | title|| ST|| 1..1 || M || Dokumententitel<br/>
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.
{{BeginYellowBox}}
Die Verwendung von Zeichenketten für Line Feed (lf) oder Carriage Return (cr) ist innerhalb des title generell NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}
|-
|}

===Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

===Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

===Sprachcode des Dokuments („languageCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

===Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}
Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten.
{{BeginYellowBox}}
Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im „[[#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]“.
{{EndYellowBox}}
<U>Achtung:</u> Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.

===Document Confidentiality Code===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

===Document Language===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

===Document Set Id and Version Number===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

==Teilnehmende Parteien==
===Patient („recordTarget/patientRole“)===
Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Patienten.png|500px|thumb|center|Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

===Verfasser des Dokuments („author“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Autor.png|500px|thumb|center|Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

===Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

===Verwahrer des Dokuments („custodian“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_die_das_Dokument_verwaltende Organisation.png|500px|thumb|center|Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

===Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_die_beabsichtigten_Empfänger_des_Dokuments.png|500px|thumb|center|Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

===Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.png|500px|thumb|center|Abbildung 11: Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

===Weitere Unterzeichner („authenticator“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

===Weitere Beteiligte („participant“)===
Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.

Es können grundsätzlich beliebig viele participant-Elemente im Dokument angegeben werden, teilweise gibt es aber Einschränkungen für die einzelnen Elemente.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).png|500px|thumb|center|Abbildung 12: Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).]]

====Festlegung der „Art“ des Beteiligten====
Die „Art“ des Beteiligten wird über eine Kombination aus
* Attribut participant/@typeCode
* Element participant/functionCode
* Attribut participant/associatedEntity/@classCode
festgelegt.

Eine eindeutige Identifikation ist darüber hinaus noch über das templateId-Element möglich, welches für jede Art von Beteiligten einen eindeutigen Wert enthält.

Ebenfalls erhalten die Elemente innerhalb der Unterelemente ihre Bedeutung in Abhängigkeit von der Beteiligten-Art. Beispielsweise drückt das time-Element zwar generell den Zeitraum der Beteiligung, im Falle der Darstellung einer Versicherung allerdings den Gültigkeitsbereich der Versicherungspolizze aus.

Dieses Kapitel enthält eine detaillierte Anleitung zur Angabe der folgenden Arten von „weiteren Beteiligten“:

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="10%" |Element|| style="text-align:left" width="10%" |'''Kard/Konf'''|| style="text-align:left" width="80%" |Art des Beteiligten
|- style="background:#FFFFFF"
| rowspan="8" style="text-align:left" |participant||0..1 O||[[#Fachlicher_Ansprechpartner| Fachlicher Ansprechpartner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Einweisender.2FZuweisender.2F.C3.9Cberweisender_Arzt| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Hausarzt| Hausarzt]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Angeh.C3.B6rige| Angehörige]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Versicherter.2FVersicherung| Versicherter/Versicherung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Betreuende_Organisation| Betreuende Organisation]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Weitere_Behandler| Weitere Behandler]]
|-
|}
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Welche der folgenden „weiteren Beteiligten“ im Dokument angegeben werden müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
{{EndILFBox}}

====Fachlicher Ansprechpartner====
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Erfragung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
[[Datei:Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.png|300px|thumb|center|Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.]]

Soll als Ansprechpartner der <u>Verfasser</u> des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben.

Als fachlicher Ansprechpartner kann aber auch eine <u>Stelle</u> beschrieben sein, die eingehende Anfragen als erste entgegennimmt und in Folge an die zuständigen Personen weiterleitet.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| CALLBCK || Callback contact || Fachlicher Ansprechpartner

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.20|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

[[Datei:Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.png|300px|thumb|center|Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.]]
=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| REF|| Referrer || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||<br/>1.2.40.0.34.6.0.11.1.21<br/>1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6|| - || Template ID für:<br/>Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br/>Labor-Auftraggeber

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Für den '''Laborbefund''' gilt hier eine Ausnahme. Der participant mit dem ''typeCode''="REF" wird in der Definition des IHE Laboratory Technical Framework als '''Auftraggeber''' bzw. „Ordering Provider“ mit ''templateId'' "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" angewendet.
{{EndILFBox}}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Hausarzt====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.23|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| PCP ||primary care physician || Hausarzt

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person====
Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.27|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| ECON || Emergency contact || Notfall-Kontakt
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====Angehörige====
Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtigten Personen“ fallen (siehe [[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person|Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person]]).

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.25|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PRS|| Personal relationship || In persönlicher Beziehung
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Versicherter/Versicherung====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| HLD|| Holder|| Teilnehmer hält ein finanzielles Instrument

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.26|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| POLHOLD|| Policy holder || Halter einer Versicherungspolizze
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Betreuende Organisation====
Als betreuende Organisation ist jene Organisation anzusehen, welche den Patienten nach Entlassung betreut (Trägerorganisationen, Vereine).

Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, …

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.29|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| CAREGIVER|| Betreuer || Betreuende Entität
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Weitere Behandler====

Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.

Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| CON || Consultant|| Weitere Behandler

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.28|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| Wert aus Value Set ELGA_Funktionscodes|| || Angabe der Funktion bzw. der Fachrichtung des Behandlers

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider|| Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

==Zuweisung und Ordermanagement==
===Auftrag („inFulfillmentOf“)===
''Auszug aus dem R-MIM:''
[[Datei:Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.png|500px|thumb|center|Abbildung 14: Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

==Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung==
===Service Events („documentationOf/serviceEvent“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.png|500px|thumb|center|Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.17/dynamic}}

==Bezug zu vorgehenden Dokumenten==
===Allgemeines===
Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe [[#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|Versionierung des Dokuments]]), spezifiziert.
[[Datei:R-MIM-Klassen für die Bezugnahme auf vorgehende Dokumente.png|500px|thumb|center|Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.]]

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @''typeCode'' einen Wert aus der Liste der gültigen @''typeCodes'' in der ''relatedDocument''-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @''typeCodes'' in der ''relatedDocument'' Beziehung:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | code||style="text-align:left" width="25%" | displayName||style="text-align:left" width="50%" | Bedeutung
|- style="background:#FFFFFF"

| <s>APND</s>|| <s>append</s>|| '''Verwendung NICHT ERLAUBT'''<br/>Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
|- style="background:#FFFFFF"
| RPLC||replaces|| Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
|- style="background:#FFFFFF"
| <s>XFRM</s>|| <s>transformed</s>|| '''Verwendung NICHT ERLAUBT '''<br/>
Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden.<br/>
Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.
{{EndYellowBox}}
|-
|}
''Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode''
===Document Replacement - Related Document===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

==Einverständniserklärung==
===Autorisierung („authorization“)===
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in ''Consent.code'' angegeben.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Consent Klasse.png|500px|thumb|center|Abbildung 17: Consent Klasse.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.18/dynamic}}

==Informationen zum Patientenkontakt==
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.png|500px|thumb|center|Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.]]

====Spezifikation====
===Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

===Encounter Location===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}
===Encounter Location with addr, telecom===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.19/dynamic}}

=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates ATCDABBR] erstellt und können dort eingesehen werden.

==Allgemeiner Aufbau des CDA Body==
Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder „strukturiert“ oder „unstrukturiert“ angegeben werden.

===Unstrukturierter medizinischer Inhalt: nonXMLBody===
Diese Art des CDA Body dient dazu, medizinische Inhalte völlig unstrukturiert anzugeben. Dies erfolgt in einem ''text''-Element, wobei der Inhalt dieses Elements auch ein eingebettetes Dokument, beispielsweise PDF, codiert in Base64 sein kann.<br/>
Welche Art von Inhalt in dem ''text''-Element abgebildet ist, wird über die Attribute @''mediaType'' und @''representation'' festgelegt.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
CDA Header
:
<component>

<nonXMLBody>
<text mediaType="application/pdf" representation="B64">
:
</text>
</nonXMLBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Strukturierter medizinischer Inhalt: structuredBody===
Der ''structuredBody'' eines CDA Release 2.0 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen und gegebenenfalls aus einem oder mehreren „Entry“-Elementen (siehe „Level 1 bis 3“ unten) besteht.
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
CDA Header
:
<component>

<structuredBody>
:
<component>
<section>
… CDA Body Sektion …
</section>
</component>
:
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

====CDA Level 1 bis 3====
Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der wiedergegebenen klinischen Informationen und des maschinenauswertbaren Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text).

=====CDA Level 1=====
Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf „menschliche Interoperabilität“ abzielt („human readable“), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann (z.B. durch Stylesheets). Es gibt keine Einschränkungen hinsichtlich des Inhalts, Zwecks oder Gebrauchs des Dokuments. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der reinen Papierwelt bekannt ist.

CDA Level 1 sind alle Dokumente mit einem CDA „nonXMLBody“ und jene mit Sektionen ohne Codierung:
<pre class="orange">
<section>
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
</section>
</pre>

=====CDA Level 2=====
CDA Level 2 ermöglicht eine Klassifizierung der Abschnitte eines Dokuments. Dies wird durch die Assoziation des Abschnitts mit einem Code erreicht, wobei prinzipiell jedes Codesystem herangezogen werden kann (LOINC, SNOMED). Durch diese Codes werden die Abschnitte maschinenauswertbar, d.h. durch Applikationen identifizierbar.

Als Folge davon können so genannte '''Section-Level-Templates''' zur Anwendung kommen. Diese ermöglichen eine Überprüfung des CDA-Dokuments dahingehend, ob es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweist.
So kann ein Entlassungsbrief beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein Befundbericht ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann.
<pre class="orange">
<section>
<code
code="42349-1"
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" />
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
</section>
</pre>

=====CDA Level 3=====
CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich zu der lesbaren Text-Sektion auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinenauswertbare Komponenten (wie beispielsweise „systolischer Blutdruck“), die RIM-Klassen entsprechen.

Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.

Alle relevanten medizinischen Daten MÜSSEN im „menschenlesbaren Teil“, dem narrativen Block (title und text-Elemente der Sections) enthalten sein [R]. Die maschinenlesbaren Einträge (''entry'') MÜSSEN inhaltlich konsistent zum lesbaren Textbereich sein und sollen zusätzlich die entsprechenden Inhaltsstellen im Textbereich referenzieren. Zusätzliche maschinenlesbare Informationen können angegeben werden, sofern sie nicht dargestellt werden müssen und auch nicht Bestandteil des signierten Originalbefundes sind. Sind die narrativen Daten direkt von den maschinenlesbaren abgeleitet und daher inhaltlich gleich, wird das im Entry durch das Attribut typeCode="DRIV" angegeben. Hier kann ausschließlich der maschinenlesbare Teil ohne Informationsverlust zur Weiterverarbeitung verwendet werden.
<pre class="orange">
<section>
<code
code="42349-1"
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" />
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
<entry>
… HL7 Version 3 RIM Klassen (Beobachtung, Prozedur, …) mit Codes …
</entry>
</section>
</pre>

===Sektionen===
CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten „templateId“-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen.

Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Welche templateId angegeben werden muss, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.
{{EndILFBox}}

====Spezifikation====
TODO: neues Template?
{{:1.2.40.0.34.11.30001/dynamic}}

===Textstrukturierung===
Die medizinischen Informationen werden im CDA Body immer in Textform wiedergegeben (der „''narrative Block''“ ist verpflichtend). Dies garantiert, dass die Dokumente immer für den Menschen lesbar (und verstehbar) sind.

Der Text selber kann wiederum Strukturelemente aufweisen. Dies kann genutzt werden, um Listen, Tabellen oder auch Unterabschnitte zu definieren.

Der CDA-Standard erlaubt nur eine kleine Auswahl an Formatierungsoptionen für den narrativen Block, damit die oben genannte einfache Lesbarkeit („human readability“) zuverlässig erhalten bleibt und die Anforderungen für die Wiedergabe einfach bleiben.

Dieses Kapitel behandelt die verschiedenen Möglichkeiten der Textstrukturierung im text-Element einer CDA Sektion.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Damit die Textstrukturierung möglichst von allen im Umlauf befindlichen Stylesheets korrekt wiedergegeben kann, dürfen nur bekannte Formatierungsoptionen verwendet werden.<br/>
Nur die in diesem Leitfaden genannten Optionen für die Strukturierung des Textes im narrativen Block sind ERLAUBT, alle anderen daher VERBOTEN.
{{EndYellowBox}}
Innerhalb eines Section-Tags wird in CDA Level 2 das text-Element verwendet, um den narrativen Text („plain text“) darzustellen. In vielen Fällen lassen sich die medizinischen Inhalte aber auch noch weitergehend strukturieren. Dazu stehen in CDA als Stil-Elemente Listen, Tabellen und Unterabschnitte (Paragrafen) zur Verfügung. Mit Hilfe eines einfachen Stylesheets können die Inhalte in diesen Strukturelementen für den Menschen lesbar dargestellt werden.

====Listen====
Das Strukturelement „Liste“ dient zur Abbildung einer einfachen Aufzählung medizinischer Inhalte.

Eine Liste wird mit dem ''list'' Tag eingeschlossen. Das optionale Attribut @''listType'' ermöglicht die Auflistung unsortiert (@''listType''=“''unordered''“), die üblicherweise mit Bulletpoints • dargestellt wird, und in sortierter Form (@''listType''=“''ordered''“), die mit Zahlen etc. dargestellt wird. Ohne Angabe von @''listType'' ist die Liste unsortiert.

Ein Element der Aufzählung (''item'') wird mit dem item Tag eingeschlossen.

Folgende styleCodes können für die Formatierung von Listen mittels Aufzählungspunkten verwendet werden:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| Disc ||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Disc">

|- style="background:#FFFFFF"
| Circle||Unsortierte Liste mit nicht ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Circle">

|- style="background:#FFFFFF"
| Square||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Quadraten ||<list listType="unordered" styleCode= "Square">

|- style="background:#FFFFFF"
| Arabic||Sortierte Liste mit Zahlen (1, 2, 3) ||<list listType="ordered" styleCode= ”Arabic">

|- style="background:#FFFFFF"
| LittleRoman||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen römischen Zahlen (i, ii, iii) ||<list listType="ordered" styleCode=
”LittleRoman">

|- style="background:#FFFFFF"
| BigRoman||Sortierte Liste mit großgeschriebenen römischen Zahlen (I, II, III) ||<list listType="ordered" styleCode=
”BigRoman">

|- style="background:#FFFFFF"
| LittleAlpha||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen Buchstaben (a, b, c) ||<list listType="ordered" styleCode= ”LittleAlpha">

|- style="background:#FFFFFF"
| BigAlpha||Sortierte Liste mit großgeschriebenen Buchstaben (A, B, C)||<list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">

|- style="background:#FFFFFF"
| None||Unterdrückt die Ausgabe von Aufzählungszeichen<sup>9</sup> ||<list styleCode= "none">
|-
|}

<sup>9</sup> Kann verwendet werden, um eine Tabelle in einem Tabellenfeld einzufügen. Dabei wird ein List-Item im <td> -Element eingefügt, darin kann eine Tabelle als Unterelement angegeben werden.

=====Strukturbeispiel=====
Eine Liste hat das folgende Aussehen:
<pre class="orange">
<text>
:
<list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">
<item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
<item>Cor: oB</item>
<item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
<item>Muskulatur: atrophisch</item>
<item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
<item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>
<item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>
</list>
:
</text>
</pre>

====Tabellen====
Zur Repräsentation medizinischer Inhalte, die sich adäquat tabellarisch darstellen lassen, bietet sich die Tabellenform an. Als Beispiele seien genannt: Laborwerte, Allergiewerte, Diagnosen mit ICD-Codierung etc.

CDA realisiert ein vereinfachtes XHTML Table Modell, das HTML sehr ähnelt. Eine Tabelle wird mit dem table-Element angegeben. Siehe auch [[#Erweiterte_styleCodes|Erweiterte styleCodes]].

Die '''Tabellenüberschrift''' wird eingeschlossen in thead Tags, die Überschriftenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalten-Items der Überschrift mit th Tags.

Die optionale '''Tabellenunterschrift''' <tfoot> wird entsprechend der HTML-Tabellenkonvention direkt vor dem <tbody>-Tag und nach dem <thead> Tag angeführt. Es wird für Fußnoten in Tabellen verwendet und enthält genau einen <tr> und einen <td>-Tag (Siehe auch Beispiel in [[#Fu.C3.9Fnoten|Fußnoten]])

Die eigentlichen '''Tabelleninhalte''' werden in ''tbody'' Tags, die Datenzeile in ''tr'' Tags und die einzelnen Spalteninhalte einer Datenzeile mit ''td'' Tag gekapselt.

Die Vorgaben für Tabellen MÜSSEN korrekt eingehalten werden, damit sie zuverlässig und korrekt durch Stylesheets dargestellt werden können.
Die Anzahl der Spalten MUSS über eine komplette Tabelle in thead und tbody gleich bleiben (ausgenommen tfoot).

Folgende Elemente und Attribute mit Auswirkung auf die Darstellung sind erlaubt:
*span (Achtung: Anzahl der Spalten muss über die Tabelle konstant bleiben)
*stylecode

Folgende Attribute sind ebenfalls erlaubt und sind im erzeugten HTML enthalten. Die Attribute werden z.B. für Barrierefreiheit benötigt (Ausgabe mit Screenreadern), müssen aber keine direkt sichtbare Auswirkung auf die Darstellung haben:
*language
*ID
*summary
*abbr
*axis
*headers
*scope
Alle anderen Attribute, wie z.B. rowspan sind explizit VERBOTEN!
=====Strukturbeispiel=====
Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:
<pre class="orange">
<text>
:
<table>

<thead>
<tr>
<th>Spaltenüberschrift 1</th>
<th>Spaltenüberschrift 2</th>
</tr>
</thead>


<tfoot>
<tr>
<td>Die Fußzeile hat eine durchgehende Spalte</td>
</tr>
</tfoot>


<tbody>
<tr>
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
</tr>
<tr>
<td>n. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
<td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
</tr>
</tbody>
</table>
:
</text>
</pre>

====Unterabschnitte====
Zur Strukturierung eines längeren Textes kann das ''paragraph'' Tag verwendet werden.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
<paragraph>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend notwendig.</paragraph>
<paragraph>Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</paragraph>
:
</text>
</pre>

====Referenzierter bzw. attribuierter Inhalt (content)====
Das CDA ''content''-Element wird benutzt, um Text ausdrücklich mit Tags „einzurahmen“, so dass er referenziert werden kann oder bestimmte Möglichkeiten zur visuellen Darstellung genutzt werden können. Das content-Element kann rekursiv ineinander geschachtelt werden, was die Einrahmung von ganzen Texten bis hin zu kleinsten Teilen (Worte, Buchstaben etc.) erlaubt.

'''''Referenzierter Inhalt'''''<br/>
Das ''content''-Element enthält ein optionales Identifikator Attribut, das als Ziel einer XML Referenz dienen kann. Alle diese IDs sind als XML IDs definiert und MÜSSEN im gesamten Dokument eindeutig sein. Die ''originalText'' Komponente einer RIM Klasse, die sich in den CDA Entries (siehe unten) wiederfindet, kann sich somit explizit auf die vom content-Element im Textteil umschlossene Information beziehen.

'''''Attribuierter Inhalt'''''<br/>
Das ''content''-Element wird auch zur Einrahmung von Text benutzt, der in einem bestimmten Stil dargestellt werden soll, was mit dem @''styleCode'' Attribut näher beschrieben wird.
=====Zugelassene styleCode Attribut-Werte=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| bold||Fettdruck ||<content styleCode="bold"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| underline||Unterstrichen||<content styleCode="underline"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| italics||Kursivschrift||<content styleCode="italics"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| emphasis||Kapitälchen ||<content styleCode="emphasis"> text </content>
|-
|}
=====Strukturbeispiel=====
Im folgenden Beispiel wird das Textstück „Asthma“ durch das content-Element eingerahmt, so dass in einem möglichen Level 3 Entry darauf Bezug genommen werden kann (siehe „[[#Zusammenhang_Text_und_Entry|Zusammenhang Text und Entry]]“).

