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2026-05-14T08:45:42Z
Benutzerbeiträge
MediaWiki 1.30.0
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=171112
ILF:E-Medikation Guide
2025-12-10T09:37:06Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- <br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Noch nicht möglich, erfordert eine neue ELGA-VO<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/ed/ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema das Aktuelle]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=170654
ILF:E-Medikation Guide
2025-12-09T14:21:39Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- <br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Nicht gültig<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/ed/ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema das Aktuelle]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass_Guide&diff=170653
ILF:E-Impfpass Guide
2025-12-09T14:18:26Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Impfpass Guide}}<br />
=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in eHealth<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
| '''2.0.1+20250217'''<br />
| '''17.02.2025'''<br />
| [[Datei:finished.png|20px|verweis=Special:FilePath/Finished.png]] '''Normativ'''<br />
| '''Gültig''' (verpflichtend ab 28.02.2026) per [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/II/2025/11 Gesundheitstelematik-Anpassungsverordnung 2025]<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/f/fe/ILF_e-Impfpass_2.0.1%2B20250217.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass_(Version_2)]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass_(Version_2)]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema/-/tree/1.6.1+20241229-3.2.1 1.6.1+20241229-3.2.1]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
| 2.0.0+20230717<br />
| 17.07.2023<br />
| [[Datei:finished.png|20px|verweis=Special:FilePath/Finished.png]] '''Normativ'''<br />
| Ersetzt durch 2.0.1+20250217<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/2/2a/ILF_e-Impfpass_2.0.0%2B20230717.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass_(Version_2)&stableid=156845]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass_(Version_2)]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/schema/-/tree/1.6.1+20241229-3.2.1 1.6.1+20241229-3.2.1]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/10.5.0+20250116-2.0.0 10.5.0+20250116-2.0.0]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''1.3.1+20220719'''<br />
|'''19.07.2022'''<br />
|[[Datei:finished.png|20px|verweis=Special:FilePath/Finished.png]] '''Normativ '''<br />
|'''Gültig''' (bis 27.02.2026) per [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/II/2020/449 eHealth-Verordnung]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/d/d5/ILF_e-Impfpass_1.3.1%2B20220719.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=147406]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/9.14.0+20230719-1.3.1 9.14.0+20230719-1.3.1]<br />
|- <br />
|1.3.0+20220127<br />
|27.01.2022<br />
|[[Datei:Deprecated.png|20px|verweis=Special:FilePath/Deprecated.png]] Nebenversion gültig seit 1.4.2022, ersetzt durch 1.3.1+20220719<br />
|veraltet (Nebenversion von 1.0.0+20191021)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/2/28/ILF_e-Impfpass_1.3.0%2B20220127.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=145454]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/9.2.0+20220627-1.3.0 9.2.0+20220627-1.3.0]<br />
|- <br />
|1.2.0+20220103<br />
|03.01.2022<br />
|[[Datei:Deprecated.png|20px|verweis=Special:FilePath/Deprecated.png]] Ersetzt durch 1.3.0+20220127<br />
|veraltet (Nebenversion von 1.0.0+20191021)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/83/ILF_e-Impfpass_1.2.0%2B20220103.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=145159]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/8.19.0+20220127-1.2.0 8.19.0+20220127-1.2.0]<br />
|- <br />
|1.1.1+20210601<br />
|01.06.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px|verweis=Special:FilePath/Deprecated.png]] Ersetzt durch 1.2.0+20220103<br />
|veraltet (Nebenversion von 1.0.0+20191021)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/f/fe/ILF_e-Impfpass_%28Version_3%29_2021-06-01.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=140767]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Impfpass]]<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/8.12.0+20211029-1.1.1 8.12.0+20211029-1.1.1]<br />
|-<br />
|1.1.0+20210512<br />
|12.05.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px|verweis=Special:FilePath/Deprecated.png]] Ersetzt durch 1.1.1+20210601<br />
|veraltet (Nebenversion von 1.0.0+20191021)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/2/23/ILF_e-Impfpass_1.1.0%2B20210517.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=140008]]<br />
|<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/8.5.0+20210518-1.1.0 8.5.0+20210518-1.1.0]<br />
|-<br />
|2019 (1.0.0+20191021 nach neuem Versionsschema)<br />
|21.10.2019<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px|verweis=Special:FilePath/Deprecated.png]] Ersetzt durch 1.1.0+20210521<br />
|veraltet<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e7/ILF_e-Impfpass_2019-10-21.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Impfpass&stableid=135117]]<br />
|<br />
| keiner, alle Elemente wurden explizit in diesem ILF modelliert<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron/-/tree/8.4.0+20210427-1.0.0 8.4.0+20210427-1.0.0]<br />
|}<br />
<br />
=Was ist der e-Impfpass?=<br />
Der CDA Implementierungsleitfaden e-Impfpass beschreibt die Datenaustauschformate für den [https://www.elga.gv.at/e-impfpass/e-impfpass/index.html e-Impfpass] in Österreich. <br />
Als Datenaustauschformate dienen zwei unterschiedliche CDA Dokumententypen: <br />
<br />
*'''[[ILF:E-Impfpass#.C3.9Cbersicht_CDA_Struktur_.22Kompletter_Immunisierungsstatus.22|Kompletter Immunisierungsstatus]]''': Das von der zentralen Anwendung abrufbare Datenaustauschformat. Es enthält alle verfügbaren Informationen zum Immunisierungsstatus einer Person (Impfungen, impfrelevante Erkrankungen, Antikörper-Bestimmungen) und Impfempfehlungen.<br />
*'''[[ILF:E-Impfpass#.C3.9Cbersicht_CDA_Struktur_.22Update_Immunisierungsstatus.22|Update Immunisierungsstatus]]''': Das Datenaustauschformat, das an die zentrale Anwendung gesendet wird, um Änderungen am Immunisierungsstatus einer Person zu dokumentieren (Impfungen, impfrelevante Erkrankungen, Antikörper-Bestimmungen) sowie individuell angepasste Impfempfehlungen, die durch den impfenden Arzt festgelegt werden.<br />
<br />
Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen. Als Basisspezifikation wurde das "Immunization Content (IC)" Inhaltsprofil aus dem IHE Technical Framework "Patient Care Coordination (PCC)" ausgewählt.<br />
<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
<div class="aussen"><br />
<br />
==Art-Decor Templates==<br />
Die im CDA Implementierungsleitfaden e-Impfpass angeführten Templatespezifikationen wurden im '''Art-Decor Projektrepository''' [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaimpf-?section=templates e-Impfpass] erstellt und können dort eingesehen werden. Eine Anleitung zum Verständnis der Art-Decor-Notation finden Sie im Artikel [[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]].<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
Für einzelne CDAs kann das Online Validator Portal unter https://ovp.elga-services.at genutzt werden, falls eigene Werkzeuge oder eine Überprüfung der CDAs im eigenen System implementiert wird, sind folgende Prüfregeln zu nutzen:<br />
*Das '''CDA Schema''', definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
**Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
**Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
*Die '''CDA eImpfpass-Schematron''', definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen HL7 Austria CDA-Leitfaden "e-Impfpass".<br />
**Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das e-Impfpass-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
**Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-eimpfpass-schematron<br />
*Das '''CDA Gesamt-Schematron''' ergänzt das CDA Schema und definiert die Strukturen und Inhalte mehrerer spezieller HL7 Austria CDA-Leitfaden. Darunter fallen die Basisleitfäden, der eImpfpass, die eMedikation, der Telemonitoring-Episodenbreicht und der Ambulanzbefund.<br />
**Dieses Prüfregeln-Set ist das größte und kann sich merklich auf die Performance auswirken. Es ist zu empfehlen dieses nur außerhalb eines Workflows einzusetzen. Z.B. wenn eine Kontrolle über bestimmte vorhandenen CDAs durchgeführt werden muss, ohne das diese eine zeitliche Abhängigkeit hat / darauf gewartet werden muss.<br />
**Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
<br />
*Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/e-Impfpass<br />
** für die Version '''e-Impfpass 1.3.1+20220719''' https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/e-Impfpass_1.3.1+20220719/e-Impfpass<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste e-Impfpass Stylesheet. Aktuellste Version des Stylesheets siehe ''Visualisierung'')<br />
<br />
==Visualisierung==<br />
Für die Darstellung der e-Impfpass-Dokumente wird ein eigenes Stylesheet bereitgestellt <br />
* Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_eimpf_Referenzstylesheet <br />
<br />
==Schemamatrix - Dosiskennung - Impfstoff==<br />
*Download unter: [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem/eimpf-schemamatrix CodeSystem-eimpf-schemamatrix]<br />
<br />
==Design-Beispiel==<br />
Hier finden Sie ein Beispiel des Kompletten Immunisierungsstatus zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/eImpf-Kompletter_Immunisierungsstatus.xml|1100px|550px}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
==Übersicht CDA Struktur "Kompletter Immunisierungsstatus"==<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben. Zum schnellen Einstieg findet sich hier eine stark vereinfachte Zusammenfassung der Elemente.<br />
Dieses Dokument kann von der zentralen Anwendung "e-Impfpass" angefragt werden. Es enthält alle gespeicherten Informationen zum Immunisierungsstatus der Person und wird jeweils aktuell erzeugt ("On-Demand-Dokument").<br />
<br />
ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS): Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig. <br />
<br />
[[Datei:DLT_Grafik_KompletterImmunisierungsstatus.PNG|400px|CDA-Dokument in Ausprägung "Kompletter Immunisierungsstatus"]]<br />
<br />
===CDA Header===<br />
Der Header enthält die (administrativen) Dokument-Metadaten<br />
* '''Allgemeine Dokumentinformationen:''' Dokumenten-Id, Code, Titel, Erstellungszeitpunkt, Sprache, Version<br />
* '''"Impfling"''' Angaben zur Person (Patient), deren Immunisierungsstatus beschrieben wird: Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikatoren, Adresse und Kontaktdaten, ...<br />
* '''Mitwirkende am Dokument''': Autoren, Schreibkraft, Verwalter, Unterzeichner<br />
* '''Related Document:''' Verweis auf ein allfällig ersetztes Dokument (Vorversion)<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den bisherigen ELGA-CDA-Leitfäden ("Allgemeiner Leitfaden"). Für den e-Impfpass wurden punktuell Neuerungen eingeführt: <br />
* TemplateIds für die Versionskennung<br />
* Zusätzliches Translation-Element für den clinicalDocument.code<br />
<br />
'''Hinweis''': Einige Header-Elemente des Allgemeinen Leitfadens werden hier nicht benötigt [NP], sind aber der Vollständigkeit halber angegeben. [NP]-Elemente dürfen nicht angegeben werden, bzw. sind zu ignorieren. <br />
Beispiele: Data Enterer, Authorization, LegalAuthenticator, ...<br />
<br />
===CDA Body===<br />
Der "Structured Body" enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments<br />
* Kapitel '''Impfungen''': Sammlung der dokumentierten Impfungen<br />
** Impfung, Impfdatum, Impfstoff, Impfschema und Dosisnummer, Impfstelle, Krankheit gegen welche die Impfung schützt, PZN, Chargennummer (LOT-Nr), Dosierung und weitere Angaben zur Verabreichung (Teilnehmende Personen)<br />
* Kapitel '''Personengruppe''': Dokumentiert die Zugehörigkeit zu speziellen Personengruppen.<br />
** Personengruppe, Datumsbereich der Zugehörigkeit zur Gruppe<br />
* Kapitel '''Impfrelevante Erkrankungen''': Sammlung der dokumentierten impfrelevanten Erkrankungen<br />
** Erkrankung, Datumsbereich<br />
* Kapitel '''Antikörper-Untersuchungen''': Sammlung der dokumentierten Antikörper-Bestimmungen<br />
** Untersuchung, Wert, Bewertung, Datum<br />
* Kapitel '''Impfempfehlungen''': Sammlung der dokumentierten Impfempfehlungen (automatisch erstellte sowie vom Impfarzt individuell empfohlene) <br />
** Strukturell wie Impfungen, mit anderen Pflichtfeldern und anderem Status<br />
<br />
<br />
Anmerkung: Impfreaktionen werden in der derzeit geplanten Pilot-Umsetzung nicht unterstützt.<br />
<br />
==Übersicht CDA Struktur "Update Immunisierungsstatus"==<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben. Zum schnellen Einstieg findet sich hier eine stark vereinfachte Zusammenfassung der Elemente.<br />
<br />
Dieses Dokument wird vom impfenden GDA erstellt und an die zentrale Applikation gesendet. Es enthält die Informationen, die der GDA bei einem Besuch dokumentiert. Es kann Impfungen, Impfempfehlungen, impfrelevante Erkrankungen, Antikörperbestimmungen, etc enthalten. <br />
<br />
ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS): Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig. <br />
<br />
[[Datei:DLT_Grafik_UpdateImmunisierungsstatus.PNG|400px|CDA-Dokument in Ausprägung "Update Immunisierungsstatus"]]<br />
<br />
===CDA Header===<br />
Der Header enthält die (administrativen) Dokument-Metadaten<br />
* '''Allgemeine Dokumentinformationen:''' Dokumenten-Id, Code, Titel, Erstellungszeitpunkt, Sprache, Version<br />
* '''"Impfling"''' Angaben zur Person (Patient), deren Immunisierungsstatus beschrieben wird: Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Identifikatoren, Adresse und Kontaktdaten, ...<br />
* '''Mitwirkende am Dokument''': Autoren, Erfasser, Verwalter, Unterzeichner<br />
* '''Related Document:''' Verweis auf ein allfällig ersetztes Dokument (Vorversion)<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den bisherigen ELGA-CDA-Leitfäden ("Allgemeiner Leitfaden"). Für den e-Impfpass wurden punktuell Neuerungen eingeführt: <br />
* TemplateIds für die Versionskennung<br />
* Zusätzliches Translation-Element für den clinicalDocument.code<br />
<br />
===CDA Body===<br />
Der "Structured Body" enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments<br />
* Kapitel '''Impfungen''': Sammlung der dokumentierten Impfungen<br />
** Impfung, Impfdatum, Impfstoff, Impfschema und Dosisnummer, Impfstelle, Krankheit gegen welche die Impfung schützt, PZN, Chargennummer (LOT-Nr), Dosierung und weitere Angaben zur Verabreichung (Teilnehmende Personen)<br />
* Kapitel '''Personengruppe''': Dokumentiert die Zugehörigkeit zu speziellen Personengruppen.<br />
** Personengruppe, Datumsbereich der Zugehörigkeit zur Gruppe<br />
* Kapitel '''Impfrelevante Erkrankungen''': Sammlung der dokumentierten impfrelevanten Erkrankungen<br />
** Erkrankung, Datumsbereich<br />
* Kapitel '''Antikörper-Bestimmungen''': Sammlung der dokumentierten Laboruntersuchungen der impfrelevanten Antikörper ("Impftiter")<br />
** Untersuchung, Wert, Bewertung, Datum<br />
* Kapitel '''Impfempfehlungen''': Vom Impfarzt individuell empfohlene Impfungstermine, wenn abweichend von den automatisch erstellten Impfempfehlungen<br />
** Strukturell wie Impfungen, mit anderen Pflichtfeldern und anderem Status<br />
<br />
<br />
Anmerkung: Impfreaktionen werden in der derzeit geplanten Pilot-Umsetzung nicht unterstützt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&diff=170643
ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)
2025-12-08T12:49:16Z
<p>Tanjga: Korrektur des Pharm-Namespaces, welches technisch seit Sommer 2025 im Einsatz ist</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords=Allgemeiner Implementierungsleitfaden, Version 3, Allgemeiner Leitfaden, Datentypen, Konzept, CDA, CDA Dokumente, ELGA, Clinical Document Architecture, HL7, Health Level Seven<br />
|description= Der Allgemeine Implementierungsleitfaden dient als Basis für alle weiteren CDA Implementierungsleitfäden in Österreich.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3.2.2+20250908)}}<br />
<!--<br />
Implementierungsleitfaden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)"<br />
--><br />
{{#css:<br />
@media screen{<br />
.orange{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#F4C789;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
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}<br />
.violet{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#E5D0EE;<br />
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}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
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border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = CDA Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Allgemeiner Implementierungsleitfaden für CDA Dokumente (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.9.3]<br />
|Short = Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.2.2+20250908<br />
|Submitted = HL7 Austria<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2021+<br />
|Date = 08.09.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = Abgeschlossen<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.1.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--<br />
{{Infobox Contributors Begin}}<br />
{{Contributor | Logo = Logo.jpg | Name = Abc | Location = Wien}}<br />
{{Infobox Contributors End}}<br />
--><br />
<!--{{Underconstruction}} --><br />
=Zusammenfassung=<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt die Struktur- und Formatvorgaben für elektronische Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen, im Speziellen für den Einsatz in ELGA. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria. <br />
<br />
Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden enthält elementare Konzepte und erläutert das zugrunde liegende Modell, definiert die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzte Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen. Der in ELGA vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel "Anwendungsfälle" umrissen.<br />
<br />
Für konkrete Dokumente wie etwa Entlassungsbriefe, Laborbefunde oder andere Dokumentenklassen müssen die inhaltlichen Vorgaben in so genannten "speziellen Implementierungsleitfäden" beschrieben werden. Diese speziellen Implementierungsleitfäden sind nicht Teil dieser Spezifikation. Diese Spezifikation definiert auch nicht den Transport von elektronischen Dokumenten und beschreibt weder Sicherheitsaspekte wie Digitale Signaturen, Verschlüsselung etc. noch Vorgaben zum Datenschutz. <br />
<br />
Der primäre Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Gesundheitswesen betraut sind.<br />
<br />
Diese Version des Leitfadens stellt eine grundlegend überarbeitete Erweiterung des Allgemeinen Implementierungsleitfadens dar, die zusätzliche Möglichkeiten bietet und neben ELGA e-Befunden auch andere e-Health-Dokumente unterstützt. Die Version 3.0.0 ist eine "Hauptversion", die gegenüber der Vorversion vollständig kompatibel ist, aber neue Verpflichtungen einführt; mit Version 3.1.0 wurden Korrekturen nachgereicht. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_allgemeinen_Sektionen_des_CDA_Bodys|Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Die Seite '''[[Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3) Änderungen]]''' enthält eine Beschreibung der Änderungen gegenüber der letzten Version 2.06.2. <br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen}}<br />
Die erste Version dieses Implementierungsleitfadens wurde bereits 2009 erstellt und 2012 als gültiger Standard publiziert. Der Leitfaden wurde wesentlich durch den von HL7 Deutschland erstellten Leitfaden "'''VHitG-Arztbrief''' 2006"<ref>VHitG (jetzt bvitg): "Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen" Version 1.5 (2006) [http://download.hl7.de/documents/cdar2-arztbrief/Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150.pdf PDF]</ref> inspiriert, von dem einige Ausführungen direkt übernommen wurden. Seither wurde dieser Leitfaden kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert. <br />
Die aktuelle Version führt einige Neuerungen ein, die aus dem CDA Leitfaden '''HL7 International Patient Summary'''<ref name="IPS">HL7 International Patient Summary, Standard for Trial Use 1.86 (2017) Project Wiki: [http://international-patient-summary.net/mediawiki/index.php?title=Main_Page]</ref> übernommen wurden.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|Allgemeiner Implementierungsleitfaden Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates ATCDABBR] erstellt und können dort eingesehen werden. Eine Anleitung zum Verständnis der Art-Decor-Notation finden Sie im Artikel [[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]].<br />
<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br /><br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
====Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:====<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
====Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:====<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden: …<br />
{{EndILFBox}}<br />
====Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<br />
====Hinweis zum XDS-Mapping====<br />
Elemente, die in die so genannten "[[ILF:XDS_Metadaten_2020|XDS-Metadaten (IHE XDSDocumentEntry) von ELGA ]]"<ref name="XDS-Metadaten">Registrierung von CDA Dokumenten für ELGA mit IHE Cross-Enterprise Document Sharing: XDS Metadaten (XDSDocumentEntry) [[ILF:XDS_Metadaten_2020 XDS-Metadaten]]</ref> übernommen werden sollen, werden mit diesem Text gekennzeichnet:<br />
<br />
'''↔ Hinweis zum XDS-Mapping'''<br />
<br />
Eine Übersichtstabelle findet sich in den ELGA-Spezifischen Anwendungsfällen: [[#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenzufassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA (Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten. <br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten der ELGA-Teilnehmer. Diese medizinischen Dokumente (e-Befunde) werden in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt und durch ELGA in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt. Diese Dokumente sollen allerdings nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können ("Semantische Interoperabilität"). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend GTelG 2012, BGBl. I Nr. 111/2012 [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/I/2012/111/20121214]). Insbesondere behandelt das Dokument '''alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen'''. Um dieses Ziel zu erreichen, wird der [[#CDA_Standard|CDA-Standard]] für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der vorliegende "Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente" stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dies umfasst ELGA e-Befunde, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene e-Health Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten. Dieser Vorschrift müssen daher alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente folgen. Andere CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen sollen ebenfalls dieser Vorschrift folgen, der Leitfaden wurde daher entsprechend offen ausgelegt.<br />
<br />
Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein, der Inhalt und Struktur der medizinisch relevanten Inhalte definiert (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc., siehe [[#Aufbau_eines_CDA-Dokuments|Aufbau eines CDA-Dokuments]]).<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.<br />
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.<br />
<br />
==Vorgehensmodell==<br />
===Harmonisierung von CDA Implementierungsleitfäden für ELGA===<br />
Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH. <br />
<br />
[[File:CDA-Leitfadenprozess.png|thumb|center|600px| Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens]]<ref group="Abbildung">Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens</ref><br />
<br />
Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH. <br />
Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert: <br />
<br />
*Vertreter der Ärzteschaft (Ärztekammer, Fachgesellschaften)<br />
*Krankenhaus-Trägergesellschaften<br />
*Pflegeorganisationen<br />
*Befundprovider<br />
*Hersteller von medizinischen Dokumentationssystemen (z.B. Krankenhausinformationssystemen, Arztpraxissoftware)<br />
*Bürgerinitiativen<br />
*Standardisierungsorganisationen<br />
<br />
Die Arbeitsgruppen werden von der CDA-Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen (Semantic Competence Center). Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:<br />
<br />
*Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen<br />
*Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen<br />
*Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (z.B. Beispiel-CDA-Dateien, Schematron-Prüfregeln)<br />
<br />
Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt. Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein normatives [[#HL7 Abstimmungsverfahren|Abstimmungsverfahren ("Ballot")]] der Leitfäden durch HL7 Austria durchzuführen.<br />
Optional kann für eine Überprüfung der Implementierbarkeit vor dem normativen Ballot ein "STU-Ballot" (Standard for Trial Use Ballot) durchgeführt werden, mit dem dann eine Testphase durchgeführt werden kann. <br />
<br />
Über die hier geschilderten "internen" Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, IHE Austria, DICOM Austria und auch mit weiteren nationalen und internationalen Normengremien.<br />
<br />
===HL7 Abstimmungsverfahren===<br />
Für die Annahme von neuen nationalen HL7 Standards und Richtlinien existiert eine formelle Prozedur, das so genannte Abstimmungsverfahren oder "Ballot". Der Leitfaden wird dafür einem breiten Teilnehmerkreis zur Kommentierung vorgelegt. Die Kommentare werden gesammelt und bearbeitet, wobei negative Kommentare im Einvernehmen zwischen dem Autor des Leitfadens und dem Kommentierenden aufgelöst werden. Eine ausreichende Anzahl an stimmberechtigten Teilnehmern muss der Freigabe des Dokuments zustimmen. Eine genaue Beschreibung des Abstimmungsverfahrens ist auf der Website von HL7 Austria publiziert<ref>HL7 Austria Abstimmungsverfahren ("Ballots"): https://hl7.at/technische-komitees/ballots/</ref>.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.<br />
<br />
==Autoren und Mitwirkende==<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe" bestehend aus nachfolgend genannten Personen:<br />
<br />
===Autoren===<br />
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| DI Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| DI Oliver Kuttin<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| DI Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| DI Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor und Moderator der Arbeitsgruppe 2008-2012<br />
|}<br />
<br />
Unter Mitwirkung von: <br />
Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
Carina Seerainer, MSc. (ELGA GmbH),<br />
Nina Sjencic, B.A. (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Mitwirkende===<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Allgemeiner Implementierungsleitfaden (Version 3)'''<sup>1</sup>:<br />
Annette Altenpohl (Austrian Standards), Loinger Johanna (AUVA), Florian Schlechtleitner (AUVA), Herbert Matzenberger (CGM), Reinhard Egelkraut (CGM), Victor Emanuel Grogger (KAGES), Hannes Steinberger (KAGES), Jacqueline Teufl (medilab), Roman Horvath (MedIT), Manuel Ratzinger (NÖLKH), Michael Nöhammer (ÖÄK), Elke Pessl (OÖ Gesundheitsholding), Alexander Kollmann (SALK), Alexander Hörtnagl (Siemens AG), Sarah Kardinar (SVC), Matthias Frohner (Technikum Wien), Christian Stark (Tiroler Kliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Hans Jürgen Schiller (Vorarlberger LKH), Franz Weissinger (Wien Digital), Maria Abzieher (Wien Digital)<br />
<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe der Vorgänger-Version 2.06.2'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer), Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol) Christian Husek (Initiative-ELGA), Susanna Michalek (Initiative-ELGA), Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz), Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Hubert Leitner (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Walter Schwab-Ganster (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Birgit Fürst (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Monika Hoffberger (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Daniela Sturm (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Brigitte Walzl (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.),Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Benedikt Aichinger (e-Care Projekt), Eva Friedler (Projekt "PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung"), Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW), Allg. Unfallversicherungsanstalt (Sozialversicherung), Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser (Sozialversicherung), Michael Szivak (Sozialversicherung), Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft), Eduard Schebesta, Christoph Unfried (Health Communication Service GmbH), Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH), Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), Peter Uher (Telekom Austria), Arnold Lengauer (Telekom Austria), Karl Holzer (T-Systems Austria GesmbH), Christian Ametz (x-tention), Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien), Babette Dörr (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 "Qualitätsmanagement in der Pflege"), Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 "Qualitätsmanagement in der Pflege"), Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien), Martin Weigl (AIMC), Andreas Lindner (Lindner TAC)<br />
<br />
'''Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung (Version 2.06.2)'''<sup>1</sup>: <br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer), Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG), Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Jürgen Engelbrecht (Steiermärkische Krankenanstalten GmbH), Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), Roland Nefischer (NÖ Landesheime), Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse), Gerhard Stimac (Innomed GmbH), Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh), Johannes Rössler (Tieto IT Services), Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
<br />
==Grundlagen zu HL7==<br />
HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt. <br />
<br />
Die ursprünglich in den USA von der Organisation "Health Level Seven International" (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind durch die Weiterentwicklung internationaler Benutzergruppen zu einem internationalen Standard geworden, der in über 55 Ländern eingesetzt wird.<br />
<br />
Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden "Reference Information Model" (RIM) für alle Teile von HL7 V3. <br />
<br />
Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet: <br />
<br />
*ein festes semantisches Fundament<br />
*ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Interoperabilität]] ermöglichen<br />
*die Trennung von Inhalten und Syntax<br />
<br />
HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt. <br />
HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung des Inhalts und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte '''"Clinical Document Architecture"''' (CDA), zur Verfügung, welcher in folgendem [[#CDA_Standard | Unterkapitel]] erläutert wird.<br />
<br />
==CDA Standard==<br />
Die "Clinical Document Architecture" (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser). <br />
<br />
CDA stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann. <br />
<br />
Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.<br />
<br />
===Eigenschaften von CDA-Dokumenten===<br />
Der Standard CDA wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:<br />
<br />
*'''Persistenz''': Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert.<br />
*'''Verwaltung''' (engl. "stewardship"): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der "Custodian").<br />
*'''Kontext''': Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den "Entlassungsbrief").<br />
*'''Authentisierung''' (engl. "potential für authentication"): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.<br />
*'''Ganzheit''' (engl. "wholeness"): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.<br />
*'''Lesbarkeit''' (engl. "human readability"): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.<br />
<br />
===Bedingungen===<br />
Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem "normalen" Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet). <br />
<br />
Dafür gilt zudem:<br />
<br />
*Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen (Für ELGA wird ein "Referenz-Stylesheet" bereitgestellt, siehe Kapitel [[#Darstellung_von_CDA_Dokumenten_mittels_ELGA_Referenzstylesheet_und_CDA2PDF|Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet und CDA2PDF]]).<br />
*Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.<br />
*Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein ("CDA Level 3"), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.<br />
*Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z.B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.<br />
*Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.<br />
<br />
===Aufbau eines CDA-Dokuments===<br />
CDA-Dokumente sind XML-Dateien, welche aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt bestehen.<br />
Der CDA-Header (siehe Kapitel [[#CDA_Header|Header]]) trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patienten. Der CDA-Body (siehe Kapitel [[#CDA_Body|Body]]) besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. <br />
<br />
Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in einer späteren Abbildung wird die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt. <br />
[[Datei:CDA_R2_Modell_mit_Header_und_Body_Structures_(vereinfachte Übersicht).png|thumb|350px|center|CDA R2 Modell mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]] Structures (vereinfachte Übersicht).]]<ref group="Abbildung">CDA R2 Modell</ref><br />
<br />
Je nach Leitfaden variieren Header und Body aus verschiedenen '''Templates'''. Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. <br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokument-Header und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom vorliegenden '''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''' definiert. <br />
<br />
Der jeweilige [[Implementierungsleitfäden|'''Spezielle Implementierungsleitfaden''']] enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben. <br />
<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|center|thumb|400px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]<ref group="Abbildung">Zusammenspiel Implementierungsleitfäden</ref><br />
<br />
Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert somit auf diesem vorliegenden ''Allgemeinen Implementierungsleitfaden''. <br />
Für folgende Dokumentenklassen wurden bereits spezielle ELGA CDA Implementierungsleitfäden definiert (Liste kann erweitert werden):<br />
*[[ILF:Entlassungsbrief_Ärztlich_Guide|Entlassungsbrief (Ärztlich)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]<br />
*[[ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)_Guide|Entlassungsbrief (Pflege)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]<br />
*[[ILF:Pflegesituationsbericht_Guide|Pflegesituationsbericht]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]<br />
*[[ILF:Laborbefund_Guide|Laborbefund]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]<br />
*[[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|Befund bildgebende Diagnostik]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]<br />
*[[ILF:E-Medikation_Guide|e-Medikation]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]<br />
<br />
Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen "XDS-Metadaten" finden Sie im Dokument<br />
<br />
*[[ILF:XDS_Metadaten_Guide|ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)]], [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]<br />
<br />
<br /><br />
====CDA Header====<br />
Die Informationen im '''''CDA Header''''' unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg, hochstrukturiert und semantisch festgelegt.<br />
<br />
Der Header beinhaltet Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst (eindeutige Identifikation, Art des Dokuments), zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen (wie Behandler und Autoren), zu den dokumentierten Episode (Zeitereignisse), sowie zu den Beziehungen zu anderen Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). <br />
<br />
Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt - der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.<br />
<br />
====CDA Body====<br />
Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten '''''CDA Body''''' festgehalten. Im Vordergrund steht hier "lesbarer" (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert.<br />
Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. <br />
<br />
Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches, siehe Kapitel '''[[#Sektionen|Sektionen]]'''. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich:<br />
*Abschnitte < section><br />
*Paragrafen < paragraph><br />
*Kennzeichnung von bestimmten Inhalten < content><br />
*Überschriften < caption><br />
*Tabellen < table><br />
*Listen < list><br />
<br />
Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird der im Abschnitt eingebettete Text im Element text angegeben (section.text). Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben: <br />
*Zeilenumbrüche < br><br />
*Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)<br />
*Hoch- und Tiefstellung von Text<br />
*Fußnoten, Symbole<br />
*Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert> (siehe [[#Verwendung_von_Revisionsmarken| Verwendung von Revisionsmarken]])<br />
<br />
Eine ausführliche Beschreibung der Möglichkeiten der Strukturierung und Formatierung von Text ist im Kapitel '''[[#Textstrukturierung_und_Formatierung|Textstrukturierung und Formatierung]]''' angegeben.<br />
<br />
Mit den beschriebenen Body Strukturen können '''''CDA Entries''''' verbunden sein (Kapitel '''[[#Strukturen in Level 3|Strukturen in Level 3]]'''). Diese repräsentieren den "computerlesbaren Teil" innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.<br />
[[Datei:R-MIM-Ausschnitt-Auswahlliste der CDA Body Entries.png|thumb|470px|center|R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries]]<ref group="Abbildung">R-MIM - CDA Body Entries</ref><br />
<br />
Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.<br />
<br />
*''observation'', eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose<br />
*''procedure'', eine Prozedur, z.B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff<br />
*''encounter'', Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten<br />
*''substanceAdministration'', medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben<br />
*''supply'', zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen<br />
*''organizer'', zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)<br />
*''observationMedia'', multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments<br />
*''regionOfInterest'', Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes<br />
<br />
Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (z.B. eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z.B. "kleines Blutbild", bestehend aus "Erythrozyten", "Leukozyten", usw.). <br />
[[Datei:Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.png|thumb|center|500px|Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht]]<ref group="Abbildung">Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht</ref><br />
Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen.<ref name="CDA" /><br />
<br />
==="CDA-Levels"===<br />
Im CDA Body können Inhalte auf mehreren Strukturierungsebenen transportiert werden; diese Ebenen (umgangssprachlich "CDA-Levels") erlauben eine flexible Erweiterung der Interoperabilität von CDA Dokumenten.<br />
<br />
* "Unstrukturierter Body" ('''"CDA-Level 1"''') ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als "eingebettetes PDF" (als unstrukturierter "NonXMLBody") transportiert. <br />
* "Section-strukturierter Body" ('''"CDA-Level 2"''') ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten ("Sections") mit festgelegter Bedeutung (z.B. "Anamnese", "Diagnosen") durch Anwendung von Section-Templates. Die Abschnitte sind mit einem vereinbarten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können. <br />
* "Entry-strukturierter Body" ('''"CDA-Level 3"''') ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. "diastolischer Blutdruck", "ICD-10 Entlassungsdiagnose", "Körpergewicht in kg") durch Anwendung von Entry-Templates, die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können. <br />
Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch [[CDA_Templates|Templates]] definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten. <br />
<br />
Diese grobe Einteilung kann erweitert bzw. verfeinert werden, da es einen Unterschied macht, ob ein CDA-Level 1 Dokument aus einem eingebetteten PDF besteht oder aus XML-Content ohne Templates oder ob ein CDA-Dokument zwar ein maschinenlesbares Entry enthält, aber nicht alle vorgesehenen. Daher wurden für ELGA die so genannten "[[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|ELGA Interoperabilitätsstufen]]" eingeführt.<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
Dieses Dokument spezifiziert eine Implementierung des Standards HL7 CDA Rel. 2; es wurde darauf geachtet, in den Grundzügen kompatibel mit dem FHIR-Standard zu sein. Daher werden Templates bereits in Richtung der FHIR Stilistik entwickelt, um Konzepte zu repräsentieren. Mechanismen für Negation (negationIndicator) und Attribute für unbekannte und fehlende Informationen (nullFlavors) werden nach Möglichkeit vermieden. Spezielle Leitfäden sollen diesem Prinzip folgen. <br />
<br />
Um zukünftig automatische Auswertbarkeit und grenzüberschreitende Interoperabilität zu unterstützen, sollen Leitfäden so weit wie möglich strukturierte Daten (Entries) und mehrsprachige internationale Referenzterminologien wie SNOMED CT verwenden, die für die kostenfreie Nutzung in Österreich lizenziert wurden.<br />
Andere bevorzugte Terminologien, die in den Leitfäden verwendet werden, sind LOINC für Beobachtungen (z.B. Labortests) und Dokumentklassifizierung und Dokumentabschnitte (Sections) sowie UCUM für Maßeinheiten. <br />
<br />
Nutzer dieses Leitfadens können die Projektseite in ART-DECOR® besuchen, um die Template-Spezifikationen zu durchsuchen und Beispiele zu überprüfen.<br />
<br />
==Konformitätskriterien==<br />
===Verwendung von Schlüsselwörtern===<br />
Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als nullFlavors ausgedrückt werden).<br />
<br />
*MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien '''''[M]''''' und '''''[R] 1..'''''.<br />
*NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[NP]'''''.<br />
*SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[R] 0..'''''.<br />
*KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformitätskriterium '''''[O]'''''.<br />
<br />
===Kardinalität===<br />
Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch "..". Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein "*" angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*<br />
<br />
===Umgang mit optionalen Elementen===<br />
Sind Elemente bzw. Attribute als "optional" gekennzeichnet ('''''[O]''''') so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit '''''[[#Der_nullFlavor|nullFlavor]]''''' zu erfolgen.<br />
<br />
===Legende der Konformitätskriterien===<br />
====Optionalitäten von CDA-Elementen====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="15%" |Verwendung von nullFlavor|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung<br />
|- <br />
|'''''[M]'''''||1..1<br /> 1..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden ''("mandatory")''.<br />nullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.<br />
|- <br />
|'''''[NP]'''''||0..0||''nicht erlaubt''||Das '''Element i'''st NICHT ERLAUBT ''("not permitted")''.<br />
|- <br />
| rowspan="2" |'''''[R]'''''||1..1<br />1..*||''erlaubt''||Das '''Element''' MUSS in der Instanz vorhanden sein ''("required")''. Wenn ein Element nicht bekannt ist, ist die Verwendung eines nullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.<br />
|- <br />
|0..1<br />0..*||''nicht erlaubt''||Das '''Element''' SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt ''("required")''. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein und muss weggelassen werden. Ein nullFlavor ist daher NICHT ERLAUBT. Entspricht der in älteren Leitfäden gebräuchlichen Notation [R2] ''("required if known")''.<br />
|- <br />
|'''''[O]'''''||0..1<br />0..*||''erlaubt''||Das '''Element''' ist OPTIONAL ''("optional")''. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.<br />
|- <br />
|'''''[C]'''''|| || ||Die Optionalität des '''Elements''' variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen (''"conditional"''). Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Legende der Optionalitäten von Elementen</ref>:''Legende der Optionalitäten von Elementen''<br />
<br />
====Optionalitäten von CDA-Attributen====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="15%" |Konformitäts-Kriterium|| style="text-align:left" width="15%" |Mögliche Kardinalität|| style="text-align:left" width="55%" |Beschreibung<br />
|- <br />
|'''''[NP]'''''||0..0||Das '''Attribut''' ist NICHT ERLAUBT. ''("not permitted")''<br />
|-<br />
|'''''[R]'''''<br />
|1..1<br />
|Das '''Attribut''' MUSS in der Instanz vorhanden sein. ''("required")''<br />
|- <br />
|'''''[O]'''''||0..1||Das '''Attribut''' ist OPTIONAL. ''("optional")''<br />
|- <br />
|'''''[F]'''''||0..1<br />
1..1<br />
|Wenn das '''Attribut''' angegeben wird, ist ein fixer Wert vorgeschrieben. ''("fixed")''<br />
Für das '''Attribut''' ist ein fixer Wert vorgeschrieben. ''("fixed")''<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Legende der Optionalitäten von Attributen</ref>:''Legende der Optionalitäten von Attributen''<br />
<br />
==Der nullFlavor==<br />
Das Attribut @''nullFlavor'' dient zur Kennzeichnung, dass ein Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann. <br />
Die konkrete Anwendung des @''nullFlavor'' Attributs ist im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur erlaubt, wenn er explizit in der Spezifikation eines Elementes angegeben ist. Für [[#Codierungs-Elemente|codierte Elemente]] ist ein nullFlavor für unbekannte und fehlende Information nach Möglichkeit zu vermeiden, bevorzugt ist die Verwendung eines Codes mit demselben Informationsgehalt (etwa für "keine Allergie bekannt" das SNOMED Konzept 716186003 "No known allergy").<br />
<br />
Beispiel für ein Element, welches mit dem @''nullFlavor'' versehen wurde:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<id nullFlavor="UNK" /><br />
</pre><br />
Wenn in einem Element ein nullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.<br />
<br />
'''nullFlavor Beispiele''':<br />
{| class="wikitable" <br />
|-<br />
! nullFlavor<br />
! displayName<br />
! Deutsche Übersetzung<br />
! Anwendung<br />
|-<br />
| '''NI'''<br />
| NoInformation<br />
| keine Information vorhanden<br />
| wenn es keine Informationen gibt<br />
|-<br />
| '''UNK'''<br />
| Unknown<br />
| unbekannt<br />
| wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind<br />
|-<br />
| '''MSK'''<br />
| Masked<br />
| maskiert <br />
| wenn es Informationen gibt, diese aber nicht bekannt gegeben werden (vertraulich, nicht freigegeben)<br />
|-<br />
| '''NA'''<br />
| Not applicable<br />
| nicht anwendbar<br />
| wenn keine Codierung verfügbar ist<br />
|-<br />
| '''OTH'''<br />
| Other<br />
| Andere<br />
| wenn eine Codierung nur in einem alternativen Codesystem verfügbar ist<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">nullFlavor-Beispiele aus Value-Set ELGA_nullFlavor</ref>: nullFlavor-Beispiele aus Value-Set ELGA_nullFlavor<br />
<br />
==Maximum-Set==<br />
Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.<br />
<br />
Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, die erlaubt sind. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Für alle Templates gelten die im [[#Datentypen|Kapitel Datentypen]] angegebenen Einschränkungen. Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes '''''"Maximum-Set"''''', Die ELGA Templates sind demnach als "closed templates" entsprechend dem HL7 Templates Standard zu betrachten.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Elemente oder Attribute, die nicht vom Allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
===Ausnahmen===<br />
Für diese Regel existieren nur die im Folgenden genannten Ausnahmen:<br />
<br />
====Ausnahme: "templateId"====<br />
''templateId''-Elemente KÖNNEN bei Bedarf an allen laut CDA-Schema möglichen Stellen verwendet werden. Wenn bereits templateId-Elemente laut Spezifikation vorgeschrieben sind, KÖNNEN beliebig viele weitere ''templateId''-Elemente angegeben werden.<br />
<br />
====Ausnahme: Fixierte Attribute====<br />
Attribute, die gem. CDA-Schema mit "fixed" angegeben sind, haben einen festen Wert, daher können diese Attribute auch weggelassen werden. Diese Attribute werden daher üblicherweise nicht beschrieben und angegeben. Die Angabe von fixierten Attributen oder Attributen mit ihrem gem. CDA-Schema definierten Default-Wert ist erlaubt, auch wenn diese nicht explizit im Leitfaden beschrieben sind.<br />
<br />
====Explizit angegebene Ausnahmen====<br />
Im speziellen Implementierungsleitfaden KÖNNEN bestimmte Sektionen als "offene Templates" definiert werden und Ausnahmen für Subsektionen und Entries zulassen.<br />
<br />
'''↔ Hinweis zum XDS-Mapping:''' Beim XDS-Attribut XDSDocumentEntry.formatCode muss ein zusätzliches Plus-Zeichen ("+") am Ende des Strings hinzugefügt werden, wenn in einem Dokument selbst-definierte maschinenlesbare Elemente vorhanden sind. <br/><br />
Beispiel: urn:elga:lab:2011:EIS_FullSupport+<br/><br />
Siehe dazu die entsprechende Regelung im Leitfaden "[[ILF:XDS Metadaten#Zusatz_bei_selbst-definierten_maschinenlesbaren_Elementen_.28Dokumente_in_EIS_.E2.80.9EEnhanced.E2.80.9C_oder_.E2.80.9EFull_Support.E2.80.9C.29|ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)", [OID Root 1.2.40.0.34.7.6], Kapitel Zusatz bei selbst-definierten maschinenlesbaren Elementen (Dokumente in EIS "Enhanced" oder "Full Support"]]).<br />
<br />
====Hinweis zur Implementierung weiterverarbeitender Software====<br />
CDA-Dokumente können unter Umständen "fremde" Elemente oder Attribute enthalten, die der "Maximum-Set" Vorschrift dieses Leitfadens widersprechen (z.B. aufgrund von Software-Fehlern). Sollten derartige Elemente oder Attribute im CDA-Dokument vorhanden sein, soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.<br />
<br />
==Umgang mit codierten Informationen und Terminologien==<br />
===Codierte Information===<br />
Eine Prämisse des Allgemeinen Leitfadens ist eine durchgängige Maschinenlesbarkeit der einzelnen medizinischen Informationen. Dazu ist es notwendig, die Informationen mit codierten Konzepten auszudrücken ("Codierung"). Codierte Informationen erlauben eine Übersetzung in andere Sprachen ("Translation") und eine Überführung in andere Terminologien oder Codesysteme ("Transcodierung").<br />
Die Datentypen für codierte Informationen werden in [[#Codierungs-Elemente| Allgemeiner Leitfaden: Codierte Elemente]] beschrieben. <br />
Wenn die erwünschten Informationen nicht vorliegen oder nicht mit codierten Konzepten ausgedrückt werden können, kommen die im Folgenden vorgestellten Methoden zum Einsatz.<br />
<br />
===Unbekannte und keine Information===<br />
Nicht immer können für bestimmte erwünschte Inhalte (Erkrankungen, Zustände, Eigenschaften, etc.) auch tatsächlich Angaben gemacht werden. Der Leitfaden unterscheidet dabei zwischen zwei Situationen: <br />
* Der erwünschte Inhalt ist unbekannt (z.B. wenn die Medikation eines Patienten unbekannt ist)<br />
* Der erwünschte Inhalt liegt bekanntlich nicht vor (z.B. wenn der Patient tatsächlich keine Medikamente einnimmt)<br />
Spezifischere Formen abwesender Information oder Negation wurden nicht als relevant erachtet, wie zum Beispiel die Abwesenheit einer Allergie auf ein bestimmtes Antigen, der Ausschluss einer bestimmten Krankheit oder die Tatsache, dass eine bestimmte Impfung nicht durchgeführt wurde.<br />
<br />
Für die semantische Repräsentation dieser Situationen werden SNOMED-CT-Codes verwendet; die sonst in CDA üblichen Mechanismen (nullFlavor, negationInd) werden hier weitgehend vermieden. So sollen die Inhalte unabhängig von einem bestimmten technischen Standard ausgedrückt werden, die Implementierungen robuster und einfacher gemacht sowie die Transformation in andere Standards wie z.B. FHIR erleichtert werden.<br />
<br />
In einigen Fällen fehlen zum Zeitpunkt der Erstellung des Leitfadens die benötigten SNOMED-CT-Konzepte, z. B. "Allergische Disposition nicht bekannt (Situation)". Diese Konzepte wurden bereits beantragt und harren der Aufnahme in eine zukünftige Version von SNOMED CT International Edition. Zwischenzeitlich werden diese Konzepte durch temporäre Platzhalter-Codes dargestellt, die alle mit 'X-' beginnen (z.B. X-AllergicDispositionNotKnown).<br />
<br />
====Darstellung von unbekannter und bekannt fehlender Information im Text====<br />
<br />
Unbekannte und fehlende Information soll auch im menschenlesbaren Text (section.text) einheitlich dargestellt werden. Folgende Textbausteine sind VERPFLICHTEND zu verwenden: <br />
* '''Es liegt keine Information über [X] vor''' (Bedeutung: die Informationen über [X] wurden nicht erhoben, können nicht erhoben werden oder sind nicht verfügbar)<br />
* '''Keine [X]''' (Bedeutung: Es gibt tatsächlich keine Informationen über [X] oder [X] liegt nachweislich nicht vor.)<br />
<br />
======Anwendungsbeispiele======<br />
* '''Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor''':<br /><br />
<br />
[[Datei:Textbaustein Es liegt keine Information vor.png|Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor]]<br />
<br /><br />
<br /><br />
* '''Es wurden keine Impfungen durchgeführt''':<br /><br />
[[Datei:Textbaustein Keine.png|Es wurden keine Impfungen durchgeführt]]<br />
<br />
======Codebeispiel für den lesbaren Text======<br />
Tabellarische Darstellung gilt auch für unbekannte und fehlende Informationen, zusätzlich KANN die Nicht-Information optisch hervorgehoben werden.<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<title>Allergien und Intoleranzen</title><br />
<text><br />
<table><br />
<tbody><br />
<tr ID="al-1"><br />
<td><br />
<content styleCode="xELGA_blue">Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor</content><br />
</td><br />
</tr><br />
</tbody><br />
</table><br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
===Uncodierte Information===<br />
Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen vorliegen, die nicht codiert werden können, weil<br />
# die Information nicht mit den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) dargestellt werden kann oder<br />
# die Information in keiner bekannten Terminologie enthalten ist, beziehungsweise der Inhalt nicht codiert wurde.<br />
<br />
Diese erste Situation wird mit dem folgenden Beispiel verdeutlicht. <br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code codeSystem="1.2.40.0.34.5.174" nullFlavor="OTH"><br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
</code><br />
</pre><br />
Für die Information ist kein geeigneter Code im vorgegebenen Codesystem vorhanden (im Beispiel ICD-10 BMGF 2018). Der konkrete Inhalt wird im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). Diese Variante kann für ''coding strength'' CNE (coded no extensions) eingesetzt werden. Der Elementname kann auch anders sein, z.B. Value.<br />
<br />
'''Hinweis''': ''Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann über diese Methode nur ausgesagt werden, dass ein Konzept nicht in einem bestimmten Codesystem verfügbar ist. Die Aussage, dass ein Code zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar ist, kann so nicht getroffen werden; spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen. Ebenfalls stößt diese Methode an ihre Grenzen, wenn im Value Set zwei Codesysteme referenziert werden. Als Problemumgehung kann ein Code mit der gewünschten Aussage ("nicht codierbar") ins Value Set aufgenommen werden.''<br />
<br />
Das folgende Beispiel bezieht sich auf die zweite Situation:<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA"><br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
</value><br />
</pre><br />
<br />
Im zweiten Beispiel wird der allgemeinste nullFlavor "NA" (not applicable) verwendet; es gilt sowohl für ''coding strength'' CNE (coded no extensions) and CWE (coded with extensions). Wie im ersten Beispiel wird der konkrete Inhalt im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). <br />
<br />
Die zweite Variante ist die häufiger eingesetzte Variante.<br />
<br />
Anmerkung: Der geeignetste nullFlavor wäre eigentlich "UNC" (Uncoded), aber dieser nullFlavor ist in der RIM-Version, auf der HL7 CDA Rel.2 aufbaut, nicht verfügbar. Daher wird der nullFlavor "NA" (not applicable) verwendet.<br />
<br />
===Nicht zugeordnete codierte Information===<br />
Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber die Codes sind nicht in den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) verfügbar.<br />
<br />
Wenn das codierte Element mit der ''coding strength'' CNE (coded no extensions) angegeben ist, wird der nullFlavor "OTH" verwendet; bei ''coding strength'' CWE (coded with extensions) der nullFlavor "NA". <br />
<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="OTH"> <br />
[<br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
] <br />
<translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"<br />
displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/><br />
</value><br />
</pre><br />
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.<br />
'''Hinweis''': ''Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann über diese Methode nur ausgesagt werden, dass ein Konzept nicht in einem bestimmten Codesystem verfügbar ist. Die Aussage, dass ein Code zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar ist, kann so nicht getroffen werden; spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen. Ebenfalls stößt diese Methode an ihre Grenzen, wenn im Value Set zwei Codesysteme referenziert werden. Als Problemumgehung kann ein Code mit der gewünschten Aussage ("nicht codierbar") ins Value Set aufgenommen werden.''<br />
<br />
Im Falle der ''coding strength'' CWE (coded with extensions) wird der nullFlavor "NA" vorgeschlagen und ebenso die Angabe des korrekten Codes im <translation>-Teilelement. Dies ermöglicht die Angabe, dass eine Zuordnung zu dem Referenz-Value Set versucht wurde, aber keine geeigneten Zielcodes identifiziert wurden.<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="NA"> <br />
[<br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
] <br />
<translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"<br />
displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/><br />
</value><br />
</pre><br />
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.<br />
<br />
===Zugeordnete codierte Information (Übersetzung)===<br />
Es kann vorkommen, dass bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber in einer anderen Terminologie als vom Leitfaden zugelassen. Wenn die codierten Konzepte korrekt von der einen in die andere Terminologie zugeordnet werden können (also "übersetzt" oder "gemappt"), ist es erlaubt, auch die originalen Codes zusätzlich anzugeben. <br />
<br />
1. Fall: Ein einzelner lokaler Code wird auf einen Code im Referenz-Value Set gemappt<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
displayName="Salmonella gastroenteritis"><br />
[<br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
] <br />
<translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"<br />
displayName="Gastroenterite da Salmonella"/><br />
</value><br />
</pre><br />
<br />
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind. <br />
<br />
2. Fall: Mehrere lokale Codes werden auf das Referenz-Value Set gemappt<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" code="C50.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171"<br />
codeSystemName="ICD-10 BMGF"<br />
displayName="Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet"><br />
[<br />
<originalText><br />
<reference value="#problem4name"/><br />
</originalText><br />
]<br />
<translation code="code-example" codeSystem="1.999.999"<br />
codeSystemName="this is only an example"<br />
displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2"><br />
<translation code="174.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"<br />
codeSystemName="ICD-9CM"<br />
displayName="Malignant neoplasm of breast (female), unspecified"/><br />
<translation code="C50.919" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.90"<br />
codeSystemName="ICD-10-CM"<br />
displayName="Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast"/><br />
</translation><br />
<translation code="422479008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
codeSystemName="SNOMED CT"<br />
displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2"/><br />
</translation><br />
</value></pre><br />
Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind. <br />
<br />
3. Fall: Ein lokaler Code entstammt derselben Terminologie wie das Referenz-Value Set, besitzt aber eine unterschiedliche Granularität. <br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary"><br />
<translation code="60592-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
displayName="Patient summary unexpected contact"/><br />
</code><br />
</pre><br />
<br />
'''Hinweis:''' ''Die R1 Datentyp-Definition versteht die <translation> nur als Mapping zwischen unterschiedlichen Codesystemen ("a set of other concept descriptors that translate this concept descriptor into other code systems"). Es hat sich aber die Interpretation durchgesetzt, dass auch dasselbe Konzept in mehreren Repräsentationen ausgedrückt werden kann, wie es einige Codesysteme (z.B. SNOMED CT) erlauben.''<br />
<br />
==Mehrsprachigkeit==<br />
Codierte Informationen können einfach in unterschiedlichen Sprachen ausgedrückt werden. Für einen zuverlässigen und sicheren grenzüberschreitenden Datenaustausch ([http://ec.europa.eu/health/ehealth/policy/network_en EU eHealth Network]) ist dies eine funktionelle Notwendigkeit. <br />
<br />
Der zugrunde liegende Standard HL7 CDA Rel. 2 hat mit Bordmitteln keine Möglichkeit, um einen Anzeigetext zu einem codierten Konzept in mehreren Sprachen anzugeben. Dieser Leitfaden übernimmt daher als optionales Element die Erweiterung (extension) 'ips:designation', die im HL7 IPS Leitfaden dafür vorgeschlagen wird. <br />
<br />
Beispiel 1: Ohne Code-Mapping<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary"><br />
<ips:designation language="it-IT">Profilo Sanitario Sintetico</ips:designation> <br />
<ips:designation language="fr-FR">Patient Summary</ips:designation><br />
<ips:designation language="en">Patient Summary</ips:designation><br />
</code><br />
</pre><br />
<br />
Beispiel 2: Mit Code-Mapping und Referenz zum narrativen Text<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
displayName="Salmonella-gastroenteritis"><br />
<ips:designation language="da-DK">Salmonella-gastroenteritis</ips:designation> <br />
<ips:designation language="en">Salmonella gastroenteritis (disorder)</ips:designation> <br />
<originalText><br />
<reference value="#ref1"/><br />
</originalText><br />
<translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"<br />
displayName="Gastroenterite da Salmonella"/><br />
</value><br />
</pre><br />
====Übersetzung des narrativen Textes====<br />
Bei einer Übersetzung eines Dokuments muss vor allem der lesbare Text in anderen Sprachen dargestellt werden können. Die Übersetzung muss dazu bereits im Dokument vorhanden sein, wobei die Übersetzung von einer Person durchgeführt werden kann oder aber automatisch aus den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet werden kann. <br />
Bei der Darstellung muss (a) die Sprache der Ausgabe identifiziert werden und (b) angegeben werden, ob es sich um das Original handelt oder die Übersetzung. Außerdem sollte die Quelle (Freitext, maschinenlesbare Elemente) und Art der Übersetzung (Übersetzer, automatisch, etc.) angegeben werden. <br />
<br />
Die hier verwendete Methode enthält das Original im <text>-Element der Section und die optionalen Übersetzungen in einem <text>-Element einer Subsection, wobei pro Übersetzung eine Subsection angegeben wird. (specified in template 2.16.840.1.113883.10.22.3.15)<br />
<br />
Beispiel:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.777.13.10.5"/><br />
<id root="..." extension="..."/><br />
<code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
displayName="Allergies and adverse reactions"/><br />
<title>Allergies and Intolerances</title><br />
<text>No known Allergies</text><br />
<!-- omissions --><br />
<component><br />
<section><br />
<!-- subordinate section carrying a translation of the parent section --><br />
<title>Allergie ed Intolleranze</title><br />