Darunter findet sich ein Text, der fett gedruckt erscheinen soll.
<pre class="orange">
<text>
:
Diagnose des Patienten: <content ID="diag1">Asthma</content>
<content styleCode="bold">Dieser Text ist fettgedruckt.</content>
<content styleCode="bold italics"> Text ist fett und kursiv.</content>
:
</text>
</pre>

====Erweiterte styleCodes====
Neben den vom CDA-Standard vorgesehenen Möglichkeiten der Formatierung von Textelementen, erlaubt dieser Leitfaden die Nutzung weiterer styleCodes. Das ELGA Referenz-Stylesheet unterstützt die Verwendung dieser erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes.
{{BeginYellowBox}}
Die Darstellung der erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes erfordert ein speziell angepasstes Stylesheet (z.B. das ELGA Referenz-Stylesheet).
{{EndYellowBox}}
Textstrukturen können durch diese ELGA-spezifisch erweiterten StyleCodes formatiert werden, z.B. um bestimmte Abschnitte wie Überschriften oder Unterüberschriften zu formatieren oder um die Textfarbe zu setzen.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h1||Überschriften gem. HTML < h1> ||<paragraph styleCode="xELGA_h1">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h2||Überschriften gem. HTML < h2> ||<paragraph styleCode="xELGA_h2">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h3||Überschriften gem. HTML < h3> ||<paragraph styleCode="xELGA_h3">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_blue||CMYK: 100, 60, 0, 6 <br/>RGB: 0, 96, 240<br/>HTML: #0060f0 ||<content styleCode="xELGA_blue"><br/>
''Anmerkung'': Dient zur farblichen Hervorhebung von Wörtern oder Passagen im Fließtext.

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_red||CMYK: 0, 91, 65, 12 <br/>RGB 224, 20, 79<br/>HTML: #e3144f<br/>Zusätzlich wird der Text Fett dargestellt, da Rot für farbfehlsichtige Personen schwer erkennbar ist.||<content styleCode="xELGA_red"><br/>''Anmerkung'': Dient zur farblichen Kennzeichnung von pathologischen Labormesswerten in Tabellen (wird für die ganze Ergebniszeile in einer Tabelle) verwendet.

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_colw:NN||NN...numerische Angabe des Prozentwertes der Spaltenbreite in Tabellen, maximal 2 Ziffern, nur positive Ganzzahlen.<br/>Wird nichts angegeben, wird die Spaltenbreite automatisch berechnet (bei n Spalten -- 1/n der gesamten Tabellenbreite) ||< th styleCode="xELGA_colw:20"><br/>
Die Spaltenbreite entspricht 20% der gesamten Tabellenbreite<br/>
Anmerkung: Weicht die Summe der angegebenen Spaltenbreiten von 100% ab, wird die Gesamtsumme als 100% angenommen und die einzelnen Spalten entsprechend angepasst

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_tabVertical||'''Gilt nur für die Ausgabe als Druckvorstufe (PDF)''': Die Ausrichtung der Tabelle ist um 90% in eine vertikale Orientierung gedreht <br/>Defaultausrichtung ist horizontal ||< table styleCode="xELGA_tabVertical"><br/>Die Tabelle ist auf einer neuen Seite vertikal ausgerichtet, <br/>Tabellenbreite = Seitenhöhe<br/>Default: Horizontale Ausrichtung, Tabellenbreite = Textbreite
|-
|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_monospaced||Statt der normalen Proportionalschrift wird eine nichtproportionale Schriftart (Festbreitenschrift) verwendet. ||<content styleCode="xELGA_monospaced"><br/>''Anmerkung'': Verwendung in Anwendungsszenarien, wo Texte in Befunde übernommen werden, die durch Verwendung von äquidistanten Schriftarten formatiert wurden. Beispiel: Laborwerttabellen
|-
|}

====Zeilenumbrüche====
Das ''br''-Element <br/> kann benutzt werden, um im laufenden Text einen „harten“ Zeilumbruch zu erzwingen. Dies unterscheidet es vom ''paragraph''-Element, da der Zeilenumbruch keinen Inhalt hat. Empfänger sind angehalten, dieses Element als Zeilenumbruch darzustellen.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
Patient hat Asthma seit seinem zehnten Lebensjahr.<br/>
Patient kommt damit gut zurecht.
:
</text>
</pre>

====Superscript und Subscript====
Ein Textbereich kann mit dem Element ''sup'' umspannt werden, um ihn Superscript (hochgestellt) darzustellen. Er kann mit sub umspannt werden, um ihn Subscript (tiefgestellt) darzustellen.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
Dieses Wort ist <sup>hochgestellt</sup>
Dieses Wort ist <sub>tiefgestellt</sub>
:
</text>
</pre>

====Fußnoten====
Mit den Elementen ''footnote'' und ''footnoteref'' sind diese Gestaltungsmöglichkeiten im CDA-Standard beschrieben.
=====Strukturbeispiel=====
Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''<sup>'' Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''<tfoot>'' mit dem ''<footnote>'' Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
<pre class="orange">
<table>
<thead>
...
</thead>
<tfoot>
<tr>
<td>
<footnote ID="fn1"><sup>1)</sup> Wert kontrolliert</footnote>
</td>
</tr>
</tfoot>
<tbody>
...
<tr ID="OBS-13-1">
<td ID="OBS-13-1-Code">aPTT</td>
<td ID="OBS-13-1-Value">57.0

<sup>1)</sup>
</td>
<td ID="OBS-13-1-Unit">s</td>
<td ID="OBS-13-1-Reference">26.0-40.0</td>
<td ID="OBS-13-1-Interpretation">++</td>
<td ID="OBS-13-1-Delta"/>
<td ID="OBS-13-1-Extern">E</td>
</tr>
...
<tbody>
</table>
</pre>

====HTML-Verweise====
Über das Element ''linkHtml'' lassen sich Verweise dokumentintern und auf externe Webseites (ähnlich wie im HTML-Standard beschrieben) realisieren. Wird in diesem Leitfaden nicht genutzt.
====Geschützte Leerzeichen====
Grundsätzlich werden zusätzliche Leerzeichen am Anfang und am Ende eines Elementinhaltes bei der Darstellung entfernt, auch mehrere Leerzeichen hintereinander (z.B. zwischen Wörtern) werden wie ein Leerzeichen behandelt.

Zusätzlicher Leerraum (whitespace bzw „no-break space“) kann in CDA erzeugt werden durch & #160; oder & #xA0;

Es erzeugt einen Leerraum von einem Zeichen und entspricht dem in HTML verwendeten, in CDA aber NICHT ERLAUBTEN „& nbsp;“.

====Verwendung von Revisionsmarken====
Wenn eine neue Version eines CDA-Dokuments erstellt wird, können in der Update-Version jene Text-Elemente, die sich gegenüber der Vorversion geändert haben, entsprechend markiert und besser ersichtlich gemacht werden. Eingefügter Text wird unterstrichen und kursiv, gelöschter Text durchgestrichen dargestellt.

Umgesetzt wird dies mithilfe des ''content''-Elements, welches ein optionales Attribut ''revised'' enthält und mit "insert" oder "delete" befüllt werden kann.

Die korrekte Anzeige wird durch Angabe entsprechende Parameter durch das ELGA Referenz-Stylesheets ([[ELGA_Referenz-Stylesheet#Optionen|ShowRevisionMarks]]) unterstützt.

'''Beispiel:'''<br>
{{BeginOrangeBox}}
Darstellung HTML:<br>
'''Revisionsmarken''': das ist der Fließtext mit <del>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen und</del> ''<u>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</u>'' Text.

Darstellung XML:<br>
<content styleCode="bold">Revisionsmarken</content>: das ist der Fließtext mit <content revised='delete'>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen und</content> <content revised='insert'>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</content> Text.
{{EndOrangeBox}}
{{BeginYellowBox}}
Hinweis zum Unterstreichen von Texten: Aus Usability-Sicht wird vom Unterstreichen von Textteilen abgeraten, da diese Passagen wie Hyperlinks wahrgenommen werden könnten.
{{EndYellowBox}}

===Strukturen in Level 3===
Es wird angestrebt, Level 3 Darstellungen schrittweise einzuführen. Das bedeutet, dass neben der obligatorischen Repräsentation der medizinischen Inhalte auf Level 2 auch optional die zusätzliche Darstellung dieser Inhalte auf Level 3 verwendet werden kann, um sie für das empfangende System strukturiert auswertbar zu machen. Es sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass der Text in Level 1 bzw. 2 führend für den medizinischen Inhalt ist, und dass Level 3 Konstrukte dieselbe (aber maschinenauswertbare) Information tragen.

Generell sind in der CDA Entry Auswahl folgende Klassen aus dem RIM modelliert:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="40%" | CDA Entry ||style="text-align:left" width="60%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| Observation || Allgemeine oder spezifische Beobachtung, wie z. B. Diagnosen, Befunde, Laborergebnisse etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| ObservationMedia|| Medieninformation zur Beobachtung, z. B. externe Referenzen auf Bilder etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Procedure|| Prozeduren, Eingriffe, die den Patienten „verändern“

|- style="background:#FFFFFF"
| RegionOfInterest|| Fokusinformation

|- style="background:#FFFFFF"
| SubstanceAdministration|| Verordnung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Supply||Verabreichung, Verfügbarmachung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Encounter|| Kontakt mit Patient

|- style="background:#FFFFFF"
| Act|| Generische Aktivität

|- style="background:#FFFFFF"
| Organizer|| Ordnungsmöglichkeit für CDA Entries
|-
|}
''Tabelle 5: CDA Entry Klassen''

Dieses Kapitel behandelt den Zusammenhang von text und entry und gibt eine grundsätzliche Anleitung für den Aufbau von Level 3 Strukturen.
====Zusammenhang Text und Entry====
Elemente innerhalb des Textabschnittes (''<text>'') nutzen die ID Attribute, um von den zugehörigen Level 3 Entries referenziert zu werden. Dies stellt eine Verknüpfung zwischen dem codierten Eintrag und dem Text dar. Dabei wird das Ziel verfolgt, schrittweise mehr strukturiertes Markup zur Verfügung zu stellen, das Applikationen nutzen können. Außerdem werden dadurch Doppeleinträge von Informationen verhindert.

<u>Jedes</u> Element im narrativen Kontext kann ein ID Attribut mitführen. Dies ist vom Typ xs:ID und MUSS im gesamten Dokument eindeutig sein. IDs dieser Art beginnen mit einem Buchstaben, gefolgt von einem oder mehreren Buchstaben, Zahlen, Bindestrichen oder Unterstrichen.
[[Datei:Referenzierung Text - Entry.png|500px|thumb|center|Abbildung 19: Referenzierung Text - Entry.]]
Dies erlaubt, dass der Text mit einer einfachen URI dereferenziert werden kann. Die URI ist lokal im Dokument definiert, beginnt mit einem #-Zeichen, gefolgt von der ID.

Aus den obigen Beispielen würde das folgende Textfragment durch De-Referenzierung der Referenz „'''''#disdiag1_diagnosis“''''' gewonnen: „'''''M25.46, Meniskus: Empyema gen. sin.'''''“.

Der Bezug vom Quelltext zu den Entries wird im @''typeCode'' Attribut des entry-Elements angegeben und ist im Normalfall (und Default) COMP (component). Dies ist der allgemeine Fall und bedeutet, dass die Information in den Entries im Inhalt des Quelltexts enthalten ist. Weiter sind keine inhaltlichen Implikationen dabei vorhanden. In diesem Falle ist außerdem der narrative Quelltext der authentifizierte Inhalt.

CDA Entries können durch verschiedene Methoden abgeleitet werden, z.B. durch Verarbeitung der natürlichen Sprache, einer Person, die den Eintrag codiert, einem Werkzeug, das sowohl codierte Einträge als auch Text produziert. Die jeweilige Methode kann durch die ''participantRole'' unter Angabe der Person oder des benutzten Algorithmus identifiziert werden.

Ähnlich wie bei einzelnen Sections können auch jedem Entry einzeln Participants zugeordnet werden. So kann eine bestimmte Prozedur um teilnehmende Personen ergänzt werden, die nur an dieser Prozedur beteiligt waren (siehe nachfolgende Abbildung)
[[Datei:Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.png|500px|thumb|center|Abbildung 20: Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.]]

====Bezug zwischen Entries====
Angabe dieser Beziehung in ''entryRelationship''. Beispiele für solche Beziehungen zwischen Entries sind:
* Observation und ObservationMedia (''entryReleationship.typeCode'' = COMP „component“)
* Observation („Nesselsucht“) und Observation („Allergie“), ''entryReleationship.typeCode'' = MFST („Manifestation of“)
* Eine Beobachtung besteht aus Teilbeobachtungen, z. B. eine Batterie von Labortests, systolischer und diastolischer Blutdruck.
Über die entryRelationship Klasse können die verschiedenen Entries miteinander verbunden werden. Der @typeCode gibt dabei die Art der Beziehung wieder.
[[Datei:entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.png|500px|thumb|center|Abbildung 21: entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.]]
Weiterhin gibt es Situationen, in denen Entries vorhanden sind, ohne dass dazu ein Quelltext vorhanden ist, z.B. bei Kalibierungsangaben, Reagenzien oder andere Informationen, die für die weitere Verarbeitung notwendig sind. Auch hier ist der @''typeCode'' der ''entryRelationship'' = COMP.
Für den Fall, dass der narrative Text gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @''typeCode'' DRIV (derived from) ausgedrückt. Dies ist beispielsweise bei Diagnoseninformationen der Fall, die eigentlich vollständig hoch-codiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Auch ein Mix aus verschiedenen Entries und verschiedenen Beziehungstypen ist möglich.

===Untersektionen – Hierarchischer Aufbau===
Sektionen können laut CDA Schema beliebig verschachtelt werden.

Eine Sektion kann eine oder mehrere Untersektionen enthalten, welche jeweils wiederum Untersektionen enthalten können, usw.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Ob eine Sektion weitere Untersektionen enthält, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.
{{EndILFBox}}
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

:
<component>

<structuredBody>
<component>
<section>
<code …/>
<title>Name der Sektion</name>
<text>…</text>

<component>
<section>
<code …/>
<title>Name der Untersektion</name>
<text>…</text>
</section>
</component>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien===
Es ist möglich, zusätzlich zu dem Text auch Referenzen auf externe Multimediaobjekte wie Bilder etc. zu spezifizieren. Dies geschieht über das ''renderMultiMedia''-Element und dient dazu aufzuzeigen, wo das Multimedia-Objekt gezeigt/dargestellt werden soll.

Das ''renderMultiMedia''-Element trägt dabei im @''referencedObject'' Attribut die ID auf den Verweis auf das Multimedia-Objekt. Dieser Verweis wird als entry in der ObservationMedia-Klasse abgelegt. Im value-Element des ''observationMedia''-Elements wird das eigentliche Objekt (Dokument, Bild …) eingebettet. Im caption-Unterelement wird eine Beschreibung des Multimedia-Objektes angegeben. Das Referenzstylesheet wird den Inhalt als Mouseover und als Alternativtext ausgeben.
[[Datei:ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.png|500px|thumb|center|Abbildung 22: ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.]]
{{BeginYellowBox}}
Hinweis zur erlaubten Größe von Multimedia-Inhalten: <br/>
Die Gesamtgröße des CDA-Dokumentes bzw. der XML-Datei SOLL 20 MB nicht überschreiten<sup>10</sup>. Die Größe der eingebetteten Dateien soll auf ein sinnvolles und angemessenes Mininum beschränkt werden.
{{EndYellowBox}}
Siehe auch „[[#Gr.C3.B6.C3.9Fenbeschr.C3.A4nkung_von_eingebetteten_Objekten|Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten]]“.

Hinweis zur Verwendung von Multimedia-Inhalten und Barrierefreiheit: <br/>
Die Empfänger der Dokumente haben unterschiedliche Ausgabegeräte und unterschiedliche Bedürfnisse. Bilder, sowie Audio- und Videodateien werden möglicherweise nicht dargestellt oder gedruckt werden können.
Bitte beachten Sie also im Sinne der Barrierefreiheit folgende Punkte
* Bei Multimedia-Daten MÜSSEN die relevanten Inhalte immer im lesbaren Text beschrieben werden.
* Wo Multimedia-Dateien normalerweise angezeigt werden, MUSS eine sprechende Beschreibung ihres Inhaltes angegeben werden (z.B. Textalternative, Bildunterschrift).
* Die Textalternative für Bilddaten SOLL auch im <caption> Unterelement von <renderMultimedia> angegeben werden, dieses Element kann in Screenreadern entsprechend ausgewertet werden und erhöht die Barrierefreiheit.
* Grafiken mit Transparenzen sind NICHT ERLAUBT.

<sup>10</sup> Aktuell wird von ELGA die Größe von Doumenten auf 20MB beschränkt.

====Strukturbeispiele====
=====Eingebettetes PDF=====
Das folgende Beispiel beschreibt einen eingebetteten Befund, der in der Sektion „Beigelegte Befunde“ angegeben wurde.
<pre class="orange">
<section>

<entry>
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">

<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/>
<value
mediaType="application/pdf"
representation="B64">
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj
AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
: : :
</value>
</observationMedia>
</entry>
</section>
</pre>

=====Eingebettetes Bild=====
Das folgende Beispiel beschreibt einen Befund am linken Zeigefinger, der zusätzlich mit einem Bild dokumentiert ist.
<pre class="orange">
<section>

<entry>
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">

<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/>
<value
mediaType="image/jpeg"
representation="B64">
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
: : :
</value>
</observationMedia>
</entry>
</section>
</pre>

====Spezifikation====
Siehe „[[#Eingebettetes_Objekt_Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]“.

====Zugelassene mediaType Attribut-Werte====
Der Datentyp von Multimedia-Objekten ist immer ED (encapsulated data). Dabei ist auch der Medientyp (MIME) im entsprechenden @mediaType Attribut zu nennen.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_Medientyp'''“
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}
Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}

==CDA Body in EIS „Basic“==
Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS „Basic“ erfüllen muss.

===Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (EIS „Basic“)===
Damit ein Dokument im medizinischen Bereich (CDA Body) diesem Leitfaden entspricht, müssen keine besonderen Vorgaben eingehalten werden.

Der CDA Body kann unstrukturiert („nonXMLBody“) oder strukturiert („structuredBody“) angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten.

Siehe „[[#Allgemeiner_Aufbau_des_CDA_Body|Allgemeiner Aufbau des CDA Body]]“.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden.
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:
* Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody)
* Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional)
* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
* In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen)
* Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet
* Reihenfolge der Sektionen im Dokument
* etc.
{{EndILFBox}}

==Allgemeine Sektionen-Templates==
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

===Elemente des CDA-Bodies===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Sektion
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
!Konformität Level 3 (Entry)
|-
|[[#Brieftext |Brieftext]]
|0..1 O||Anrede oder Begrüßung (Freitext)
|0..1 O (falls Logo angegeben)
|-
|[[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung |Abschließende Bemerkungen]]
|0..1 O||Grußformel am Ende des Briefes (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#Beilagen |Beilagen]]
|0..1 O
|Sonstige Beilagen (außer ''Willenserklärungen und andere juridische Dokumente'')
|1..* M
|-
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente]]
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente (Freitext)
TODO prüfen
|0..0 NP
|-
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion]]
|0..1 O||TODO
|0..0 NP
|-
|[[#Anmerkungen |Anmerkungen]]
|0..1 O
|Nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#Vitalparameter_-_kodiert |Vitalparameter - kodiert]]
|0..1 O
|Kodierte Informationen zu den Vitalparametern
|1..* M
|-
|[[#Vitalparameter_-_unkodiert |Vitalparameter - unkodiert]]
|0..1 O
|Angabe von Vitalparametern (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzung]]
|0..1 O
|Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
|0..0 NP
|-
|[[#Risiken |Risiken - Subsektion]]
|0..1 O
|Risiken zur übergeordneten Sektion (Freitext)
TODO Titel Subsektion korrigieren!
|0..0 NP
|-
|[[#Hilfsmittel_und_Ressourcen |Hilfsmittel und Ressourcen]]
|0..1 O
|Hilfsmittel und Ressourcen zur übergeordneten Sektion (Freitext)
|0..0 NP
|-
|}''Tabelle 3: Überblick über die allgemeinen Sektionen des CDA Bodies''

===Brieftext===
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
{{BeginYellowBox}}
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
{{EndYellowBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

===Abschließende Bemerkung===
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.
{{BeginYellowBox}}
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
{{EndYellowBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Beilagen===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Textbereich der Sektion====
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben:
* Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden

====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

===Willenserklärungen und andere juridische Dokumente===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

===Anmerkungen ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

===Vitalparameter - kodiert===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Vorgaben zur Text-Gestaltung====
Vorgaben:
* Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
* Reihenfolge der Informationen:
** Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
** Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
** Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
* Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)

====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
Es MÜSSEN maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

=== Vitalparameter - unkodiert===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

===Übersetzung ===
Sections können Sub-Sections mit Übersetzungen des narrativen Textes in andere Sprachen beinhalten. Der Language-Code muss aus dem Value Set ELGA_LanguageCode gewählt werden.

Beispiel mit deutscher Übersektion:
<pre class="orange">
<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13" assigningAuthorityName="ELGA"/>
<id root="..." extension="..."/>
<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>
<text>keine Allergien bekannt</text>
<component>

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/>
<title>Allergie ed Intolleranze</title>
<text>Nessuna Allergia Nota</text>
<languageCode code="it-IT"/>
</section>
</component>
</section>
</pre>

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

===Risiken ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

===Hilfsmittel und Ressourcen===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

==Maschinenlesbare Elemente==
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Entry-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

===Eingebettetes Objekt Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

===Logo Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

===Vitalparameter Gruppe Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter (component)====
Jeder Vitalparameter ist als Komponente der Vitalparametergruppe angeführt. Es MUSS mindestens ein Vitalparameter angegeben werden.

Jeder Vitalparameter des ''Vitalparameter Gruppe Entry'' ist in Form eines ELGA Vitalparameter Entry (1.2.40.0.34.6.0.11.3.24) anzugeben.

===Vitalparameter Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

===Problem Concern Entry===
TODO: statuscodes <-> effectivetime im Zusammenhang mit ProblemEntry prüfen, Spez.Tabelle evtl. entfernen

Ein ''Problem Bedenken'' ist eine Spezialisierung eines allgemeinen „Bedenkens“ (engl.: Concern, eine allgemeine Beschreibung von Problemen oder Allergien und Unverträglichkeiten) auf die Kategorie „Problem“.

Das Problem Concern Entry erlaubt die Dokumentation der Geschichte eines Problems als eine Serie von Beobachtungen (engl.: Observation) von Problemen (siehe Kapitel [[#Problem_Entry | Problem Entry]]).
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

=====statusCode=====
Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene ''Problem/Bedenken'' befindet („aktiv“, „bereits beendet“ …).
Die folgenden Zustände sind möglich:
* '''active''' („Aktiv“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet.
* '''suspended''' („Ausgesetzt“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
* '''aborted''' („Abgebrochen“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.
* '''completed''' („Abgeschlossen“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht nicht mehr und wird auch nicht länger verfolgt.

===Problem Entry===
Ein ''Problem Entry'' erlaubt die Dokumentation eines Problems über Beobachtungen (engl.: Observation) von:
* Zuständen (Condition)
* Symptomen (Symptom)
* Befunden (Finding)
* Beschwerden (Complaint)
* Funktionellen Einschränkungen (Functional limitation)
* Problemen (Problem)
* Diagnosen (Diagnosis)

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}
{{BeginILFBox}}
''Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:''<br/>
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
{{EndILFBox}}
===Comment Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}
===External Document Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

==Sonstige Templates (Fragmente)==
Bei den nachfolgenden Templates handelt es sich um Compilations oder auch Template-Fragmente, die mehrfach wiederkehrende Teilabschnitte von Templates abbilden. Innerhalb einer Compilation werden keine Template-Id's angegeben, der Typ des Templates ist „nicht spezifiziert“.

===Address Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}
===Address Compilation Minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}
===Assigned Entity===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}
===Assigned Entity Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.16/dynamic}}
===Author Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}
===Device Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}
===Informant Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}
===Narrative Text Reference===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}
===Organization Compilation with name===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}
===Organization Compilation with id, name===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}
===Organization Compilation with id, name, tel, addr===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.7/dynamic}}
===Organization Compilation with name, addr minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}
===Organization Name Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}
===Original Text Reference===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}
===Participant Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.13/dynamic}}
===Performer Body ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.17/dynamic}}

===Person Name Compilation G1===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.26/dynamic}}
===Person Name Compilation G1 M===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}
===Person Name Compilation G2===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}
===Person Name Compilation G2 M===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}
===Time Interval Information minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

=Terminologien=

=Anhang=
==Begriffsdefintionen/Glossar==
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Abkürzungsverzeichnis==
==Referenzen==
{|
|[HL7]
|Health Level Seven
|-
|
|http://www.hl7.org
|-
|[CDA]
|HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0
|-
|
|ANSI/HL7 CDA, R2-2005 (R2010) und ISO/HL7 27932:2008)
|-
|[IHE]
|Integrating the Healthcare Enterprise (IHE)
|-
|
|http://www.ihe.net
|-
|[XML]
|World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 2nd Edition.
|-
|
|http://www.w3.org/TR/REC-xml
|-
|[OIDPORT]
|OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen:
|-
|
|https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/
|-
|[OIDLEIT]
|Object Identifier (OID) Konzept für das österreichische Gesundheitswesen
|-
|
|https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/OID_Konzept_1-1-0.pdf
|-
|[TERMLEIT]
|Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien,
|-
|
|Version 1.1. http://www.elga.gv.at
|}

==Revisionsliste==
===Erratum bezüglich ALF 2.06===
{| class="wikitable"
|Schlüssel
|Zusammenfassung
|Typ (neu/geändert/entfernt)
|-
|[ELGA-550]
|5.3.2.2. Inkonsistenz bei der Spezifikation von TS: schränkt @value auf [M] ein, die weiteren Spezifikationen erweitern den Datentyp - das ist formal nicht korrekt ausgedrückt.

Richtigstellung: Im Allg ILF wird @value mit [R] angegeben
|geändert
|-
|[ELGA-572]
|6.3.8.9.2 Weitere Behandler: Textkorrektur in Spezifikation

Fehlerbeschreibung: Spezifikation - Tabelle für Weitere Behandler: Falsch „Beteiligter (Fachlicher Ansprechpartner)“.

Falsch: „Es MUSS mindestens eine Telefon-Nummer angegeben werden."

Richtigstellung: Ändern in „Weiterer Behandler“. Satz streichen: „Es MUSS mindestens eine Telefon-Nummer angegeben werden.“
|geändert
|-
|[ELGA-575]
|7.4.6.3 und 7.4.6.4: Korrektur der Codelisten- und Value Set Namen Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation

Fehlerbeschreibung: Namen der Codelisten sind nicht korrekt angegeben (müssten Sciphox:Seitenlokalisation“ und „Sciphox:Diagnosenzusatz“ sein).

Richtigstellung: Codelisten für qualifier wurden aus dem generischen Template entfernt (muss im speziellen Leitfaden definiert werden, z.B. Entlassungsbrief); die zugehörigen Spezifikationen wurden entfernt.
|entfernt
|-
|[ELGA-577]
|4.3.2.7 OID im Strukturbeispiel „beigelegte erhobene Befunde“ korrigieren

Fehlerbeschreibung: Die OID für „beigelegte erhobene Befunde“ ist im Codebeispiel falsch (bisher 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31, das sind "Weitere empfohlene Maßnahmen")

Richtigstellung: OID korrigieren auf 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|geändert
|-
|[ELGA-578]
|7.4.6.4.2. Inkonsistenz bei Seitenlokalisation: Value R statt M

Fehlerbeschreibung: Bei Seitenlokalisation kann der qualifier/value nicht 1..1 [M] sein, denn 120 dort sind auch null flavours erlaubt

Richtigstellung: Angaben zur Seitenlokalisation wurden aus dem generischen Template und aus dem Leitfaden entfernt (muss im speziellen Leitfaden definiert werden, z.B. Entlassungsbrief)
|entfernt
|-
|[ELGA-589]
|6.3.1.2.12. patient/languageCommunication: Angabe der Gebärdensprache erläutern

Fehlerbeschreibung: Es bestehen derzeit mehrere Möglichkeiten zur Angabe der Gebärdensprache (de-at mit MoodCode ESGN „expressed signed“ ODER sgn-at mit oder ohne MoodCode ESGN)

Richtigstellung: Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache anzugeben inkl. Ländercode, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant und werden demnach aus dem Value Set entfernt). Beispiele werden angefügt.
|geändert
|-
|[ELGA-599]
|Author: Reihenfolge der Elemente

Fehlerbeschreibung: Nur das erste Author-Element wird in die XDS-Metadaten übernommen, wenn mehrere Elemente angegeben werden, muss sichergestellt sein, dass das nicht ein Gerät ist.

Richtigstellung: Das erste Author Element SOLL eine Person sein („Hauptautor“). Geräte MÜSSEN hinter den Personen-Authoren stehen (sofern nicht ein OnDemandDocument ohne Person).
|geändert
|-
|[ELGA-646]
|ELGA Problem-Entry: Nicht-codierte Diagnosen

Fehlerbeschreibung: Zusätzliche Diagnosen, die nicht in ICD-10 enthalten sind oder nicht codiert vorliegen, können nicht in Level 3 angegeben werden.

Richtigstellung: value hat [R] statt [M]. Diagnosen ohne gültigen Code können dann mit NullFlavor NA angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
|geändert
|-
|
|
|
|}

===Neu in Version 2020===
{| class="wikitable"
|Schlüssel
|Zusammenfassung
|<nowiki>Typ</nowiki>
|-
|
|Neue TemplateIds für alle Templates aufgrund der Verwendung eines neuen OID-Zweigs für e-Health Austria

|geändert
|-
|
|Verwendung von Template-Compilations für wiederkehrende Template-Elemente (z.B. Adressen), siehe Kapitel Sonstige Templates (Fragmente)
|neu
|-
|
|11.2.8.2 "Spezifikation": Verbot von CR und LF in title hinzugefügt.
|
|-
|
|
|
|-
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|-
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|
|-
|
|
|
|}

ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)

2020-05-06T12:55:56Z

Seerainer: /* PDF Format-Vorschrift */

{{#seo:
|title=Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020
|titlemode=append
|keywords=Allgemeiner Implementierungsleitfaden, Version 2020, Allgemeiner Leitfaden, Datentypen, Konzept, CDA, CDA Dokumente, Allgemein
|description= Der Allgemeine Implementierungsleitfaden dient als Basis für alle weiteren ELGA Leitfäden.
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}

}
}}

{{TOClimit|2}}

{{Infobox Dokument
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>®</sup> R2:<br/>Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
|Short = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
|Namespace = ILF
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 2020
|Submitted = HL7 Austria
|Date = 14. Jänner 2020
|Copyright = 2020-2025
|Status = Entwurf
|Period = n.a.
|OID = n.n.
|Realm = Österreich
}}





=Zusammenfassung=
{{BeginYellowBox}}
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt die Struktur- und Formatvorgaben für elektronische Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen, im Speziellen für den Einsatz in ELGA. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Implementierungsleitfaden enthält elementare Konzepte und erläutert das zugrunde liegende Modell, definiert die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzte Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen. Der in ELGA vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel "Anwendungsfälle" umrissen.

Für konkrete Dokumente wie etwa den Entlassungsbriefe, Laborbefunde oder andere Dokumentenklassen müssen die inhaltlichen Vorgaben in so genannten "speziellen Implementierungsleitfäden" beschrieben werden. Diese speziellen Implementierungsleitfäden sind nicht Teil dieser Spezifikation. Diese Spezifikation definiert auch nicht den Transport von elektronischen Dokumenten und beschreibt weder Sicherheitsaspekte wie Digitale Signaturen, Verschlüsselung etc noch Vorgaben zum Datenschutz.

Der primäre Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Gesundheitswesen betraut sind.

Diese Version des Leitfadens stellt eine vollständig kompatible Erweiterung des Allgemeinen Implementierungsleitfadens dar, die zusätzliche Möglichkeiten bietet und neben ELGA e-Befunden auch andere e-Health-Dokumente unterstützt.
{{EndYellowBox}}

*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Elemente_des_CDA-Headers|Elemente des CDA-Headers]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Elemente_des_CDA-Bodies|Elemente des CDA-Bodies]]

=Informationen über dieses Dokument=
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<p style="page-break-before: always"></p>
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.
</div></div>

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==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenzinformationsmodell (RIM).

*[http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7 HL7 Clinical Document Architecture (CDA)]
*[http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186 Version 3 Product Suite (inkl. RIM)]

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_Guide |Allgemeiner Implementierungsleitfaden Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien

{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br />Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
{{BeginOrangeBox}}
'''<BEISPIEL>'''<br /><languageCode code="de-AT" />
{{EndOrangeBox}}

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>


<p style="page-break-before: always"></p>


=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenfassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA (Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten.

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten der ELGA-Teilnehmer. Diese medizinischen Dokumente (e-Befunde) werden in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt und durch ELGA in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt. Diese Dokumente sollen allerdings nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

==Zweck des Dokuments==
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend ELGA-G, BGBl. I Nr. 111/2012 [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/I/2012/111/20121214]). Insbesondere behandelt das Dokument '''alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen'''. Um dieses Ziel zu erreichen, wird der [[#CDA_Standard|CDA-Standard]] für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der vorliegende „Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dieser Vorschrift müssen alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente folgen. Andere CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen sollen ebenfalls dieser Vorschrift folgen, der Leitfaden wurde daher entsprechend offen ausgelegt.
Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein, der Inhalt und Struktur der medizinisch relevanten Inhalte definiert (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc., siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Aufbau_eines_CDA-Dokuments|Aufbau eines CDA-Dokuments]]).

'''TODO: Neue Version von 2.06, Hinweis auf Revisionsliste.'''

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

==Vorgehensmodell==
Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH.

[[File:CDA-Leitfadenprozess.png|thumb|center|600px| Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens]]<ref group="Abbildung">Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens</ref>

Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH.
Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert:

*Vertreter der Ärzteschaft (Ärztekammer, Fachgesellschaften)
*Krankenhaus-Trägergesellschaften
*Pflegeorganisationen
*Befundprovider
*Hersteller von medizinischen Dokumentationssystemen (z.B. Krankenhausinformationssystemen, Arztpraxissoftware)
*Bürgerinitiativen
*Standardisierungsorganisationen

Die Arbeitsgruppen werden von der CDA-Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen (Semantic Competence Center). Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:

*Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen
*Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen
*Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (z.B. Beispiel-CDA-Dateien, Schematron-Prüfregeln)

Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt. Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein „normativer Ballot“ der Leitfäden durch HL7 Austria durchzuführen.
Optional kann für eine Überprüfung der Implementierbarkeit vor dem normativen Ballot ein „STU-Ballot“ (Standard for Trial Implementation) durchgeführt werden, mit dem dann eine Testphase durchgeführt werden kann.

Über die hier geschilderten „internen“ Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, IHE Austria, DICOM Austria und auch mit weiteren nationalen und internationalen Normengremien.

==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

TODO folgender Hinweis (evtl auch bei Kapitel "Zweck des Dokuments"?): Eine Liste der durchgeführten Änderungen und Anpassungen gegenüber der Vorversion dieses Leitfadens "Allgemeiner Implementierungsleitfaden, Version 2.06.2" ist in folgendem Kapitel angeführt [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Revisionsliste|Revisionsliste]].

==Autoren und Mitwirkende==
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| DI Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| DI Oliver Kuttin
| ELGA GmbH
| Autor
|}

Unter Mitwirkung von:
Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH),
Carina Seerainer, MSc. (ELGA GmbH),
Nina Sjencic, B.A. (ELGA GmbH),
Nikola Tanjga (ELGA GmbH)

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020'''<sup>1</sup>:
Annette Altenpohl (Austrian Standards), Loinger Johanna (AUVA), Florian Schlechtleitner (AUVA), Herbert Matzenberger (CGM), Reinhard Egelkraut (CGM), Victor Emanuel Grogger (KAGES), Hannes Steinberger (KAGES), Jacqueline Teufl (medilab), Roman Horvath (MedIT), Manuel Ratzinger (NÖLKH), Michael Nöhammer (ÖÄK), Elke Pessl (OÖ Gesundheitsholding), Alexander Kollmann (SALK), Alexander Hörtnagl (Siemens AG), Sarah Kardinar (SVC), Matthias Frohner (Technikum Wien), Christian Stark (Tiroler Kliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenzgruppe), Hans Jürgen Schiller (Vorarlberger LKH), Franz Weissinger (Wien Digital), Maria Abzieher (Wien Digital)

'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe der Vorgänger-Version 2.06.2'''<sup>1</sup>:
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer), Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol) Christian Husek (Initiative-ELGA), Susanna Michalek (Initiative-ELGA), Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz), Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Hubert Leitner (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Walter Schwab-Ganster (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Birgit Fürst (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Monika Hoffberger (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Daniela Sturm (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Brigitte Walzl (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.),Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Benedikt Aichinger (e-Care Projekt), Eva Friedler (Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“), Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW), Allg. Unfallversicherungsanstalt (Sozialversicherung), Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser (Sozialversicherung), Michael Szivak (Sozialversicherung), Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft), Eduard Schebesta, Christoph Unfried (Health Communication Service GmbH), Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH), Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), Peter Uher (Telekom Austria), Arnold Lengauer (Telekom Austria), Karl Holzer (T-Systems Austria GesmbH), Christian Ametz (x-tention), Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien), Babette Dörr (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien), Martin Weigl (AIMC), Andreas Lindner (Lindner TAC)

'''Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung (Version 2.06.2)'''<sup>1</sup>:
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer), Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG), Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Jürgen Engelbrecht (Steiermärkische Krankenanstalten GmbH), Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), Roland Nefischer (NÖ Landesheime), Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse), Gerhard Stimac (Innomed GmbH), Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh), Johannes Rössler (Tieto IT Services), Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten)

<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Technischer Hintergrund=

==Grundlagen zu HL7==
HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt.

Die ursprünglich in den USA von der Organisation „Health Level Seven International“ (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind durch die Weiterentwicklung internationaler Benutzergruppen zu einem internationalen Standard geworden, der in über 55 Ländern eingesetzt wird.

Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden „Reference Information Model“ (RIM) für alle Teile von HL7 V3.

Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet:

*ein festes semantisches Fundament
*ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Interoperabilität]] ermöglichen
*die Trennung von Inhalten und Syntax

HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt.
HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung des Inhalts und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte '''"Clinical Document Architecture"''' (CDA), zur Verfügung, welcher in folgendem [[#CDA_Standard | Unterkapitel]] erläutert wird.

==CDA Standard==
Die „Clinical Document Architecture“ (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser).

CDA stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.

Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.

===Eigenschaften von CDA-Dokumenten===
CDA wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:

*'''Persistenz''': Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert.
*'''Verwaltung''' (engl. „stewardship“): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der „Custodian“).
*'''Kontext''': Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den „Entlassungsbrief“).
*'''Authentisierung''' (engl. „potential für authentication“): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.
*'''Ganzheit''' (engl. „wholeness“): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.
*'''Lesbarkeit''' (engl. „human readability“): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.

===Bedingungen===
Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet).

Dafür gilt zudem:

*Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen<sup>2</sup>.
*Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
*Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein („CDA Level 3“), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
*Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z.B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.
*Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.

<sup>2</sup> Für ELGA wird ein „Referenz-Stylesheet“ bereitgestellt (siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Darstellung_von_CDA_Dokumenten_mittels_ELGA_Referenzstylesheet|Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet]]).

===Aufbau eines CDA-Dokuments===
CDA-Dokumente sind XML-Dateien, welche aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt bestehen.
Der CDA-Header (siehe Kapitel [[#CDA_Header|Header]]) trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patienten. Der CDA-Body (siehe Kapitel [[#CDA_Body|Body]]) besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein.

Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in einer späteren Abbildung wird die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.
[[Datei:CDA_R2_Modell_mit_Header_und_Body_Structures_(vereinfachte Übersicht).png|thumb|350px|center|CDA R2 Modell mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]] Structures (vereinfachte Übersicht).]]<ref group="Abbildung">CDA R2 Modell</ref>

Je nach Leitfaden variieren Header und Body aus verschiedenen '''Templates'''. Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen.

Die administrativen Daten im Dokument-Header und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom vorliegenden '''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''' definiert.

Der jeweilige [[Implementierungsleitfäden|'''Spezielle Implementierungsleitfaden''']] enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|center|thumb|400px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]<ref group="Abbildung">Zusammenspiel Implementierungsleitfäden</ref>

Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert somit auf diesem vorliegenden ''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''.
Für folgende Dokumentenklassen wurden bereits spezielle ELGA CDA Implementierungsleitfäden definiert (Liste kann erweitert werden):
*[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief (Ärztlich)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]
*[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief (Pflege)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
*[[ILF:Pflegesituationsbericht|Pflegesituationsbericht]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]
*[[ILF:Laborbefund|Laborbefund]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]
*[[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befund bildgebende Diagnostik]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]
*[[ILF:e-Medikation|e-Medikation]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]

Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument

*[[ILF:XDS Metadaten|ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]

<br />
====CDA Header====
Die Informationen im '''''CDA Header''''' unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg, hochstrukturiert und semantisch festgelegt.

Der Header beinhaltet Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst (eineindeutige Identifikation, Art des Dokuments), zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen (wie Behandler und Autoren), der dokumentierten Episode (Zeitereignisse), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten).

Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt - der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.