<text>Nessuna Allergia Nota</text><br />
<languageCode code="it-IT"/><br />
</section><br />
</component><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
==Herkunft der Information==<br />
Die Angabe der Quelle einer Information kann für die klinische Bewertung dieser Information maßgeblich sein, besonders wenn ein Dokument aus mehreren Quellen (automatisch) zusammengestellt wurde. Daher erlaubt dieser Leitfaden eine systematische und durchgängige Angabe der Herkunft der elektronischen Daten. <br />
<br />
===Herkunftsangabe auf Dokument-Ebene===<br />
Der '''Autor''' des CDA Dokuments MUSS verpflichtend im Header angegeben werden. Dabei kann es sich um eine Person ("human curated") oder um eine Software ("software assembled") handeln (siehe [[#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments ("author")]]). <br />
===Herkunftsangabe auf Section-Ebene===<br />
Für jeden Dokumentationsabschnitt (Section) können jeweils mehrere Autoren und Informanten angegeben werden. Da die Zuordnung der Einzelinformation bei Angabe mehrerer Autoren und Informanten uneindeutig ist, wird empfohlen, die Herkunft auf Entry-Ebene anzugeben. <br />
* Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation). <br />
* Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)<br />
===Herkunftsangabe auf Entry-Ebene===<br />
* Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation)<br />
* Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)<br />
* Dokumentverweis (externalDocument): für jedes Entry kann eine ID angegeben werden, die auf ein externes Dokument verweist, aus dem die Information stammt.<br />
<br />
==Zeitangaben==<br />
<br />
Für den Geltungsbereich dieses Leitfaden dürfen [[#Zeit-Elemente|Zeit-Elemente]] nur auf diese Arten angegeben werden:<br />
<br />
* '''Datum und Uhrzeit mit Zeitzone''' im Format '''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''<br />
* '''Datum''' im Format '''YYYYMMDD'''<br />
* '''ungenaues Datum''' im Format '''YYYYMM''' oder '''YYYY'''<br />
<br />
Ist nur eine weniger genaue Zeitangabe verfügbar, sind die fehlenden Stellen mit der Ziffer Null aufzufüllen. Also zum Beispiel ist für "September 2017" die Zeichenfolge 20170900 anzugeben. Die HL7 V3 Datentypen interpretieren Datumswerte so, als ob alle möglichen, aber nicht angegebenen Stellen mit 0 befüllt wären. <br />
<br />
Achtung bei Zeitintervallen: <br />
Ein Datum, das mit YYYYMMDD angegeben wurde, wird standardgemäß interpretiert als YYYYMMDD000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1. Dezember 2017 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen: <br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<low value="20171201"/> <br />
<high value="20171202"/><br />
</pre><br />
<br />
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<low value="20171201000000+0100"/> <br />
<high value="20171201235959+0100"/><br />
</pre><br />
<br />
==Terminologien==<br />
===ELGA Value Sets===<br />
Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesystemen gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem), z.B. ELGA Value-Sets "ELGA_MaritalStatus", "ELGA_Laborparameter". <br />
<br />
Wenn in den CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben. <br />
<br />
===Value Set Binding===<br />
Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver<ref name="Terminologieserver"/> publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).<br />
<br />
Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt ("Gültig ab"), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden. Value Sets sind so lange gültig, bis das Gültigkeitsdatum einer neueren Version dieses Value Sets erreicht wird – dann gilt die neuere Version.<br />
<br />
Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.<br />
<br />
Im CDA-Dokument KANN über die Attribute @ValueSet und @ValueSetVersion angegeben werden, welches Value Set in welcher Version als Basis für die Befüllung des jeweiligen Datenelements verwendet wurde ([[#code-Element_CD_.28Concept_Descriptor.29|code-Element CD (Concept Descriptor)]]).<br />
<br />
===Inhalte von Value Sets===<br />
Value Sets enthalten mindestens den ''Code'', das ''Codesystem'' (in dem der Code definiert wurde) und einen ''DisplayName'' (die Klartext-Darstellung des Codes wie vom originalen Codesystem vorgesehen). Zusätzlich wird um eine hierarchische Baumstruktur zu ermöglichen ''Level'' und ''Typ'' angegeben: Level ist die Hierarchieebene (numerisch, beginnend mit 0 bei der Wurzel, ein höherer Wert bedeutet eine tiefere Ebene) und Typ gibt die Art des Knotens im Baum an:<br />
* L (leaf) Blattknoten ohne weitere Spezialisierungen. DARF verwendet werden.<br />
* S (specializable) Knoten mit weiteren Codes auf einer tieferen Ebene. DARF verwendet werden.<br />
* A (abstract) Knoten mit weiteren Codes auf einer tieferen Ebene. DARF NICHT verwendet werden, nur die Spezialisierung davon (d.h. die Unterelemente). <br />
* D (deprecated) Blattknoten, DARF NICHT mehr verwendet werden. (CDA Dokumente, die mit einer Vorversion des Values Sets erstellt wurden, in der das Konzept noch nicht Deprecated war, können diesen Code jedoch enthalten).<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Value Set Inhalte mit Typ A (abstract) und D (deprecated) DÜRFEN NICHT im CDA Dokument verwendet werden. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
===Änderbarkeit von Value Sets===<br />
Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden. <br />
<br />
In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property "Immutability").<br />
<br />
===Publikation der Value Sets am Terminologieserver ===<br />
Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert. <ref name="Terminologieserver"/> Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet, weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben. <br />
Damit die jeweils aktuelle Version der Value Sets angewendet werden kann, soll der Terminologieserver regelmäßig auf Update abgeprüft werden. Es wird EMPFOHLEN, diese Überprüfung täglich durchzuführen.<br />
Weitere Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im "Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA"<ref>Sabutsch, S. & C. Seerainer: Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien http://elga.gv.at/CDA</ref>.<br />
<br />
===Terminologiedatum===<br />
Das Datum, an dem sämtliche lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird über das "Terminologiedatum" angegeben: Dieses Datum wird in der Notation "YYYYMMDD" im eigenen Element "terminologyDate" angegeben (siehe Kapitel [[#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologiedatum ("hl7at:terminologyDate")]]).<br />
Beim Abgleich der Terminologien müssen immer alle Value Sets, die für ein CDA-Dokument notwendig sind, auf die am Terminologieserver aktuelle Version aktualisiert werden. Dokumente, die nur teilweise auf dem aktuellen Stand beruhen, könnten inkonsistent sein und MÜSSEN vermieden werden.<br />
<br />
==PDF Format-Vorschrift==<br />
In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic bzw. PDF/A-3b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich die Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible bzw. PDF/A-3a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher als Minimalanforderung vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A-3b entsprechen MUSS. Im Sinne der Barrierefreiheit ist die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a EMPFOHLEN.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A3-b (gemäß "ISO 19005-1:2005 Level A conformance") entsprechen. Die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a ist EMPFOHLEN.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten==<br />
In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe "[[#Eingebettetes_Objekt_Entry|Eingebettetes Objekt-Entry]]").<br />
<br />
Die Größe von CDA-Dokumenten und den Anhängen wird durch die Infrastruktur beschränkt, mit der die Dateien übertragen und gespeichert werden. Der CDA-Standard und dieser Leitfaden schränken die Größen für diese Objekte nicht ein, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken.<br />
EMPFEHLUNG: Damit der Download von e-Befunden keine unnötigen Verzögerungen verursacht, SOLL die Gesamtgröße von CDA-Dateien 20 MB nicht überschreiten (Die ELGA-Infrastruktur beschränkt die Größe von Dokumenten auf 20 MB<ref name="ELGA-Gesamtarchitektur">[http://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technischer-aufbau-im-ueberblick/ ELGA Gesamtarchitektur 2.30a]</ref>).<br />
<br />
==Verbot von CDATA==<br />
Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell '''NICHT ERLAUBT'''.<br />
<!-- Seitenumbruch --><br />
<p style="page-break-before: always"></p><br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen==<br />
Der zukünftige Nutzen von e-Befunden in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch IT-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die "ELGA Interoperabilitätsstufen" (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben für Section und Entry-Level Templates ("CDA Levels" 2 und 3). Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per Verordnung des für Gesundheit zuständigen Ministers festgelegt.<br />
<br />
*'''EIS "Basic" und EIS "Structured":''' EIS "Basic" beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden ([[#CDA_Header|CDA Header]]). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des ''"Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente"'' und allfälliger [[#CDA_Header|Header]]-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS "Basic" ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).<br />EIS "Structured" ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS "Basic". Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS "Enhanced" und "Full Support" vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS "Structured" Dokumente decken sich technisch mit EIS "Basic", erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS "Enhanced" und "Full Support" Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.<br />
<br />
*'''EIS "Enhanced" und EIS "Full Support"''' ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.<br />
**'''EIS "Enhanced"''' stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu "Full Support" dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei "Full Support".<br />
**'''EIS "Full Support"''' kann gegenüber EIS "Enhanced" zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.<br />
<br />
{| class="wikitable" <br />
|-<br />
! Stufe<br />
! Beschreibung der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)<br />
|- <br />
| style="background:#E9FCDF" |'''"EIS BASIC"''' und '''"EIS STRUCTURED"'''||Einheitlicher CDA-[[#CDA_Header|Header]]. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme ("eingebettetes PDF" oder XML ohne Templates) <br />
<br />
EIS "Structured" erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.<br />
|- <br />
| style="background:#CBE5BE" |'''"EIS ENHANCED"'''<br />
||Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.<br />
<br />
|- <br />
| style="background:#78BA58" |'''"EIS FULL SUPPORT"'''||Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">ELGA Interoperabilitätsstufen</ref>''ELGA Interoperabilitätsstufen''<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen '''EIS Enhanced''' oder '''Full Support''' codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als '''EIS Basic/Structured''' zu deklarieren.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von "CDA-Levels". Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können. <br />
<br />
Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden. Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden bestimmte "ELGA Interoperabilitätsstufen" als Zwischenziele definiert. Seit 2018 gilt EIS Full Support als Mindeststandard für die verordneten ELGA Implementierungsleitfäden. <br />
<br />
Neben den im Gesundheitstelematikgesetz 2012 definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe "EIS Basic". Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die jeweilige Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen "EIS Structured", "EIS Enhanced" und "EIS Full Support" auszutauschen.<br />
<br />
==Verbot externer Verweise==<br />
Es ist im Rahmen der ELGA-Anwendung e-Befund strikt untersagt, direkte Verlinkungen zu personenbezogenen Daten in externen Archiven oder Ressourcen (z.B. Dokumentenservern oder Bildportalen) in Befunden zu implementieren. Dies betrifft insbesondere die Verwendung von URLs oder QR-Codes, die auf Inhalte außerhalb der ELGA-Infrastruktur verweisen.<br />
<br />
Begründung: Die Integrität, Verfügbarkeit und langfristige Speicherung von medizinischen Informationen innerhalb von ELGA müssen jederzeit gewährleistet sein. Externe Verlinkungen bergen folgende Risiken:<br />
<br />
* Integritätsverlust: Inhalte auf externen Systemen können ohne Wissen der ELGA-Nutzer verändert oder gelöscht werden, was die Nachvollziehbarkeit und Validität der medizinischen Information beeinträchtigt.<br />
* Datenschutz- und Sicherheitsbedenken: Externe Verlinkungen könnten unbeabsichtigt zu Zugriffen auf sensible Daten außerhalb der gesicherten ELGA-Infrastruktur führen.<br />
* Verlust der Verfügbarkeit: Externe Server oder Ressourcen können temporär oder dauerhaft nicht erreichbar sein, was die Nutzbarkeit des ELGA-Befundes einschränkt.<br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[#CDA_Header|Header]] und [[#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
<br />
Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron. <br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Schema-Prüfung==<br />
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.<br />
<br />
Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige "Struktur" eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise<br />
* ob die XML Struktur generell gültig ist<br />
* ob alle Elemente die richtigen Namen haben<br />
* ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind<br />
* ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind<br />
<br />
Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.<br />
<br />
Die Gültigkeit der "Inhalte" wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein "id"-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.<br />
<br />
Das hier verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten CDA Rel. 2.0 Schema, weist aber einige Spezifika auf.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als "gültig" erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. <br />
Das maßgebliche CDA-Schema wird auf [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|Allgemeiner Leitfaden Guide]] publiziert.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Schematron-Prüfung==<br />
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.<br />
<br />
Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:<br />
* Optionalitäten von Elementen<br />
** Zusätzliche Pflicht-Elemente<br />
** Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig<br />
* Anforderungen an den Inhalt von Elementen<br />
** Bestimmte Code/Wertelisten<br />
** Anzugebende Identifikatoren (ID)<br />
* etc.<br />
<br />
Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen "Geschäftsregeln" befolgt.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''ELGA Konformität:''' Damit ein CDA-Dokument als vollständig "gültig" hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen (siehe Kapitel [[#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung]]). Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] eine solche Prüfung durchführen.<br />
Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|Allgemeiner Leitfaden Guide]] publiziert.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Online-Validation von CDA-Dokumenten==<br />
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt die ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/. <br />
Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.<br />
<br />
==Hinweise zur Konformitätsprüfung==<br />
Die Schematron-Konformitätsprüfmechanismen ("Schematron-Regeln") werden vom Modellierungstool Art-Decor automatisch aus den Templates generiert. Nicht alle erlaubten Attribute müssen in den Templates ausspezifiziert sein. Sind diese nicht explizit angeben, gelten die Vorgaben des angegebenen HL7 Datentyps bzw. den weiteren Einschränkungen im Kapitel Datentyp-Definitonen dieses Leitfadens. Diese Vorgaben MÜSSEN eingehalten werden.<br />
<br />
Attribute oder Elemente eines CDA-Dokuments, die den Datentyp-Definitonen und den Template-Spezifikationen widersprechen oder darin nicht beschrieben wurden (also fremde Inhalte im Sinne der "closed templates" Elemente, die der "Maximum-Set" Vorschrift widersprechen), werden von den Schematron-Regeln grundsätzlich als falsch erkannt. Nicht als falsch erkannt werden Elemente und Attribute, die entsprechend den HL7 V3 Datentypen erlaubt sind, aber in den ELGA-Datentyp-Definitionen nicht enthalten oder verboten sind. Diese können nur durch die Schematron-Prüfmechanismen entdeckt werden, wenn sie im Template explizit als verboten modelliert wurden (was nicht immer der Fall ist). <br />
<br />
'''Fehlertoleranz:''' Sollten nicht erlaubte Elemente oder Attribute in einem CDA-Dokument vorhanden sein (z.B. aufgrund von Software-Fehlern), SOLL die weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.<br />
<br />
==Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde==<br />
Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität von Inhalt, Struktur und Format der CDA-Dokumente ist ein Abnahmeprozess implementiert, der durch die ELGA GmbH durchgeführt wird.<br />
Vor der Produktivsetzung eines ELGA CDA-Befundes muss daher ein Prüf- und Freigabebericht durch Verantwortliche des CDA-generierenden Systems bzw. des ELGA-Bereiches bei der ELGA GmbH, Postfach [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] bzw. am [https://jira-neu.elga.gv.at/servicedesk/customer/portal/3 online service portal], beantragt werden.<br />
<br />
Erst nach positiver Prüfung und Freigabe durch die ELGA GmbH sind die ELGA-CDA-Dokumente eines Dokumenterstellers in ELGA zugelassen.<br />
<br />
Für eine endgültige Abnahme ist ein komplettes Set von ELGA-CDA-Dokumenten zu übermitteln:<br />
*Je erstellendem SW-System (KIS/LIS/RIS etc.) müssen 3 Beispielbefunde je Dokumentenklasse (ärztlicher Entlassungsbrief, Befund bildgebende Diagnostik, Laborbefund) inkl. einer Befund-Folgeversion geliefert werden.<br />
*Angabe der Art der Beispieldateien:<br />
**Produktive anonymisierte Echtbefunde von Patienten oder<br />
**Test-Befunde von Test-Patienten, die in der Qualität und Quantität der Befüllung produktiven Echtbefunden entsprechen.<br />
*Die Befunde sollen eine möglichst vollständige und realitätsnahe Befüllung aller Felder aufweisen und inhaltlich so korrekt sein, dass auf ein korrektes Mapping der Inhalte durch das erstellende System geschlossen werden kann.<br />
*Beispiele mit aufeinander folgenden Versionen eines Befundes sind anzugeben.<br />
*Beispiele mit eingebettetem PDF sind vorzulegen (PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b konform).<br />
*Die Befunde müssen vor der Übermittlung erfolgreich geprüft werden:<br />
<br />
#Darstellung mit Webbrowser und Referenz-Stylesheet.<br />
#Prüfung mit dem von der ELGA GmbH bereitgestellten Schema- und Schematronregelset (z.B. Online-Validator).<br />
#Prüfung auf PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b Konformität (z.B. durch den Online-Validator oder andere Tools, wie VeraPDF.org).<br />
#Integrationstest: Die Verwendung bzw. Darstellung der Befunde ist vor dem Echtbetrieb im GIT zu prüfen. Für jeden Dokumententyp muss die korrekte Anzeige im ELGA-Portal geprüft werden, sowohl in der Online-Ansicht als auch in der Druckansicht. (Alternative bei Verwendung der GDA-SWH-Umgebung: ELGAWebGUI auf GINA-Box)<br />
<br />
==Zertifizierung==<br />
Das Thema "Zertifizierung" (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt.<br />
<br />
=Datentypen=<br />
Im folgenden Abschnitt werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen.<br />
<br />
Alle Attribute und Elemente der hier definierten Datentypen dürfen grundsätzlich in einer CDA-Instanz vorkommen, außer sie wurden explizit im gegenständlichen Template verboten. Die Elemente und Attribute der Datentypen können auch in einer strengeren Konformität und Kardinalität im Template definiert werden.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für das vollständige Verständnis und eine kosistente Implementierung der Templates ist die genaue Kenntnis der Datentypen essenziell. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3) "Data Types" verwiesen. <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types" /> <br />
<br />
==Identifikations-Elemente==<br />
===id-Element II===<br />
Identifikationselemente (II Instance Identifier) erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz "OID"), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten (siehe OID-Konzept <ref name="OID">Object Identifier (OID) Konzept für das österreichische Gesundheitswesen https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/OID_Konzept_1-1-0.pdf </ref>). Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen<ref>OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/ </ref> registriert und veröffentlicht.<br />
<br />
Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf dreierlei Arten angegeben werden:<br />
<br />
*'''Methode 1''': Angabe der ID in Form einer OID.<br />
*'''Methode 2''': Angabe der ID als @extension sowie einer OID des Namensraums, aus dem die ID stammt.<br />
*'''Methode 3:''' Angabe einer UUID<ref name="UUID">Ein Universally Unique Identifier (UUID) ist eine 128-Bit-Zahl gemäß Standard ISO/IEC 9834-8:2014, welche zur Identifikation von Informationen in Computersystemen verwendet wird. Der Ausdruck Globally Unique Identifier (GUID) wird ebenfalls benutzt.</ref>) als @extension zur OID "2.25". Eine UUID kann als Extension der OID 2.25 aufgefasst werden (definiert als "''Universally Unique Identifiers (UUIDs) generated in accordance with Recommendation ITU-T X.667 | ISO/IEC 9834-8''").<br />
<br />
<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
'''Methode 1:'''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!-- Angabe einer OID als direkten Identifikator --><br />
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"<br />
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" /><br />
</pre><br />
<br /><br />
'''Methode 2:'''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!—<br />
Angabe der OID der ID-Liste in @root<br />
sowie der eigentlichen ID in @extension<br />
--><br />
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"<br />
extension="134F989"<br />
assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" /><br />
</pre><br />
'''Methode 3:'''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!-- Angabe einer UUID als extension zur OID "2.25" --><br />
<id root="2.25" extension="urn:uuid:19FEE6C3-6B35-4C5B-B1CC-2B5B4001AB2" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" /><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei ''II'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@root||uid||1..1||R||Methode 1: OID des Objekts<br />
Methode 2: OID der ID-Liste, der die ID angehört<br />
<br />
Methode 3: Fixe OID "2.25", wenn in @extension eine UUID geführt wird<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden<br />
{{EndYellowBox}}<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@extension||st|| || |||<br />
<br />
|- style="background:#EBEBEB"<br />
| || colspan="2" |''Konditionale Konformität:''<br /> <br />
Methode 1<br /> <br />
Methode 2<br /> <br />
Methode 3<br />
|<br /> <br />
0..0<br /><br />
1..1<br /> <br />
1..1<br />
|<br /> <br />
NP<br /> <br />
R<br /> <br />
R<br />
|<br /><br />
<br /><br />
ID des Objekts aus der ID-Liste<br /> <br />
Präfix "<nowiki>urn:uuid:</nowiki>"+ UUID des Objektes<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
====Vorschriften für bereits definierte ID-Arten====<br />
Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.<br />
<br />
=====ID aus dem GDA-Index=====<br />
Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente "GDA-Index" beschrieben.<br />
<br />
Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem "OID Portal Österreich": https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1<br />
<br />
Hinweis zur Visualisierung: das Referenz-Stylesheet der e-Medikation stellt die GDA-ID nur dann korrekt dar, wenn "assigningAuthorityName" der "representedOrganization" den Wert "GDA-Index" oder "GDA Index" enthält.<br />
<br />
=====DVR-Nummer=====<br />
Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.<br />
<br />
======Spezifikation======<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.2.1 '''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Datenverarbeitungsregister-Nummer''' <br />'''(DVR-Nummer)''' <br /> z.B.: 0000137<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Datenverarbeitungsregister des Gesundheitsdienstleisters'''<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====ATU Nummer=====<br />
Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.<br />
<br />
======Spezifikation======<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.2.40.0.10.2.0.3.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''Umsatzsteueridentifikationsnummer''' <br />'''(ATU-Nummer)''' <br /> z.B.: ATU56658245<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Österreichisches Finanzamt'''<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Bankverbindung=====<br />
Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.<br />
<br />
======Spezifikation: IBAN======<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.13616 '''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''IBAN''' <br /> z.B.: 1200052066543301<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
======Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC======<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" |Id||II|| || ||ID<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@root||uid||1..1||R||Fester Wert: '''1.0.9362'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@extension||st||1..1|| style="background:lightblue" |R||'''SWIFT/BIC''' <br /> z.B.: BKAUATWW<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ||@assigningAuthorityName||st||0..1||O||Fester Wert: '''Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication'''<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
==Codierungs-Elemente==<br />
Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt, ausgedrückt werden.<br />
<br />
===code-Element CS CNE===<br />
Codierte Daten bestehen in ihrer einfachsten Form aus einem Code. Das Codesystem und die Version des Codesystems wird durch den Kontext, in dem der CS-Wert auftritt, festgelegt. CS wird für codierte Attribute verwendet, die nur ein einziges HL7-definiertes Vokabular zulassen. Hinzufügungen zum Vokabular nicht nicht zulässig (CNE: coded no exceptions)<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<languageCode code="de-AT" /> <br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CS CNE || || || Code Element<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @code|| cs || 1..1 || R || Der eigentliche Code-Wert<br/> z.B. '''de-AT'''<br />
<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<br />
===code-Element CD (Concept Descriptor)===<br />
Für codierte Werte wird der Datentyp CD (Concept Descriptor) oder ein davon abgeleiteter Datentyp verwendet (etwa CE "Coded with Equivalents"). Für jedes codierte Attribut innerhalb des CDA-Modells und seiner Unterstrukturen muss festgelegt werden, welche Codewerte für dieses Attribut zulässig sind. Diese Festlegung wird als "vocabulary binding" bezeichnet. <br />
<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
<br />
=====Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="E10"<br />
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/><br />
</pre><br />
<br />
=====Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="E10"<br />
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"<br />
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"<br />
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/><br />
</pre><br />
<br />
=====Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="E10"<br />
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"<br />
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"<br />
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"<br />
codeSystemVersion="1.00"><br />
<originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText><br />
</code><br />
</pre><br />
<br />
=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="E11"<br />
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"<br />
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"<br />
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"<br />
codeSystemVersion="1.00"><br />
<originalText><br />
<reference value="#entldiag-1"/><br />
</originalText><br />
</code><br />
</pre><br />
Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe [[#Spezifikation_4|Spezifikation]] und [[#Verkn.C3.BCpfung_von_Text_und_Entry_.28.22CDA_Level_4.22.29|"Verknüpfung von Text und Entry"]].<br />
<br />
=====Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<code code="E10"<br />
displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"<br />
codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"<br />
codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"><br />
<originalText><br />
<reference value="#entldiag-1"/><br />
</originalText><br />
<translation code="46635009"<br />
displayName="Diabetes mellitus type I"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" <br />
codeSystemName="SNOMED CT"><br />
<originalText><br />
<reference value="#entldiag-1"/><br />
</originalText><br />
</translation><br />
<translation code="xyz"<br />
displayName="Diabetes mellitus juvenilis"<br />
codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" <br />
codeSystemName="AnderesCodesystem"><br />
<originalText><br />
<reference value="#entldiag-1"/><br />
</originalText><br />
</translation><br />
</code><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei CD CWE und CE CWE Elementen werden - sofern nicht anders spezifiziert - immer die folgenden Attribute angegeben:<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="4" style="text-align:left" width="20%" |Element/Attribut|| style="text-align:left" width="5%" |DT|| style="text-align:left" width="5%" |Kard|| style="text-align:left" width="5%" |Konf|| style="text-align:left" width="65%" |Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="4" style="text-align:left" |code||CE <br />CWE|| || ||Code Element<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |@code||cs||1..1||R||Der eigentliche Code-Wert<br />z.B. '''E10'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |@displayName||st||0..1||R||<br />
Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen.<br /> z.B. "Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes" <br /><br />
Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden. <br /><br />
Ein und derselbe Code kann mehrere gültige, menschenlesbare Darstellungen in verschiedenen Sprachen oder in unterschiedlichen, aber semantisch gleichwertigen Formulierungen haben. Der DisplayName ist eine Vereinfachung, die von dem Akteur, der die Daten erstellt ("Datenersteller"), bereitgestellt wird und die Bedeutung des Codes in einer Sprache angibt, die beim Datenersteller verwendet wird oder vom Leitfaden vorgegeben wird. Es liegt in der Verantwortung des Akteurs, der die Daten konsumiert ("Datenkonsument"), die Codes in menschenlesbare Anzeigewerte aufzulösen. Ein Datenkonsument kann den DisplayName verwenden, der in den vom Datenersteller bereitgestellten Daten enthalten ist, oder er kann eine andere lokale Bezeichnung für den Code wählen, z.B. um ihn vom Englischen ins Deutsche zu übersetzen.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |@codeSystem||uid||1..1||R||Die Identifikation der Codeliste<br /> z.B. '''1.2.40.0.34.5.56''' bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |@codeSystemName||st||0..1||R||Der Klartext-Darstellung der Codeliste <br /> z.B. '''ICD-10 BMG 2014''' bzw. die aktuell gültige Version<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |@codeSystemVersion||st||0..1||O||Die Versionsnummer der Codeliste<br /> z.B. '''1.00'''<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|<br />
| colspan="3" |@sdtc:valueSet<br />
|uid<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Identifikation des Value Sets, an das der Code entsprechend der Leitfadenspezifikation gebunden ist<br />
z.B. '''1.2.40.0.34.10.34'''<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|<br />
| colspan="3" |@sdtc:valueSetVersion<br />
|st<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Die Versionsnummer des Value Sets, das zum Zeitpunkt der Codierung genutzt wurde. Formatvorgabe: YYYY-MM-DD<br />