====CDA Body====
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten '''''CDA Body''''' festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

*Abschnitte < section>
*Paragrafen < paragraph>
*Kennzeichnung von bestimmten Inhalten < content>
*Überschriften < caption>
*Tabellen < table>
*Listen < list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:

*Zeilenumbrüche < br>
*Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
*Hoch- und Tiefstellung von Text
*Fußnoten, Symbole
*Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert> (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwendung_von_Revisionsmarken| Verwendung von Revisionsmarken]])

Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''''CDA Entries''''' verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.
[[Datei:R-MIM-Ausschnitt-Auswahlliste der CDA Body Entries.png|thumb|500px|center|R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries]]<ref group="Abbildung">R-MIM - CDA Body Entries</ref>

Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.

*''observation'', eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
*''procedure'', eine Prozedur, z.B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
*''encounter'', Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
*''substanceAdministration'', medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
*''supply'', zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
*''organizer'', zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
*''observationMedia'', multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
*''regionOfInterest'', Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes

Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (z.B. eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z.B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, usw.).
[[Datei:Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.png|thumb|center|500px|Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht]]<ref group="Abbildung">Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht</ref>
Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).

===CDA Levels===
CDA bietet drei verschiedene Varianten, wie Inhalte transportiert werden können; diese Varianten (die so genannten „CDA-Levels“) ermöglichen unterschiedliche Interoperabilität.

'''„CDA-Level 1“''' ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als „eingebettetes PDF“ (als unstrukturierter „NonXMLBody“) transportiert.

'''„CDA-Level 2“''' ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten („Sections“) mit festgelegter Bedeutung (z.B. „Anamnese“, „Diagnosen“). Die Abschnitte sind mit einem vereinbarten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können.

'''„CDA-Level 3“''' ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Entlassungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“), die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können.
Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch [[CDA_Templates|Templates]] definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.

Eine detailliertere Beschreibung der CDA-Levels findet sich in „[[#CDA_Level_1_bis_3|CDA Level 1 bis 3]]“.

=Allgemeine Richtlinien zur Umsetzung von ELGA Leitfäden=
==ELGA Interoperabilitätsstufen==
Der zukünftige Nutzen von Dokumenten in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch EDV-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die so genannten „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben aus den CDA Levels 2 und 3. Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per bundesministerielle Verordnung festgelegt.

*'''EIS „Basic“ und EIS „Structured“:''' EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden ([[#CDA_Header|CDA Header]]). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des ''„Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“'' und allfälliger [[#CDA_Header|Header]]-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).<br />EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.

*'''EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“''' ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
**'''EIS „Enhanced“''' stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
**'''EIS „Full Support“''' kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.

{| class="wikitable"
|-
| style="background:#E9FCDF" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„BASIC“''' und '''„STRUCTURED“'''||Einheitlicher CDA-[[#CDA_Header|Header]]. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates)

EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
|-
| style="background:#CBE5BE" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„ENHANCED“'''
||Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.

|-
| style="background:#78BA58" |ELGA Interoperabilitätsstufe '''„FULL SUPPORT“'''||Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
|-
|}
<ref group="Tabelle">ELGA Interoperabilitätsstufen</ref>:''ELGA Interoperabilitätsstufen''

{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen '''EIS Enhanced''' oder '''Full Support''' codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als '''EIS Basic/Structured''' zu deklarieren!
{{EndYellowBox}}

Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von CDA-Levels. Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.

Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden.

Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert.

Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.

==Konformitätskriterien==
===Verwendung von Schlüsselwörtern===
Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

*MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien '''''[R 1..]''''' und '''''[M]'''''.
*NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[NP]'''''.
*SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[R 0..]'''''.
*KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformtätskriterium '''''[O]'''''.

===Kardinalität===
Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch „..“. Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein „*“ angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*

===Umgang mit optionalen Elementen===
Sind Elemente bzw. Attribute als „optional“ gekennzeichnet ('''''[O]''''') so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit '''''[[#Der_nullFlavor|nullFlavor]]''''' zu erfolgen, zum Beispiel:

*'''NI''': wenn es keine Informationen gibt
*'''UNK''': wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind

Zur genauen Definition und Verwendung siehe [[#Der_nullFlavor|Der nullFlavor]].

===Der nullFlavor===
Das Attribut @''nullFlavor'' dient zur Kennzeichnung, wenn das Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann.

Obwohl dieses Attribut vom CDA-Schema bei prinzipiell jedem CDA-Element erlaubt wäre, ist die konkrete Anwendung des @''nullFlavor'' Attributs im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur eingeschränkt erlaubt. Ein entsprechender Vermerk ist im jeweiligen Abschnitt angeführt.

Beispiel für ein Element, welches mit dem @''nullFlavor'' versehen wurde:
{{BeginOrangeBox}}
<id nullFlavor="'''UNK'''" />
{{EndOrangeBox}}
Zulässig sind Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_NullFlavor'''“, solange nicht eine weitere Einschränkung beim jeweiligen Element angegeben wird.

Wenn in einem Element ein NullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.

===Legende der Konformitätskriterien===
====Optionalitäten von CDA-Elementen====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="15%" |Verwendung von NullFlavor|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung
|-
|'''''[M]'''''||1..1<br /> 1..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden. NullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[NP]'''''||0..0||''nicht erlaubt''||Das '''Element i'''st NICHT ERLAUBT.
|-
| rowspan="2" |'''''[R]'''''||1..1<br />1..*||''erlaubt''||Das '''Element''' MUSS in der Instanz vorhanden sein. Wenn ein Element nicht bekannt ist, ist die Verwendung eines NullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
|-
|0..1<br />0..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein und muss weggelassen werden. Ein NullFlavor ist daher NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[O]'''''||0..1<br />0..*||''erlaubt''||Das '''Element''' ist OPTIONAL. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.
|-
|'''''[C]'''''|| || ||KONDITIONALES Konformitätskriterium.
Die Konformität des '''Elements''' variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen. Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.
|-
|}
''Tabelle 2: Legende der Optionalitäten von Elementen''

====Optionalitäten von CDA-Attributen====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung
|-
|'''''[NP]'''''||0||Das '''Attribut''' ist NICHT ERLAUBT.
|-
|'''''[R]'''''
|1..1
|Das '''Attribut''' MUSS in der Instanz vorhanden sein.
|-
|'''''[O]'''''||0..1||Das '''Attribut''' ist OPTIONAL.
|-
|'''''[F]'''''||0..1
1..1
|Wenn das '''Attribut''' angegeben wird, ist ein fixer Wert vorgeschrieben.
Für das '''Attribut''' ist ein fixer Wert vorgeschrieben.
|-
|}
''Tabelle 3: Legende der Optionalitäten von Attributen''

==Maximum-Set==
Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.

Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, für die es Vorgaben gibt. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Die ELGA Templates können demnach als „closed templates“ betrachtet werden.
{{BeginYellowBox}}
Elemente oder Attribute, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}
Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes '''''„Maximum-Set“'''''.

==Terminologien==
===ELGA Value Sets===
Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesystemen gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem), z.B. ELGA Value-Sets „ELGA_NullFlavor“, „ELGA_Dokumentenklassen“.

Wo immer in den ELGA CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet. Weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben.

Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im „Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA“ [TERMLEIT].

====Änderbarkeit von Value Sets====
Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

====Value Set Binding====
Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).

Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden.

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.

==PDF Format-Vorschrift==
In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic bzw. PDF/A-3b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich die Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible bzw. PDF/A-3a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher als Minimalanforderung vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A-3b entsprechen MUSS. Im Sinne der Barrierefreiheit ist die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a EMPFOHLEN.
{{BeginYellowBox}}
Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A3-b (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen. Die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a ist EMPFOHLEN.
{{EndYellowBox}}

==Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten==
In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe „[[#ELGA_EingebettetesObjekt-Entry|ELGA EingebettetesObjekt-Entry]]“).

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt keine Größenbeschränkung für diese Objekte vor, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken.

Damit beim Download keine unnötigen Verzögerungen verursacht werden, SOLL die Gesamtgröße der Datei 20 MB nicht überschreiten.<sup>6</sup>

<sup>6</sup> Aktuell wird von ELGA die Größe von Dokumenten auf 20 MB beschränkt.

==Verbot von CDATA==
Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell '''NICHT ERLAUBT'''.

=Unterscheidung von ELGA und eHealth Dokumenten=

TODO: in passendes Kapitel einfügen

Dieser Allgemeine Leitfaden soll für alle CDA Dokumente in Österreich anwendbar sein. Dies umfasst ELGA CDA Dokumente, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene eHealth Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten.

=Anwendungsfälle=
Folgende Kapitel stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA Gesamtarchitektur, des Leitfadends XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [[Https://www.elga.gv.at/|ELGA GmbH]]).

==Voraussetzungen für den Zugriff auf ELGA Dokumente==
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.

Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Schreiben / Einbringen von CDA-Dokumenten==
Im Zuge der Veröffentlichung eines CDA-Dokuments in ELGA übermittelt das lokale System des ELGA-GDA als XDS Document Source ein Dokument an die, seitens des ELGA-GDA bereitzustellende, XDS Document Repository Komponente. Anschließend übernimmt die XDS Repository Komponente die Aufgabe der Übermittlung entsprechender Dokument-Metadaten an eine (ELGA) XDS Registry.

Das Dokumentdatum (clinicalDocument.effectiveTime) wird abhängig von der Dokumentenklasse gesetzt.

Die Registrierung von Dokumenten in ELGA muss nach der medizinischen Freigabe bzw. Vidierung vollautomatisch erfolgen.
===Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Die Metadaten für die Registrierung eines Dokuments in ELGA sind teilweise im Dokument vorhanden und teilweise explizit durch die Document Source anzugeben (siehe Leitfaden [http://www.elga.gv.at/cda|Leitfaden XDS Metadaten]).

Informationen, welche CDA Elemente in die welche XDS-Metadaten übernommen werden müssen ("XDS-Mapping"), wurden an den entsprechenden Stellen der Templates eingefügt.

TODO: Wenn Zeit: XDS-Mapping-Tabelle, wie bei e-Impfpass.

===Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch===
Ein ELGA Dokument wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Bestimmte Dokumente (wie z.B. Patient Summary) sollen auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.

==Lesen von ELGA Dokumenten==
Die ELGA-Anwendung "e-Befunde" stellt für jeden ELGA-Teilnehmer über Dokumentenverweise den Zugriff auf dezentral gespeicherte Dokumente bereit. Der ELGA-Teilnehmer kann über das ELGA-Portal Dokumente ansehen, lokal abspeichern oder ausdrucken (als PDF z.B. mittels CDA2PDF, mit eingefügter persönlicher Kennung).

Der ELGA-GDA kann auf ELGA Dokumente direkt aus seiner Software-Umgebung, entsprechend seiner Rolle und Berechtigung, über standardisierte Schnittstellen zugreifen. Grundsätzlich lassen sich die gesamte Dokumentenliste, bestehend aus deren Dokumentmetadaten (Registry Stored Query [ITI-18]) oder einzelne Dokumente eines Patienten abrufen (Retrieve Document Set [ITI-43]) und in das lokale System übernehmen.

Das ELGA-Berechtigungssystem liefert in erster Linie immer nur jene CDA-Dokumente, die im Status „approved“ sind. Um Dokumente, die in den Status „deprecated“ gesetzt worden sind zu lesen, müssen spezifische Anfragen (z.B. zeige alle Versionen eines bestimmten Dokumentes) gestellt werden.

===Vorherige Version eines bestimmten ELGA Dokuments abrufen===
Gemäß dem XDS Document-Lifecycle sind neu veröffentlichte Dokument-Metadaten mit dem Status „approved“ zu versehen. Diese ersetzen die entsprechenden Vorversionen. Technisch wird dabei ein neues Dokument, das in Beziehung vom Typ „replace“ (RPLC) zur Vorversion steht, erstellt. Auch Ergänzungen zu einem bestehenden Dokument müssen direkt im betroffenen Dokument durchgeführt und anschließend als Folgeversion über die Dokumentenbeziehung „replace“ (RPLC) abgebildet werden.

Das Updatedatum eines Dokuments ist in submissionTime in den XDS submissionSet Metadaten zu finden.

===Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet===
Das "ELGA Referenz-Stylesheet" ermöglicht eine allgemeine, einheitliche und benutzerfreundliche Darstellung von medizinischen CDA-Dokumenten (HL7 CDA Release 2.0), die gemäß der Vorgaben der ELGA CDA Implementierungsleitfäden erstellt wurden. Dabei werden die XML-Dateien mit einer XST-Transformation in HTML umgewandelt.

Weitere Informationen zur Hinterlegung eines Stylesheets siehe Kapitel [[#Hinterlegung_eines_Stylesheets|Hinterlegung eines Stylesheets]].
{{BeginYellowBox}}
Informationen zur Anpassung des Stylesheets mittels Parametern sind unter [[ELGA_Referenz-Stylesheet|ELGA Referenz-Stylesheet]] zu finden.

Ein Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung (inkl. Referenzstylesheets, Changelog und CDA2PDF) ist unter [https://www.elga.gv.at/cda|Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.
{{EndYellowBox}}

===Drucken von CDA Dokumenten===
Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden.
Diese inkl. Benutzer- und Entwickler-Dokumentation ist ebenfalls im Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung unter [https://www.elga.gv.at/cda|Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.

==Suche / Filtern von ELGA-Dokumenten==
Die Selektion von ELGA-Dokumenten erfolgt über eine Filterfunktion. Zu den Filterkriterien zählen Metadaten wie *classCode bzw. typeCode (Dokumentenklasse/-typ)

*authorPerson (Autor des Dokuments als freie Zeichenkette, hier ist keine GDA-OID angeführt)
*formatCode (Format des Dokumenteninhalts)
*availabilityStatus (Gültigkeit des Dokuments)
*serviceStartTime und serviceStopTime (Beginn und Ende der Gesundheitsleistung)
*creationTime (Zeitpunkt der Dokumentenerstellung)
*objectType

TODO: Liste prüfen/ergänzen

==Versionierung von Dokumenten==
Änderungen an einem Dokument, das bereits in ELGA registriert wurde, sollen über die Registrierung einer neuen Dokumentenversion in ELGA Eingang finden. Mittels ITI-41/42 Provide and Register DocumentSet wird eine neue Version des Dokumentes geschrieben und die Metadaten der Vorversion auf den Status „deprecated“ gesetzt. In den XDS-Metadaten und in den CDA-Metadaten der neuen Version werden Verweise auf das ersetzte Dokument eingetragen (Beziehungstyp „replace“ (RPLC)).

Es dürfen ausschließlich Dokumente derselben Dokumentklasse ersetzt werden. Dementsprechend muss das Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode von ersetztem und ersetzenden Dokument ident sein (der typeCode darf sich unterscheiden). Ein Dokument darf durch auch durch ein älteres Dokument ersetzt werden.

Folgeversionen zu Originaldokumenten dürfen aus Gründen der rechtlichen Autorenschaft ausschließlich von jenem GDA (Organisation) registriert werden, der auch das entsprechende Originaldokument in ELGA veröffentlicht hat.

Ein bestehendes Dokument, das auf Basis eines bestimmten Leitfadens erstellt wurde, KANN auch später mit einer höheren Leitfadenversion ersetzt werden. Die Metadaten müssen entsprechend angegeben werden (formatCode).

Eventuell der Dokumentenvorversion zugeordnete individuelle Zugriffsberechtigungen werden durch das ELGA Berechtigungssystem auch auf die Nachfolgeversionen angewendet.

Neue Versionen eines Dokuments in KIS sollen automatisch für ELGA registriert werden. In der neuen Dokumentversion sollen die Änderungen im Text erkennbar gemacht werden. Zur Kennzeichnung der Änderungen stehen spezielle Funktionen für CDA zur Verfügung die vom Referenzstylesheet entsprechend angezeigt werden können (siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020#Verwendung von Revisionsmarken|Verwendung von Revisionsmarken]]).

==Stornierung von Dokumenten==
Falls eine Korrektur des Dokumentes nicht möglich ist, kann ein Dokument auch komplett storniert werden. Dazu wird der Status des Dokumentes via ITI-57 (Metadata Update availability Status) in der Registry auf “deprecated” gesetzt, aber keine neue Dokumentenversion registriert. Ein storniertes Dokument wird daher nicht in der Dokumentliste enthalten sein, sofern nicht spezifische Anfragen gestellt werden, um deprecated-Versionen zu bekommen.

Diese Aktion ist nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässig, wie z.B. wenn ein Dokument für einen falschen Patienten angelegt wurde.
{{BeginYellowBox}}
Das '''Löschen von Dokumenten''' in ELGA erfolgt ausschließlich in folgenden Fällen:
*Löschen durch ELGA-Teilnehmer
*Opt-Out des ELGA-Teilnehmers
*Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (GTelG2012).
{{EndYellowBox}}

=Konformitätsprüfung=
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“.

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig modifizierte, generische, offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten „Validierungsschritt“ genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''„Templates“''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

==Schema-Prüfung==
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise
* ob die XML Struktur generell gültig ist
* ob alle Elemente die richtigen Namen haben
* ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
* ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.
{{BeginYellowBox}}
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema.
Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
{{EndYellowBox}}

==Schematron-Prüfung==
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:
* Optionalitäten von Elementen
** Zusätzliche Pflicht-Elemente
** Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
* Anforderungen an den Inhalt von Elementen
** Bestimmte Code/Wertelisten
** Anzugebende Identifikatoren (ID)
* etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.
{{BeginYellowBox}}
Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen (TODO: Verweis auf Abnahmeprüfung). Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen.
Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
{{EndYellowBox}}

==Online-Validation von CDA-Dokumenten==
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt die ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://cda-tools.elga.gv.at/online-validator/.
Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

==Hinweise==
*Nur Elemente, die im „Maximum-Set“ beschrieben sind, können auch zuverlässig geprüft werden. Daher werden „Fremde“ Elemente oder Attribute, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Dokumentleitfadens widersprechen, von den Konformitätsprüfmechanismen im Sinne der „closed templates“ grundsätzlich als falsch erkannt.

*Sollten derartige Elemente oder Attribute trotzdem im CDA-Dokument vorhanden sein (z.B. aufgrund von Software-Fehlern), soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

==Abnahmeprüfung==

Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität von Inhalt, Struktur und Format der CDA-Dokumente ist ein Abnahmeprozess implementiert, der durch die ELGA GmbH durchgeführt wird.
Vor der Prdouktivsetzung eines ELGA CDA-Befundes muss daher ein Prüf- und Freigabebericht durch Verantwortliche des CDA-Generierenden Systems bzw. des ELGA-Bereiches bei der ELGA GmbH, Postfach cda@elga.gv.at bzw. [https://jira-neu.elga.gv.at/servicedesk/customer/portal/3 online service portal], beantragt werden.

Erst nach positiver Prüfung und Freigabe durch die ELGA GmbH dürfen, sind die ELGA-CDA-Dokumente eines Dokumenterstellers in ELGA zugelassen.

Für eine endgültige Abnahme ist ein komplettes Set von ELGA-CDA-Dokumenten zu übermitteln:

- Je erstellendem SW-System (KIS/LIS/RIS etc.) müssen 3 Beispielbefunde je Dokumentenklasse (ärztlicher Entlassungsbrief, Befund bildgebende Diagnostik, Laborbefund) inkl. einer Befund-Folgeversion geliefert werden.

- Angabe der Art der Beispieldateien:

a) Produktive anonymisierte Echtbefunde von Patienten oder

b) Test-Befunde von Test-Patienten, die in der Qualität und Quantität der Befüllung produktiven Echtbefunden entsprechen.

- Die Befunde sollen eine möglichst vollständige und realitätsnahe Befüllung aller Felder aufweisen und inhaltlich so korrekt sein, dass auf ein korrektes Mapping der Inhalte durch das erstellende System geschlossen werden kann.

- Beispiele mit aufeinander folgenden Versionen eines Befundes sind anzugeben

- Beispiele mit eingebettetem PDF sind vorzulegen (PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b konform).

- Die Befunde müssen vor der Übermittlung erfolgreich geprüft werden:

1. Darstellung mit Webbrowser und Referenz-Stylesheet

2. Prüfung mit dem von der ELGA GmbH bereitgestellten Schema und SchematronRegelset (z.B. Online-Validator)

3. Prüfung auf PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b Konformität (z.B. durch den Online-Validator oder andere Tools, wie VeraPDF.org)

4. Integrationstest: Die Verwendung bzw. Darstellung der Befunde ist vor dem Echtbetrieb im GIT zu prüfen. Für jeden Dokumenttyp muss die korrekte Anzeige im ELGA-Portal geprüft werden, sowohl in der Online-Ansicht als auch in der Druckansicht. (Alternative bei Verwendung der GDA-SWH-Umgebung: ELGAWebGUI auf GINA-Box)

==Zertifizierung==
Das Thema „Zertifizierung“ (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt.
TODO: Neue Überlegungen diesbezüglich?

=Datentypen=
Im folgenden Abschnitt werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zu-grundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.
==Identifikations-Elemente==
===id-Element II===
Identifikationselemente ([https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_II Instance Identifier]) erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz „OID“), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten [OIDLEIT]. Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen<sup>7</sup> registriert und veröffentlicht [OIDPORT.]

Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf zweierlei Arten angegeben werden:

*'''Methode 1''': Angabe der ID sowie einer OID der ID-Liste, aus der die ID stammt
*'''Methode 2:''' Angabe einer UUID als extension zur OID "2.25". Eine UUID kann als Extension der OID 2.25 aufgefasst werden (definiert als "''Universally Unique IDentifiers (UUIDs) generated in accordance with Recommendation ITU-T X.667 | ISO/IEC 9834-8''").
*'''Methode 3''': Direkte Angabe der ID in Form einer OID.

<sup>7</sup> OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/

====Strukturbeispiele====
'''Methode 1:'''
<pre class="orange">
<!—
Angabe der OID der ID-Liste in @root
sowie der eigentlichen ID in @extension
-->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
extension="134F989"
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
'''Methode 2:'''
<pre class="orange">

<id root="2.25" extension="urn:uuid:19FEE6C3-6B35-4C5B-B1CC-2B5B4001AB2" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
'''Methode 3:'''
<pre class="orange">

<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />
</pre>
<br />

====Spezifikation====
Bei ''II'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Methode 1: OID der ID-Liste, der die ID angehört
Methode 2: Fixe OID "2.25", wenn in @extension eine UUID geführt wird

Methode 3: OID des Objekts
{{BeginYellowBox}}
Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden
{{EndYellowBox}}

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st|| || |||

|- style="background:#EBEBEB"
| || colspan="2" |''Konditioinale Konformität:'' <br /> Methode 1
Methode 2<br /> Methode 3
|<br /> 1..1
1..1<br /> 0..0
|<br /> R
R<br /> NP
|ID des Objekts aus der ID-Liste
Präfix "<nowiki>urn:uuid</nowiki>"+UUID des Objektes

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle
|-
|}

====Vorschriften für bereits definierte ID-Arten====
Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.

=====ID aus dem GDA-Index=====
Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente „GDA-Index“ beschrieben.

Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem „OID Portal Österreich“: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1

=====DVR-Nummer=====
Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

======Spezifikation======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.2.1 '''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Datenverarbeitungsregister-Nummer''' <br />'''(DVR-Nummer)''' <br /> z.B.: 0000137

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Österreichisches Datenverarbeitungsregister'''
|-
|}

=====ATU Nummer=====
Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

======Spezifikation======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.3.1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Umsatzsteueridentifikationsnummer''' <br />'''(ATU-Nummer)''' <br /> z.B.: ATU56658245

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Österreichisches Finanzamt'''
|-
|}

=====Bankverbindung=====
Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.

======Spezifikation: IBAN======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.13616 '''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''IBAN''' <br /> z.B.: 1200052066543301

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''
|-
|}

======Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC======
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.9362'''

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''SWIFT/BIC''' <br /> z.B.: BKAUATWW

|- style="background:#FFFFFF"
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''
|-
|}

==Codierungs-Elemente==
Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt, ausgedrückt werden.

===code-Element CE CWE===
Begriffsdefinitionen: CE “Coded with Equivalents”, CWE „Coded with Exceptions“ (bedeutet, dass das vom Standard angegebene Vokabular empfohlen wird, im Leitfaden können Ausnahmen definiert werden).

====Strukturbeispiele====

=====Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/>
</pre>

=====Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/>
</pre>

=====Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
codeSystemVersion="1.00">
<originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText>
</code>
</pre>

=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich=====
<pre class="orange">
<code code="E11"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
codeSystemVersion="1.00">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</code>
</pre>
Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe [[#Spezifikation_4|Spezifikation]] und [[#Zusammenhang_Text_und_Entry|„Zusammenhang Text und Entry“]].

=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme=====
<pre class="orange">
<code code="E10"
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
<translation code="46635009"
displayName="Diabetes mellitus type I"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</translation>
<translation code="xyz"
displayName="Diabetes mellitus juvenilis"
codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" codeSystemName="AnderesCodesystem">
<originalText>
<reference value="#entldiag-1"/>
</originalText>
</translation>
</code>
</pre>

====Spezifikation====
Bei CE CWE Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben:

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="4" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="4" style="text-align:left" |code||CE <br />CWE|| || ||Code Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@code||cs||1..1||R||Der eigentliche Code-Wert<br />z.B. '''E10'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@displayName||st||0..1||R||Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen.<br /> z.B. '''Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes''' <br />Der DisplayName ist nicht zur Weiterverarbeitung und zur Anzeige in einem User-Interface vorgesehen.
Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden.

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystem||uid||1..1||R||Die Identifikation der Codeliste<br /> z.B. '''1.2.40.0.34.5.56''' bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystemName||st||0..1||R||Der Klartext-Darstellung der Codeliste <br /> z.B. '''ICD-10 BMG 2014''' bzw. die aktuell gültige Version

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |@codeSystemVersion||st||0..1||O||Die Versionsnummer der Codeliste<br /> z.B. '''1.00'''
|- style="background:#FFFFFF"
|
| colspan="3" |@sdtc:valueSet
|uid
|0..1
|O
|Identifikation des Value Sets, an das der Code entsprechend der Leitfadenspezifikation gebunden ist
z.B. '''1.2.40.0.34.10.34'''
|- style="background:#FFFFFF"
|
| colspan="3" |@sdtc:valueSetVersion
|st
|0..1
|O
|Die Versionsnummer des Value Sets, das zum Zeitpunkt der Codierung genutzt wurde. Formatvorgabe: YYYY-MM-DD
z.B. '''2020-03-19'''
|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |originalText||ED||0..1||O||Textinhalt, der als Basis zur Codierung herangezogen wurde (… von der Person gesehen, als sie den Code vergeben hat). <br />Entweder direkt angegeben als „String“ oder indirekt als „Referenz“ auf eine Textstelle im narrativen Bereich.<br />Im Falle der direkten Angabe als „String“, z.B. '''Diabetes mellitus Typ 1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || colspan="2" |reference||TEL||0..1|| style="background:#EBEBEB" |C||Referenz Element

|- style="background:#EBEBEB"
| || || || colspan="2" |''Konditionale Konformität:''<br />Wenn indirekte Angabe als „Referenz“<br />Wenn direkte Angabe||<br /> 1..1<br /> 0..0||<br />M <br /> NP||

|- style="background:#FFFFFF"
| || || ||@value||url||1..1||R||'''''#{generierter_ref_string}-{generierteID}'''''<br />z.B.: '''#entldiag-1''', verweist auf die Textstelle im narrativen Block:<td id="“'''entldiag-1'''“">'''Diabetes mellitus Typ 1'''</td>

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="3" |translation||CE <br />CWE||0..*||O||Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme gemäß derselben Spezifikation (CE CWE) wie das Code-Element selbst.
|}

===code-Element CS CNE===
Begriffsdefinitionen: CS “Coded simple”; CNE „coded no exceptions“ (bedeutet, dass das angegebene Vokabular verwendet werden MUSS)

====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<languageCode code="de-AT" />
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CS CNE || || || Code Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || @code|| cs || 1..1 || R || Der eigentliche Code-Wert<br/> z.B. '''de-AT'''

|-
|}

==Zeit-Elemente==
Angaben von Zeiten sind in HL7 CDA auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden.

Damit nicht alle beliebigen Varianten implementiert werden müssen, werden die Varianten über den Leitfaden stark eingeschränkt. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente.
Allgemein gilt, dass nicht angegebene Datums- und Zeitanteile (also z.B. fehlende Sekunden) mit 0 (Null) angenommen werden. D.h. 201908071633 entspricht 20190807163300.

'''Normale Angabe von Datum und Zeit'''<br/>
1) '''Zeitpunkte''': Die häufigsten Datums- und Zeitangaben werden über den Datentyp [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.AT.TZ TS.AT.TZ] zusammengefasst und im Folgenden unter ''Einfaches Zeitelement TS'' beschrieben.
Hier kann der Wert für einen Zeitpunkt auf zweierlei Arten angegeben werden:
* Als taggenaues Datum
* Als Datum mit sekundengenauer Uhrzeit und Zeitzone

2) '''Zeitintervalle''': Bestehen aus Anfangs- und Endpunkt, die wiederum als Zeitpunkt wie oben angegeben werden. Dieser Datentyp wird als ''Intervall-Zeitelement IVL_TS'' im Anschluss spezifiziert.

===Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS===

=====Nur Datum=====
Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDD'''''

<u>Bedeutung:</u>
* Jahr 4-stellig +
* Monat 2-stellig +
* Tag 2-stellig

====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20081224"/> 
{{EndOrangeBox}}

=====Datum, Zeit und Zeitzone=====
Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''''

<u>Bedeutung:</u>
* Jahr 4-stellig +
* Monat 2-stellig +
* Tag 2-stellig
* Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)
* Minute 2-stellig
* Sekunde 2-stellig
* + oder -
* Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig
* Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig
Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, '''''MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden!'''''

Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.

====Strukturbeispiele ====

a) Winterzeit, Österreich (MEZ)
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20081224150000+0100"/> 
{{EndOrangeBox}}
b) Sommerzeit, Österreich (MESZ)
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="20080824150000+0200"/> 
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.AT.TZ || || ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone)'''<br/>z.B. 20131224180000+0100
|-
|}

===Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS===
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<effectiveTime>
<low value="..."/> 
<high value="..."/> 
</effectiveTime>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="3" style="text-align:left" | effectiveTime|| IVL_TS || || || Zeitintervall

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | low || TS.AT.TZ || 1..1 || R || Beginn des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Beginns des Intervalls'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | high|| TS.AT.TZ || 1..1 || R || Ende des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Endes des Intervalls'''
|-
|}

Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:
<pre class="orange">
<low value="20131201"/>
<high value="20131202"/>
</pre>
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:
<pre class="orange">
<low value="20131201000000+0100"/>
<high value="20131201235959+0100"/>
</pre>

===Minimale Datumsangabe: TS.DATE===

Eine minimale Datumsangabe umfasst die möglichen Formate: YYYYMMDD, YYYYMM oder YYYY. Dies wird mit dem Datentyp [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.DATE TS.DATE] angezeigt.

====Strukturbeispiel====
Datum: "Juni 2008"
{{BeginOrangeBox}}
<effectiveTime value="200806"/>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Beim Datum [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.DATE TS.DATE] werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.DATE || || ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Datum im Format YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD'''<br/>z.B. 20131224, 201312, 2013
|-
|}

==Kontaktdaten-Elemente==
===telecom-Element TEL===
Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.

====Strukturbeispiele====
=====Beispiele für Präfixe in TEL Elementen=====
{{BeginOrangeBox}}
<telecom value="'''tel:'''+43.1.40400"/><br/><telecom value="'''fax:'''(02236)83.12323-12"/><br/><telecom value="'''mailto:'''office@organisation.at"/><br/><telecom value="'''http'''://www.organisation.at"/>
{{EndOrangeBox}}

=====Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer=====
{{BeginOrangeBox}}
<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei ''TEL'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | telecom|| TEL|| || || Kontakt-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| url || 1..1 || R || Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)<br/>Formatkonvention siehe „[[#telecom_.E2.80.93_Format_Konventionen_f.C3.BCr_Telekom-Daten|telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten]]“<br/> Bsp: ''tel'':+43.1.1234567<br/>Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „'''ELGA_URLScheme'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || @use|| cs|| 0..1 ||O || Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)<br/>Bsp: WP<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_TelecomAddressUse'''“
|-
|}

====telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten====
Das @''value'' Attribut des ''telecom''-Elements …
* … MUSS das URI Schema „''tel:''“, „''mailto:''“, etc. aufweisen
** Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „'''ELGA_URLScheme'''“
* … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+“ beginnen
* … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
** … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT

==Namen-Elemente==
===Namen-Elemente von Personen PN===
Personen-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.

Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als „rechtlicher Name“ (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use=“L“, ''legal name'').

Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF.

====Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe====
In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.
=====Strukturbeispiele=====
Beispiele für ''name''-Elemente in Granularitätsstufe 1:
{{BeginOrangeBox}}
<name>Dr. Herbert Mustermann</name>
{{EndOrangeBox}}
<br/>
{{BeginOrangeBox}}
<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name>
{{EndOrangeBox}}

=====Spezifikation=====
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | name|| PN || || || Namen-Element (Person)

|- style="background:#FFFFFF"
| || @use|| cs||0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNameUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
|-
|}

====Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe====
In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.
=====Strukturbeispiel=====
Beispiel für ein ''name''-Element in Granularitätsstufe 2:
<pre class="orange">
<name>
<prefix qualifier="PR">OMedR</prefix>
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
<given>Sissi</given>
<family>Österreich</family>
<family qualifier="BR">Habsburg</family>
<suffix qualifier="AC">MSc</suffix>
</name>
</pre>

=====Spezifikation=====
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="3" style="text-align:left" | name|| PN|| || || Namen-Element (Person)

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist.<br/>Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/>
Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNameUse'''“<br/>Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | prefix|| en.prefix|| 0..* || O || Beliebig viele Präfixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel<br/>{{BeginYellowBox}}Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!{{EndYellowBox}}

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''prefix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC („Akademischer Titel“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | given|| en.given|| 1..* || M || Mindestens ein Vorname

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''given''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. ''middle initial'') bezeichnet.<br/>z.B.: IN („Initial“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | family|| en.family|| 1..* || M || Mindestens ein Hauptname (Nachname)

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''family''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.<br/>z.B.: BR („Geburtsname“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“

|- style="background:#FFFFFF"
| || colspan="2" style="text-align:left" | suffix|| en.suffix|| 0..* || O || Beliebig viele Suffixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel

|- style="background:#FFFFFF"
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''suffix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC („Akademischer Titel“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''“
|-
|}

Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:
* Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.
* Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.
* Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens ‘-‘) MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.
* Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.

Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set ELGA_EntityNamePartQualifier“), v.a. für Prefix/Suffix.

Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.
<pre class="orange">
<name>
<given>Herbert</given>
<family>Mustermann</family>
<suffix>Sen.</suffix>
</name>
</pre>

===Namen-Elemente von Organisationen ON===
Organisations-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.

Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @''qualifier'' Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.

====Strukturbeispiel====
Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:
{{BeginOrangeBox}}
<name>Krankenhaus Wels</name>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name|| ON|| || || Name der Organisation
|-
|}

==Adress-Elemente==
Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element ''addr'' abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.

Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit NullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.

===Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe===
In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich „nicht empfohlen“ und SOLL nur in EIS [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Basic]] angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.<br/>
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.
{{EndYellowBox}}
====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 1:
{{BeginOrangeBox}}
<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).
|-
|}

===Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1===
In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.
====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 2:
<pre class="orange">
<addr>
<streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine>
<postalCode>7000</postalCode>
<city>Eisenstadt</city>
<state>Burgenland</state>
<country>AUT</country>
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>
</pre>

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | streetAddressLine|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße 11a/2/1

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || O || Bundesland

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/>
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim
|-
|}

===Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2===
In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).

====Strukturbeispiel====
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 3:
<pre class="orange">
<addr>
<streetName>Musterstraße</streetName>
<houseNumber>11a/2/1</houseNumber>
<postalCode>7000</postalCode>
<city>Eisenstadt</city>
<state>Burgenland</state>
<country>AUT</country>
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>
</pre>

====Spezifikation====
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_AddressUse'''“<br/>
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | streetName|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | houseNumber|| ADXP|| 1..1 || M || Hausnummer<br/>Bsp: 11a/2/1

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || R || Bundesland

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/>
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim
|-
|}

==Messwert-Elemente==
Die Angabe von Messwerten wie des Ergebnisses einer Laboruntersuchung oder einer Vitalparameter-Messung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Als Dezimaltrennzeichen MUSS im maschinenlesbaren und „print“ Teil "." verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird in den einzelnen dazugehörgen ELGA Value Sets vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

'''Exponent-Schreibweise'''<br/>
Dabei MUSS bei einer Potenz der Exponent der maschinenlesbaren Einheiten mit "*" (z.B.: 10*9 für eine Milliarde) angegeben werden. Dies resultiert aus der Reservierung des Symbols "^" als Trennzeichen in HL7 Nachrichten. Hingegen MUSS weiterhin für die menschenlesbaren Einheiten in der „print“ Variante ein Exponent mit "^" (z.B.: 10^9 für eine Milliarde) angegeben werden.

'''Einheitenpräfixe'''<br/>
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

===Strukturbeispiele===
Die Dokumentation eines '''numerischen Ergebniswertes''' erfolgt in diesem Fall als Attribut.
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>
</pre>

Die Codierung von '''textuellen Ergebnissen''' erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.
<pre class="orange">
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
</pre>
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
<pre class="orange">
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>
</pre>

Für '''Verhältnisangaben''', wie sie etwa für '''Titer''' verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:
<pre class="orange">
<value xsi:type="RTO">
<numerator value="1" xsi:type="INT"/>
<denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>
</pre>

'''Intervalle''' können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:
<pre class="orange">
<value xsi:type="IVL_PQ" >
<low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
<high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>
</pre>
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

===Spezifikation===
Für numerische Werte gilt:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| colspan="2" style="text-align:left" | value|| PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ|| 0..1 || O ||

|- style="background:#FFFFFF"
| || @unit|| cs|| 1..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])

|- style="background:#EBEBEB"
| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:''<br/> Bei EIS „Basic“ <br/>Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“|| 1..1<br/>1..1|| R2 <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.

|- style="background:#FFFFFF"
| || @value|| real|| 1..1 || M || Größe des Messwertes

|- style="background:#FFFFFF"
| || @xsi:type|| cs|| 1..1 || M || Datentyp: für numerische Werte '''PQ'''
|}

==Komplexe (zusammengesetzte) Elemente==
===Personen-Element===
Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das ''name''-Element der Person.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<assignedPerson>
<name>
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
<given>Hubert</given>
<family>Muster</family>
</name>
</assignedPerson>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name|| PN|| 1..* || M || Name der Person<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Namen-Elemente_von_Personen_PN|Namen-Elemente von Personen PN]]“ zu befolgen.
|-
|}

===Organisations-Element===
Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<serviceProviderOrganization>
<id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
<name>Amadeus Spital</name>
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
<addr>
<streetName>Mozartgasse</streetName>
<houseNumber>1-7</houseNumber>
<postalCode>1234</postalCode>
<city>St.Wolfgang</city>
<state>Salzburg</state>
<country>AUT</country>
</addr>
</serviceProviderOrganization>
</pre>

====Spezifikation====
Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
=====id=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | id|| II || 0..* || O || Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Name der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | name || PN|| 1..1 || M || Name der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Namen-Elemente_von_Organisationen_ON|Namen-Elemente von Organisationen ON]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Kontakt-Elemente der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | telecom|| TEL || 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Adress-Element der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

===AssignedEntity-Element (Person + Organisation)===
AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.

Hierbei MUSS jedenfalls die „Person“ der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in „verpflichtend“ ändern.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<assignedEntity>
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"
extension="2222"
assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
<addr>
<streetName>Währinger Gürtel</streetName>
<houseNumber>18-20</houseNumber>
<postalCode>1090</postalCode>
<city>Wien</city>
<state>Wien</state>
<country>AUT</country>
</addr>
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
<assignedPerson>
:
</assignedPerson>
<representedOrganization>
:
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</pre>

====Spezifikation====
Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:
=====id=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | id|| II|| 1..* || R || Mindestens eine ID der Person der Entität<br/>
Zugelassene nullFlavor:<br/>
* '''NI''' … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
* '''UNK''' … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Adress-Element der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Element der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Kontakt-Elemente der Organisation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | telecom|| TEL|| 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Personen-Element der Entität=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | assignedPerson|| POCD_MT000040.<br/>Person|| 1..1 || M || Personendaten der Person der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Personen-Element|Personen-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=====Organisations-Element der Entität=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | representedOrganization|| POCD_MT000040.<br/>Organization|| 0..1 || O || Organisationsdaten der Entität<br/>
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „[[#Organisations-Element|Organisations-Element]]“ zu befolgen.
|-
|}

=Dataset des Allgemeinen Implementierungsleitfadens=
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt. (TODO: Grafik?)

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.7.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2019-02-04T16:30:59&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.

=Administrative Daten (CDA Header)=
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates ATCDABBR] erstellt und können dort eingesehen werden.