z.B. '''2020-03-19'''<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |originalText||ED||0..1||O||OriginalText ist ein Element, dass die sprachliche Repräsentation eines Codes in der originalen Sprache des Dokuments enthält. Der Inhalt dieses Elements darf für die menschenlesbare Anzeige des Codes verwendet werden. <br />Entweder direkt angegeben als "String" oder indirekt als "Referenz" auf eine Textstelle im narrativen Bereich.<br />Im Falle der direkten Angabe als "String", z.B. '''Diabetes mellitus Typ 1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || colspan="2" |reference||TEL||0..1|| style="background:#EBEBEB" |C||Referenz Element<br />
<br />
|- style="background:#EBEBEB"<br />
| || || || colspan="2" |''Konditionale Konformität:''<br />Wenn indirekte Angabe als "Referenz"<br />Wenn direkte Angabe||<br /> 1..1<br /> 0..0||<br />M <br /> NP||<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || ||@value||url||1..1||R||'''''#{generierter_ref_string}-{generierteID}'''''<br />z.B.: '''#entldiag-1''', verweist auf die Textstelle im narrativen Block:<td id="'''entldiag-1'''">'''Diabetes mellitus Typ 1'''</td><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |qualifier||CR <br />CWE||0..*||O||Gibt zusätzliche Codes an, die die Genauigkeit des Primärcodes erhöhen (Postkoordination). Pro Qualifier werden jeweils ein ''name'' und ein ''value''-Element angegeben, wobei beide Elemente mindestens die Attribute code und codesystem enthalten. <br />
Dieses Attribut ist nur im CD Datentyp erlaubt und bei CE VERBOTEN.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |translation||CD <br />CWE||0..*||O||Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="3" |ips:designation ||CD <br />ST||0..*||O||Falls Mehrsprachigkeit in einem Dokument unterstützt wird, muss das Attribut ips:designation für die Übersetzungen in die zusätzlichen Sprachen verwendet werden. Das Attribut @language ist dabei verpflichtend anzugeben. ips:designation kann auch die originale Sprache des Dokuments enthalten.<br />
Beispiel:<br />
<ips:designation language="en-US">Typhoid fever (disorder)</ips:designation><br />
<br />
|}<br />
<br />
==Zeit-Elemente==<br />
Angaben von Zeiten sind in HL7 CDA auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden. <br />
<br />
Damit nicht alle beliebigen Varianten implementiert werden müssen, werden die Varianten über den Leitfaden stark eingeschränkt. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Allgemein gilt, dass nicht angegebene Datums- und Zeitanteile (also z.B. fehlende Sekunden) mit 0 (Null) angenommen werden. D.h. 201908071633 entspricht 20190807163300. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
'''Normale Angabe von Datum und Zeit'''<br/><br />
1) '''Zeitpunkte''': Die häufigsten Datums- und Zeitangaben werden über den Datentyp TS.AT.TZ <ref>Datentyp TS.AT.TZ https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.AT.TZ</ref> zusammengefasst und im Folgenden unter ''Einfaches Zeitelement TS'' beschrieben. <br />
Hier kann der Wert für einen Zeitpunkt auf drei Arten angegeben werden:<br />
* als taggenaues Datum <br />
* als Datum mit sekundengenauer Uhrzeit und Zeitzone<br />
* als ungenaue Zeitangabe (etwa nur Jahr oder Monat) - erfordert die Spezifikation als TS.AT.VAR<ref>Datentyp TS.AT.VAR https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.AT.TZ</ref><br />
<br />
2) '''Zeitintervalle''': Bestehen aus Anfangs- und Endpunkt, die wiederum als Zeitpunkt wie oben angegeben werden. Dieser Datentyp wird als ''Intervall-Zeitelement IVL_TS'' im Anschluss spezifiziert.<br />
<br />
===Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS===<br />
=====Nur Datum=====<br />
Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDD'''''<br />
<br />
<u>Bedeutung:</u><br />
* Jahr 4-stellig + <br />
* Monat 2-stellig + <br />
* Tag 2-stellig<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<effectiveTime value="20081224"/> <!-- Datum 24.12.2008 --><br />
</pre><br />
=====Datum, Zeit und Zeitzone=====<br />
Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: '''''YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM'''''<br />
<br />
<u>Bedeutung:</u><br />
* Jahr 4-stellig + <br />
* Monat 2-stellig + <br />
* Tag 2-stellig<br />
* Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)<br />
* Minute 2-stellig<br />
* Sekunde 2-stellig<br />
* + oder -<br />
* Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig<br />
* Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig<br />
Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, '''''MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden!'''''<br />
<br />
Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.<br />
<br />
====Strukturbeispiele ====<br />
<br />
a) Winterzeit, Österreich (MEZ)<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<effectiveTime value="20081224150000+0100"/> <br />
<!-- Datum 24.12.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Winterzeit) --><br />
</pre><br />
b) Sommerzeit, Österreich (MESZ)<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<effectiveTime value="20080824150000+0200"/> <br />
<!-- Datum 24.08.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Sommerzeit) --><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.AT.TZ || || || <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone)'''<br/>z.B. 20131224180000+0100<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<br />
===Minimale Datumsangabe: TS.DATE===<br />
<br />
Eine minimale Datumsangabe umfasst die möglichen Formate: YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD. Dies wird mit dem Datentyp TS.DATE <ref>TS.DATE https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DTr1_TS.DATE </ref> angezeigt. <br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
Datum: "Juni 2008"<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<effectiveTime value="200806"/><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Beim Datum TS.DATE werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | effectiveTime|| TS.DATE || || || <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @value|| ts|| 1..1 || R || '''Datum im Format YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD'''<br/>z.B. 20131224, 201312, 2013<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
===Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS===<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<effectiveTime><br />
<low value="..."/> <!-- Zeitpunkt von --><br />
<high value="..."/> <!-- Zeitpunkt bis --><br />
</effectiveTime><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="3" style="text-align:left" | effectiveTime|| IVL_TS || || || Zeitintervall<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | low || TS.AT.TZ || 1..1 || R || Beginn des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Beginns des Intervalls'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | high|| TS.AT.TZ || 1..1 || R || Ende des Intervalls<br/>Zugelassene nullFlavor: '''UNK'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @value || ts || 1..1 || R || '''Zeitpunkt des Endes des Intervalls'''<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<low value="20131201"/> <br />
<high value="20131202"/><br />
</pre><br />
Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<low value="20131201000000+0100"/> <br />
<high value="20131201235959+0100"/><br />
</pre><br />
<br />
===Periodisches-Zeitintervall PIVL_TS===<br />
Ein periodisch wiederkehrendes Zeitintervall. Periodische Intervalle tragen die Elemente ''phase'' und ''period''. ''phase'' gibt den "Intervall-Prototypen" an, der jede ''period'' wiederholt wird.<br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei PIVL_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:<br />
{| class="wikitable"<br />
|'''Element/Attribut'''<br />
|'''DT'''<br />
|'''Kard'''<br />
|'''Konf'''<br />
|'''Beschreibung'''<br />
|-<br />
|@operator<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Wenn ein Element vom Typ PIVL_TS Teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.<br />
|-<br />
|@alignment<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Gibt an, in welcher Art und Weise die Wiederholung in ''phase'' einem bestimmten Kalenderzyklus zugeordnet ist. Gängige Zyklen sind "DW" für einen bestimmten Tag in der Woche oder "MY" für einen bestimmten Monat im Jahr.<br />
|-<br />
|@institutionSpecified<br />
|bl<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Gibt an, ob der Start des periodischen Zeitintervalls vom durchführenden bestimmt wird.<br />
|-<br />
|phase<br />
|IVL_TS<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Das Zeitintervall, das sich periodisch wiederholt.<br />
|-<br />
|period<br />
|PQ<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Zeitliche Frequenz, zu der das Zeitintervall in ''phase'' auftritt.<br />
|}<br />
====Strukturbeispiele====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!-- pro Tag --><br />
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' institutionSpecified='true'><br />
<period value='1' unit='d'/><br />
</effectiveTime><br />
<br />
<!-- 2x täglich, für 20 Minuten --><br />
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS'><br />
<phase><br />
<width value='20' unit='min'/><br />
</phase><br />
<period value='12' unit='h'/><br />
</effectiveTime><br />
<br />
<!-- Jede Woche am Mittwoch, "20191113" ist ein Mittwoch --><br />
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'><br />
<phase value='20191113'/><br />
<period value='1' unit='wk'/><br />
</effectiveTime><br />
</pre><br />
<br />
===Periodisches-Zeitintervall EIVL_TS===<br />
Ein periodisch wiederkehrendes Zeitintervall, bei dem das Wiederauftreten auf einer bestimmten Aktivität des täglichen Lebens oder einem Ereignis basiert, das zwar zeitbezogen, aber nicht vollständig durch eine Zeitangabe bestimmbar ist (z.B. mittags).<br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei EIVL_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:<br />
{| class="wikitable"<br />
|'''Element/Attribut'''<br />
|'''DT'''<br />
|'''Kard'''<br />
|'''Konf'''<br />
|'''Beschreibung'''<br />
|-<br />
|@operator<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Wenn ein Element vom Typ EIVL_TS Teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.<br />
|-<br />
|event<br />
|CS<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Code für eine gebräuchliche periodische Aktivität des täglichen Lebens, das den Start des Intervalls darstellt. Gängige Codes sind "ACM" für morgens, "ACD" für mittags und "ACV" für abends aus dem HL7 v3 Codesystem "TimingEvent" (2.16.840.1.113883.5.139).<br />
<br />
Das jeweils gültige Value Set ist in einem speziellen Implementierungsleitfaden festgelegt (wie z.B. für die e-Medikation das Value Set "ELGA_Einnahmezeitpunkte").<br />
|-<br />
|offset<br />
|IVL_TS<br />
|0..1<br />
|O<br />
|Zur Angabe einer Zeitspanne als Zeitversatz vor oder nach dem Eintreten des Ereignisses in event, z.B. 1 Stunde vor dem Frühstück<br />
|}<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!-- morgens --><br />
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'><br />
<event code='ACM'/><br />
<offset value="0" unit="s"/><br />
</effectiveTime><br />
<br />
<!-- abends --><br />
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'><br />
<event code='ACV'/><br />
<offset value="0" unit="s"/><br />
</effectiveTime><br />
<br />
<!-- 1 Stunde vor dem Mittagessen --><br />
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'><br />
<event code='ACD'/><br />
<offset><br />
<low value="1" unit="h"/><br />
</offset><br />
</effectiveTime><br />
</pre><br />
<br />
===Strukturierung von Zeitelementen SXPR_TS===<br />
Ein Element von diesem Datentyp repräsentiert ein Set von Komponenten zu Zeitangaben, das als eine Einheit zu betrachten ist.<br />
====Spezifikation====<br />
Bei SXPR_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:<br />
{| class="wikitable"<br />
| colspan="2" |'''Element/Attribut'''<br />
|'''DT'''<br />
|'''Kard'''<br />
|'''Konf'''<br />
|'''Beschreibung'''<br />
|-<br />
| colspan="2" |@operator<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Wenn ein Element vom Typ SXPR_TS teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.<br />
|-<br />
|<br />
|comp<br />
|IVL_TS,<br />
<br />
PIVL_TS, <br />
<br />
EIVL_TS,<br />
<br />
SXPR_TS<br />
|2..*<br />
|R<br />
|Komponente zur Strukturierung von Zeitangaben entsprechend dem jeweils festgelegten Datentyp.<br />
|}<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<br />
<!-- 1 Zeitangabe bestehend aus 2 Zeit-Komponenten, jeden Dienstag und Donnerstag pro Woche --><br />
<effectiveTime xsi:type='SXPR_TS'><br />
<!-- Jeden Dienstag --><br />
<comp xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'><br />
<phase value="20131001"/> <!-- Der 1.Okt 2013 ist ein Dienstag --><br />
<period value="1" unit="wk"/><br />
</comp><br />
<br />
<!-- Jeden Donnerstag --><br />
<comp xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'><br />
<phase value="20131003"/> <!-- Der 3.Okt 2013 ist ein Donnerstag --><br />
<period value="1" unit="wk"/><br />
</comp><br />
</effectiveTime><br />
<br />
<br />
<!-- 1 Zeitangabe bestehend aus 2 Zeit-Komponenten, morgens jeden Montag, der 21.Dezember ist ein Montag --><effectiveTime xsi:type='SXPR_TS'><br />
<comp xsi:type='EIVL_TS'><br />
<event code='ACM'/><br />
<offset value="0" unit="s"/><br />
</comp><br />
<comp xsi:type='PIVL_TS'><br />
<phase value="20151221"/> <br />
<period value='1' unit='wk'/><br />
</comp> <br />
</effectiveTime><br />
</pre><br />
<br />
==Kontaktdaten-Elemente==<br />
<br />
===telecom-Element TEL===<br />
Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
=====Beispiele für Präfixe in TEL Elementen=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<telecom value="tel:+43.1.40400"/><br />
<telecom value="fax:(02236)83.12323-12"/><br />
<telecom value="mailto:office@organisation.at"/><br />
<telecom value="http://www.organisation.at"/><br />
</pre><br />
<br />
=====Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei ''TEL'' Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | telecom|| TEL|| || || Kontakt-Element<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @value|| url || 1..1 || R || Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)<br/>Formatkonvention siehe "[[#telecom_.E2.80.93_Format_Konventionen_f.C3.BCr_Telekom-Daten|telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten]]"<br/> Bsp: ''tel'':+43.1.1234567<br/>Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set "'''ELGA_URLScheme'''"<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @use|| cs|| 0..1 ||O || Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)<br/>Bsp: WP<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_TelecomAddressUse'''"<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten=====<br />
Festlegungen für das @''value'' Attribut des ''telecom''-Elements:<br />
* MUSS das URI Schema "''tel:''", "''mailto:''", etc. aufweisen<br />
** Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set "'''ELGA_URLScheme'''"<br />
* Für Telefonnummern:<br />
** … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem "+" beginnen<br />
** … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden<br />
** … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT<br />
<br />
==Namen-Elemente==<br />
===Namen-Elemente von Personen PN===<br />
Personen-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.<br />
<br />
Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als "rechtlicher Name" (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use="L", ''legal name'').<br />
<br />
Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF. <br />
<br />
====Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe====<br />
In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.<br />
=====Strukturbeispiele=====<br />
Beispiele für ''name''-Elemente in Granularitätsstufe 1:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<name>Dr. Herbert Mustermann</name><br />
</pre><br/><br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | name|| PN || || || Namen-Element (Person)<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @use|| cs||0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein "Künstlername" ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNameUse'''"<br/><br />
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name ("L").<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Spezifiziert durch folgende Templates:<br />
* [[#Person_Name_Compilation_G1|Person Name Compilation G1]]<br />
* [[#Person_Name_Compilation_G1_M|Person Name Compilation G1 M]]<br />
<br />
====Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe====<br />
In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
Beispiel für ein ''name''-Element in Granularitätsstufe 2:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<name><br />
<prefix qualifier="PR">OMedR</prefix><br />
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix><br />
<given>Sissi</given><br />
<family>Österreich</family><br />
<family qualifier="BR">Habsburg</family><br />
<suffix qualifier="AC">MSc</suffix><br />
</name><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
Bei ''name''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="3" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="3" style="text-align:left" | name|| PN|| || || Namen-Element (Person)<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein "Künstlername" ist.<br/>Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)<br/><br />
Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNameUse'''"<br/>Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name ("L").<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | prefix|| en.prefix|| 0..* || O || Beliebig viele Präfixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel<br/>{{BeginYellowBox}}Achtung: Die Angabe der Anrede ("Frau", "Herr"), ist im CDA nicht vorgesehen!{{EndYellowBox}}<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''prefix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC ("Akademischer Titel")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''"<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | given|| en.given|| 1..* || M || Mindestens ein Vorname<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''given''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. ''middle initial'') bezeichnet.<br/>z.B.: IN ("Initial")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''"<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | family|| en.family|| 1..* || M || Mindestens ein Hauptname (Nachname)<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''family''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.<br/>z.B.: BR ("Geburtsname")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''"<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || colspan="2" style="text-align:left" | suffix|| en.suffix|| 0..* || O || Beliebig viele Suffixe zum Namen<br/>z.B. Akademische Titel, Adelstitel<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || || @qualifier|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung eines ''suffix''-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt.<br/>z.B.: AC ("Akademischer Titel")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_EntityNamePartQualifier'''"<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:<br />
* Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.<br />
* Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.<br />
* Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens "-") MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.<br />
* Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.<br />
<br />
Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set "ELGA_EntityNamePartQualifier"), v.a. für Prefix/Suffix.<br />
<br />
Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<name><br />
<given>Herbert</given><br />
<family>Mustermann</family><br />
<suffix>Sen.</suffix><br />
</name><br />
</pre><br />
<br />
Spezifiziert durch folgende Templates:<br />
* [[#Person_Name_Compilation_G2|Person Name Compilation G2]]<br />
* [[#Person_Name_Compilation_G2_M|Person Name Compilation G2 M]]<br />
<br />
===Namen-Elemente von Organisationen ON===<br />
Organisations-Namen werden über das Element ''name'' abgebildet.<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @''qualifier'' Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<name>Krankenhaus Wels</name><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | name|| ON|| || || Name der Organisation<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Spezifiziert durch folgendes Template:<br />
* [[#Organization_Name_Compilation|Organization Name Compilation]]<br />
<br />
==Adress-Elemente==<br />
Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element ''addr'' abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.<br />
<br />
Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit nullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.<br />
<br />
===Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe===<br />
In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich "nicht empfohlen" und SOLL nur in EIS [[#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Basic]] angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.<br/><br />
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
====Strukturbeispiel====<br />
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 1:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP ("Home primary")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_AddressUse'''"<br/><br />
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als "Wohnadresse" ("H") und bei Organisationen als Büroadresse ("WP").<br/><br />
Der Hauptwohnsitz wird mit "HP" gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen "H" gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
===Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1===<br />
In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.<br />
====Strukturbeispiel====<br />
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 2:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<addr><br />
<streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine><br />
<postalCode>7000</postalCode><br />
<city>Eisenstadt</city><br />
<state>Burgenland</state><br />
<country>AUT</country><br />
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator><br />
</addr><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP ("Home primary")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_AddressUse'''"<br/><br />
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als "Wohnadresse" ("H") und bei Organisationen als Büroadresse ("WP").<br/><br />
Der Hauptwohnsitz wird mit "HP" gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen "H" gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | streetAddressLine|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße 11a/2/1<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || O || Bundesland<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/><br />
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. "AUT" für Österreich, "DEU" für Deutschland…<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
===Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2===<br />
In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
Beispiel für ein ''addr''-Element in Granularitätsstufe 3:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<addr><br />
<streetName>Musterstraße</streetName><br />
<houseNumber>11a/2/1</houseNumber><br />
<postalCode>7000</postalCode><br />
<city>Eisenstadt</city><br />
<state>Burgenland</state><br />
<country>AUT</country><br />
<additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator><br />
</addr><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei ''addr''-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | addr|| AD|| || || Namen-Element <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @use|| cs|| 0..1 || O || Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP ("Home primary")<br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_AddressUse'''"<br/><br />
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als "Wohnadresse" ("H") und bei Organisationen als Büroadresse ("WP").<br/><br />
Der Hauptwohnsitz wird mit "HP" gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen "H" gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | streetName|| ADXP|| 1..1 || M || Straße mit Hausnummer<br/>Bsp: Musterstraße<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | houseNumber|| ADXP|| 1..1 || M || Hausnummer<br/>Bsp: 11a/2/1<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | postalCode|| ADXP|| 1..1 || M || Postleitzahl<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | city|| ADXP|| 1..1 || M || Stadt<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | state|| ADXP|| 0..1 || R || Bundesland<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | country|| ADXP|| 1..1 || M || Staat<br/><br />
Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. "AUT" für Österreich, "DEU" für Deutschland…<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | additionalLocator|| ADXP|| 0..1 || O || Zusätzliche Addressinformationen<br/>z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Adressangaben werden durch folgendes Templates spezifiziert:<br />
* [[#Address_Compilation|Address Compilation]]<br />
* [[#Address_Compilation_Minimal|Address Compilation Minimal]]<br />
<br />
==Messwert-Elemente==<br />
Die maschinenlesbare Angabe von Messwerten wie des Ergebnisses einer Laboruntersuchung oder einer Vitalparameter-Messung erfolgt über ein value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, für möglichen Datentypen gibt es eine fixe Liste. <br />
<br />
Numerische Ergebnisse werden in der Regel als "physical quantity" PQ dargestellt, was die Angabe einer Einheit in UCUM-Schreibweise erforderlich macht. Es MUSS die "case sensitive" Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Als Dezimaltrennzeichen MUSS im maschinenlesbaren und menschenlesbaren Teil (section.text) ein Punkt (".") verwendet werden. <br />
Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird in den einzelnen dazugehörigen ELGA Value Sets vorgeschlagen, jeweils in der in der maschinenlesbaren Form und in der "print" Variante für die Darstellung in section.text.<br />
<br />
'''Exponent-Schreibweise'''<br/><br />
Dabei MUSS bei einer Potenz der Exponent der maschinenlesbaren Einheiten mit "*" (z.B.: 10*9 für eine Milliarde) angegeben werden (Dies resultiert aus der Reservierung des Symbols "^" als Trennzeichen in HL7 Nachrichten). Hingegen MUSS weiterhin für den Exponenten der menschenlesbaren Einheiten die "print" Variante mit "^" angegeben werden (z.B.: 10^9 für eine Milliarde).<br />
<br />
'''Einheitenpräfixe'''<br/><br />
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen ("Giga", "Mega", "Milli", "Mikro" etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. "G/L"=Giga pro Liter vs. "g/L"=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.<br />
<br />
===Strukturbeispiele===<br />
Die Dokumentation eines '''numerischen Ergebniswertes''' erfolgt in diesem Fall als Attribut.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/><br />
</pre><br />
<br />
Die Codierung von '''textuellen Ergebnissen''' erfolgt in der Regel durch den "ST" Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="ST">strohgelb</value><br />
</pre><br />
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden. <br />
<br />
Auch für '''dimensionslose Einheiten''' wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/><br />
</pre><br />
<br />
Für '''Verhältnisangaben''', wie sie etwa für '''Titer''' verwendet werden (z.B. "1:128") steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="RTO"><br />
<numerator value="1" xsi:type="INT"/><br />
<denominator value="128" xsi:type="INT"/><br />
</value><br />
</pre><br />
<br />
'''Intervalle''' können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. "20-30 mg/L":<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<value xsi:type="IVL_PQ" ><br />
<low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/><br />
<high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/><br />
</value><br />
</pre><br />
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall) <br />
<br />
===Spezifikation===<br />
Für numerische Werte gilt:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | value|| PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT|| 0..1 || O || <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @unit|| cs|| 1..1 || style="background:#EBEBEB"| C || Physikalische Einheit des Messwertes mit UCUM Codierung (siehe [7])<br />
<br />
|- style="background:#EBEBEB"<br />
| || colspan="2" | ''Konditionale Konformität:''<br/> Bei INT und IVL_INT <br/>Bei allen anderen|| 0..0<br/>1..1|| NP <br/> M || Angabe der Einheit erforderlich <br/> Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @value|| real|| 1..1 || M || Größe des Messwertes<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || @xsi:type|| cs|| 1..1 || M || Datentyp: für numerische Werte '''PQ'''<br />
|}<br />
<br />
==Verhältnisangabe RTO==<br />
Repräsentiert eine Verhältnisangabe mit Zähler und Nenner. Zähler und Nenner sind abstrakt definiert und unterstützen alle vom abstrakten Datentyp QTY abgeleiteten Datentypen. Die gängigsten Datentypen sind hierbei INT und PQ.<br />
<br />
Zähler und Nenner in der Ausprägung INT unterstützen die Strukturierung von Titer-Angaben wie z.B. 1:120.<br />
<br />
Bei Zähler und Nenner vom Typ INT können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:<br />
{| class="wikitable"<br />
| colspan="2" |'''Element/Attribut'''<br />
|'''DT'''<br />
|'''Kard'''<br />
|'''Konf'''<br />
|'''Beschreibung'''<br />
|-<br />
| colspan="2" |numerator<br />
|INT<br />
|1..1<br />
|R<br />
|Zähler der Verhältnisangabe<br />
|-<br />
|<br />
|@value<br />
|int<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Wert als positive ganze Zahl<br />
|-<br />
| colspan="2" |denominator<br />
|INT<br />
|1..1<br />
|R<br />
|Nenner der Verhältnisangabe<br />
|-<br />
|<br />
|@value<br />
|int<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Wert als positive ganze Zahl<br />
|}<br />
<br />
===Verhältnisangabe RTO_PQ_PQ===<br />
Repräsentiert eine Verhältnisangabe, bei der Zähler und Nenner in Einheiten messbare Größen darstellen.<br />
====Spezifikation====<br />
Bei RTO_PQ_PQ Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:<br />
{| class="wikitable"<br />
| colspan="2" |'''Element/Attribut'''<br />
|'''DT'''<br />
|'''Kard'''<br />
|'''Konf'''<br />
|'''Beschreibung'''<br />
|-<br />
| colspan="2" |numerator<br />
|PQ<br />
|1..1<br />
|R<br />
|Zähler der Verhältnisangabe<br />
|-<br />
|<br />
|@value<br />
|real<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Angabe der Größe des Messwertes<br />
|-<br />
|<br />
|@unit<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Physikalisch Einheit des Messwertes. Codiert nach UCUM ist EMPFOHLEN<br />
|-<br />
| colspan="2" |denominator<br />
|PQ<br />
|1..1<br />
|R<br />
|Nenner der Verhältnisangabe<br />
|-<br />
|<br />
|@value<br />
|real<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Angabe der Größe des Messwertes<br />
|-<br />
|<br />
|@unit<br />
|cs<br />
|0..1<br />
|R<br />
|Physikalisch Einheit des Messwertes. Codiert nach UCUM ist EMPFOHLEN<br />
|}<br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!-- Verhältnisangabe ohne physikalische Größe, z.B. Titer 1:120 --><br />
<value xsi:type="RTO"><br />
<numerator xsi:type='INT' value='1'/><br />
<denominator xsi:type='INT' value='120'/><br />
</value><br />
<br />
<!-- Einseitig offene Verhältnisangabe, z.B. Titer 1:≥32 --><br />
<value xsi:type="RTO"><br />
<numerator value="1" xsi:type="INT"/><br />
<denominator xsi:type="IVL_INT"><br />
<low value="32" inclusive="true"/><br />
</denominator><br />
</value><br />
</pre><br />
<br />
==Erfassung von Mengen (collection of quantities)==<br />
Die HL7 V3 Datentypen unterstützen die geordnete Sammlung von einzelnen (aber nicht unbedingt verschiedenen) Werten innerhalb eines Datentyps (LIST). <br />
<br />
'''Beispiel'''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<observation><br />
::<br />
<value xsi:type="GLIST_TS"><br />
<head value="20150822170922.86-0400" /><br />
<!-- time interval between data points is 1 second --><br />
<increment value="1.0" unit="s" /><br />
</value><br />
</observation><br />
<br />
::<br />
::<br />
<br />
<observation><br />
::<br />
<value xsi:type="SLIST_PQ"><br />
<origin value="0" unit="1" /><br />
<scale value="1" unit="1" /><br />
<digits>44 42 42 41 40 40 39 38 36 35 34 35 35 34 35 35 36 36 35 36</digits><br />
</value><br />
</observation><br />
</pre><br />
<br />
===Wertelisten (GLIST)===<br />
====Spezifikation====<br />
{| class="wikitable" <br />
|-<br />
! Name<br />
! Type<br />
! Description<br />
|-<br />
| head<br />
| T<br />
| The first item in this sequence.<br />
|-<br />
| increment<br />