==Überblick CDA Strukturen==
===Elemente des CDA-Headers===
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Elemente der CDA-Header-Dokumentstruktur und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Element
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
|- style="background:#FFFFFF"
|realmCode
|1..1 M||[[#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|typeId
|1..1 M||[[#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|Kennzeichnung CDA R2]]
|- style="background:#FFFFFF"
|templateId[1]
templateId[n]
|1..1 M
0..* O
|[[#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]
|- style="background:#FFFFFF"
|id
|1..1 M||[[#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|Dokumenten-Id]]
|- style="background:#FFFFFF"
|code
|1..1 M||[[#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|Dokumentenklasse]]
|- style="background:#FFFFFF"
|title
|1..1 M||[[#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|Titel des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|effectiveTime
|1..1 M||[[#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|Erstellungsdatum des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|confidentialityCode
|1..1 M||[[#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|Vertraulichkeitscode]]
|- style="background:#FFFFFF"
|languageCode
|1..1 M||[[#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|Sprachcode des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|setId
versionNumber
|1..1 M

1..1 M
|[[#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|Versionierung des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|recordTarget
|1..1 M||[[#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|Patient]]
|- style="background:#FFFFFF"
|author
|1..* M||[[#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|Verfasser des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|dataEnterer
|0..1 O
|[[#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|Personen der Dateneingabe]]
|- style="background:#FFFFFF"
|custodian
|1..1 M||[[#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|Verwahrer des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|informationRecipient
|0..* O
|[[#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]
|- style="background:#FFFFFF"
|legalAuthenticator
|C||[[#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|Rechtlicher Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authenticator
|0..* O
|[[#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|Weitere Unterzeichner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|participant
|0..1 O
0..* O
|[[#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|Weitere Beteiligte]]
|- style="background:#FFFFFF"
|inFulfillmentOf
|0..* O
|[[#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]
|- style="background:#FFFFFF"
|documentationOf
serviceEvent
|0..* O

1..1 M
|[[#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]
|- style="background:#FFFFFF"
|relatedDocument
|0..1 O
|[[#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]
|- style="background:#FFFFFF"
|authorization
|0..0 NP||[[#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|componentOf
encompassingEncounter
|0..1 O

1..1 M
|[[#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]
|-
|}''Tabelle 3: Überblick über die Elemente des CDA Headers''

==Dokumentenstruktur==
===XML Metainformationen===
====Zeichencodierung====
CDA-Dokumente MÜSSEN mit '''UTF-8''' (''8-Bit Universal Character Set Transformation Format'', nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.
{{BeginOrangeBox}}
<?xml version="1.0" '''encoding="UTF-8"''' standalone=”yes”?><br/>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br/>
:<br/>
{{EndOrangeBox}}

====Hinterlegung eines Stylesheets====
Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.
{{BeginOrangeBox}}
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?><br/>
'''<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?><br/>'''
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br/>
:<br/>
{{EndOrangeBox}}
Das Stylesheet „'''ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl'''“ MUSS angegeben werden '''''[M]'''''. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

===Wurzelelement===
Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist '''<nowiki>urn:hl7-org:v3</nowiki>''' (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement '''''ClinicalDocument''''', der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">

… siehe Beschreibung CDA R2 Header …

<component>
<structuredBody>
… siehe Beschreibung CDA R2 Body …
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

===Dokumentformat („typeId“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}

===ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)===
Mittels ''templateId''-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit ''Zusicherung'' ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
<realmCode code="AT"/>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

<!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> TODO

<!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
<templateId root="…"/>
:
</ClinicalDocument>
</pre>

====Spezifikation====
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @''root'' Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | templateId[1]|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>
Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1''' TODO

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | templateId[n]|| II || 0..* || O || Weitere TemplateIds
|-
|}
{{BeginILFBox}}
''Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:''<br/>
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @''root'' Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.
{{EndILFBox}}
Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.
===Dokumenten-Id („id”)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}

===Dokumentenklasse („code“)===
Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ''ClinicalDocument/code'') bezeichnet die „'''''Dokumentklasse''''“ bzw den präziseren „''''Dokumententyp''''“.

Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:
* Dokumentenklasse: Entlassungsbrief
** Dokumententyp: „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Ärztlich)]]“
** Dokumententyp: „[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Pflege)]]“
* Dokumentenklasse: [[ILF:Laborbefund|Laborbefund]]
* Dokumentenklasse: [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befundbericht Befund bildgebende Diagnostik]]
* …
Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden „[[ILF:XDS Metadaten|ELGA XDS Metadaten]]“.
{{BeginILFBox}}
''<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u>''<br/>
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse bzw dem Dokumententyp.
{{EndILFBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.16/dynamic}}

===Titel des Dokuments („title“)===
“Titel” (im CDA das Element ''ClinicalDocument/title'') bezeichnet die verpflichtende „'''Dokumentenüberschrift'''“ (zusätzlich zur Dokumentenklasse).

Beispiele für Titel der Dokumente:
* „Arztbrief“
* „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost“
*„Vorläufiger Entlassungsbrief“
* „Befundbericht“
* …
====Strukturbeispiel====
{{BeginOrangeBox}}
<title>Entlassungsbrief</title>
{{EndOrangeBox}}

====Spezifikation====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:#FFFFFF"
| style="text-align:left" | title|| ST|| 1..1 || M || Dokumententitel<br/>
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.
{{BeginYellowBox}}
Die Verwendung von Zeichenketten für Line Feed (lf) oder Carriage Return (cr) ist innerhalb des title generell NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}
|-
|}

===Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

===Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

===Sprachcode des Dokuments („languageCode“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

===Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}
Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten.
{{BeginYellowBox}}
Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im „[[#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]“.
{{EndYellowBox}}
<U>Achtung:</u> Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.

===Document Confidentiality Code===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

===Document Language===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

===Document Set Id and Version Number===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}

==Teilnehmende Parteien==
===Patient („recordTarget/patientRole“)===
Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Patienten.png|500px|thumb|center|Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

===Verfasser des Dokuments („author“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Autor.png|500px|thumb|center|Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

===Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

===Verwahrer des Dokuments („custodian“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_die_das_Dokument_verwaltende Organisation.png|500px|thumb|center|Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

===Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen_rund_um_die_beabsichtigten_Empfänger_des_Dokuments.png|500px|thumb|center|Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

===Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.png|500px|thumb|center|Abbildung 11: Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

===Weitere Unterzeichner („authenticator“)===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

===Weitere Beteiligte („participant“)===
Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.

Es können grundsätzlich beliebig viele participant-Elemente im Dokument angegeben werden, teilweise gibt es aber Einschränkungen für die einzelnen Elemente.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).png|500px|thumb|center|Abbildung 12: Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).]]

====Festlegung der „Art“ des Beteiligten====
Die „Art“ des Beteiligten wird über eine Kombination aus
* Attribut participant/@typeCode
* Element participant/functionCode
* Attribut participant/associatedEntity/@classCode
festgelegt.

Eine eindeutige Identifikation ist darüber hinaus noch über das templateId-Element möglich, welches für jede Art von Beteiligten einen eindeutigen Wert enthält.

Ebenfalls erhalten die Elemente innerhalb der Unterelemente ihre Bedeutung in Abhängigkeit von der Beteiligten-Art. Beispielsweise drückt das time-Element zwar generell den Zeitraum der Beteiligung, im Falle der Darstellung einer Versicherung allerdings den Gültigkeitsbereich der Versicherungspolizze aus.

Dieses Kapitel enthält eine detaillierte Anleitung zur Angabe der folgenden Arten von „weiteren Beteiligten“:

{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="10%" |Element|| style="text-align:left" width="10%" |'''Kard/Konf'''|| style="text-align:left" width="80%" |Art des Beteiligten
|- style="background:#FFFFFF"
| rowspan="8" style="text-align:left" |participant||0..1 O||[[#Fachlicher_Ansprechpartner| Fachlicher Ansprechpartner]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Einweisender.2FZuweisender.2F.C3.9Cberweisender_Arzt| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Hausarzt| Hausarzt]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Angeh.C3.B6rige| Angehörige]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Versicherter.2FVersicherung| Versicherter/Versicherung]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..1 O||[[#Betreuende_Organisation| Betreuende Organisation]]
|- style="background:#FFFFFF"
|0..* O||[[#Weitere_Behandler| Weitere Behandler]]
|-
|}
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Welche der folgenden „weiteren Beteiligten“ im Dokument angegeben werden müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
{{EndILFBox}}

====Fachlicher Ansprechpartner====
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Erfragung weiterer fachlicher Informationen.
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
[[Datei:Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.png|300px|thumb|center|Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.]]

Soll als Ansprechpartner der <u>Verfasser</u> des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben.

Als fachlicher Ansprechpartner kann aber auch eine <u>Stelle</u> beschrieben sein, die eingehende Anfragen als erste entgegennimmt und in Folge an die zuständigen Personen weiterleitet.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| CALLBCK || Callback contact || Fachlicher Ansprechpartner

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.20|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

[[Datei:Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.png|300px|thumb|center|Abbildung 13: Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.]]
=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| REF|| Referrer || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||<br/>1.2.40.0.34.6.0.11.1.21<br/>1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6|| - || Template ID für:<br/>Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br/>Labor-Auftraggeber

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Für den '''Laborbefund''' gilt hier eine Ausnahme. Der participant mit dem ''typeCode''="REF" wird in der Definition des IHE Laboratory Technical Framework als '''Auftraggeber''' bzw. „Ordering Provider“ mit ''templateId'' "1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6" angewendet.
{{EndILFBox}}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Hausarzt====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.23|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| PCP ||primary care physician || Hausarzt

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person====
Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der „Auskunftsberechtigten Person“ (oder auch „Vertrauensperson“).

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.27|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| ECON || Emergency contact || Notfall-Kontakt
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}

====Angehörige====
Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der „Auskunftsberechtigten Personen“ fallen (siehe [[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person|Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person]]).

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.25|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PRS|| Personal relationship || In persönlicher Beziehung
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}

====Versicherter/Versicherung====
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| HLD|| Holder|| Teilnehmer hält ein finanzielles Instrument

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.26|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| POLHOLD|| Policy holder || Halter einer Versicherungspolizze
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Betreuende Organisation====
Als betreuende Organisation ist jene Organisation anzusehen, welche den Patienten nach Entlassung betreut (Trägerorganisationen, Vereine).

Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, …

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.29|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| CAREGIVER|| Betreuer || Betreuende Entität
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}

====Weitere Behandler====

Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen.

Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| @typeCode|| CON || Consultant|| Weitere Behandler

|- style="background:#FFFFFF"
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.28|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten

|- style="background:#FFFFFF"
| functionCode|| Wert aus Value Set ELGA_Funktionscodes|| || Angabe der Funktion bzw. der Fachrichtung des Behandlers

|- style="background:#FFFFFF"
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider|| Gesundheitsdienstanbieter
|-
|}

=====Spezifikation=====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}

==Zuweisung und Ordermanagement==
===Auftrag („inFulfillmentOf“)===
''Auszug aus dem R-MIM:''
[[Datei:Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.png|500px|thumb|center|Abbildung 14: Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}

==Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung==
===Service Events („documentationOf/serviceEvent“)===
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.png|500px|thumb|center|Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.]]

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.17/dynamic}}

==Bezug zu vorgehenden Dokumenten==
===Allgemeines===
Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe [[#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|Versionierung des Dokuments]]), spezifiziert.
[[Datei:R-MIM-Klassen für die Bezugnahme auf vorgehende Dokumente.png|500px|thumb|center|Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.]]

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @''typeCode'' einen Wert aus der Liste der gültigen @''typeCodes'' in der ''relatedDocument''-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @''typeCodes'' in der ''relatedDocument'' Beziehung:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="25%" | code||style="text-align:left" width="25%" | displayName||style="text-align:left" width="50%" | Bedeutung
|- style="background:#FFFFFF"

| <s>APND</s>|| <s>append</s>|| '''Verwendung NICHT ERLAUBT'''<br/>Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
|- style="background:#FFFFFF"
| RPLC||replaces|| Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
|- style="background:#FFFFFF"
| <s>XFRM</s>|| <s>transformed</s>|| '''Verwendung NICHT ERLAUBT '''<br/>
Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden.<br/>
Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.
{{EndYellowBox}}
|-
|}
''Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode''
===Document Replacement - Related Document===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}

==Einverständniserklärung==
===Autorisierung („authorization“)===
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in ''Consent.code'' angegeben.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:Consent Klasse.png|500px|thumb|center|Abbildung 17: Consent Klasse.]]
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.18/dynamic}}

==Informationen zum Patientenkontakt==
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

<u>Auszug aus dem R-MIM:</u>
[[Datei:EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.png|500px|thumb|center|Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.]]

====Spezifikation====
===Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

===Encounter Location===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}
===Encounter Location with addr, telecom===
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.19/dynamic}}

=Medizinische Inhalte (CDA Body)=
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates ATCDABBR] erstellt und können dort eingesehen werden.

==Allgemeiner Aufbau des CDA Body==
Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder „strukturiert“ oder „unstrukturiert“ angegeben werden.

===Unstrukturierter medizinischer Inhalt: nonXMLBody===
Diese Art des CDA Body dient dazu, medizinische Inhalte völlig unstrukturiert anzugeben. Dies erfolgt in einem ''text''-Element, wobei der Inhalt dieses Elements auch ein eingebettetes Dokument, beispielsweise PDF, codiert in Base64 sein kann.<br/>
Welche Art von Inhalt in dem ''text''-Element abgebildet ist, wird über die Attribute @''mediaType'' und @''representation'' festgelegt.

====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
CDA Header
:
<component>

<nonXMLBody>
<text mediaType="application/pdf" representation="B64">
:
</text>
</nonXMLBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Strukturierter medizinischer Inhalt: structuredBody===
Der ''structuredBody'' eines CDA Release 2.0 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen und gegebenenfalls aus einem oder mehreren „Entry“-Elementen (siehe „Level 1 bis 3“ unten) besteht.
====Strukturbeispiel====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
CDA Header
:
<component>

<structuredBody>
:
<component>
<section>
… CDA Body Sektion …
</section>
</component>
:
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

====CDA Level 1 bis 3====
Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der wiedergegebenen klinischen Informationen und des maschinenauswertbaren Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text).

=====CDA Level 1=====
Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf „menschliche Interoperabilität“ abzielt („human readable“), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann (z.B. durch Stylesheets). Es gibt keine Einschränkungen hinsichtlich des Inhalts, Zwecks oder Gebrauchs des Dokuments. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der reinen Papierwelt bekannt ist.

CDA Level 1 sind alle Dokumente mit einem CDA „nonXMLBody“ und jene mit Sektionen ohne Codierung:
<pre class="orange">
<section>
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
</section>
</pre>

=====CDA Level 2=====
CDA Level 2 ermöglicht eine Klassifizierung der Abschnitte eines Dokuments. Dies wird durch die Assoziation des Abschnitts mit einem Code erreicht, wobei prinzipiell jedes Codesystem herangezogen werden kann (LOINC, SNOMED). Durch diese Codes werden die Abschnitte maschinenauswertbar, d.h. durch Applikationen identifizierbar.

Als Folge davon können so genannte '''Section-Level-Templates''' zur Anwendung kommen. Diese ermöglichen eine Überprüfung des CDA-Dokuments dahingehend, ob es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweist.
So kann ein Entlassungsbrief beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein Befundbericht ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann.
<pre class="orange">
<section>
<code
code="42349-1"
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" />
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
</section>
</pre>

=====CDA Level 3=====
CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich zu der lesbaren Text-Sektion auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinenauswertbare Komponenten (wie beispielsweise „systolischer Blutdruck“), die RIM-Klassen entsprechen.

Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.

Alle relevanten medizinischen Daten MÜSSEN im „menschenlesbaren Teil“, dem narrativen Block (title und text-Elemente der Sections) enthalten sein [R]. Die maschinenlesbaren Einträge (''entry'') MÜSSEN inhaltlich konsistent zum lesbaren Textbereich sein und sollen zusätzlich die entsprechenden Inhaltsstellen im Textbereich referenzieren. Zusätzliche maschinenlesbare Informationen können angegeben werden, sofern sie nicht dargestellt werden müssen und auch nicht Bestandteil des signierten Originalbefundes sind. Sind die narrativen Daten direkt von den maschinenlesbaren abgeleitet und daher inhaltlich gleich, wird das im Entry durch das Attribut typeCode="DRIV" angegeben. Hier kann ausschließlich der maschinenlesbare Teil ohne Informationsverlust zur Weiterverarbeitung verwendet werden.
<pre class="orange">
<section>
<code
code="42349-1"
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" />
<title>Aufnahmegrund</title>
<text>
… Medizinischer Text …
</text>
<entry>
… HL7 Version 3 RIM Klassen (Beobachtung, Prozedur, …) mit Codes …
</entry>
</section>
</pre>

===Sektionen===
CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten „templateId“-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen.

Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Welche templateId angegeben werden muss, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.
{{EndILFBox}}

====Spezifikation====
TODO: neues Template?
{{:1.2.40.0.34.11.30001/dynamic}}

===Textstrukturierung===
Die medizinischen Informationen werden im CDA Body immer in Textform wiedergegeben (der „''narrative Block''“ ist verpflichtend). Dies garantiert, dass die Dokumente immer für den Menschen lesbar (und verstehbar) sind.

Der Text selber kann wiederum Strukturelemente aufweisen. Dies kann genutzt werden, um Listen, Tabellen oder auch Unterabschnitte zu definieren.

Der CDA-Standard erlaubt nur eine kleine Auswahl an Formatierungsoptionen für den narrativen Block, damit die oben genannte einfache Lesbarkeit („human readability“) zuverlässig erhalten bleibt und die Anforderungen für die Wiedergabe einfach bleiben.

Dieses Kapitel behandelt die verschiedenen Möglichkeiten der Textstrukturierung im text-Element einer CDA Sektion.
{{BeginYellowBox}}
Hinweis: Damit die Textstrukturierung möglichst von allen im Umlauf befindlichen Stylesheets korrekt wiedergegeben kann, dürfen nur bekannte Formatierungsoptionen verwendet werden.<br/>
Nur die in diesem Leitfaden genannten Optionen für die Strukturierung des Textes im narrativen Block sind ERLAUBT, alle anderen daher VERBOTEN.
{{EndYellowBox}}
Innerhalb eines Section-Tags wird in CDA Level 2 das text-Element verwendet, um den narrativen Text („plain text“) darzustellen. In vielen Fällen lassen sich die medizinischen Inhalte aber auch noch weitergehend strukturieren. Dazu stehen in CDA als Stil-Elemente Listen, Tabellen und Unterabschnitte (Paragrafen) zur Verfügung. Mit Hilfe eines einfachen Stylesheets können die Inhalte in diesen Strukturelementen für den Menschen lesbar dargestellt werden.

====Listen====
Das Strukturelement „Liste“ dient zur Abbildung einer einfachen Aufzählung medizinischer Inhalte.

Eine Liste wird mit dem ''list'' Tag eingeschlossen. Das optionale Attribut @''listType'' ermöglicht die Auflistung unsortiert (@''listType''=“''unordered''“), die üblicherweise mit Bulletpoints • dargestellt wird, und in sortierter Form (@''listType''=“''ordered''“), die mit Zahlen etc. dargestellt wird. Ohne Angabe von @''listType'' ist die Liste unsortiert.

Ein Element der Aufzählung (''item'') wird mit dem item Tag eingeschlossen.

Folgende styleCodes können für die Formatierung von Listen mittels Aufzählungspunkten verwendet werden:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| Disc ||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Disc">

|- style="background:#FFFFFF"
| Circle||Unsortierte Liste mit nicht ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Circle">

|- style="background:#FFFFFF"
| Square||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Quadraten ||<list listType="unordered" styleCode= "Square">

|- style="background:#FFFFFF"
| Arabic||Sortierte Liste mit Zahlen (1, 2, 3) ||<list listType="ordered" styleCode= ”Arabic">

|- style="background:#FFFFFF"
| LittleRoman||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen römischen Zahlen (i, ii, iii) ||<list listType="ordered" styleCode=
”LittleRoman">

|- style="background:#FFFFFF"
| BigRoman||Sortierte Liste mit großgeschriebenen römischen Zahlen (I, II, III) ||<list listType="ordered" styleCode=
”BigRoman">

|- style="background:#FFFFFF"
| LittleAlpha||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen Buchstaben (a, b, c) ||<list listType="ordered" styleCode= ”LittleAlpha">

|- style="background:#FFFFFF"
| BigAlpha||Sortierte Liste mit großgeschriebenen Buchstaben (A, B, C)||<list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">

|- style="background:#FFFFFF"
| None||Unterdrückt die Ausgabe von Aufzählungszeichen<sup>9</sup> ||<list styleCode= "none">
|-
|}

<sup>9</sup> Kann verwendet werden, um eine Tabelle in einem Tabellenfeld einzufügen. Dabei wird ein List-Item im <td> -Element eingefügt, darin kann eine Tabelle als Unterelement angegeben werden.

=====Strukturbeispiel=====
Eine Liste hat das folgende Aussehen:
<pre class="orange">
<text>
:
<list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">
<item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
<item>Cor: oB</item>
<item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
<item>Muskulatur: atrophisch</item>
<item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
<item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>
<item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>
</list>
:
</text>
</pre>

====Tabellen====
Zur Repräsentation medizinischer Inhalte, die sich adäquat tabellarisch darstellen lassen, bietet sich die Tabellenform an. Als Beispiele seien genannt: Laborwerte, Allergiewerte, Diagnosen mit ICD-Codierung etc.

CDA realisiert ein vereinfachtes XHTML Table Modell, das HTML sehr ähnelt. Eine Tabelle wird mit dem table-Element angegeben. Siehe auch [[#Erweiterte_styleCodes|Erweiterte styleCodes]].

Die '''Tabellenüberschrift''' wird eingeschlossen in thead Tags, die Überschriftenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalten-Items der Überschrift mit th Tags.

Die optionale '''Tabellenunterschrift''' <tfoot> wird entsprechend der HTML-Tabellenkonvention direkt vor dem <tbody>-Tag und nach dem <thead> Tag angeführt. Es wird für Fußnoten in Tabellen verwendet und enthält genau einen <tr> und einen <td>-Tag (Siehe auch Beispiel in [[#Fu.C3.9Fnoten|Fußnoten]])

Die eigentlichen '''Tabelleninhalte''' werden in ''tbody'' Tags, die Datenzeile in ''tr'' Tags und die einzelnen Spalteninhalte einer Datenzeile mit ''td'' Tag gekapselt.

Die Vorgaben für Tabellen MÜSSEN korrekt eingehalten werden, damit sie zuverlässig und korrekt durch Stylesheets dargestellt werden können.
Die Anzahl der Spalten MUSS über eine komplette Tabelle in thead und tbody gleich bleiben (ausgenommen tfoot).

Folgende Elemente und Attribute mit Auswirkung auf die Darstellung sind erlaubt:
*span (Achtung: Anzahl der Spalten muss über die Tabelle konstant bleiben)
*stylecode

Folgende Attribute sind ebenfalls erlaubt und sind im erzeugten HTML enthalten. Die Attribute werden z.B. für Barrierefreiheit benötigt (Ausgabe mit Screenreadern), müssen aber keine direkt sichtbare Auswirkung auf die Darstellung haben:
*language
*ID
*summary
*abbr
*axis
*headers
*scope
Alle anderen Attribute, wie z.B. rowspan sind explizit VERBOTEN!
=====Strukturbeispiel=====
Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:
<pre class="orange">
<text>
:
<table>

<thead>
<tr>
<th>Spaltenüberschrift 1</th>
<th>Spaltenüberschrift 2</th>
</tr>
</thead>


<tfoot>
<tr>
<td>Die Fußzeile hat eine durchgehende Spalte</td>
</tr>
</tfoot>


<tbody>
<tr>
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
</tr>
<tr>
<td>n. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
<td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
</tr>
</tbody>
</table>
:
</text>
</pre>

====Unterabschnitte====
Zur Strukturierung eines längeren Textes kann das ''paragraph'' Tag verwendet werden.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
<paragraph>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend notwendig.</paragraph>
<paragraph>Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</paragraph>
:
</text>
</pre>

====Referenzierter bzw. attribuierter Inhalt (content)====
Das CDA ''content''-Element wird benutzt, um Text ausdrücklich mit Tags „einzurahmen“, so dass er referenziert werden kann oder bestimmte Möglichkeiten zur visuellen Darstellung genutzt werden können. Das content-Element kann rekursiv ineinander geschachtelt werden, was die Einrahmung von ganzen Texten bis hin zu kleinsten Teilen (Worte, Buchstaben etc.) erlaubt.

'''''Referenzierter Inhalt'''''<br/>
Das ''content''-Element enthält ein optionales Identifikator Attribut, das als Ziel einer XML Referenz dienen kann. Alle diese IDs sind als XML IDs definiert und MÜSSEN im gesamten Dokument eindeutig sein. Die ''originalText'' Komponente einer RIM Klasse, die sich in den CDA Entries (siehe unten) wiederfindet, kann sich somit explizit auf die vom content-Element im Textteil umschlossene Information beziehen.

'''''Attribuierter Inhalt'''''<br/>
Das ''content''-Element wird auch zur Einrahmung von Text benutzt, der in einem bestimmten Stil dargestellt werden soll, was mit dem @''styleCode'' Attribut näher beschrieben wird.
=====Zugelassene styleCode Attribut-Werte=====
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| bold||Fettdruck ||<content styleCode="bold"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| underline||Unterstrichen||<content styleCode="underline"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| italics||Kursivschrift||<content styleCode="italics"> text </content>

|- style="background:#FFFFFF"
| emphasis||Kapitälchen ||<content styleCode="emphasis"> text </content>
|-
|}
=====Strukturbeispiel=====
Im folgenden Beispiel wird das Textstück „Asthma“ durch das content-Element eingerahmt, so dass in einem möglichen Level 3 Entry darauf Bezug genommen werden kann (siehe „[[#Zusammenhang_Text_und_Entry|Zusammenhang Text und Entry]]“).

Darunter findet sich ein Text, der fett gedruckt erscheinen soll.
<pre class="orange">
<text>
:
Diagnose des Patienten: <content ID="diag1">Asthma</content>
<content styleCode="bold">Dieser Text ist fettgedruckt.</content>
<content styleCode="bold italics"> Text ist fett und kursiv.</content>
:
</text>
</pre>

====Erweiterte styleCodes====
Neben den vom CDA-Standard vorgesehenen Möglichkeiten der Formatierung von Textelementen, erlaubt dieser Leitfaden die Nutzung weiterer styleCodes. Das ELGA Referenz-Stylesheet unterstützt die Verwendung dieser erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes.
{{BeginYellowBox}}
Die Darstellung der erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes erfordert ein speziell angepasstes Stylesheet (z.B. das ELGA Referenz-Stylesheet).
{{EndYellowBox}}
Textstrukturen können durch diese ELGA-spezifisch erweiterten StyleCodes formatiert werden, z.B. um bestimmte Abschnitte wie Überschriften oder Unterüberschriften zu formatieren oder um die Textfarbe zu setzen.
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h1||Überschriften gem. HTML < h1> ||<paragraph styleCode="xELGA_h1">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h2||Überschriften gem. HTML < h2> ||<paragraph styleCode="xELGA_h2">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_h3||Überschriften gem. HTML < h3> ||<paragraph styleCode="xELGA_h3">

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_blue||CMYK: 100, 60, 0, 6 <br/>RGB: 0, 96, 240<br/>HTML: #0060f0 ||<content styleCode="xELGA_blue"><br/>
''Anmerkung'': Dient zur farblichen Hervorhebung von Wörtern oder Passagen im Fließtext.

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_red||CMYK: 0, 91, 65, 12 <br/>RGB 224, 20, 79<br/>HTML: #e3144f<br/>Zusätzlich wird der Text Fett dargestellt, da Rot für farbfehlsichtige Personen schwer erkennbar ist.||<content styleCode="xELGA_red"><br/>''Anmerkung'': Dient zur farblichen Kennzeichnung von pathologischen Labormesswerten in Tabellen (wird für die ganze Ergebniszeile in einer Tabelle) verwendet.

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_colw:NN||NN...numerische Angabe des Prozentwertes der Spaltenbreite in Tabellen, maximal 2 Ziffern, nur positive Ganzzahlen.<br/>Wird nichts angegeben, wird die Spaltenbreite automatisch berechnet (bei n Spalten -- 1/n der gesamten Tabellenbreite) ||< th styleCode="xELGA_colw:20"><br/>
Die Spaltenbreite entspricht 20% der gesamten Tabellenbreite<br/>
Anmerkung: Weicht die Summe der angegebenen Spaltenbreiten von 100% ab, wird die Gesamtsumme als 100% angenommen und die einzelnen Spalten entsprechend angepasst

|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_tabVertical||'''Gilt nur für die Ausgabe als Druckvorstufe (PDF)''': Die Ausrichtung der Tabelle ist um 90% in eine vertikale Orientierung gedreht <br/>Defaultausrichtung ist horizontal ||< table styleCode="xELGA_tabVertical"><br/>Die Tabelle ist auf einer neuen Seite vertikal ausgerichtet, <br/>Tabellenbreite = Seitenhöhe<br/>Default: Horizontale Ausrichtung, Tabellenbreite = Textbreite
|-
|- style="background:#FFFFFF"
| xELGA_monospaced||Statt der normalen Proportionalschrift wird eine nichtproportionale Schriftart (Festbreitenschrift) verwendet. ||<content styleCode="xELGA_monospaced"><br/>''Anmerkung'': Verwendung in Anwendungsszenarien, wo Texte in Befunde übernommen werden, die durch Verwendung von äquidistanten Schriftarten formatiert wurden. Beispiel: Laborwerttabellen
|-
|}

====Zeilenumbrüche====
Das ''br''-Element <br/> kann benutzt werden, um im laufenden Text einen „harten“ Zeilumbruch zu erzwingen. Dies unterscheidet es vom ''paragraph''-Element, da der Zeilenumbruch keinen Inhalt hat. Empfänger sind angehalten, dieses Element als Zeilenumbruch darzustellen.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
Patient hat Asthma seit seinem zehnten Lebensjahr.<br/>
Patient kommt damit gut zurecht.
:
</text>
</pre>

====Superscript und Subscript====
Ein Textbereich kann mit dem Element ''sup'' umspannt werden, um ihn Superscript (hochgestellt) darzustellen. Er kann mit sub umspannt werden, um ihn Subscript (tiefgestellt) darzustellen.
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<text>
:
Dieses Wort ist <sup>hochgestellt</sup>
Dieses Wort ist <sub>tiefgestellt</sub>
:
</text>
</pre>

====Fußnoten====
Mit den Elementen ''footnote'' und ''footnoteref'' sind diese Gestaltungsmöglichkeiten im CDA-Standard beschrieben.
=====Strukturbeispiel=====
Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''<sup>'' Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''<tfoot>'' mit dem ''<footnote>'' Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.
<pre class="orange">
<table>
<thead>
...
</thead>
<tfoot>
<tr>
<td>
<footnote ID="fn1"><sup>1)</sup> Wert kontrolliert</footnote>
</td>
</tr>
</tfoot>
<tbody>
...
<tr ID="OBS-13-1">
<td ID="OBS-13-1-Code">aPTT</td>
<td ID="OBS-13-1-Value">57.0

<sup>1)</sup>
</td>
<td ID="OBS-13-1-Unit">s</td>
<td ID="OBS-13-1-Reference">26.0-40.0</td>
<td ID="OBS-13-1-Interpretation">++</td>
<td ID="OBS-13-1-Delta"/>
<td ID="OBS-13-1-Extern">E</td>
</tr>
...
<tbody>
</table>
</pre>

====HTML-Verweise====
Über das Element ''linkHtml'' lassen sich Verweise dokumentintern und auf externe Webseites (ähnlich wie im HTML-Standard beschrieben) realisieren. Wird in diesem Leitfaden nicht genutzt.
====Geschützte Leerzeichen====
Grundsätzlich werden zusätzliche Leerzeichen am Anfang und am Ende eines Elementinhaltes bei der Darstellung entfernt, auch mehrere Leerzeichen hintereinander (z.B. zwischen Wörtern) werden wie ein Leerzeichen behandelt.

Zusätzlicher Leerraum (whitespace bzw „no-break space“) kann in CDA erzeugt werden durch & #160; oder & #xA0;

Es erzeugt einen Leerraum von einem Zeichen und entspricht dem in HTML verwendeten, in CDA aber NICHT ERLAUBTEN „& nbsp;“.

====Verwendung von Revisionsmarken====
Wenn eine neue Version eines CDA-Dokuments erstellt wird, können in der Update-Version jene Text-Elemente, die sich gegenüber der Vorversion geändert haben, entsprechend markiert und besser ersichtlich gemacht werden. Eingefügter Text wird unterstrichen und kursiv, gelöschter Text durchgestrichen dargestellt.

Umgesetzt wird dies mithilfe des ''content''-Elements, welches ein optionales Attribut ''revised'' enthält und mit "insert" oder "delete" befüllt werden kann.

Die korrekte Anzeige wird durch Angabe entsprechende Parameter durch das ELGA Referenz-Stylesheets ([[ELGA_Referenz-Stylesheet#Optionen|ShowRevisionMarks]]) unterstützt.

'''Beispiel:'''<br>
{{BeginOrangeBox}}
Darstellung HTML:<br>
'''Revisionsmarken''': das ist der Fließtext mit <del>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen und</del> ''<u>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</u>'' Text.

Darstellung XML:<br>
<content styleCode="bold">Revisionsmarken</content>: das ist der Fließtext mit <content revised='delete'>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen und</content> <content revised='insert'>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</content> Text.
{{EndOrangeBox}}
{{BeginYellowBox}}
Hinweis zum Unterstreichen von Texten: Aus Usability-Sicht wird vom Unterstreichen von Textteilen abgeraten, da diese Passagen wie Hyperlinks wahrgenommen werden könnten.
{{EndYellowBox}}

===Strukturen in Level 3===
Es wird angestrebt, Level 3 Darstellungen schrittweise einzuführen. Das bedeutet, dass neben der obligatorischen Repräsentation der medizinischen Inhalte auf Level 2 auch optional die zusätzliche Darstellung dieser Inhalte auf Level 3 verwendet werden kann, um sie für das empfangende System strukturiert auswertbar zu machen. Es sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass der Text in Level 1 bzw. 2 führend für den medizinischen Inhalt ist, und dass Level 3 Konstrukte dieselbe (aber maschinenauswertbare) Information tragen.

Generell sind in der CDA Entry Auswahl folgende Klassen aus dem RIM modelliert:
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="40%" | CDA Entry ||style="text-align:left" width="60%" | Bedeutung

|- style="background:#FFFFFF"
| Observation || Allgemeine oder spezifische Beobachtung, wie z. B. Diagnosen, Befunde, Laborergebnisse etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| ObservationMedia|| Medieninformation zur Beobachtung, z. B. externe Referenzen auf Bilder etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Procedure|| Prozeduren, Eingriffe, die den Patienten „verändern“

|- style="background:#FFFFFF"
| RegionOfInterest|| Fokusinformation

|- style="background:#FFFFFF"
| SubstanceAdministration|| Verordnung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Supply||Verabreichung, Verfügbarmachung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.

|- style="background:#FFFFFF"
| Encounter|| Kontakt mit Patient

|- style="background:#FFFFFF"
| Act|| Generische Aktivität

|- style="background:#FFFFFF"
| Organizer|| Ordnungsmöglichkeit für CDA Entries
|-
|}
''Tabelle 5: CDA Entry Klassen''

Dieses Kapitel behandelt den Zusammenhang von text und entry und gibt eine grundsätzliche Anleitung für den Aufbau von Level 3 Strukturen.
====Zusammenhang Text und Entry====
Elemente innerhalb des Textabschnittes (''<text>'') nutzen die ID Attribute, um von den zugehörigen Level 3 Entries referenziert zu werden. Dies stellt eine Verknüpfung zwischen dem codierten Eintrag und dem Text dar. Dabei wird das Ziel verfolgt, schrittweise mehr strukturiertes Markup zur Verfügung zu stellen, das Applikationen nutzen können. Außerdem werden dadurch Doppeleinträge von Informationen verhindert.

<u>Jedes</u> Element im narrativen Kontext kann ein ID Attribut mitführen. Dies ist vom Typ xs:ID und MUSS im gesamten Dokument eindeutig sein. IDs dieser Art beginnen mit einem Buchstaben, gefolgt von einem oder mehreren Buchstaben, Zahlen, Bindestrichen oder Unterstrichen.
[[Datei:Referenzierung Text - Entry.png|500px|thumb|center|Abbildung 19: Referenzierung Text - Entry.]]
Dies erlaubt, dass der Text mit einer einfachen URI dereferenziert werden kann. Die URI ist lokal im Dokument definiert, beginnt mit einem #-Zeichen, gefolgt von der ID.

Aus den obigen Beispielen würde das folgende Textfragment durch De-Referenzierung der Referenz „'''''#disdiag1_diagnosis“''''' gewonnen: „'''''M25.46, Meniskus: Empyema gen. sin.'''''“.

Der Bezug vom Quelltext zu den Entries wird im @''typeCode'' Attribut des entry-Elements angegeben und ist im Normalfall (und Default) COMP (component). Dies ist der allgemeine Fall und bedeutet, dass die Information in den Entries im Inhalt des Quelltexts enthalten ist. Weiter sind keine inhaltlichen Implikationen dabei vorhanden. In diesem Falle ist außerdem der narrative Quelltext der authentifizierte Inhalt.

CDA Entries können durch verschiedene Methoden abgeleitet werden, z.B. durch Verarbeitung der natürlichen Sprache, einer Person, die den Eintrag codiert, einem Werkzeug, das sowohl codierte Einträge als auch Text produziert. Die jeweilige Methode kann durch die ''participantRole'' unter Angabe der Person oder des benutzten Algorithmus identifiziert werden.

Ähnlich wie bei einzelnen Sections können auch jedem Entry einzeln Participants zugeordnet werden. So kann eine bestimmte Prozedur um teilnehmende Personen ergänzt werden, die nur an dieser Prozedur beteiligt waren (siehe nachfolgende Abbildung)
[[Datei:Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.png|500px|thumb|center|Abbildung 20: Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.]]

====Bezug zwischen Entries====
Angabe dieser Beziehung in ''entryRelationship''. Beispiele für solche Beziehungen zwischen Entries sind:
* Observation und ObservationMedia (''entryReleationship.typeCode'' = COMP „component“)
* Observation („Nesselsucht“) und Observation („Allergie“), ''entryReleationship.typeCode'' = MFST („Manifestation of“)
* Eine Beobachtung besteht aus Teilbeobachtungen, z. B. eine Batterie von Labortests, systolischer und diastolischer Blutdruck.
Über die entryRelationship Klasse können die verschiedenen Entries miteinander verbunden werden. Der @typeCode gibt dabei die Art der Beziehung wieder.
[[Datei:entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.png|500px|thumb|center|Abbildung 21: entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.]]
Weiterhin gibt es Situationen, in denen Entries vorhanden sind, ohne dass dazu ein Quelltext vorhanden ist, z.B. bei Kalibierungsangaben, Reagenzien oder andere Informationen, die für die weitere Verarbeitung notwendig sind. Auch hier ist der @''typeCode'' der ''entryRelationship'' = COMP.
Für den Fall, dass der narrative Text gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @''typeCode'' DRIV (derived from) ausgedrückt. Dies ist beispielsweise bei Diagnoseninformationen der Fall, die eigentlich vollständig hoch-codiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Auch ein Mix aus verschiedenen Entries und verschiedenen Beziehungstypen ist möglich.

===Untersektionen – Hierarchischer Aufbau===
Sektionen können laut CDA Schema beliebig verschachtelt werden.

Eine Sektion kann eine oder mehrere Untersektionen enthalten, welche jeweils wiederum Untersektionen enthalten können, usw.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Ob eine Sektion weitere Untersektionen enthält, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.
{{EndILFBox}}
=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

:
<component>

<structuredBody>
<component>
<section>
<code …/>
<title>Name der Sektion</name>
<text>…</text>

<component>
<section>
<code …/>
<title>Name der Untersektion</name>
<text>…</text>
</section>
</component>
</section>
</component>
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</pre>

===Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien===
Es ist möglich, zusätzlich zu dem Text auch Referenzen auf externe Multimediaobjekte wie Bilder etc. zu spezifizieren. Dies geschieht über das ''renderMultiMedia''-Element und dient dazu aufzuzeigen, wo das Multimedia-Objekt gezeigt/dargestellt werden soll.

Das ''renderMultiMedia''-Element trägt dabei im @''referencedObject'' Attribut die ID auf den Verweis auf das Multimedia-Objekt. Dieser Verweis wird als entry in der ObservationMedia-Klasse abgelegt. Im value-Element des ''observationMedia''-Elements wird das eigentliche Objekt (Dokument, Bild …) eingebettet. Im caption-Unterelement wird eine Beschreibung des Multimedia-Objektes angegeben. Das Referenzstylesheet wird den Inhalt als Mouseover und als Alternativtext ausgeben.
[[Datei:ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.png|500px|thumb|center|Abbildung 22: ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.]]
{{BeginYellowBox}}
Hinweis zur erlaubten Größe von Multimedia-Inhalten: <br/>
Die Gesamtgröße des CDA-Dokumentes bzw. der XML-Datei SOLL 20 MB nicht überschreiten<sup>10</sup>. Die Größe der eingebetteten Dateien soll auf ein sinnvolles und angemessenes Mininum beschränkt werden.
{{EndYellowBox}}
Siehe auch „[[#Gr.C3.B6.C3.9Fenbeschr.C3.A4nkung_von_eingebetteten_Objekten|Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten]]“.