| T.diffType<br />
| The difference between one value and the previous different value.<br />
|-<br />
| period<br />
| INT<br />
| If non-NULL, the duration over which the sequence repeats.<br />
|-<br />
| denominator<br />
| INT<br />
| The integer by which the index for the sequence is divided, giving the number of times the sequence generates the same sequence item value before incrementing to the next sequence item value. For example, to generate the sequence (1; 1; 1; 2; 2; 2; 3; 3; 3; ...) the denominator is 3.<br />
|}<br />
<br />
===Wertesequenzen (SLIST)===<br />
Für die Erfassung von Sequenzen von Werten steht der Datentyp SLIST zur Verfügung. SLIST wird verwendet, um die erfassten Biosignale zu übertragen. Eine SLIST enthält eine Liste von Ganzzahlen. Der Parameter T muss ein Typ von QTY sein. Das Item an einem bestimmten Index (i) in der Liste wird berechnet, indem das Item am gleichen Index in der Ziffernfolge (di) mit der Skala (s) multipliziert und dann dieser Wert zum Ursprung (xo) addiert wird.<br />
====Spezifikation====<br />
{| class="wikitable" <br />
|-<br />
! Name<br />
! Type<br />
! Description<br />
|-<br />
| origin<br />
| T<br />
| The origin of the list item value scale, i.e., the physical quantity that a zero-digit would represent in the sequence of values.<br />
|-<br />
| scale<br />
| T.diffType<br />
| A ratio-scale quantity that is factored out of the digit sequence.<br />
|-<br />
| digits<br />
| LIST<INT><br />
| A sequence of raw digits representing the sample values.<br />
|}<br />
<br />
==Komplexe (zusammengesetzte) Elemente==<br />
===Personen-Element===<br />
Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das ''name''-Element der Person.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<assignedPerson><br />
<name><br />
<prefix qualifier="AC">Dr.</prefix><br />
<given>Hubert</given><br />
<family>Muster</family><br />
</name><br />
</assignedPerson><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | name|| PN|| 1..* || M || Name der Person<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Namen-Elemente_von_Personen_PN|Namen-Elemente von Personen PN]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
===Organisations-Element===<br />
Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<serviceProviderOrganization><br />
<id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/><br />
<name>Amadeus Spital</name><br />
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/><br />
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/><br />
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/><br />
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/><br />
<addr><br />
<streetName>Mozartgasse</streetName><br />
<houseNumber>1-7</houseNumber><br />
<postalCode>1234</postalCode><br />
<city>St.Wolfgang</city><br />
<state>Salzburg</state><br />
<country>AUT</country><br />
</addr><br />
</serviceProviderOrganization><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:<br />
=====id=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | id|| II || 0..* || O || Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.<br/> Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Name der Organisation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | name || PN|| 1..1 || M || Name der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Namen-Elemente_von_Organisationen_ON|Namen-Elemente von Organisationen ON]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Kontakt-Elemente der Organisation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | telecom|| TEL || 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Adress-Element der Organisation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Elemente der Organisation<br/>Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Organisationen werden durch folgende Templates spezifiziert:<br />
<br />
*[[#Organization_Compilation_with_name|Organization Compilation with name]]<br />
*[[#Organization_Compilation_with_id.2C_name|Organization Compilation with id, name]]<br />
*[[#Organization_Compilation_with_id.2C_name.2C_tel.2C_addr|Organization Compilation with id, name, tel, addr]]<br />
*[[#Organization_Compilation_with_name.2C_addr_minimal|Organization Compilation with name, addr minimal]]<br />
*[[#Organization_Compilation_with_name.2C_addr_minimal_and_telecom|Organization Compilation with name, addr minimal and telecom]]<br />
<br />
===AssignedEntity-Element (Person + Organisation)===<br />
AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.<br />
<br />
Hierbei MUSS jedenfalls die "Person" der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in "verpflichtend" ändern.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<assignedEntity><br />
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"<br />
extension="2222"<br />
assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><br />
<addr><br />
<streetName>Währinger Gürtel</streetName><br />
<houseNumber>18-20</houseNumber><br />
<postalCode>1090</postalCode><br />
<city>Wien</city><br />
<state>Wien</state><br />
<country>AUT</country><br />
</addr><br />
<telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/><br />
<telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/><br />
<telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/><br />
<telecom value="http://www.amadeusspital.at"/><br />
<assignedPerson><br />
:<br />
</assignedPerson><br />
<representedOrganization><br />
:<br />
</representedOrganization><br />
</assignedEntity><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:<br />
=====id=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | id|| II|| 1..* || R || Mindestens eine ID der Person der Entität<br/><br />
Zugelassene nullFlavor:<br/><br />
* '''NI''' … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer<br />
* '''UNK''' … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt<br />
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Identifikations-Elemente|Identifikations-Elemente]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Adress-Element der Organisation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | addr|| AD|| 0..1 || O || Ein Adress-Element der Person der Entität<br/><br />
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Adress-Elemente|Adress-Elemente]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Kontakt-Elemente der Organisation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | telecom|| TEL|| 0..* || O || Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität<br/><br />
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Kontaktdaten-Elemente|Kontaktdaten-Element]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Personen-Element der Entität=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | assignedPerson|| POCD_MT000040.<br/>Person|| 1..1 || M || Personendaten der Person der Entität<br/><br />
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Personen-Element|Personen-Element]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Organisations-Element der Entität=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | representedOrganization|| POCD_MT000040.<br/>Organization|| 0..1 || O || Organisationsdaten der Entität<br/><br />
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß "[[#Organisations-Element|Organisations-Element]]" zu befolgen.<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
Assigned Entity-Elemente werden durch folgende Templates spezifiziert:<br />
*[[#Assigned_Entity|Assigned Entity]]<br />
*[[#Assigned_Entity_with_id.2C_name.2C_addr_and_telecom|Assigned Entity with id, name, addr and telecom]]<br />
*[[#Assigned_Entity_Body|Assigned Entity Body]]<br />
*[[#Assigned_Entity_Body_with_name.2C_addr_and_telecom|Assigned Entity Body with name, addr and telecom]]<br />
<!-- Seitenumbruch --><br />
<br />
=Dataset des Allgemeinen Implementierungsleitfadens=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt.<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.7.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2019-02-04T16:30:59&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. Spezielle Leitfäden können diese Vorgaben weiter einschränken. <br />
{{ILF:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers}}<br />
<br />
==Übersicht der Zeitelemente im Header==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers mit Zeitangaben und ihre Zusammenhänge.<br />
{{ILF:Übersicht der Zeitelemente im Header}}<br />
</div><br />
<!-- Querformat --><br />
<div class="landscape"><br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===XML Prolog (XML Metainformationen)===<br />
====Zeichencodierung====<br />
CDA-Dokumente MÜSSEN mit '''UTF-8''' (''8-Bit Universal Character Set Transformation Format'', nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone="yes"?><br />
:<br />
</pre><br />
<br />
====Hinterlegung eines Stylesheets====<br />
Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes "Stylesheet") geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert. <br />
ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein "Referenz-Stylesheet" zur Verfügung (verfügbar unter http://www.elga.gv.at/cda). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?><br />
</pre><br />
# Das Stylesheet MUSS angegeben werden '''''[M]'''''. <br />
# Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. <br />
# Defaultwert ist <code>href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"</code>, ein anderes Stylesheet KANN in speziellen Leitfäden vorgeschrieben werden.<br />
<br />
===Wurzelelement clinicalDocument===<br />
CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement '''''ClinicalDocument''''', der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben. <br />
Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist '''<nowiki>urn:hl7-org:v3</nowiki>''' (Default-Namespace). Dieser MUSS in jeder CDA XML Instanz genannt werden. Zusätzlich MÜSSEN für Schema-Erweiterungen folgende Namespaces angegenben werden: '''<nowiki><br />
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:pharm="urn:ihe:pharm" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc" xmlns:ips="urn:hl7-org:ips" xmlns:hl7at="urn:hl7-at:v3" </nowiki>'''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis''': Die im Art-Decor vorgestellten Namespaces "hl7:" oder "cda:" werden nicht in den letztendlichen eHealth-Austria Dokumenten genutzt! Das HL7-International-Namespace, welches im Art-Decor unter "hl7:" oder "cda:" geführt wird, ist in den eHealth-Austria Dokumenten als Default-Namespace für alle eHealth-Austria-Dokumente geführt: "<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" ... >". Somit ist bei Elementen, bei welchem das Namespace-Präfix weggelassen wurde, dieser sofort "urn:hl7-org:v3" - das Default-Namespace.<br />
<br />
Der Namespace xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication" wurde aufgrund von internationalen Vorgaben auf xmlns:pharm="urn:ihe:pharm" geändert. National können beide URIs des pharm-Namespaces genutzt werden, wir empfehlen jedoch klar einen Wechsel auf den korrigierten Namespace.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In speziellen Leitfäden können weitere neben den hier vordefinierten namespace-Präfixe angegeben werden.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:pharm="urn:ihe:pharm" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc" xmlns:ips="urn:hl7-org:ips" xmlns:hl7at="urn:hl7-at:v3"><br />
<!-- CDA Header --><br />
… siehe Beschreibung CDA R2 Header …<br />
<!-- CDA Body --><br />
<component><br />
<structuredBody><br />
… siehe Beschreibung CDA R2 Body …<br />
</structuredBody><br />
</component><br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
===Hoheitsbereich des Dokuments ("realmCode")===<br />
Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich stammt.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
===Dokumentformat ("typeId")===<br />
Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
===ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ("templateId")===<br />
Mittels ''templateId''-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu bestimmten Templates gekennzeichnet werden. Auch Konformität zu Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden kann ausgedrückt werden.<br />
<br />
Der Einsatz von so genannten "templateId"-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit ''Zusicherung'' ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung.<br />
<br />
Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben einer bestimmten Template entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Templates, Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt --><br />
<templateId root="…"/><br />
:<br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
<br />
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @''root'' Attribut des Elements angegeben werden.<br />
<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" | Element/Attribut<br />
! | DT<br />
! | Kard<br />
! | Konf<br />
! | Beschreibung<br />
|-<br />
| colspan="2" | templateId[1]<br />
| | II<br />
| | 1..1<br />
| | M<br />
| | eHealth Austria Dokumente ("Allgemeiner Leitfaden")<br />'''Fester Wert: @root = "1.2.40.0.34.6.0.11.0.1"'''<br />
|-<br />
| colspan="2" | templateId[2]<br />
| | II<br />
| | 1..1<br />
| | M<br />
| | OID des (speziellen) Implementierungsleitfadens. Dient als informative Referenz.<br />'''Beispiel''': @root = "1.2.40.0.34.7.1.7.0"<br />
|-<br />
| colspan="2" | templateId[3]<br />
| | II<br />
| | 1..1<br />
| | M<br />
| | TemplateId für ein im speziellen Implementierungsleitfaden definiertes Dokument<br />'''Beispiel''': @root = "1.2.40.0.34.6.0.11.0.4" (Leitfaden e-Impfpass "Kompletter Immunisierungsstatus")<br />
|-<br />
<br />
|-<br />
| colspan="2" | templateId[n]<br />
| | II<br />
| | 0..*<br />
| | O<br />
| | Weitere TemplateIds, um Konformität zu weiteren (internationalen) Leitfäden zu dokumentieren. Dient als informative Referenz. <br />'''Beispiel''': @root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.18.1.2" (Immunization Content (IC) Content Module, IHE PCC Technical Framework Revision 11.0 - November 11, 2016)<br />
|}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
''Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:''<br/><br />
Die templateIds[2-n] werden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse angegeben.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
===Dokumenten-Id ("id")===<br />
Weltweit eindeutiger Instanzidentifikator des Dokuments.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
===Dokumentenklasse ("code")===<br />
Der "Code des Dokuments" (im CDA das Element ''ClinicalDocument/code'') bezeichnet die "'''Dokumentenklasse'''" bzw den präziseren "'''Dokumententyp'''".<br />
<br />
Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:<br />
*Dokumentenklasse: Entlassungsbrief <br />
**Dokumententyp: "[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Ärztlich)]]"<br />
**Dokumententyp: "[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Pflege)]]"<br />
*Dokumentenklasse: [[ILF:Laborbefund|Laborbefund]]<br />
*Dokumentenklasse: [[ILF:Befund bildgebende Diagnostik|Befundbericht Befund bildgebende Diagnostik]]<br />
*…<br />
Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden "[[ILF:XDS_Metadaten_2020|ELGA XDS Metadaten]]".<br />
{{BeginILFBox}}<br />
''<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u>''<br/><br />
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp.<br />
{{EndILFBox}}<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.16/dynamic}}<br />
<br />
===Titel des Dokuments ("title")===<br />
"Titel" (im CDA das Element ''ClinicalDocument/title'') bezeichnet die verpflichtende "'''Dokumentenüberschrift'''" (zusätzlich zur Dokumentenklasse).<br />
<br />
Beispiele für Titel der Dokumente:<br />
*"Arztbrief"<br />
*"Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost"<br />
*"Vorläufiger Entlassungsbrief"<br />
*"Befundbericht"<br />
*…<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<title>Entlassungsbrief</title><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| style="text-align:left" | title|| ST|| 1..1 || M || Dokumententitel<br/><br />
Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentenklasse übereinstimmen.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Die Verwendung von Zeichenketten für Line Feed (lf), Carriage Return (cr) sowie Tabulator ist innerhalb des title generell NICHT ERLAUBT.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
===Status des Dokuments ("sdtc:statusCode")===<br />
Der Status eines Dokuments wird im CDA-Element ''ClinicalDocument/sdtc:statusCode'' gespeichert.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
===Terminologiedatum ("hl7at:terminologyDate")===<br />
Das ''Terminologiedatum'' gibt an, dass ein Dokument mit den Terminologien zum Stand eines bestimmten Datums erstellt wurde. Das Datum wird in einem eigens für die HL7-Austria Domäne geschaffenen Element "hl7at:terminologyDate" angegeben.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
===FormatCode ("hl7at:formatCode")===<br />
Die XDS-Metadaten enthalten ein Element ''formatCode'', das das Format des Dokuments bezüglich seiner semantischen Interoperabilität beschreibt. Im CDA-Schema wurde für die HL7-Austria Domäne ein genau entsprechendes Element geschaffen.<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.47/dynamic}}<br />
<br />
===Fachliche Zuordnung des Dokuments ("hl7at:practiceSettingCode")===<br />
Die "fachliche Zuordnung des Dokuments" wird im CDA-Element ''ClinicalDocument/hl7at:practiceSettingCode'' gespeichert.<br />
<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
===Erstellungsdatum des Dokuments ("effectiveTime")===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
===Vertraulichkeitscode ("confidentialityCode")===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
===Sprachcode des Dokuments ("languageCode")===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
===Versionierung des Dokuments ("setId" und "versionNumber")===<br />
Mit den Attributen ''setId'' und ''versionNumber'' kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Die ''setId'' bezeichnet das Set von Dokumenten, die zu einer Reihe von Versionen gehören. Sie bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die ''versionNumber'' ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Die versionNumber von neuen Dokumenten wird mit 1 festgelegt, mit jeder neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, die setId bleibt gleich (muss mit der setId der Vorversion übereinstimmen).<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
<u>Achtung:</u> Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Für die direkte Referenzierung zwischen Dokumenten siehe "[[#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]".<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Patient ("recordTarget/patientRole")===<br />
Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.<br />
<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Patienten.png|500px|thumb|center|Klassen rund um den Patienten]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um den Patienten</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
====Alternative Spezifikation de-identifizierter Patient====<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Angabe von anonymen oder pseudonymisierten Patienten kann in speziellen e-Health-Leitfäden erforderlich sein, ist aber im Kontext von ELGA NICHT ERLAUBT.<br />
{{EndILFBox}}<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
===Verfasser des Dokuments ("author")===<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen_rund_um_den_Autor.png|500px|thumb|center|Klassen rund um den Autor]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um den Autor</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
===Personen der Dateneingabe ("dataEnterer")===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
===Verwahrer des Dokuments ("custodian")===<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen_rund_um_die_das_Dokument_verwaltende Organisation.png|500px|thumb|center|Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.]]<br />
<br />
<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
===Beabsichtigte Empfänger des Dokuments ("informationRecipient")===<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen_rund_um_die_beabsichtigten_Empfänger_des_Dokuments.png|500px|thumb|center|Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments]]<ref group="Abbildung">Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
===Rechtlicher Unterzeichner ("legalAuthenticator")===<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner.png|500px|thumb|center|R-MIM Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
===Weitere Unterzeichner ("authenticator")===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
===Weitere Beteiligte ("participant")===<br />
Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.<br />
<br />
Es können grundsätzlich beliebig viele participant-Elemente im Dokument angegeben werden, teilweise gibt es aber Einschränkungen für die einzelnen Elemente.<br />
<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen rund um weitere Beteiligte (participants).png|500px|thumb|center|R-MIM Klassen rund um weitere Beteiligte (participants)]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um weitere Beteiligte (participants)</ref><br />
====Festlegung der "Art" des Beteiligten====<br />
Die "Art" des Beteiligten wird über eine Kombination aus<br />
* Attribut participant/@typeCode<br />
* Element participant/functionCode<br />
* Attribut participant/associatedEntity/@classCode<br />
festgelegt.<br />
<br />
Eine eindeutige Identifikation ist darüber hinaus noch über das templateId-Element möglich, welches für jede Art von Beteiligten einen eindeutigen Wert enthält.<br />
<br />
Ebenfalls erhalten die Elemente innerhalb der Unterelemente ihre Bedeutung in Abhängigkeit von der Beteiligten-Art. Beispielsweise drückt das time-Element zwar generell den Zeitraum der Beteiligung, im Falle der Darstellung einer Versicherung allerdings den Gültigkeitsbereich der Versicherungspolizze aus.<br />
<br />
Dieses Kapitel enthält eine detaillierte Anleitung zur Angabe der folgenden Arten von "weiteren Beteiligten":<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="10%" |Element|| style="text-align:left" width="10%" |'''Kard/Konf'''<br/>ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="80%" |Art des Beteiligten<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| rowspan="8" style="text-align:left" |participant||0..1 O||[[#Fachlicher_Ansprechpartner| Fachlicher Ansprechpartner]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..1 O||[[#Einweisender.2FZuweisender.2F.C3.9Cberweisender_Arzt| Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..1 O||[[#Hausarzt| Hausarzt]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..* O||[[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person| Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..* O||[[#Angeh.C3.B6rige| Angehörige]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..* O||[[#Versicherter.2FVersicherung| Versicherter/Versicherung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..1 O||[[#Betreuende_Organisation| Betreuende Organisation]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|0..* O||[[#Weitere_Behandler| Weitere Behandler]]<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle participant - weitere Beteiligte</ref>:''Übersichtstabelle participant - weitere Beteiligte''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/><br />
Welche der folgenden "weiteren Beteiligten" im Dokument angegeben werden müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.<br />
Die angegebenen Templates können dort weiter spezifiziert / eingeschränkt werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
====Fachlicher Ansprechpartner====<br />
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Erfragung weiterer fachlicher Informationen.<br />
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.<br />
[[Datei:Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet.png|300px|thumb|center|Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet]]<br />
<ref group="Abbildung">Darstellung des fachlichen Ansprechpartners mittels ELGA Referenz-Stylesheet</ref><br />
<br />
Soll als Ansprechpartner der <u>Verfasser</u> des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben.<br />
<br />
Als fachlicher Ansprechpartner kann aber auch eine <u>Stelle</u> beschrieben sein, die eingehende Anfragen als erste entgegennimmt und in Folge an die zuständigen Personen weiterleitet.<br />
<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| CALLBCK || Callback contact || Fachlicher Ansprechpartner<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.20|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter<br />
|-<br />
|}<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt====<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| REF|| Referrer || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||<br/>1.2.40.0.34.6.0.11.1.21|| - || Template ID für:<br/>Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Hausarzt====<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.23|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| PCP ||primary care physician || Hausarzt<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider || Gesundheitsdienstanbieter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person====<br />
Der Notfall-Kontakt entspricht in Österreich der "Auskunftsberechtigten Person" (oder auch "Vertrauensperson").<br />
<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.27|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| ECON || Emergency contact || Notfall-Kontakt<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====Angehörige====<br />
Als Angehörige sind in Österreich jene Personen anzusehen, welche in einem Verwandtschaftsverhältnis zum Patienten stehen, aber nicht unter die Gruppe der "Auskunftsberechtigten Personen" fallen (siehe [[#Notfall-Kontakt.2FAuskunftsberechtigte_Person|Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person]]).<br />
<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.25|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| PRS|| Personal relationship || In persönlicher Beziehung<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Versicherter/Versicherung====<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| HLD|| Holder|| Teilnehmer hält ein finanzielles Instrument <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.26|| - || Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -||-|| Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| POLHOLD|| Policy holder || Halter einer Versicherungspolizze<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Betreuende Organisation====<br />
Als betreuende Organisation ist jene Organisation anzusehen, welche den Patienten nach Entlassung betreut (Trägerorganisationen, Vereine).<br />
<br />
Beispiele: Mobile Hauskrankenpflege, Wohn- und Pflegeheime, Behinderteneinrichtungen, sozial betreutes Wohnen, …<br />
<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| IND || Indirect target|| In indirektem Bezug<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.29|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| -|| - || Wird nicht angegeben<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| CAREGIVER|| Betreuer || Betreuende Entität<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Weitere Behandler====<br />
<br />
Über dieses Element können weitere an der medizinischen Behandlung maßgeblich beteiligte Personen angegeben werden. Das können Ärzte aus der gleichen oder einer anderen Abteilung sein, weiters niedergelassene behandelnde Ärzte (z.B. der behandelnde Internist oder Kinderarzt) aber auch nicht-ärztliche Behandler, wie z.B. Psychologen. <br />
<br />
Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welche weitere Behandler sie veröffentlicht.<br />
<br />
Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="25%" | Element ||style="text-align:left" width="25%" | Wert ||style="text-align:left" width="25%" | Beschreibung ||style="text-align:left" width="25%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @typeCode|| CON || Consultant|| Weitere Behandler<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| templateId||1.2.40.0.34.6.0.11.1.28|| - ||Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| functionCode|| Wert aus Value Set ELGA_Funktionscodes|| || Angabe der Funktion bzw. der Fachrichtung des Behandlers <br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| @classCode|| PROV|| Healthcare provider|| Gesundheitsdienstanbieter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
==Zuweisung und Ordermanagement==<br />
===Auftrag ("inFulfillmentOf")===<br />
''Auszug aus dem R-MIM:''<br />
[[Datei:Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.png|500px|thumb|center|R-MIM Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
==Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung==<br />
===Service Events ("documentationOf/serviceEvent")===<br />
Repräsentiert die eigentliche Gesundheitsdienstleistung, die in dem Dokument dokumentiert wird.<br />
<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.png|500px|thumb|center|R-MIM Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.17/dynamic}}<br />
<br />
==Bezug zu vorgehenden Dokumenten==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Bezug zu Vordokumenten KANN über die parentDocument Beziehung ausgedrückt werden, indem der dazugehörige @''typeCode'' einen Wert aus der Liste der gültigen @''typeCodes'' in der ''relatedDocument''-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert. <br/><br />
Für die Anwendung in ELGA ist ausschließlich die "ersetzende Beziehung" (replaces) erlaubt, wenn auch funktional nicht notwendig. Die Beziehung zwischen den verschiedenen Versionen eines Dokuments wird über die setId im XDS-Attribut referenceIdList im ELGA Verweisregister hergestellt. Der Bezug zu Vorgängerversionen KANN zusätzlich im CDA-Dokument durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse angegeben werden (siehe [[#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]). <br />
<br />
<br />
[[Datei:R-MIM-Klassen für die Bezugnahme auf vorgehende Dokumente.png|500px|thumb|center|R-MIM-Klassen für Dokumentbeziehungen]]<br />
<ref group="Abbildung">Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht</ref><br />
<br />
Ein konformes CDA Dokument kann theoretisch ein einzelnes relatedDocument mit @typeCode APND, oder ein relatedDocument mit @typeCode RPLC, oder ein relatedDocument mit @typeCode XFRM, oder zwei relatedDocuments mit @typeCode XFRM und RPLC, oder zwei relatedDocuments mit @typeCode XFRM und APND enthalten.<br />
<br />
Liste der möglichen Werte der @''typeCodes'' in der ''relatedDocument'' Beziehung:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="15%" | code||style="text-align:left" width="20%" | displayName||style="text-align:left" width="65%" | Bedeutung<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| RPLC||replaces|| Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| APND|| append|| '''Verwendung in ELGA NICHT ERLAUBT'''<br/>Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert. <br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| XFRM|| transformed|| '''Verwendung in ELGA NICHT ERLAUBT '''<br/><br />
Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.<br/><br />
Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode</ref>:''Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode''<br />
<br />
===Document Replacement - Related Document===<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
==Einverständniserklärung==<br />
===Autorisierung ("authorization")===<br />
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in ''Consent.code'' angegeben.<br />
<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:Consent Klasse.png|500px|thumb|center|R-MIM Consent Klasse]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM Consent Klasse</ref><br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.18/dynamic}} <br />
<br />
==Informationen zum Patientenkontakt==<br />
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.<br />
<br />
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.<br />
<br />
<u>Auszug aus dem R-MIM:</u><br />
[[Datei:EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.png|500px|thumb|center|R-MIM EncompassingEncounter Klasse und Umgebung]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM EncompassingEncounter Klasse und Umgebung</ref><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
===Encounter ("componentOf/encompassingEncounter")===<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
===Encounter Location=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
===Encounter Location with addr, telecom=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.19/dynamic}}<br />
</div><br />
<!-- Hochformat --><br />
<div class="portrait"><br />
=Medizinische Inhalte (CDA Body)=<br />
<br />
==Allgemeiner Aufbau des CDA Body==<br />
Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder "strukturiert" oder "unstrukturiert" angegeben werden.<br />
<br />
===Unstrukturierter medizinischer Inhalt: nonXMLBody===<br />
Diese Art des CDA Body dient dazu, medizinische Inhalte völlig unstrukturiert anzugeben. Dies erfolgt in einem ''text''-Element, wobei der Inhalt dieses Elements auch ein eingebettetes Dokument, beispielsweise PDF, codiert in Base64 sein kann.<br/><br />
Welche Art von Inhalt in dem ''text''-Element abgebildet ist, wird über die Attribute @''mediaType'' und @''representation'' festgelegt.<br />
<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
CDA Header<br />
:<br />
<component><br />
<!-- Unstrukturierter CDA Body (Non-XML) --><br />
<nonXMLBody><br />
<text mediaType="application/pdf" representation="B64"><br />
:<br />
</text><br />
</nonXMLBody><br />
</component><br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
===Strukturierter medizinischer Inhalt: structuredBody===<br />
Der ''structuredBody'' eines CDA Release 2.0 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten (''component'') zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen (''section'') und gegebenenfalls aus einem oder mehreren maschinenlesbaren ''entry''-Elementen (siehe [[#CDA Level 1 bis 3|CDA Level 1 bis 3]]) besteht.<br />
====Strukturbeispiel====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
CDA Header<br />
:<br />
<component><br />
<!-- strukturierter CDA Body --><br />
<structuredBody><br />
:<br />
<component><br />
<section><br />
… CDA Body Sektion …<br />
</section><br />
</component><br />
:<br />
</structuredBody><br />
</component><br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
====CDA Level 1 bis 3====<br />
Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der "maschinenlesbaren", also automatisch auswertbaren klinischen Informationen und des entsprechenden Text-Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text).<br />
<br />
=====CDA Level 1=====<br />
Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf das Lesen des Dokuments von Menschen abzielt ("human readable"), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann (z.B. durch Stylesheets). Es gibt keine Einschränkungen hinsichtlich des Inhalts, Zwecks oder Gebrauchs des Dokuments. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der klassischen "Papierwelt" bekannt ist.<br />
<br />
CDA Level 1 sind alle Dokumente mit einem CDA "nonXMLBody" und jene mit Sektionen ohne Codierung:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<title>Aufnahmegrund</title><br />
<text><br />
… Medizinischer Text …<br />
</text><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
=====CDA Level 2=====<br />
CDA Level 2 ermöglicht eine Klassifizierung der Abschnitte (''sections'') eines Dokuments. Dies wird durch die Angabe eines Codes erreicht, wofür prinzipiell jedes Codesystem herangezogen werden kann (etwa LOINC, SNOMED CT). Durch diese Codes werden die Abschnitte semantisch definiert. So kann ein Entlassungsbrief beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein Befundbericht ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann.<br />
<br />
Auf dieser Ebene kommen so genannte '''Section-Level-Templates''' zur Anwendung. Diese machen Abschnitte maschinenauswertbar, d.h. durch Applikationen identifizierbar und ermöglichen eine Überprüfung des CDA-Dokuments dahingehend, ob es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweist.<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<code<br />
code="42349-1"<br />
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
<title>Aufnahmegrund</title><br />
<text><br />
… Medizinischer Text …<br />
</text><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
=====CDA Level 3=====<br />
CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich zu der lesbaren Text-Sektion auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinenauswertbare Komponenten, so genannte ''entry''-Elemente (wie beispielsweise "systolischer Blutdruck").<br />
<br />
Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.<br />
<br />
Alle relevanten medizinischen Daten MÜSSEN im "menschenlesbaren Teil", dem narrativen Block (title und text-Elemente der Sections) enthalten sein. Für die maschinenlesbaren Einträge (''entry'') kommen '''Entry-Level-Templates''' zum Einsatz. Dies MÜSSEN inhaltlich konsistent zum lesbaren Textbereich sein und sollen zusätzlich die entsprechenden Inhaltsstellen im Textbereich referenzieren. Zusätzliche maschinenlesbare Informationen können angegeben werden, sofern sie nicht dargestellt werden müssen und auch nicht Bestandteil des signierten Originalbefundes sind. Sind die narrativen Daten direkt von den maschinenlesbaren abgeleitet und daher inhaltlich gleich, wird das im Entry durch das Attribut typeCode="DRIV" angegeben. Hier kann ausschließlich der maschinenlesbare Teil ohne Informationsverlust zur Weiterverarbeitung verwendet werden.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<code<br />
code="42349-1"<br />
displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
<title>Aufnahmegrund</title><br />
<text><br />
… Medizinischer Text …<br />
</text><br />
<entry><br />
… HL7 Version 3 RIM Klassen (Beobachtung, Prozedur, …) mit Codes …<br />
</entry><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
===Sektionen===<br />
CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten "templateId"-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen.<br />
<br />
Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.<br />
{{BeginILFBox}}<br />
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/><br />
Welche templateId angegeben werden muss, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.<br />
{{EndILFBox}}<br />
Grundsätzlich können von speziellen Leitfäden folgende Elemente einer Section hinzugefügt werden:<br />
* [[#Untersektionen_.E2.80.93_Hierarchischer_Aufbau|Untersektionen]],<br />
* [[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzungs-Subsektionen]] in unterschiedlicher Sprache, wenn abweichend vom Gesamtdokument<br />
* [[#Strukturen_in_Level_3|Maschinenlesbare Entry-Elemente]]<br />
* [[#Einbetten_von_Dokumenten.2FMultimedia-Dateien|Multimedia-Elemente]] für Grafiken und Attachments<br />
* [[#Author_Body|Verfasser (Author)]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur<br />
* [[#Informant_Body|Informant]], wenn abweichend vom Gesamtdokument oder von der übergeordneten Struktur<br />
* [[#External_Document_Entry|Dokumentenverweise]] Verweise auf Quelldokumente (aus denen eine Information entnommen wurde)<br />
===="Kodiert" und "unkodiert" Sektionen====<br />
Damit das Vorhandensein von maschinenlesbaren Werten in Sektionen klarer auszudrücken, werden manche Sektionen in zwei unterschiedlichen Templates mit dem Nachsatz "kodiert" und "unkodiert" angegeben (z.B. "[[#Vitalparameter_-_kodiert|Vitalparameter - kodiert]]" und "[[#Vitalparameter_-_unkodiert|Vitalparameter - unkodiert]]"). <br />
* '''kodiert''': Alle Informationen, die für diese Sektionen als maschinenlesbare Information vorgesehen sind, MÜSSEN alle entsprechenden Entrys enthalten.<br />
* '''unkodiert''': Diese Sektionen enthalten KEINE maschinenlesbaren Informationen, Entrys sind VERBOTEN.<br />
<br />
===Textstrukturierung und Formatierung===<br />
Die medizinischen Informationen werden im CDA Body immer in Textform wiedergegeben (''section.text'' ist verpflichtend). Dies garantiert, dass die Dokumente immer für den Menschen lesbar sind.<br />
<br />
Der Text selber kann wiederum Strukturelemente aufweisen, mit den Listen, Tabellen, Unterabschnitte etc definiert werden.<br />
<br />
Der CDA-Standard erlaubt nur eine kleine Auswahl an Formatierungsoptionen für den section.text, damit die oben genannte einfache Lesbarkeit ("human readability") zuverlässig erhalten bleibt und die Anforderungen für die Wiedergabe einfach bleiben. Die Syntax entspricht einem vereinfachten und stark eingeschränkten HTML.<br />
<br />
Dieses Kapitel behandelt die verschiedenen Möglichkeiten der Textstrukturierung im text-Element einer CDA Sektion.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Damit Struktur und Formatierung möglichst von allen im Umlauf befindlichen Stylesheets korrekt wiedergegeben kann, dürfen nur bekannte Formatierungsoptionen verwendet werden.<br/><br />
Nur die in diesem Leitfaden genannten Optionen für die Strukturierung des Textes im narrativen Block sind ERLAUBT, alle anderen daher VERBOTEN. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
Innerhalb von Sections wird das text-Element verwendet, um den narrativen Text ("plain text") darzustellen. In vielen Fällen lassen sich die medizinischen Inhalte aber auch noch weitergehend strukturieren. Dazu stehen in CDA als Stil-Elemente Listen, Tabellen und Unterabschnitte (Paragrafen) zur Verfügung. Mit Hilfe eines einfachen Stylesheets können die Inhalte in diesen Strukturelementen für den Menschen lesbar dargestellt werden.<br />
<br />
====Listen====<br />
Das Strukturelement "Liste" dient zur Abbildung einer einfachen Aufzählung medizinischer Inhalte.<br />
<br />
Eine Liste wird mit dem ''list'' Tag eingeschlossen. Das optionale Attribut @''listType'' ermöglicht die Auflistung unsortiert (@''listType''="''unordered''"), die üblicherweise mit Bulletpoints • dargestellt wird, und in sortierter Form (@''listType''="''ordered''"), die mit Zahlen etc. dargestellt wird. Ohne Angabe von @''listType'' ist die Liste unsortiert.<br />
<br />
Ein Element der Aufzählung (''item'') wird mit dem item Tag eingeschlossen.<br />
<br />
Folgende styleCodes können für die Formatierung von Listen mittels Aufzählungspunkten verwendet werden:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Disc ||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Disc"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Circle||Unsortierte Liste mit nicht ausgefüllten Kreisen ||<list listType="unordered" styleCode= "Circle"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Square||Unsortierte Liste mit ausgefüllten Quadraten ||<list listType="unordered" styleCode= "Square"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Arabic||Sortierte Liste mit Zahlen (1, 2, 3) ||<list listType="ordered" styleCode= "Arabic"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| LittleRoman||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen römischen Zahlen (i, ii, iii) ||<list listType="ordered" styleCode="LittleRoman"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| BigRoman||Sortierte Liste mit großgeschriebenen römischen Zahlen (I, II, III) ||<list listType="ordered" styleCode="BigRoman"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| LittleAlpha||Sortierte Liste mit kleingeschriebenen Buchstaben (a, b, c) ||<list listType="ordered" styleCode= "LittleAlpha"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| BigAlpha||Sortierte Liste mit großgeschriebenen Buchstaben (A, B, C)||<list listType="ordered" styleCode="BigAlpha"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| None||Unterdrückt die Ausgabe von Aufzählungszeichen<br />Kann verwendet werden, um eine Tabelle in einem Tabellenfeld einzufügen. Dabei wird ein List-Item im <td> -Element eingefügt, darin kann eine Tabelle als Unterelement angegeben werden. <br />
||<list styleCode= "none"><br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Listen - styleCodes</ref>:''Listen - styleCodes''<br />
<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
Eine Liste hat das folgende Aussehen:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
<list listType="ordered" styleCode= "BigAlpha"><br />
<item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item><br />
<item>Cor: oB</item><br />
<item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item><br />
<item>Muskulatur: atrophisch</item><br />
<item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item><br />
<item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item><br />
<item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine, distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item><br />
</list><br />
: <br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Tabellen====<br />
Zur Repräsentation medizinischer Inhalte, die sich adäquat tabellarisch darstellen lassen, bietet sich die Tabellenform an. Als Beispiele seien genannt: Laborwerte, Allergiewerte, Diagnosen mit ICD-Codierung etc.<br />
<br />
CDA realisiert ein vereinfachtes XHTML Table Modell, das HTML sehr ähnelt. Eine Tabelle wird mit dem table-Element angegeben. Siehe auch [[#Erweiterte_styleCodes|Erweiterte styleCodes]].<br />
<br /><br />
<br /><br />
Die '''Tabellenüberschrift''' wird eingeschlossen in thead Tags, die Überschriftenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalten-Items der Überschrift mit th Tags.<br />
<br />
Die optionale '''Tabellenunterschrift''' <tfoot> wird entsprechend der HTML-Tabellenkonvention direkt vor dem <tbody>-Tag und nach dem <thead> Tag angeführt. Es wird für Fußnoten in Tabellen verwendet und enthält genau einen <tr> und einen <td>-Tag (Siehe auch Beispiel in [[#Fu.C3.9Fnoten|Fußnoten]])<br />
<br />
Die eigentlichen '''Tabelleninhalte''' werden in ''tbody'' Tags, die Datenzeile in ''tr'' Tags und die einzelnen Spalteninhalte einer Datenzeile mit ''td'' Tag gekapselt.<br />
<br />
Mit dem '''caption'''-Unterelement wird eine Beschreibung der Tabelle angegeben. Die Textalternative für Tabellen (für Alt-Text bzw das alt-Tag in HTML) SOLL auch im caption-Unterelement von < table> angegeben werden. Dieses Element kann in Screenreadern entsprechend ausgewertet werden und erhöht die Barrierefreiheit.<br />
<br /><br />
<br /><br />
Die Vorgaben für Tabellen MÜSSEN korrekt eingehalten werden, damit sie zuverlässig und korrekt durch Stylesheets dargestellt werden können. <br />
Die Anzahl der Spalten MUSS über eine komplette Tabelle in thead und tbody gleich bleiben (ausgenommen tfoot). <br />
<br />
Folgende Elemente und Attribute mit Auswirkung auf die Darstellung sind erlaubt:<br />
*span (Achtung: Anzahl der Spalten muss über die Tabelle konstant bleiben)<br />
*stylecode<br />
<br />
Folgende Attribute sind ebenfalls erlaubt und sind im erzeugten HTML enthalten. Die Attribute werden z.B. für Barrierefreiheit benötigt (Ausgabe mit Screenreadern), müssen aber keine direkt sichtbare Auswirkung auf die Darstellung haben:<br />
*language<br />
*ID<br />
*summary<br />
*abbr<br />
*axis<br />
*headers<br />
*scope<br />
Alle anderen Attribute, wie z.B. rowspan sind explizit VERBOTEN!<br />
<br />
=====bestimmte Zeilen der Tabelle ausblenden / aufklappbar machen=====<br />
In bestimmten Anwendungsszenarien ist es sinnvoll, einzelne Zeilen einer Tabelle auszublenden. Damit wird der Fokus auf wesentliche Informationen gelenkt. Die ausgeblendeten Daten können bei Bedarf durch einen Klick auf „Alles anzeigen“ am unteren Rand der Tabelle wieder eingeblendet werden.<br />
<br />
Um dieses Verhalten zu ermöglichen, sind zwei Schritte erforderlich:<br />
<br />
1. Zunächst muss im Stylesheet die Option "enableCollapsableTables" aktiviert sein. Diese sorgt auch dafür, dass Tabellen automatisch ausklappbar sind, wenn sie mehr als zehn Zeilen umfassen. <br/><br />
2. Danach müssen die Zeilen, die ausgeblendet werden sollen, entsprechend markiert werden. Dafür wird im ersten <td> Element ein ID-Attribut gesetzt, welches mit "expandable_row" beginnt, wie man auch im folgenden Beispiel in der letzten Zeile der Tabelle sieht.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
<table><br />
<caption>Dies ist ein Strukturbeispiel einer Tabelle</caption><br />
<!-- Kopfzeile --><br />
<thead><br />
<tr><br />
<th>Spaltenüberschrift 1</th><br />
<th>Spaltenüberschrift 2</th><br />
</tr><br />
</thead><br />
<br />
<!-- Optionale Fußzeile mit EINER Spalte --><br />
<tfoot><br />
<tr><br />
<td>Die Fußzeile hat eine durchgehende Spalte</td><br />
</tr><br />
</tfoot><br />
<br />
<!-- Tabelleninhalte - Anzahl der Spalten gleich wie Kopfzeile --><br />
<tbody><br />
<tr><br />
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 1</td><br />
<td>1. Zeile - Daten der Spalte 2</td><br />
</tr><br />
<tr><br />
<td ID="expandable_row_2">n. Zeile - Daten der Spalte 1</td><br />
<td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td><br />
</tr><br />
</tbody><br />
</table><br />
:<br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Unterabschnitte====<br />
Zur Strukturierung eines längeren Textes kann das ''paragraph'' Tag verwendet werden.<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
<paragraph>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend notwendig.</paragraph><br />
<paragraph>Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</paragraph><br />
:<br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Referenzierter bzw. attribuierter Inhalt (content)====<br />
Das CDA ''content''-Element wird benutzt, um Text ausdrücklich mit Tags "einzurahmen", so dass er referenziert werden kann oder bestimmte Möglichkeiten zur visuellen Darstellung genutzt werden können. Das content-Element kann rekursiv ineinander geschachtelt werden, was die Einrahmung von ganzen Texten bis hin zu kleinsten Teilen (Worte, Buchstaben etc.) erlaubt.<br />
<br />
'''''Referenzierter Inhalt'''''<br/><br />
Das ''content''-Element enthält ein optionales Identifikator Attribut, das als Ziel einer XML Referenz dienen kann. Alle diese IDs sind als XML IDs definiert und MÜSSEN im gesamten Dokument eindeutig sein. Die ''originalText'' Komponente einer RIM Klasse, die sich in den CDA Entries (siehe unten) wiederfindet, kann sich somit explizit auf die vom content-Element im Textteil umschlossene Information beziehen.<br />
<br />
'''''Attribuierter Inhalt'''''<br/><br />
Das ''content''-Element wird auch zur Einrahmung von Text benutzt, der in einem bestimmten Stil dargestellt werden soll, was mit dem @''styleCode'' Attribut näher beschrieben wird.<br />
=====Zugelassene styleCode Attribut-Werte=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| bold||Fettdruck ||<content styleCode="bold"> text </content><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| underline||Unterstrichen||<content styleCode="underline"> text </content><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| italics||Kursivschrift||<content styleCode="italics"> text </content><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| emphasis||Kapitälchen ||<content styleCode="emphasis"> text </content><br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Tabellen - styleCodes</ref>:''Tabellen - styleCodes''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
Im folgenden Beispiel wird das Textstück "Asthma" durch das content-Element eingerahmt, so dass in einem möglichen Level 3 Entry darauf Bezug genommen werden kann (siehe "[[#Verkn.C3.BCpfung_von_Text_und_Entry_.28.22CDA_Level_4.22.29|Verknüpfung von Text und Entry]]").<br />
<br />
Darunter findet sich ein Text, der fett gedruckt erscheinen soll.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
Diagnose des Patienten: <content ID="diag1">Asthma</content><br />
<content styleCode="bold">Dieser Text ist fettgedruckt.</content><br />
<content styleCode="bold italics"> Text ist fett und kursiv.</content><br />
:<br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Erweiterte styleCodes====<br />
Neben den vom CDA-Standard vorgesehenen Möglichkeiten der Formatierung von Textelementen, erlaubt dieser Leitfaden die Nutzung weiterer styleCodes. Das ELGA Referenz-Stylesheet unterstützt die Verwendung dieser erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes. <br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Die Darstellung der erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes erfordert ein speziell angepasstes Stylesheet (z.B. das ELGA Referenz-Stylesheet).<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Textstrukturen können durch diese ELGA-spezifisch erweiterten StyleCodes formatiert werden, z.B. um bestimmte Abschnitte wie Überschriften oder Unterüberschriften zu formatieren oder um die Textfarbe zu setzen.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="30%" | styleCode||style="text-align:left" width="30%" | Definition||style="text-align:left" width="60%" | Nutzungsbeispiel<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_h1||Überschriften gem. HTML < h1> ||<paragraph styleCode="xELGA_h1"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_h2||Überschriften gem. HTML < h2> ||<paragraph styleCode="xELGA_h2"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_h3||Überschriften gem. HTML < h3> ||<paragraph styleCode="xELGA_h3"><br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_blue||CMYK: 100, 60, 0, 6 <br/>RGB: 0, 96, 240<br/>HTML: #0060f0 ||<content styleCode="xELGA_blue"><br/><br />
''Anmerkung'': Dient zur farblichen Hervorhebung von Wörtern oder Passagen im Fließtext.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_red||CMYK: 0, 91, 65, 12 <br/>RGB 224, 20, 79<br/>HTML: #e3144f<br/>Zusätzlich wird der Text Fett dargestellt, da Rot für farbfehlsichtige Personen schwer erkennbar ist.||<content styleCode="xELGA_red"><br/>''Anmerkung'': Dient zur farblichen Kennzeichnung von pathologischen Labormesswerten in Tabellen (wird für die ganze Ergebniszeile in einer Tabelle) verwendet.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_colw:NN||NN...numerische Angabe des Prozentwertes der Spaltenbreite in Tabellen, maximal 2 Ziffern, nur positive Ganzzahlen.<br/>Wird nichts angegeben, wird die Spaltenbreite automatisch berechnet (bei n Spalten -- 1/n der gesamten Tabellenbreite) ||< th styleCode="xELGA_colw:20"><br/><br />
Die Spaltenbreite entspricht 20% der gesamten Tabellenbreite<br/><br />
Anmerkung: Weicht die Summe der angegebenen Spaltenbreiten von 100% ab, wird die Gesamtsumme als 100% angenommen und die einzelnen Spalten entsprechend angepasst<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_tabVertical||'''Gilt nur für die Ausgabe als Druckvorstufe (PDF)''': Die Ausrichtung der Tabelle ist um 90% in eine vertikale Orientierung gedreht <br/>Defaultausrichtung ist horizontal ||< table styleCode="xELGA_tabVertical"><br/>Die Tabelle ist auf einer neuen Seite vertikal ausgerichtet, <br/>Tabellenbreite = Seitenhöhe<br/>Default: Horizontale Ausrichtung, Tabellenbreite = Textbreite<br />
|-<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| xELGA_monospaced||Statt der normalen Proportionalschrift wird eine nichtproportionale Schriftart (Festbreitenschrift) verwendet. ||<content styleCode="xELGA_monospaced"><br/>''Anmerkung'': Verwendung in Anwendungsszenarien, wo Texte in Befunde übernommen werden, die durch Verwendung von äquidistanten Schriftarten formatiert wurden. Beispiel: Laborwerttabellen<br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">Erweiterte styleCodes</ref>:''Erweiterte styleCodes''<br />
<br />
====Zeilenumbrüche====<br />
Das ''br''-Element <br/> kann benutzt werden, um im laufenden Text einen "harten" Zeilumbruch zu erzwingen. Dies unterscheidet es vom ''paragraph''-Element, da der Zeilenumbruch keinen Inhalt hat. Empfänger sind angehalten, dieses Element als Zeilenumbruch darzustellen.<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
Patient hat Asthma seit seinem zehnten Lebensjahr.<br/><br />
Patient kommt damit gut zurecht.<br />
:<br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Superscript und Subscript====<br />
Ein Textbereich kann mit dem Element ''sup'' umspannt werden, um ihn Superscript (hochgestellt) darzustellen. Er kann mit sub umspannt werden, um ihn Subscript (tiefgestellt) darzustellen.<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<text><br />
:<br />
Dieses Wort ist <sup>hochgestellt</sup><br />
Dieses Wort ist <sub>tiefgestellt</sub><br />
:<br />
</text><br />
</pre><br />
<br />
====Fußnoten====<br />
Mit den Elementen ''footnote'' und ''footnoteref'' sind diese Gestaltungsmöglichkeiten im CDA-Standard beschrieben.<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen ''<sup>'' Tag hochgestellt. Der Text wird unter ''<tfoot>'' mit dem ''<footnote>'' Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<table><br />
<thead><br />
...<br />
</thead><br />
<tfoot><br />
<tr><br />
<td><br />
<footnote ID="fn1"><sup>1)</sup> Wert kontrolliert</footnote><br />
</td><br />
</tr><br />
</tfoot><br />
<tbody><br />
...<br />
<tr ID="OBS-13-1"><br />
<td ID="OBS-13-1-Code">aPTT</td><br />
<td ID="OBS-13-1-Value">57.0<br />
<!-- Fußnoten werden durch das XSL entsprechend angezeigt --><br />
<sup>1)</sup><br />
</td><br />
<td ID="OBS-13-1-Unit">s</td><br />
<td ID="OBS-13-1-Reference">26.0-40.0</td><br />
<td ID="OBS-13-1-Interpretation">++</td><br />
<td ID="OBS-13-1-Delta"/><br />
<td ID="OBS-13-1-Extern">E</td><br />
</tr><br />
...<br />
<tbody><br />
</table><br />
</pre><br />
<br />
====HTML-Verweise====<br />
Über das Element ''linkHtml'' lassen sich Verweise dokumentintern und auf externe Webseites (ähnlich wie im HTML-Standard beschrieben) realisieren. Wird in diesem Leitfaden nicht genutzt.<br />
====Geschützte Leerzeichen====<br />
Grundsätzlich werden zusätzliche Leerzeichen am Anfang und am Ende eines Elementinhaltes bei der Darstellung entfernt, auch mehrere Leerzeichen hintereinander (z.B. zwischen Wörtern) werden wie ein Leerzeichen behandelt.<br />
<br />
Zusätzlicher Leerraum (whitespace bzw "no-break space") kann in CDA erzeugt werden durch & #160; oder & #xA0; <br />
<br />
Es erzeugt einen Leerraum von einem Zeichen und entspricht dem in HTML verwendeten, in CDA aber NICHT ERLAUBTEN "& nbsp;".<br />
<br />
====Verwendung von Revisionsmarken====<br />
Wenn eine neue Version eines CDA-Dokuments erstellt wird, können in der Update-Version jene Text-Elemente, die sich gegenüber der Vorversion geändert haben, entsprechend markiert und besser ersichtlich gemacht werden. Eingefügter Text wird unterstrichen und kursiv, gelöschter Text durchgestrichen dargestellt. <br />
<br />
Umgesetzt wird dies mithilfe des ''content''-Elements, welches ein optionales Attribut ''revised'' enthält und mit "insert" oder "delete" befüllt werden kann. <br />
<br />
Die korrekte Anzeige wird durch Angabe entsprechende Parameter durch das ELGA Referenz-Stylesheets ([[ELGA_Referenz-Stylesheet#Optionen|ShowRevisionMarks]]) unterstützt.<br />
<br />
'''Beispiel:'''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
Verwendung von Revisionsmarken in CDA / XML:<br />
<br />
Revisionsmarken: das ist der Fließtext mit <content revised='delete'>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen</content> und <content revised='insert'>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</content> Text.<br />
</pre><br />
<br />
<br />
{{BeginValueSetBox}}<br />
Darstellung HTML:<br><br />
Revisionsmarken: das ist der Fließtext mit <del>Text den man nur mit ShowRevisionMarks=1 durchgestrichen</del> und ''<u>eingefügtem (daher kursiv und unterstrichen dargestelltem)</u>'' Text.<br />
{{EndValueSetBox}}<br />
<br />
===Strukturen in Level 3===<br />
Neben der obligatorischen Repräsentation der medizinischen Inhalte in ''section.text'' ("Level 2") kann eine zusätzliche Darstellung dieser Inhalte auf Level 3 hinzugefügt werden, um sie für das empfangende System strukturiert auswertbar zu machen. Es sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass der menschenlesbare Inhalt von ''section.text'' führend für den medizinischen Inhalt ist, und dass Level 3-Konstrukte dieselbe, aber maschinenauswertbare Information tragen.<br />
<br />
Generell sind in der CDA Entry Auswahl folgende Klassen aus dem RIM modelliert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | CDA Entry ||style="text-align:left" width="60%" | Bedeutung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Observation || Allgemeine oder spezifische Beobachtung, wie z. B. Diagnosen, Befunde, Laborergebnisse etc.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| ObservationMedia|| Medieninformation zur Beobachtung, z. B. externe Referenzen auf Bilder etc.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Procedure|| Prozeduren, Eingriffe, die den Patienten "verändern"<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| RegionOfInterest|| Fokusinformation<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| SubstanceAdministration|| Verordnung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Supply||Verabreichung, Verfügbarmachung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Encounter|| Kontakt mit Patient<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Act|| Generische Aktivität<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| Organizer|| Ordnungsmöglichkeit für CDA Entries<br /> '''Hinweis:''' Das Attribut sdtc:text ist zusätzlich erlaubt, um diesem Element einen lesbaren Textinhalt zu geben und um die FHIR-Kompatibilität zu erhöhen. <br />
|-<br />
|}<br />
<ref group="Tabelle">CDA Entry Klassen</ref>:''CDA Entry Klassen''<br />
<br />
Dieses Kapitel gibt eine grundsätzliche Anleitung für den Aufbau von Level 3 Strukturen und behandelt den Zusammenhang von text und entry.<br />
<br />
Ähnlich wie bei einzelnen Sections können auch jedem Entry einzeln Participants zugeordnet werden. So kann eine bestimmte Prozedur um teilnehmende Personen ergänzt werden, die nur an dieser Prozedur beteiligt waren (siehe nachfolgende Abbildung)<br />
[[Datei:Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.png|500px|thumb|center|Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections]]<br />
<ref group="Abbildung">Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections</ref><br />
<br />
====Bezug zwischen Entries====<br />
Angabe dieser Beziehung in ''entryRelationship''. Beispiele für solche Beziehungen zwischen Entries sind:<br />
* Observation und ObservationMedia (''entryReleationship.typeCode'' = COMP "component")<br />
* Observation ("Nesselsucht") und Observation ("Allergie"), ''entryReleationship.typeCode'' = MFST ("Manifestation of")<br />
* Eine Beobachtung besteht aus Teilbeobachtungen, z. B. eine Batterie von Labortests, systolischer und diastolischer Blutdruck.<br />
Über die entryRelationship Klasse können die verschiedenen Entries miteinander verbunden werden. Der @typeCode gibt dabei die Art der Beziehung wieder.<br />
<br />
[[Datei:entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.png|500px|thumb|center|R-MIM entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM entryRelationship Klasse</ref><br />
<br />
<br />
====Verknüpfung von Text und Entry ("CDA Level 4") ====<br />
Wenn eine Verknüpfung zwischen dem codierten Eintrag und dem Text in CDA hergestellt ist, wird das inoffiziell auch "Level 4" genannt. Die Verknüpfung funktioniert über Angabe von id-Attributen bei den Elementen innerhalb der Textabschnitte, die auf die zugehörigen Level 3 Entries referenzieren. Dabei wird das Ziel verfolgt, schrittweise mehr strukturiertes Markup zur Verfügung zu stellen, das Applikationen nutzen können. <br />
<br />
<u>Jedes</u> Element im narrativen Kontext kann ein id-Attribut mitführen. Dieses ist vom Typ xs:ID und MUSS im gesamten Dokument eindeutig sein. IDs dieser Art beginnen mit einem Buchstaben, gefolgt von einem oder mehreren Buchstaben, Zahlen, Bindestrichen oder Unterstrichen.<br />
[[Datei:Referenzierung Text - Entry.png|500px|thumb|center|Referenzierung Text - Entry]]<br />
<ref group="Abbildung">Referenzierung Text - Entry</ref><br />
<br />
Dies erlaubt, dass der Text mit einer einfachen URI dereferenziert werden kann. Die URI ist lokal im Dokument definiert, beginnt mit einem #-Zeichen, gefolgt von der ID. <br />
<br />
Aus den obigen Beispielen würde das folgende Textfragment durch De-Referenzierung der Referenz "'''''#disdiag1_diagnosis'''''" gewonnen: "'''''M25.46, Meniskus: Empyema gen. sin.'''''".<br />
<br />
Der Bezug vom Quelltext zu den Entries wird im @''typeCode'' Attribut des entry-Elements angegeben und ist im Normalfall (und Default) COMP (component). Dies ist der allgemeine Fall und bedeutet, dass die Information in den Entries im Inhalt des Quelltexts enthalten ist. Weiter sind keine inhaltlichen Implikationen dabei vorhanden. In diesem Falle ist außerdem der narrative Quelltext der authentifizierte Inhalt.<br />
<br />
Für den Fall, dass der narrative Text gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @''typeCode'' DRIV (derived from) ausgedrückt. Dies ist beispielsweise bei Diagnoseninformationen der Fall, die eigentlich vollständig hoch-codiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.<br />
<br />
Weiterhin gibt es Situationen, in denen Entries vorhanden sind, ohne dass dazu ein Quelltext vorhanden ist, z.B. bei Kalibierungsangaben, Reagenzien oder andere Informationen, die für die weitere Verarbeitung notwendig sind. Auch hier ist der @''typeCode'' der ''entryRelationship'' = COMP.<br />
<br />
Auch ein Mix aus verschiedenen Entries und verschiedenen Beziehungstypen ist möglich.<br />
=====Templates für Level 4-Referenzen=====<br />
Für die Herstellung dieser Referenzen wurden zwei Muster-Templates bereitgestellt, die diese Beziehung erzeugen ("compilations"):<br />