Hinweis zur Verwendung von Multimedia-Inhalten und Barrierefreiheit: <br/>
Die Empfänger der Dokumente haben unterschiedliche Ausgabegeräte und unterschiedliche Bedürfnisse. Bilder, sowie Audio- und Videodateien werden möglicherweise nicht dargestellt oder gedruckt werden können.
Bitte beachten Sie also im Sinne der Barrierefreiheit folgende Punkte
* Bei Multimedia-Daten MÜSSEN die relevanten Inhalte immer im lesbaren Text beschrieben werden.
* Wo Multimedia-Dateien normalerweise angezeigt werden, MUSS eine sprechende Beschreibung ihres Inhaltes angegeben werden (z.B. Textalternative, Bildunterschrift).
* Die Textalternative für Bilddaten SOLL auch im <caption> Unterelement von <renderMultimedia> angegeben werden, dieses Element kann in Screenreadern entsprechend ausgewertet werden und erhöht die Barrierefreiheit.
* Grafiken mit Transparenzen sind NICHT ERLAUBT.

<sup>10</sup> Aktuell wird von ELGA die Größe von Doumenten auf 20MB beschränkt.

====Strukturbeispiele====
=====Eingebettetes PDF=====
Das folgende Beispiel beschreibt einen eingebetteten Befund, der in der Sektion „Beigelegte Befunde“ angegeben wurde.
<pre class="orange">
<section>

<entry>
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">

<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/>
<value
mediaType="application/pdf"
representation="B64">
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj
AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
: : :
</value>
</observationMedia>
</entry>
</section>
</pre>

=====Eingebettetes Bild=====
Das folgende Beispiel beschreibt einen Befund am linken Zeigefinger, der zusätzlich mit einem Bild dokumentiert ist.
<pre class="orange">
<section>

<entry>
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">

<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/>
<value
mediaType="image/jpeg"
representation="B64">
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
: : :
</value>
</observationMedia>
</entry>
</section>
</pre>

====Spezifikation====
Siehe „[[#Eingebettetes_Objekt_Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]“.

====Zugelassene mediaType Attribut-Werte====
Der Datentyp von Multimedia-Objekten ist immer ED (encapsulated data). Dabei ist auch der Medientyp (MIME) im entsprechenden @mediaType Attribut zu nennen.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „'''ELGA_Medientyp'''“
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.
{{EndILFBox}}
{{BeginYellowBox}}
Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT.
{{EndYellowBox}}

==CDA Body in EIS „Basic“==
Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS „Basic“ erfüllen muss.

===Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (EIS „Basic“)===
Damit ein Dokument im medizinischen Bereich (CDA Body) diesem Leitfaden entspricht, müssen keine besonderen Vorgaben eingehalten werden.

Der CDA Body kann unstrukturiert („nonXMLBody“) oder strukturiert („structuredBody“) angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten.

Siehe „[[#Allgemeiner_Aufbau_des_CDA_Body|Allgemeiner Aufbau des CDA Body]]“.
{{BeginILFBox}}
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden.
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:
* Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody)
* Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional)
* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
* In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen)
* Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet
* Reihenfolge der Sektionen im Dokument
* etc.
{{EndILFBox}}

==Allgemeine Sektionen-Templates==
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

===Elemente des CDA-Bodies===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
! style="text-align:left" width="20%" |Sektion
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel
!Konformität Level 3 (Entry)
|-
|[[#Brieftext |Brieftext]]
|0..1 O||Anrede oder Begrüßung (Freitext)
|0..1 O (falls Logo angegeben)
|-
|[[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung |Abschließende Bemerkungen]]
|0..1 O||Grußformel am Ende des Briefes (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#Beilagen |Beilagen]]
|0..1 O
|Sonstige Beilagen (außer ''Willenserklärungen und andere juridische Dokumente'')
|1..* M
|-
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente]]
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente (Freitext)
TODO prüfen
|0..0 NP
|-
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion]]
|0..1 O||TODO
|0..0 NP
|-
|[[#Anmerkungen |Anmerkungen]]
|0..1 O
|Nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#Vitalparameter_-_kodiert |Vitalparameter - kodiert]]
|0..1 O
|Kodierte Informationen zu den Vitalparametern
|1..* M
|-
|[[#Vitalparameter_-_unkodiert |Vitalparameter - unkodiert]]
|0..1 O
|Angabe von Vitalparametern (Freitext)
|0..0 NP
|-
|[[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzung]]
|0..1 O
|Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes
|0..0 NP
|-
|[[#Risiken |Risiken - Subsektion]]
|0..1 O
|Risiken zur übergeordneten Sektion (Freitext)
TODO Titel Subsektion korrigieren!
|0..0 NP
|-
|[[#Hilfsmittel_und_Ressourcen |Hilfsmittel und Ressourcen]]
|0..1 O
|Hilfsmittel und Ressourcen zur übergeordneten Sektion (Freitext)
|0..0 NP
|-
|}''Tabelle 3: Überblick über die allgemeinen Sektionen des CDA Bodies''

===Brieftext===
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
{{BeginYellowBox}}
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
{{EndYellowBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

===Abschließende Bemerkung===
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.
{{BeginYellowBox}}
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.
{{EndYellowBox}}
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

===Beilagen===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

====Textbereich der Sektion====
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben:
* Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden

====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

===Willenserklärungen und andere juridische Dokumente===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

===Anmerkungen ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}

===Vitalparameter - kodiert===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Vorgaben zur Text-Gestaltung====
Vorgaben:
* Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
* Reihenfolge der Informationen:
** Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
** Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
** Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
* Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)

====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====
Es MÜSSEN maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

=== Vitalparameter - unkodiert===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

===Übersetzung ===
Sections können Sub-Sections mit Übersetzungen des narrativen Textes in andere Sprachen beinhalten. Der Language-Code muss aus dem Value Set ELGA_LanguageCode gewählt werden.

Beispiel mit deutscher Übersektion:
<pre class="orange">
<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13" assigningAuthorityName="ELGA"/>
<id root="..." extension="..."/>
<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>
<text>keine Allergien bekannt</text>
<component>

<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/>
<title>Allergie ed Intolleranze</title>
<text>Nessuna Allergia Nota</text>
<languageCode code="it-IT"/>
</section>
</component>
</section>
</pre>

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

===Risiken ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}

===Hilfsmittel und Ressourcen===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}

==Maschinenlesbare Elemente==
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Entry-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

===Eingebettetes Objekt Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

===Logo Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

===Vitalparameter Gruppe Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter (component)====
Jeder Vitalparameter ist als Komponente der Vitalparametergruppe angeführt. Es MUSS mindestens ein Vitalparameter angegeben werden.

Jeder Vitalparameter des ''Vitalparameter Gruppe Entry'' ist in Form eines ELGA Vitalparameter Entry (1.2.40.0.34.6.0.11.3.24) anzugeben.

===Vitalparameter Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

===Problem Concern Entry===
TODO: statuscodes <-> effectivetime im Zusammenhang mit ProblemEntry prüfen, Spez.Tabelle evtl. entfernen

Ein ''Problem Bedenken'' ist eine Spezialisierung eines allgemeinen „Bedenkens“ (engl.: Concern, eine allgemeine Beschreibung von Problemen oder Allergien und Unverträglichkeiten) auf die Kategorie „Problem“.

Das Problem Concern Entry erlaubt die Dokumentation der Geschichte eines Problems als eine Serie von Beobachtungen (engl.: Observation) von Problemen (siehe Kapitel [[#Problem_Entry | Problem Entry]]).
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

=====statusCode=====
Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene ''Problem/Bedenken'' befindet („aktiv“, „bereits beendet“ …).
Die folgenden Zustände sind möglich:
* '''active''' („Aktiv“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet.
* '''suspended''' („Ausgesetzt“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
* '''aborted''' („Abgebrochen“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.
* '''completed''' („Abgeschlossen“)
** Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht nicht mehr und wird auch nicht länger verfolgt.

===Problem Entry===
Ein ''Problem Entry'' erlaubt die Dokumentation eines Problems über Beobachtungen (engl.: Observation) von:
* Zuständen (Condition)
* Symptomen (Symptom)
* Befunden (Finding)
* Beschwerden (Complaint)
* Funktionellen Einschränkungen (Functional limitation)
* Problemen (Problem)
* Diagnosen (Diagnosis)

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}
{{BeginILFBox}}
''Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:''<br/>
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
{{EndILFBox}}
===Comment Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}
===External Document Entry===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

==Sonstige Templates (Fragmente)==
Bei den nachfolgenden Templates handelt es sich um Compilations oder auch Template-Fragmente, die mehrfach wiederkehrende Teilabschnitte von Templates abbilden. Innerhalb einer Compilation werden keine Template-Id's angegeben, der Typ des Templates ist „nicht spezifiziert“.

===Address Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}
===Address Compilation Minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}
===Assigned Entity===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}
===Assigned Entity Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.16/dynamic}}
===Author Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}
===Device Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}
===Informant Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}
===Narrative Text Reference===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}
===Organization Compilation with name===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}
===Organization Compilation with id, name===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}
===Organization Compilation with id, name, tel, addr===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.7/dynamic}}
===Organization Compilation with name, addr minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}
===Organization Name Compilation===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}
===Original Text Reference===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}
===Participant Body===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.13/dynamic}}
===Performer Body ===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.17/dynamic}}

===Person Name Compilation G1===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.26/dynamic}}
===Person Name Compilation G1 M===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}
===Person Name Compilation G2===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}
===Person Name Compilation G2 M===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}
===Time Interval Information minimal===
====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

=Terminologien=

=Anhang=
==Begriffsdefintionen/Glossar==
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>

==Abkürzungsverzeichnis==
==Referenzen==
{|
|[HL7]
|Health Level Seven
|-
|
|http://www.hl7.org
|-
|[CDA]
|HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0
|-
|
|ANSI/HL7 CDA, R2-2005 (R2010) und ISO/HL7 27932:2008)
|-
|[IHE]
|Integrating the Healthcare Enterprise (IHE)
|-
|
|http://www.ihe.net
|-
|[XML]
|World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 2nd Edition.
|-
|
|http://www.w3.org/TR/REC-xml
|-
|[OIDPORT]
|OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen:
|-
|
|https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/
|-
|[OIDLEIT]
|Object Identifier (OID) Konzept für das österreichische Gesundheitswesen
|-
|
|https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/OID_Konzept_1-1-0.pdf
|-
|[TERMLEIT]
|Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien,
|-
|
|Version 1.1. http://www.elga.gv.at
|}

==Revisionsliste==
===Erratum bezüglich ALF 2.06===
{| class="wikitable"
|Schlüssel
|Zusammenfassung
|Typ (neu/geändert/entfernt)
|-
|[ELGA-550]
|5.3.2.2. Inkonsistenz bei der Spezifikation von TS: schränkt @value auf [M] ein, die weiteren Spezifikationen erweitern den Datentyp - das ist formal nicht korrekt ausgedrückt.

Richtigstellung: Im Allg ILF wird @value mit [R] angegeben
|geändert
|-
|[ELGA-572]
|6.3.8.9.2 Weitere Behandler: Textkorrektur in Spezifikation

Fehlerbeschreibung: Spezifikation - Tabelle für Weitere Behandler: Falsch „Beteiligter (Fachlicher Ansprechpartner)“.

Falsch: „Es MUSS mindestens eine Telefon-Nummer angegeben werden."

Richtigstellung: Ändern in „Weiterer Behandler“. Satz streichen: „Es MUSS mindestens eine Telefon-Nummer angegeben werden.“
|geändert
|-
|[ELGA-575]
|7.4.6.3 und 7.4.6.4: Korrektur der Codelisten- und Value Set Namen Diagnosesicherheit und Seitenlokalisation

Fehlerbeschreibung: Namen der Codelisten sind nicht korrekt angegeben (müssten Sciphox:Seitenlokalisation“ und „Sciphox:Diagnosenzusatz“ sein).

Richtigstellung: Codelisten für qualifier wurden aus dem generischen Template entfernt (muss im speziellen Leitfaden definiert werden, z.B. Entlassungsbrief); die zugehörigen Spezifikationen wurden entfernt.
|entfernt
|-
|[ELGA-577]
|4.3.2.7 OID im Strukturbeispiel „beigelegte erhobene Befunde“ korrigieren

Fehlerbeschreibung: Die OID für „beigelegte erhobene Befunde“ ist im Codebeispiel falsch (bisher 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31, das sind "Weitere empfohlene Maßnahmen")

Richtigstellung: OID korrigieren auf 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19
|geändert
|-
|[ELGA-578]
|7.4.6.4.2. Inkonsistenz bei Seitenlokalisation: Value R statt M

Fehlerbeschreibung: Bei Seitenlokalisation kann der qualifier/value nicht 1..1 [M] sein, denn 120 dort sind auch null flavours erlaubt

Richtigstellung: Angaben zur Seitenlokalisation wurden aus dem generischen Template und aus dem Leitfaden entfernt (muss im speziellen Leitfaden definiert werden, z.B. Entlassungsbrief)
|entfernt
|-
|[ELGA-589]
|6.3.1.2.12. patient/languageCommunication: Angabe der Gebärdensprache erläutern

Fehlerbeschreibung: Es bestehen derzeit mehrere Möglichkeiten zur Angabe der Gebärdensprache (de-at mit MoodCode ESGN „expressed signed“ ODER sgn-at mit oder ohne MoodCode ESGN)

Richtigstellung: Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache anzugeben inkl. Ländercode, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (z.B. sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant und werden demnach aus dem Value Set entfernt). Beispiele werden angefügt.
|geändert
|-
|[ELGA-599]
|Author: Reihenfolge der Elemente

Fehlerbeschreibung: Nur das erste Author-Element wird in die XDS-Metadaten übernommen, wenn mehrere Elemente angegeben werden, muss sichergestellt sein, dass das nicht ein Gerät ist.

Richtigstellung: Das erste Author Element SOLL eine Person sein („Hauptautor“). Geräte MÜSSEN hinter den Personen-Authoren stehen (sofern nicht ein OnDemandDocument ohne Person).
|geändert
|-
|[ELGA-646]
|ELGA Problem-Entry: Nicht-codierte Diagnosen

Fehlerbeschreibung: Zusätzliche Diagnosen, die nicht in ICD-10 enthalten sind oder nicht codiert vorliegen, können nicht in Level 3 angegeben werden.

Richtigstellung: value hat [R] statt [M]. Diagnosen ohne gültigen Code können dann mit NullFlavor NA angegeben werden, wobei der Freitext im menschenlesbaren Teil (section.text) mit dem Entry verknüpft sein MUSS.
|geändert
|-
|
|
|
|}

===Neu in Version 2020===
{| class="wikitable"
|Schlüssel
|Zusammenfassung
|<nowiki>Typ</nowiki>
|-
|
|Neue TemplateIds für alle Templates aufgrund der Verwendung eines neuen OID-Zweigs für e-Health Austria

|geändert
|-
|
|Verwendung von Template-Compilations für wiederkehrende Template-Elemente (z.B. Adressen), siehe Kapitel Sonstige Templates (Fragmente)
|neu
|-
|
|11.2.8.2 "Spezifikation": Verbot von CR und LF in title hinzugefügt.
|
|-
|
|
|
|-
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|
|-
|
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|
|-
|
|
|
|}

elga-cdaps-2.06.2:Medizinische Geräte und Implantate-Section (Template)

2018-09-18T11:50:58Z

Seerainer: /* Medizinische Geräte und Implantate */

=== Medizinische Geräte und Implantate ===

Diese Sektion enthält alle relevanten Informationen zu medizinischen Geräten und Implantaten wie Gerätetyp, Datum der Einsetzung, Lokalisation, Handelsname, Hersteller, Chargennummer.
Die Codierung der medizinischen Gerätetypen ist noch nicht fixiert, soll aber dem EU UDI System (EU Medical Device Regulations) entsprechen.

{| class="wikitable"
! Gerät / Implantat
! Seit
! Seriennummer
! Zusatzinformation
!
|-
| Cochlea-Implantat
| 2015
| UDI HIBCC: Serial# XYZ456789012345678, Lot# LOT123456789012345
| Li
|
|-
| Endoprothese
| Mai 2017
|
| Hemi-Endoprothese
|
|-
|
|
|
|
|
|}

{{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}}
[[Kategorie:elga-cdaps-2.06.2|Medizinische Geräte und Implantate]]
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Medizinische Geäte und Implantate (Section)]]

Datei:PDFAnsicht.png

2018-08-02T12:32:56Z

Seerainer: Seerainer lud eine neue Version von Datei:PDFAnsicht.png hoch

Datei:HTMLAnsicht.png

2018-08-02T12:32:07Z

Seerainer:

Datei:PDFAnsicht.png

2018-08-02T12:31:38Z

Seerainer:

ILF:Test

2018-08-02T12:31:06Z

Seerainer: /* 1. Anlegen der neuen Testseite */

Das ist eine neue Testseite mit Änderung
und noch eine - Änderung,

Eingebettete Seite
==Tabakkonsum Überschrift==
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}

{{ILF:Impressum}}

Seitenlink
[[ILF:Terminologie_Nutzung#Value_Set_Binding| Kapitel 2.2.1 “Value Set Binding“]]

==1. Anlegen der neuen Testseite==
[[ILF:neueTestseite]]

[[File:PDFAnsicht.png]]
[[File:HTMLAnsicht.png]]

==2. Einbetten der neuen Testseite==
{{ILF:neueTestseite}}

Datei:Test234.png

2018-08-02T11:59:56Z

Seerainer: ...

...

ILF:Test

2018-08-02T11:59:12Z

Seerainer: /* 1. Anlegen der neuen Testseite */

Das ist eine neue Testseite mit Änderung
und noch eine - Änderung,

Eingebettete Seite
==Tabakkonsum Überschrift==
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}

{{ILF:Impressum}}

Seitenlink
[[ILF:Terminologie_Nutzung#Value_Set_Binding| Kapitel 2.2.1 “Value Set Binding“]]

==1. Anlegen der neuen Testseite==
[[ILF:neueTestseite]]

[[File:test234.png|Test234]]

==2. Einbetten der neuen Testseite==
{{ILF:neueTestseite}}

ILF:Test

2018-08-02T11:59:02Z

Seerainer: /* 1. Anlegen der neuen Testseite */

Das ist eine neue Testseite mit Änderung
und noch eine - Änderung,

Eingebettete Seite
==Tabakkonsum Überschrift==
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}

{{ILF:Impressum}}

Seitenlink
[[ILF:Terminologie_Nutzung#Value_Set_Binding| Kapitel 2.2.1 “Value Set Binding“]]

==1. Anlegen der neuen Testseite==
[[ILF:neueTestseite]]

[[File:test.png|Test234]]

==2. Einbetten der neuen Testseite==
{{ILF:neueTestseite}}

Datei:Test.png

2018-08-02T11:58:20Z

Seerainer: Seerainer lud eine neue Version von Datei:Test.png hoch

Datei:Test.png

2018-08-02T11:55:40Z

Seerainer: Seerainer lud eine neue Version von Datei:Test.png hoch

Datei:Test.png

2018-08-02T11:53:33Z

Seerainer: Seerainer lud eine neue Version von Datei:Test.png hoch

ILF:Test

2018-08-02T11:52:52Z

Seerainer: /* 1. Anlegen der neuen Testseite */

Das ist eine neue Testseite mit Änderung
und noch eine - Änderung,

Eingebettete Seite
==Tabakkonsum Überschrift==
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}

{{ILF:Impressum}}

Seitenlink
[[ILF:Terminologie_Nutzung#Value_Set_Binding| Kapitel 2.2.1 “Value Set Binding“]]

==1. Anlegen der neuen Testseite==
[[ILF:neueTestseite]]

[[File:test.png|Test]]

==2. Einbetten der neuen Testseite==
{{ILF:neueTestseite}}

ILF:Test

2018-06-06T12:44:46Z

Seerainer: /* Tabakkonsum Überschrift */

Das ist eine neue Testseite mit Änderung
und noch eine - Änderung,

Eingebettete Seite
==Tabakkonsum Überschrift==
{{:1.2.40.0.34.11.13.3.11/dynamic}}

==impressum==
{{ILF:Impressum}}

Seitenlink
[[ILF:Terminologie_Nutzung#Value_Set_Binding| Kapitel 2.2.1 “Value Set Binding“]]