*[[#Narrative Text Reference|Narrative Text Reference]]<br />
*[[#Original Text Reference|Original Text Reference]]<br />
<br />
===Untersektionen – Hierarchischer Aufbau===<br />
Sektionen können laut CDA Schema beliebig verschachtelt werden.<br />
<br />
Eine Sektion kann eine oder mehrere Untersektionen enthalten, welche jeweils wiederum Untersektionen enthalten können, usw.<br />
{{BeginILFBox}}<br />
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/><br />
Ob eine Sektion weitere Untersektionen enthält, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<!-- CDA Header --><br />
:<br />
<component><br />
<!-- strukturierter CDA Body --><br />
<structuredBody><br />
<component><br />
<section><br />
<code …/><br />
<title>Name der Sektion</name><br />
<text>…</text><br />
<!-- Untersektion --><br />
<component><br />
<section><br />
<code …/><br />
<title>Name der Untersektion</name><br />
<text>…</text><br />
</section><br />
</component><br />
</section><br />
</component><br />
</structuredBody><br />
</component><br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
===Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien===<br />
Es ist möglich, zusätzlich zu dem Text auch Referenzen auf externe Multimediaobjekte wie Bilder etc. zu spezifizieren. Dies geschieht über das ''renderMultiMedia''-Element und dient dazu aufzuzeigen, wo das Multimedia-Objekt gezeigt/dargestellt werden soll.<br />
<br />
Das ''renderMultiMedia''-Element trägt dabei im @''referencedObject'' Attribut die ID auf den Verweis auf das Multimedia-Objekt. Dieser Verweis wird als entry in der ObservationMedia-Klasse abgelegt. Im value-Element des ''observationMedia''-Elements wird das eigentliche Objekt (Dokument, Bild …) eingebettet. Im caption-Unterelement wird eine Beschreibung des Multimedia-Objektes angegeben. Das Referenzstylesheet wird den Inhalt als Mouseover und als Alternativtext ausgeben. <br />
[[Datei:ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.png|500px|thumb|center|R-MIM ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten]]<br />
<ref group="Abbildung">R-MIM ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten</ref><br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis zur erlaubten Größe von Multimedia-Inhalten siehe "[[#Gr.C3.B6.C3.9Fenbeschr.C3.A4nkung_von_eingebetteten_Objekten|Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten]]": <br/><br />
Die Gesamtgröße von CDA-Dokumenten (XML-Datei) wird durch die Infrastruktur eingeschränkt. Die Größe der eingebetteten Dateien soll auf ein sinnvolles und angemessenes Minimum beschränkt werden. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
<br />
Hinweis zur Verwendung von Multimedia-Inhalten und Barrierefreiheit: <br/><br />
Die Empfänger der Dokumente haben unterschiedliche Ausgabegeräte und unterschiedliche Bedürfnisse. Bilder, sowie Audio- und Videodateien werden möglicherweise nicht dargestellt oder gedruckt werden können. <br />
Bitte beachten Sie also im Sinne der Barrierefreiheit folgende Punkte <br />
* Bei Multimedia-Daten MÜSSEN die relevanten Inhalte immer im lesbaren Text beschrieben werden. <br />
* Wo Multimedia-Dateien normalerweise angezeigt werden, MUSS eine sprechende Beschreibung ihres Inhaltes angegeben werden (z.B. Bildunterschrift).<br />
* Die Textalternative für Bilddaten (für Alt-Text bzw das alt-Tag in HTML) SOLL auch im caption-Unterelement von <renderMultimedia> angegeben werden. Dieses Element kann in Screenreadern entsprechend ausgewertet werden und erhöht die Barrierefreiheit. <br />
* Grafiken mit Transparenzen sind NICHT ERLAUBT. <br />
<br />
====Strukturbeispiele====<br />
=====Eingebettetes PDF=====<br />
Das folgende Beispiel beschreibt einen eingebetteten Befund, der in der Sektion "Beigelegte Befunde" angegeben wurde.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<!-- Inhalt der Section, mit Title, Text... --><br />
<entry><br />
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1"><br />
<!-- Eingebettetes Objekt Entry --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/><br />
<value<br />
mediaType="application/pdf"<br />
representation="B64"><br />
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI<br />
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU<br />
M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj<br />
AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90<br />
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ<br />
: : :<br />
</value><br />
</observationMedia><br />
</entry><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
=====Eingebettetes Bild=====<br />
Das folgende Beispiel beschreibt einen Befund am linken Zeigefinger, der zusätzlich mit einem Bild dokumentiert ist.<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<!-- Inhalt der Section, mit Title, Text... --><br />
<entry><br />
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1"><br />
<!-- Eingebettetes Objekt Entry --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.19"/><br />
<value<br />
mediaType="image/jpeg"<br />
representation="B64"><br />
JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI<br />
C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU<br />
AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch<br />
e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ<br />
: : :<br />
</value><br />
</observationMedia><br />
</entry><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation====<br />
Siehe "[[#Eingebettetes_Objekt_Entry|Eingebettetes Objekt Entry]]".<br />
<br />
====Zugelassene mediaType Attribut-Werte====<br />
Der Datentyp von Multimedia-Objekten ist immer ED (encapsulated data). Dabei ist auch der Medientyp (MIME) im entsprechenden @mediaType Attribut zu nennen. <br />
<br />
Zulässige Werte gemäß Value-Set "'''ELGA_Medientyp'''"<br />
{{BeginILFBox}}<br />
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/><br />
Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.<br />
{{EndILFBox}}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==CDA Body in EIS "Basic"==<br />
Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS "Basic" erfüllen muss.<br />
<br />
===Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden===<br />
Der CDA Body kann unstrukturiert ("nonXMLBody") oder strukturiert ("structuredBody") angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten.<br />
Dieser Leitfaden macht keine speziellen Vorgaben für die Strukturierung des medizinisch-inhaltlichen Teils (CDA Body), dies erfolgt durch die jeweiligen speziellen Leitfäden. <br />
<br />
Siehe "[[#Allgemeiner_Aufbau_des_CDA_Body|Allgemeiner Aufbau des CDA Body]]".<br />
{{BeginILFBox}}<br />
<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/><br />
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentenklasse (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden.<br />
Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich ("CDA Header") als auch im medizinischen Bereich ("CDA Body"), wie beispielsweise:<br />
* Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody)<br />
* Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional)<br />
* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)<br />
* In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen)<br />
* Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet<br />
* Reihenfolge der Sektionen im Dokument<br />
* etc.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Allgemeine Sektionen-Templates==<br />
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.<br />
<br />
===Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys=== <br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Sektion<br />
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
!Konformität Level 3 (Entry)<br />
|- <br />
|[[#Brieftext |Brieftext]]<br />
|0..1 O||Anrede oder Begrüßung (Freitext)<br />
|0..1 O (falls Logo angegeben)<br />
|-<br />
|[[#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkung |Abschließende Bemerkungen]]<br />
|0..1 O||Grußformel am Ende des Briefes (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Beilagen |Beilagen]]<br />
|0..1 O<br />
|Sonstige Beilagen (außer ''Willenserklärungen und andere juridische Dokumente'')<br />
|1..* M<br />
|-<br />
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente]]<br />
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Willenserkl.C3.A4rungen_und_andere_juridische_Dokumente_-_Subsektion|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion]]<br />
|0..1 O||Wichtige Willenserklärungen und juridische Dokumente<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Anmerkungen |Anmerkungen]]<br />
|0..1 O<br />
|Nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Vitalparameter_-_kodiert |Vitalparameter - kodiert]]<br />
|0..1 O<br />
|Kodierte Informationen zu den Vitalparametern<br />
|1..* M<br />
|-<br />
|[[#Vitalparameter_-_unkodiert |Vitalparameter - unkodiert]]<br />
|0..1 O<br />
|Angabe von Vitalparametern (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#.C3.9Cbersetzung|Übersetzung]]<br />
|0..1 O<br />
|Subsection für die Übersetzung des narrativen Textes<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Risiken |Risiken - Subsektion]]<br />
|0..1 O<br />
|Risiken zur übergeordneten Sektion (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|[[#Hilfsmittel_und_Ressourcen |Hilfsmittel und Ressourcen]]<br />
|0..1 O<br />
|Hilfsmittel und Ressourcen zur übergeordneten Sektion (Freitext)<br />
|0..0 NP<br />
|-<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der allgemeinen Sektionen des CDA Bodys''<br />
<!-- Querformat --><br />
<div class="landscape"><br />
===Brieftext=== <br />
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.<br />
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
===Abschließende Bemerkung=== <br />
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen. <br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Um eine möglichst kompakte Darstellung der Befunde zu ermöglichen, sollte der Text dieser Sektion so knapp wie möglich gehalten werden. Vermieden werden sollten jedenfalls der Patienten- oder Arztname, die Bezeichnung der Krankenanstalt sowie Daten zum Aufenthalt.<br />
Diese Daten werden an anderer Stelle im Befund angezeigt, eine Erwähnung in dieser Sektion führt zu Redundanzen.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
===Beilagen=== <br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
====Textbereich der Sektion====<br />
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):<br />
Vorgaben: <br />
* Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden<br />
<br />
====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====<br />
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.<br />
<br />
===Willenserklärungen und andere juridische Dokumente===<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}<br />
<br />
===Anmerkungen ===<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
===Vitalparameter - kodiert===<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}<br />
<br />
====Vorgaben zur Text-Gestaltung====<br />
Vorgaben:<br />
* Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform<br />
* Reihenfolge der Informationen:<br />
** Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)<br />
** Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)<br />
** Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)<br />
* Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)<br />
<br />
====Maschinenlesbare Elemente der Sektion====<br />
Es MÜSSEN maschinenlesbare Elemente angegeben werden.<br />
<br />
=== Vitalparameter - unkodiert=== <br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
===Übersetzung ===<br />
Sections können Sub-Sections mit Übersetzungen des narrativen Textes in andere Sprachen beinhalten. Der Language-Code muss aus dem Value Set ELGA_LanguageCode gewählt werden.<br />
<br />
Beispiel mit deutscher Übersektion:<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<section><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13" assigningAuthorityName="ELGA"/><br />
<id root="..." extension="..."/><br />
<code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/><br />
<title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title><br />
<text>keine Allergien bekannt</text><br />
<component><br />
<!-- Übersetzung --><br />
<section><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.8"/><br />
<title>Allergie ed Intolleranze</title><br />
<text>Nessuna Allergia Nota</text><br />
<languageCode code="it-IT"/><br />
</section><br />
</component><br />
</section><br />
</pre><br />
<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}<br />
<br />
===Risiken ===<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.76/dynamic}}<br />
<br />
===Hilfsmittel und Ressourcen===<br />
====Spezifikation==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.77/dynamic}}<br />
<br />
==Maschinenlesbare Elemente==<br />
Dieses Kapitel beschreibt ELGA Entry-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.<br />
<br />
===Eingebettetes Objekt Entry===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
===Logo Entry===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}<br />
<br />
===Vitalparameter Gruppe Entry===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter (component)====<br />
Jeder Vitalparameter ist als Komponente der Vitalparametergruppe angeführt. Es MUSS mindestens ein Vitalparameter angegeben werden.<br />
<br />
Jeder Vitalparameter des ''Vitalparameter Gruppe Entry'' ist in Form eines ELGA Vitalparameter Entry (1.2.40.0.34.6.0.11.3.24) anzugeben.<br />
<br />
===Vitalparameter Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
<br />
===Serienmessung Vitalparameter Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
<br />
===Serienmessung Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
===Serienmessungs-Gruppe Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
<br />
===Serienmessungs-Werte Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
<br />
===Serienmessungs-Periode Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
===Problem Concern Entry===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}<br />
<br />
===Problem Entry===<br />
Das ''Problem Entry'' erlaubt die Dokumentation eines Gesundheitsproblems, das verschiedene Ausprägungen haben kann:<br />
* Diagnose (Diagnosis)<br />
* Problem (Problem)<br />
* Zustand (Condition)<br />
* Symptom (Symptom)<br />
* Befund (Finding)<br />
* Beschwerde (Complaint)<br />
* Funktionelle Einschränkung (Functional limitation)<br />
<br />
Da es sich bei einem Problem technisch um eine ''observation'', also eine dokumentierte Beobachtung handelt, erhält sie den fixen StatusCode "completed". Der Status des Gesundheitsproblems selbst kann über das darin liegende Entry ''"Problem Status Observation"'' angegeben werden.<br />
Um welches Problem es sich handelt, wird im value-Element angegeben. <br />
<br />
====effectiveTime====<br />
Die effectiveTime (die "medizinisch relevante Zeit") ist der Zeitraum, zu dem die Beobachtung für den Patienten gilt. Für z.B. einen Arzt, der heute einen Patienten in der Klinik behandelt und einen Herzinfarkt dokumentiert, der vor fünf Jahren aufgetreten ist, liegt die effectiveTime fünf Jahre zurück.<br />
* '''low''' ("Beginn des Problems")<br />
** Entspricht dem Zeitpunkt, zu dem das Problem erstmals aufgetreten ist (z.B. der Start der Erkrankung oder Beginn der Symptome). Kann auch unbekannt sein (nullFlavor "UNK")<br />
* '''high''' ("Ende des Problems")<br />
** Gibt den Zeitpunkt an, seit dem die zugrunde liegende Erkrankung nicht mehr besteht ("Zustand nach" oder "status post"). Wenn es nicht angegeben ist, gilt das Problem als weiterhin bestehend. Wenn bekannt ist, dass das Problem nicht mehr auftritt, dann MUSS ein effectiveTime.high angegeben werden. Wenn das Datum der Lösung nicht bekannt ist, dann wird der nullFlavor "UNK" angegeben.<br />
<br />
====Weitere Informationen====<br />
Das ''Problem Entry'' erlaubt die Angabe weiterer Informationen zum Problem:<br />
* qualifier: Typ der Diagnose (Haupt-, Nebendiagnose, Dauerdiagnose)<br />
* targetSiteCode / Laterality Qualifier: Seitenlokalisation und anatomische Lage (links, rechts)<br />
* Problem Status Observation: Medizinischer Status des Gesundheitsproblems (bestehend, nicht mehr bestehend)<br />
* Certainty Observation: Diagnosesicherheit (bestätigt, unbestätigt, Verdacht, ...)<br />
* Severity Observation: Schweregrad der Erkrankung (schwer, mittel, leicht)<br />
* Comment Entry: Kommentar<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}<br />
<br />
===Severity Observation=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}<br />
===Certainty Observation=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}<br />
===Problem Status Observation=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}<br />
===Comment Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}<br />
===External Document Entry=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}<br />
<br />
==Sonstige Templates (Fragmente)==<br />
Bei den nachfolgenden Templates handelt es sich um Compilations oder auch Template-Fragmente, die mehrfach wiederkehrende Teilabschnitte von Templates abbilden. Innerhalb einer Compilation werden keine Template-Id's angegeben, der Typ des Templates ist "nicht spezifiziert". <br />
<br />
===Address Compilation=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}<br />
===Address Compilation Minimal=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}<br />
===Assigned Entity===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}<br />
===Assigned Entity with id, name, addr and telecom===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.41/dynamic}}<br />
===Assigned Entity Body===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.16/dynamic}}<br />
===Assigned Entity Body with name, addr and telecom===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.29/dynamic}}<br />
===Author Body=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}<br />
===Device Compilation=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}<br />
===Informant Body=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}<br />
===Laterality Qualifier=== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.42/dynamic}}<br />
===Narrative Text Reference=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}<br />
===Organization Compilation with name=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}<br />
===Organization Compilation with id, name=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}<br />
===Organization Compilation with id, name, tel, addr=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.7/dynamic}}<br />
===Organization Compilation with name, addr minimal=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}<br />
<br />
===Organization Compilation with name, addr minimal and telecom=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.30/dynamic}}<br />
<br />
===Organization Name Compilation===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}} <br />
===Original Text Reference=== <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}<br />
===Participant Body===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.13/dynamic}}<br />
===Performer Body === <br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.17/dynamic}}<br />
<br />
===Person Name Compilation G1===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.26/dynamic}}<br />
===Person Name Compilation G1 M===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}<br />
===Person Name Compilation G2===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}<br />
===Person Name Compilation G2 M===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}<br />
===Time Interval Information minimal===<br />
====Spezifikation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}<br />
</div><br />
<!-- Hochformat --><br />
<div class="portrait"><br />
=Liste der verwendeten Terminologien=<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.2 ELGA_NullFlavor]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.39 ELGA_Dokumentenklasse]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.25 ELGA_URLScheme]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.36 ELGA_TelecomAddressUse]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.27 ELGA_EntityNameUse]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.16 ELGA_AddressUse]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.3 ELGA_RealmCode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.7 ELGA_Confidentiality]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.10 ELGA_LanguageCode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.17 ELGA_PersonalRelationship]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.9 ELGA_InsuredAssocEntity]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.43 ELGA_ServiceEventPerformer]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elga-?id=1.2.40.0.34.10.56 ELGA_Sections_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgaps-?id=1.2.40.0.34.10.198 ELGA_ConditionStatusCode]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgabbr-?id=1.2.40.0.34.10.34 ELGA_Vitalparameterarten]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.184 atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.206 atcdabbr_LateralityQualifierCode_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.207 atcdabbr_TopographicalModifierQualifier_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.189 atcdabbr_ProblemSeverity_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.75 atcdabbr_PracticeSetting_VS]<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.10.86 HL7-at_XDS-Dokumentenklassen]<br />
</div class="portrait"><br />
<!-- Hochformat --><br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
==Anwendungsfälle für CDA-Dokumente in ELGA==<br />
Folgende Kapitel stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA Gesamtarchitektur<ref name="ELGA-Gesamtarchitektur" />, des Leitfadends XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
===Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA===<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
===Schreiben und Einbringen von Dokumenten===<br />
Im Zuge der Veröffentlichung eines CDA-Dokuments in ELGA übermittelt das lokale System des ELGA-GDA als XDS Document Source ein Dokument an das, seitens des ELGA-GDA bereitzustellende, XDS Document Repository. Anschließend übernimmt das XDS Repository die Aufgabe der Übermittlung entsprechender Dokument-Metadaten an eine (ELGA) XDS Registry.<br />
<br />
Das Dokumentdatum (clinicalDocument.effectiveTime) wird abhängig von der Dokumentenklasse gesetzt. <br />
<br />
Die Registrierung von Dokumenten in ELGA muss je nach Trigger (u.a. abhängig von Dokumententyp, Informationssystem, Versandzeitpunkt) automatisch vom jeweiligen Informationssystem erfolgen.<br />
====Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch====<br />
Ein ELGA Dokument wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Bestimmte Dokumente (wie z.B. Patient Summary) sollen auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.<br />
<br />
====Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)====<br />
Die Metadaten für die Registrierung eines Dokuments in ELGA sind teilweise im Dokument vorhanden und teilweise explizit durch die Document Source anzugeben. Zur schnellen Übersicht ist eine tabellarische Übersicht informativ angegeben, die normative Referenz ist der Leitfaden [http://www.elga.gv.at/cda XDS Metadaten]. <br />
<br />
Informationen, welche CDA Elemente in die welche XDS-Metadaten übernommen werden müssen ("XDS-Mapping"), wurden an den entsprechenden Stellen der Templates eingefügt. <br />
</div><br />
<!-- Querformat --><br />
<div class="landscape"><br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
! XDS DocumentEntry Attribut<br />
! Optio- nalität in XDS<br />
! CDA Header-Element<br/>clinicalDocument.<br />
! Beispiel<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
|uniqueId<br />
|M<br />
|.id<br />
|<br />
|Dokumenten-Id des CDA-Dokuments<br />
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.<br />
|- <br />
|typeCode<br />
|M<br />
|.code<br />
|<br />
*@code="11490-0"<br />
*@displayName="Physician Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
|Dokumententyp in feiner Granularität<br />
|-<br />
|classCode<br />
|M<br />
|.code.translation<br />
|<br />
*@code="18842-5"<br />
*@displayName="Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
*@codeSystemName="LOINC"<br />
|Dokumentenklasse in grober Granularität<br />
|-<br />
|formatCode<br />
|M<br />
|.hl7at:formatCode<br />
|<br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210301"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37" <br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210301"<br />
|Das Format des Dokuments bezüglich seiner semantischen Interoperabilität. Werte aus Value Set 1.2.40.0.34.10.61 ELGA_Formatcode<br />
|-<br />
|practiceSettingCode<br />
|M<br />
|.hl7at:practiceSettingCode<br />
|<br />
*@code="F019"<br />
*@displayName="Innere Medizin"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@codeSystemName="ELGA_PracticeSetting"<br />
|Die fachliche Zuordnung des Dokumentes<br />
|-<br />
|confidentialityCode<br />
|F<br />
|.confidentialityCode<br />
|<br />
*@code="N"<br />
*@displayName="normal"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"<br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
|Vertraulichkeitscode des Dokuments aus ValueSet "ELGA_Confidentiality"<br />
|-<br />
|languageCode<br />
|F<br />
|.languageCode<br />
|<br />
*@code="de-AT"<br />
|Sprachcode des Dokuments<br />
|-<br />
|referenceIdList<br />
|M<br />
|.setId<br />
|<br />
*@id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"<br />
*@extension="BBBBBBBBBBBBBBB"<br />
*@assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"<br />
|Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten).<br />
Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein.<br />
Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt.<br />
|-<br />
|sourcePatientId<br />
|M [1..1]<br />
|.recordTarget.patientRole.id[1]<br />
|<br />
*@root: OID des Patienten oder OID des Namensraums der lokalen PatientenID (1..1 M)<br />
*@extension: lokale PatientenId, wenn nicht schon durch OID festgelegt (1..1 O)<br />
*@assigningAuthorityName: Bezeichnung der Organisation und des verwalteten Namensraums (0..1 O)<br />
|Identifikation des Patienten im lokalen System<br />
|-<br />
|author<br />
|M [1..1]<br />
|.author<br />
|<br />
*AuthorInstitution (=representedOrganization)<br />
*AuthorPerson (=assignedAuthor)<br />
*AuthorRole (=functionCode)<br />
*AuthorSpeciality (=assignedAuthor.code)<br />
|Ausschließlich das erste Author-Element MUSS übernommen werden. Wenn eine Person als Autor vorhanden ist, MUSS diese vorangestellt werden. Sind mehrere Personen vorhanden, MUSS der "Hauptautor" vorgereiht werden. <br />
|-<br />
|intendedRecipient<br />
|O<br />
|.intendedRecipient<br />
|<br />
Elemente in der Auswahl:<br />
<br />
*hl7:id[not(@nullFlavor)]<br />
*hl7:id[@nullFlavor='NI']<br />
*hl7:id[@nullFlavor='UNK']<br />
|Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)<br />
Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index.<br />
Dieses Element kann ins XDS-Attribut intendedRecipient gemappt werden (derzeit von ELGA '''nicht''' unterstützt). <br />
|-<br />
|legalAuthenticator<br />
|R<br />
|.legalAuthenticator<br />
|<br />
*AuthorInstitution (=representedOrganization)<br />
*AuthorPerson (=assignedAuthor)<br />
*AuthorRole (=functionCode)<br />
*AuthorSpeciality (=assignedAuthor.code)<br />
|Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner<br />
'''ACHTUNG:''' Nach DocumentEntry.legalAuthenticator kann jeweils nur das erste ELement (ClinicalDocument/LegalAuthenticator[1]) übernommen werden.<br />
|-<br />
|eventCodeList<br />
|R [1..*]<br />
|.serviceEvent/@classCode<br />
|<br />
*@code="300"<br />
*@displayName="Hämatologie"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.11"<br />
*@codeSystemName= "ELGA_LaborparameterErgaenzung"<br />
|Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner<br />
Code der Gesundheitsdienstleistung<br />
|-<br />
|serviceStartTime<br />
|R [1..1]<br />
|.documentationOf.serviceEvent<br />
.effectiveTime.low<br />
|<br />
Zeitpunkt des '''ältesten''' effectiveTime aus:<br />
<br />
*"Immunization Entry":<br />
**templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1<br />
**substanceAdministration.effectiveTime und<br />
*"Impfrelevante Erkrankungen Problem Entry":<br />
**templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.3.9<br />
**act.effectiveTime.low<br />
|Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
|serviceStopTime<br />
|R [1..1]<br />
|documentationOf.serviceEvent<br />
.effectiveTime.high<br />
|<br />
Zeitpunkt des '''jüngsten''' effectiveTime aus:<br />
<br />
*"Immunization Entry":<br />
**templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1<br />
**substanceAdministration.effectiveTime und<br />
*"Impfrelevante Erkrankungen Problem Entry":<br />
**templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.3.9<br />
**act.effectiveTime.high<br />
|Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
|healthcareFacility TypeCode<br />
|M<br />
|componentOf.<br />
encompassingEncounter.<br />
location.healthCareFacility.code<br />
|<br />
*@code="300"<br />
*@displayName="Allgemeine Krankenanstalt"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2"<br />
|Code zur Klassifizierung des GDA<br />
|}<br />
</div><br />
<!-- Hochformat --><br />
<div class="portrait"><br />
<br />
===Versionierung von Dokumenten===<br />
Änderungen an einem Dokument, das bereits in ELGA registriert wurde, sollen über die Registrierung einer neuen Dokumentenversion in ELGA Eingang finden. Mittels ITI-41/42 Provide and Register DocumentSet wird eine neue Version des Dokumentes geschrieben und die Metadaten der Vorversion auf den Status "deprecated" gesetzt. In den XDS-Metadaten und in den CDA-Metadaten der neuen Version werden Verweise auf das ersetzte Dokument eingetragen (Beziehungstyp "replace" (RPLC)).<br />
<br />
Es dürfen ausschließlich Dokumente derselben Dokumentenklasse ersetzt werden. Dementsprechend muss das Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode von ersetztem und ersetzenden Dokument ident sein (der typeCode darf sich unterscheiden). Ein Dokument darf auch durch ein älteres Dokument ersetzt werden. <br />
<br />
Folgeversionen zu Originaldokumenten dürfen aus Gründen der rechtlichen Autorenschaft ausschließlich von jenem GDA (Organisation) registriert werden, der auch das entsprechende Originaldokument in ELGA veröffentlicht hat.<br />
<br />
Ein bestehendes Dokument, das auf Basis eines bestimmten Leitfadens erstellt wurde, KANN auch später mit einer höheren Leitfadenversion ersetzt werden. Die Metadaten müssen entsprechend angegeben werden (formatCode).<br />
<br />
Eventuell der Dokumentenvorversion zugeordnete individuelle Zugriffsberechtigungen werden durch das ELGA Berechtigungssystem auch auf die Nachfolgeversionen angewendet.<br />
<br />
Neue Versionen eines Dokuments im jeweiligen Informationssystem sollen automatisch für ELGA registriert werden. In der neuen Dokumentversion sollen die Änderungen im Text erkennbar gemacht werden. Zur Kennzeichnung der Änderungen stehen spezielle Funktionen für CDA zur Verfügung die vom Referenzstylesheet entsprechend angezeigt werden können (siehe Kapitel [[#Verwendung von Revisionsmarken|Verwendung von Revisionsmarken]]).<br />
<br />
===Stornierung von Dokumenten===<br />
Falls eine Korrektur des Dokumentes nicht möglich ist, kann ein Dokument auch komplett storniert werden. Dazu wird der Status des Dokumentes via ITI-57 (Metadata Update availability Status) in der Registry auf "deprecated" gesetzt, aber keine neue Dokumentenversion registriert. Ein storniertes Dokument wird daher nicht in der Dokumentliste enthalten sein, sofern nicht spezifische Anfragen gestellt werden, um deprecated-Versionen zu bekommen. <br />
<br />
Diese Aktion ist nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässig, z.B. wenn ein Dokument für einen falschen Patienten angelegt wurde.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Das '''Löschen von Dokumenten''' in ELGA erfolgt ausschließlich in folgenden Fällen: <br />
*Löschen durch ELGA-Teilnehmer<br />
*Opt-Out des ELGA-Teilnehmers<br />
*Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (GTelG2012).<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
===Filtern und Suchen von Dokumenten===<br />
ELGA ermöglicht den Zugriff auf die vollständige Liste von registrierten e-Befunden eines Patienten (entsprechend der jeweiligen Berechtigungen). Um die relevanten e-Befunde selektieren zu können, kann die Dokumentenliste nach verschiedenen Kriterien ("XDS-Metadaten") gefiltert werden. Zu den Filterkriterien zählen in XDS Metadaten wie <br />
<br />
*classCode (Dokumentenklasse)<br />
*typeCode (Dokumententyp)<br />
*title (Titel des Dokuments)<br />
*creationTime (Datum des Dokuments)<br />
*authorPerson (Autor des Dokuments)<br />
*availabilityStatus (Gültigkeit des Dokuments)<br />
*serviceStartTime und serviceStopTime (Beginn und Ende der Gesundheitsleistung)<br />
*serviceEventList ("Stichwortliste")<br />
*… <br />
<br />
Ein Mapping der Metadaten im CDA Header zu den entsprechenden XDS-Metadaten ist in diesem Leitfaden bei den jeweiligen Elementen beschrieben. Eine vollständige Dokumentation findet sich im [[ILF:XDS_Metadaten|Leitfaden XDS-Metadaten]].<ref>http://www.elga.gv.at/cda</ref><br />
<br />
===Lesen von ELGA Dokumenten===<br />
Die ELGA-Anwendung "e-Befunde" stellt für jeden ELGA-Teilnehmer über Dokumentenverweise den Zugriff auf dezentral gespeicherte Dokumente bereit. Der ELGA-Teilnehmer kann über das ELGA-Portal Dokumente ansehen, lokal abspeichern oder ausdrucken (als PDF z.B. mittels CDA2PDF, mit eingefügter persönlicher Kennung).<br />
<br />
Der ELGA-GDA kann auf ELGA Dokumente direkt aus seiner Software-Umgebung, entsprechend seiner Rolle und Berechtigung, über standardisierte Schnittstellen zugreifen. Grundsätzlich lassen sich die gesamte Dokumentenliste, bestehend aus deren Dokumentmetadaten (Registry Stored Query [ITI-18]) oder einzelne Dokumente eines Patienten abrufen (Retrieve Document Set [ITI-43]) und in das lokale System übernehmen.<br />
<br />
Das ELGA-Berechtigungssystem liefert in erster Linie immer nur jene CDA-Dokumente, die im Status "approved" sind. Um Dokumente, die in den Status "deprecated" gesetzt worden sind zu lesen, müssen spezifische Anfragen (z.B. zeige alle Versionen eines bestimmten Dokumentes) gestellt werden.<br />
<br />
====Vorherige Version eines bestimmten ELGA Dokuments abrufen====<br />
Gemäß dem XDS Document-Lifecycle sind neu veröffentlichte Dokument-Metadaten mit dem Status "approved" zu versehen. Diese ersetzen die entsprechenden Vorversionen. Technisch wird dabei ein neues Dokument, das in Beziehung vom Typ "replace" (RPLC) zur Vorversion steht, erstellt. Auch Ergänzungen zu einem bestehenden Dokument müssen direkt im betroffenen Dokument durchgeführt und anschließend als Folgeversion über die Dokumentenbeziehung "replace" (RPLC) abgebildet werden.<br />
<br />
Das Updatedatum eines Dokuments ist in submissionTime in den XDS submissionSet Metadaten zu finden.<br />
<br />
====Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet und CDA2PDF====<br />
Zur Darstellung der ELGA-Befunde steht das CDA-Visualization-Paket auf der ELGA-Website zur Verfügung. Dieses Paket enthält zwei unterschiedliche Tools zur Darstellung von CDA-Dokumenten: Ein Stylesheet zur Erzeugung einer HTML-Bildschirmansicht (Referenzstylesheet) und einen Generator zur Erzeugung eines druckfähigen PDF-Dokuments (CDA2PDF). Diese Tools sind speziell für die Anzeige von CDA-Dokumenten optimiert, die den Regeln des Allgemeinen CDA Implementierungsleitfadens entsprechen.<br />
Bei den Referenzstylesheets sowie dem CDA2PDF Tool wird großer Wert auf die Benutzerfreundlichkeit gelegt. Zuletzt wurde unter Beteiligung von ELGA-Benutzern und einem Usability-Experten eine kompakte, platzsparende Darstellung geschaffen.<br />
=====Referenzstylesheet=====<br />
Das "ELGA Referenz-Stylesheet" ermöglicht eine allgemeine, einheitliche und benutzerfreundliche Darstellung von medizinischen CDA-Dokumenten (HL7 CDA Release 2.0), die gemäß der Vorgaben der ELGA CDA Implementierungsleitfäden erstellt wurden. Dabei werden die XML-Dateien mit einer XSLT-Transformation in HTML umgewandelt, die in einem Webbrowser angezeigt werden kann. Informationen zur Hinterlegung eines Stylesheets im CDA-Dokument siehe Kapitel [[#Hinterlegung_eines_Stylesheets|Hinterlegung eines Stylesheets]].<br />
Für bestimmte CDA Dokumente, die vollständig maschinenlesbar vorliegen (z.B. e-Medikation, e-Impfpass), können alternativ speziell auf diese Dokumentenklasse optimierte Stylesheets zur Anwendung kommen, die ebenfalls im Paket enthalten sind. Diese greifen dann auch auf die maschinenlesbaren Daten zu. <br />
Für Details zur Anwendung des Referenzstylesheets, etwa zu den umfangreichen einstellbaren Optionen oder der Darstellung von lokal gespeicherten CDA-Dateien beachten Sie bitte die im CDA-Visualization-Paket mitgelieferte readme-Datei.<br />
======Versionierung======<br />
Sowohl das Referenzstylesheet für e-Befunde als auch das CDA2PDF Tool zieht ausschließlich den menschenlesbaren (Level 2) Teil des CDA-Dokuments für die Anzeige heran und ist damit in der Lage beliebige CDA Dokumente anzuzeigen. <br />
Das Referenzstylesheet wird aus Gründen der Abwärtskompatibilität bis dato immer in der Version 1.0 zur Verfügung gestellt. Damit ist sichergestellt, dass alle e-Befunde weiterhin dargestellt werden können (die Stylesheet-Version ist im CDA-Dokument enthalten). Sollte es wider Erwarten größere Änderungen geben, die einen Versionswechsel nötig machen (breaking changes) wird die Stylesheet-Version geändert.<br />
======Verbindlichkeit und eigene Änderungen======<br />
Die Referenzstylesheets für e-Befunde und die e-Medikation werden von der ELGA GmbH bis auf Widerruf unentgeltlich und nicht-exklusiv sowie zeitlich und örtlich unbegrenzt, jedoch beschränkt auf Verwendungen für die Zwecke der "Clinical Document Architecture" (CDA) zur Verfügung gestellt. Veränderungen für die lokale Verwendung sind zulässig. Derartige Veränderungen (sogenannte bearbeitete Fassungen) dürfen Ihrerseits publiziert und Dritten zur Weiterverwendung und Bearbeitung zur Verfügung gestellt werden. Bei der Veröffentlichung von bearbeiteten Fassungen ist darauf hinzuweisen, dass diese auf Grundlage des von der ELGA GmbH publizierten "ELGA Referenzstylesheet" erstellt wurden. Die Anwendung sowie die allfällige Bearbeitung des "ELGA Referenzstylesheet" erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Veröffentlichung, Verwendung und/oder Bearbeitung können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben oder abgeleitet werden.<br />
=====CDA2PDF=====<br />
Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden. Das WAR-File kann auf einem Web Application Server eingespielt und verwendet werden. Das CDA2PDFOffline Paket steht auch zur offline-Nutzung zur Verfügung. Im CDA-Visualization Paket finden Sie eine umfangreiche Dokumentation zur Nutzung der CDA2PDF-Suite.<br />
Die ELGA GmbH stellt den ELGA CDA2PDF Konverter unentgeltlich zur Verfügung. Die ELGA GmbH übernimmt keine Haftung für die korrekte Funktion, etwaige Mängel, Schäden oder Folgefehler. Aus der Verwendung des vorliegenden Programmes kann keinerlei Rechtsanspruch gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Informationen zur Anpassung des Stylesheets mittels Parametern sind unter [[ELGA_Referenz-Stylesheet|ELGA Referenz-Stylesheet]] zu finden.<br />
<br />
Ein Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung (inkl. Referenzstylesheets, Changelog und CDA2PDF) ist unter [https://www.elga.gv.at/cda Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
====Drucken von CDA Dokumenten====<br />
Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden.<br />
Diese inkl. Benutzer- und Entwickler-Dokumentation ist ebenfalls im Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung unter [https://www.elga.gv.at/cda|Technische ELGA-Leitfäden] abrufbar.<br />
</div class="portrait"><br />
<!-- Seitenumbruch --><br />
<p style="page-break-before: always"></p><br />
==Abbildungsverzeichnis==<br />
<references group="Abbildung"/><br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste==<br />
===Hauptversion 2020 (3.0.0+20200821) ===<br />
Die Hauptversion 2020 (3.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema) wurde grundlegend überarbeitet und umstrukturiert. Auf eine Revisionsliste mit direktem Vergleich zur Vorversion wurde daher verzichtet. <br />
Eine Liste der relevanten Änderungen findet sich in '''[[Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020 Änderungen]]'''.<br />
===Nebenversion 2020.1 (3.1.0+20201120) ===<br />
Folgende Änderungen wurden in der Nebenversion 2020.1 (3.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema) gegenüber der Hauptversion durchgeführt (weitere Details siehe [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Diskussionsseite]]): <br />
==== recordTarget 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3==== <br />
Hinzufügen von @assigningAuthorityName bei patientRole[1]/id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] mit dem Wert "Nationaler Krankenversicherungsträger"<br />
==== Document code.translation 1.2.40.0.34.6.0.11.1.16====<br />
Das translation-Element wurde auf Unterelement von code korrigiert, war in dem Template zuvor auf derselben Ebene modelliert.<br />
==== Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 ====<br />
Auswahl value mit 3. Variante ergänzt; ValueSet 1.2.40.0.34.10.201 ELGA_Problems ergänzt, EntryRelationship 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35 Criticality Observation ergänzt, Änderung von id 1..1 M auf 1..* M, Beschreibungen optimiert<br />
==== Problem Concern Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7 ====<br />
statusCode-Beschreibung ergänzt: Weitere statusCodes sind möglich (finden aber keine Anwendung in eHealth Austria)<br />
==== Willenserklärungen und andere juridische Dokumente 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61====<br />
Fehlende Kardinalitäten bei 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion und 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung mit 0..* ergänzt<br />
==== Erweiterungen des Datentyps für effectiveTime ====<br />
Die Templates<br />
* Messergebnis Gruppe Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.70<br />
* Messergebnis Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.71<br />
* Serienmessung Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.101<br />
* Vitalparameter Gruppe Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.23<br />
* Vitalparameter Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.24<br />
* Serienmessung Vitalparameter Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.100<br />
wurde jeweils mit einer Auswahl für drei verschiedenen effectiveTime ausgestattet, hatten vorher nur eine Variante mit low & high.<br />
==== Vitalparameter - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46 ==== <br />
Die Vitaparameter Section wurde durch ein Entry für Grafiken erweitert (wie Messergebnisse)<br />
==== Vitalparameter 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46====<br />
In der Vorversion war der Titel für die Sektion Vitalparameter fest vorgegeben. Im TmE ist diese Sektion als Untersektion von "Erhobenen Daten" angedacht, wo die einzelnen Typen, wie "Blutdruck und Puls" oder "Gewicht", als Titel gewählt werden sollen. <br />
==== Korrektur der Textreference ==== <br />
Bei folgenden Entrys wurde jeweils die Modellierung der Textreference korrigiert:<br />
* Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6<br />
* Problem Status Observation 1.2.40.0.34.6.0.11.3.49<br />
====Schematron Assert in allen "Organization Compilation" Templates ====<br />
Das Schematron Assert in allen "Organization Compilation" Templates und dem "Author" Template ist strenger als sein narrativer Constraint ihn beschreibt. Deswegen wurden das Assert dort jeweils entfernt. Betrifft: Organization Compilation: representedOrganization/telecom<br />
===Nebenversion 3.2.0+20210304===<br />
Folgende Änderungen wurden in der Nebenversion 3.2.0+20210304 gegenüber der Nebenversion 2020.1 (3.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema) durchgeführt (weitere Details siehe [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Diskussionsseite]]): <br />
====Document FormatCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.47&effectiveDate=2021-02-24T07:21:13&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.47] & Document PracticeSettingCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.44&effectiveDate=2021-03-01T15:37:20&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44]==== <br />
Fehler in hl7at:practiceSettingCode und hl7at:formatCode mit fehlenden Elementen verhinderte die direkte Daten-Übernahme in XDS<br />
====DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.3&effectiveDate=2021-02-11T09:10:00&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.3]====<br />
ClassCode und MoodCode-Attribute in <clinicalDocument> ergänzt<br />
====8.4.1.2.1 [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#telecom-Element_TEL telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten]====<br />
Die Einschränkung für erlaubte Zeichen betrifft nur Telefonnummern, die Beschreibung wurde verbessert.<br />
====8.1.1 [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#id-Element_II id-Element II]====<br />
Fußnote zur Beschreibung der UUID hinzugefügt<br />
====recordTarget [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.3&effectiveDate=2020-10-21T10:42:28&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3]====<br />
Hinzufügen von @assigningAuthorityName bei /ClinicalDocument[1]/recordTarget[1]/patientRole[1]/id[@root="1.2.40.0.34.4.21"] mit dem Wert "Nationaler Krankenversicherungsträger". Fehlerhafte Übernahme bei 2020.1 behoben.<br />
===Nebenversion Version 3.3.0+20241022===<br />
Folgende Änderungen wurden in der Nebenversion 3.3.0+20241022 gegenüber der Nebenversion 3.2.0+20210304 durchgeführt: <br />
====bestimmte Zeilen der Tabelle ausblenden / aufklappbar machen====<br />
Neue Formatierungsoption für einzelne Tabellenzeilen hinzugefügt, welche direkt in einem CDA angegeben werden muss.<br />
<br />
==Erratum==<br />
Weitere Probleme und allfällige Korrekturen werden auf der [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_%C3%84rztlich_Guide&diff=170161
ILF:Entlassungsbrief Ärztlich Guide
2025-10-14T09:05:50Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Entlassungsbrief (Ärztlich) Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09 ;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
text-decoration:none;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Status<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
| [[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
| 2.06.5<br />
| 29.01.2024<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/68/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Entlassungsbrief_%C3%84rztlich_V2.06.5.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Ärztlich)]]<br />
| [[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
| [[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| 2.06.4<br />
| 31.10.2023<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Entlassungsbrief_%C3%84rztlich_V2.06.4.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)&stableid=158294]]<br />
| [[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/11.1.0+20231018-2.6.4 11.1.0+20231018-2.6.4]<br />
|-<br />
| [[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| 2.06.3<br />
| 15.07.2021<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/c6/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Entlassungsbrief_%C3%84rztlich_V2.06.3.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)&stableid=141848]]<br />
| [[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=144296 2.06.3]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/11.0.0+20230719-2.6.3 11.0.0+20230719-2.6.3]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/84/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Aerztlich_2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(%C3%84rztlich)&stableid=141846]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|05.11.2015<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/96/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Aerztlich_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist der ärztliche Entlassungsbrief?=<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe'' (''Ärztlich'') als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.<br />
<br />
Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen definiert, "[…] ''die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten hat.''“ (KaKUG §24, Abs.2)<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaalf-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaea-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaea-2.06.2:Anwendungsfälle|Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaea-2.06.2:CDA Header| Administrative Daten]]<br />
** [[elga-cdaea-2.06.2:CDA Body| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px">'''''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]] für ELGA CDA Dokumente“''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p> <br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px">'''''Entlassungsbrief (Ärztlich)'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den ärztlichen Entlassungsbrief]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den ärztlichen Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-023-Entlassungsbrief_aerztlich_EIS-FullSupport.xml|1100px|1000px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=170160
ILF:E-Medikation Guide
2025-10-14T09:05:22Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| voraussichtlich gültig ab 01.07.2026<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/ed/ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/eMedV3?ref_type=heads vorbereitete Erweiterung]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide&diff=170159
ILF:Befund bildgebende Diagnostik Guide
2025-10-14T09:04:52Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''3.0.2+20250213'''<br />
|'''13.02.2025'''<br />
|[[Datei:Finished.png|20px]] '''Normativ'''<br />
| '''Gültig''' (verpflichtend ab 01.10.2026) per [https://www.ris.bka.gv.at/eli/bgbl/II/2025/11 Gesundheitstelematik-Anpassungsverordnung 2025]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5b/ILF_Befund_bildgebende_Diagnostik_V3.0.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-befund-bildgebende-diagnostik-schematron das aktuelle] <br />
|-<br />
|3.0.1+20240911<br />
|11.09.2024<br />
|[[Datei:Finished.png|20px]] veraltet<br />
| Ersetzt durch 3.0.2+20250213<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/73/ILF_Befund_bildgebende_Diagnostik_V3.0.1.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&stableid=163499]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-befund-bildgebende-diagnostik-schematron/-/tree/1.0.0+20240709-3.0.0 1.0.0+20240709-3.0.0]<br />
|-<br />
|3.0.0+20240628<br />
|28.06.2024<br />
|[[Datei:Finished.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 3.0.1+20240911<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/76/ILF_Befund_bildgebende_Diagnostik_V3.0.0.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&stableid=162820]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-befund-bildgebende-diagnostik-schematron/-/tree/1.0.0+20240709-3.0.0 1.0.0+20240709-3.0.0]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''2.06.4'''<br />
|'''23.06.2022'''<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] '''Normativ''' <br />
|'''Gültig''' bis 30.09.2026 (Nebenversion von 2.06) <br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e4/ILF_Befund_bildgebende_Diagnostik_%28Version_2.06.4%29.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.4 <br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/79/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Befund_bildgebende_Diagnostik_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik&stableid=141861]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.3<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b2/Implementierungsleitfaden_Befund_bildgebende_Diagnostik_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik&stableid=87923|Befund Bildgebende Diagnostik 2.06.2]]<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|06.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-VO 2015] § 16 (1). Ersetzt durch 2.06.2<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/33/Implementierungsleitfaden_Befund_bildgebender_Diagnostik_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
<br />
=Was ist der Befund für bildgebende Diagnostik?=<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungsleitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
Beispiele für Befunde bildgebender Diagnostik:<br />
* [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Befund%20bildgebende%20Diagnostik Version 3]<br />
* [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Version 2.06]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Befunde bildgebende Diagnostik zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/Befund_bildgebende_Diagnostik.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_Guide&diff=170158
ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide
2025-10-14T09:03:14Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
<br />
{{#customtitle:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide}}<br />
<br />
= Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum =<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''3.0.0+20211214'''<br />
|'''14.12.2021'''<br />
|'''[[Datei:finished.png|20px]] Normativ'''<br />
| Aktuell gültige Version<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/43/ILF_Labor-_und_Mikrobiologiebefund_3.0.0%2B20211214.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund (Version 3)]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 3.0.0+20211214, Übergangsfrist abgelaufen<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/79/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Laborbefund_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Laborbefund]]<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/11.8.0+20250710-2.6.6 11.8.0+20250710-2.6.6]<br />
|-<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.3<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/9b/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Laborbefund&stableid=127578]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|05.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.2<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/96/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Ab der Version 3.0.0''' wird auch ein eigener Dokumententyp für '''Mikrobiologiebefunde''' unterstützt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Was ist der Labor- und Mikrobiologiebefund?=<br />
<br />
Der '''Laborbefund''' (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Analyseverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.<br />
<br />
Das Verständnis eines Laborbefundes im Rahmen dieses Leitfadens erstreckt sich dabei über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Analysen des Sonderfaches "Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin" werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
Der '''Mikrobiologiebefund''' als spezieller Laborbefund umfasst im Allgemeinen die Bereiche der Beschreibung des entnommenen Materials inklusive einer makroskopischer Beurteilung, die mikroskopische Analyse des Materials, kulturelle Erregernachweise (inkl. Antibiogramm), molekularer Erregernachweise sowie der Infektionsserologie.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
{{ILF-TOC limit}}<br />
<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
Mit dem "Implementierungsleitfaden für Laborbefunde" konnte über viele Jahre bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Labordokumentation gesammelt werden. Im Laufe der Zeit haben sich neue Anforderungen - vor allem im Bereich der Mikrobiologie - ergeben bzw. wurde es z.B. durch die österreichweite Verfügbarkeit von SNOMED CT möglich gemacht, einzelne Bereiche vollständig zu codieren. Insofern erweitert der Implementierungsleitfaden '''ab der Version 3.0.0''' das Spektrum der codierbaren Daten. Vor allem der "Mikrobiologiebefund" ermöglicht es, Befunde im Sinne des üblichen Untersuchungsverlaufs der Mikrobiologie abzubilden. In Summe wurde dadurch die Datenqualität erhöht, der Informationsabgleich verbessert und die Interpretation der Information erleichtert werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
<br />
Der vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Labor- und Mikrobiologiebefund" beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Labor- und Mikrobiologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen von Analysen erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologischen Inhalte eines Laborbefundes in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]".{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
* '''AB VERSION 3.0.0:''' Das '''CDA Labor- und Mikrobiologiebefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Labor- und Mikrobiologiebefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund- bzw. Mikrobiologiebefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron<br />
* '''VERSION 2.06.2:''' Das '''CDA Laborbefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Laborbefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
* '''AB VERSION 3.0.0'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Labor-%20und%20Mikrobiologiebefund<br />
* '''VERSION 2.06.2'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2)<br />
<br />
==Design-Beispiel==<br />
Hier finden Sie den Laborbefund zur Ansicht:<br />
<br />
=== Laborbefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Lab_Allgemeiner_Laborbefund.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=== Mikrobiologiebefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Mibi_Mikrobiologie.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=Inhaltliche Zusammenfassung=<br />
<br />
==Anwendungsfälle / User Stories ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den erforderlichen Hintergrund zu vermitteln. Die Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung. <br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund dient zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.<br />
<br />
Die Regelung, welche Befunde in ELGA einzustellen sind, ist nicht Teil dieses Leitfadens.<br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist grundsätzlich zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Labor- und Mikrobiologiebefunde gedacht, wobei auch die Möglichkeit besteht, zu dokumentieren, wenn Analyseergebnisse noch ausständig sind. Idealerweise wird ein aktualisiertes CDA in die ELGA eingebracht, sobald die Ergebnisse vorliegen. Gleichfalls werden Ergänzungen und Korrekturen von Labor- und Mikrobiologiebefunden unterstützt.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB01: "Analysen aus niedergelassenen Labors und nicht-stationären Fällen"===<br />
Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Das sind neben Labor-Abteilungen von Spitälern auch niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Analysen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt oder mit einer Anforderung aus einem nicht-stationären Fall innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Untersuchungsmaterial am Patienten gleichzeitig entnommen und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Untersuchungsmaterial wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Analyse wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt. <br />
<br />
===Anwendungsfall LAB02: "Analysen im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital"===<br />
Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Analysen, die in der spitalsinternen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben, um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB03: "Teilweise externe Vergabe von Analysen"===<br />
In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund-erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt: <br />
* Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Einerseits verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben. <br />
* Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Analysen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können. <br />
* Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Das sind oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Untersuchungsmaterial austauschen können. <br />
<br />
In allen Fällen werden einzelne Analysen nicht selbst durchgeführt, sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann die Analyse durch und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Analyse zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund integriert. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen (siehe [[ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)#Performer_-_Laboratory|Performer - Laboratory]]).<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB04: "Update von Laborbefunden"===<br />
Ein fertiggestellter Labor- oder Mikrobiologiebefund wird korrigiert oder ergänzt, um <br />
* die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),<br />
* einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder<br />
* fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).<br />
Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).<br />
<br />
Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden "statusCode" zu kennzeichnen.<br />
<br />
Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als "storniert" interpretiert werden.<br />
<br />
==Dataset ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.11.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2020-08-15T10:04:20&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
== Technischen Spezifikation ==<br />
<br />
Die technische Spezifikation ist der jeweiligen Version des Implementierungsleitfadens zu entnehmen (siehe [[#Tabellarische_.C3.9Cbersicht_der_Versionen_mit_jeweils_PDF.2C_Wiki.2C_Erratum|Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum]]).</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund_Guide&diff=170157
ILF:Ambulanzbefund Guide
2025-10-14T09:02:35Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Ambulanzbefund Guide}}<br />
=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''1.3.1+20220603'''<br />
|03.06.2022<br />
|[[Datei:Warning.png|20px]] '''Normativ'''<br />
|Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-Verordnungsnovelle 2022] § 16 (1).<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/4d/ILF_Ambulanzbefund_Version_1.3.1%2B20220603.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Ambulanzbefund_(Version_1)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|1.3.0+20220209<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Ersetzt durch 1.3.1+20220603<br />
|Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-Verordnungsnovelle 2022] § 16 (1).<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/8e/ILF_Ambulanzbefund_Version_1.3.0%2B20220209.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Ambulanzbefund_(Version_1)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|1.2.1+20211001<br />
|01.10.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Ersetzt durch 1.3.0+20220209<br />
|veraltet<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b6/Implementierungsleitfaden_Ambulanzbefund_%28Version_1%29.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)&stableid=144069]]<br />
|<br />
|[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=137014 3.2.0+20210304] <br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.5.0+20210224-3.2.0 1.5.0+20210224-3.2.0] <br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron/-/tree/2.0.0+20210209-1.2.0 2.0.0+20210209-1.2.0] <br />
|-<br />
|1.2.0+20210304<br />
|04.03.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Ersetzt durch 1.2.1+20211001<br />
|veraltet<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/6e/IL_Ambulanzbefund_Version_1.2.0%2B20210304.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)&stableid=137065]]<br />
| <br />
|[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=137014 3.2.0+20210304] <br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.5.0+20210224-3.2.0 1.5.0+20210224-3.2.0] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron/-/tree/2.0.0+20210209-1.2.0 2.0.0+20210209-1.2.0] <br />
|-<br />
|2020.1 (1.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema)<br />
|20.11.2020<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Ersetzt durch 1.2.0+20210304<br />
|veraltet<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/a6/IL_CDA_Ambulanzbefund_2020-11-20.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)&stableid=129757]]<br />
|<br />
|[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=129767 2020.1 (3.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema)] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.4.0+20200701-3.0.0 1.4.0+20200701-3.0.0] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron/-/tree/1.0.0+20201123-1.1.0 1.0.0+20201123-1.1.0] <br />
|-<br />
|2020 (1.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema)<br />
|21.08.2020<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Ersetzt durch 2020.1<br />
|veraltet<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b2/IL_CDA_Ambulanzbefund_2020-08-21.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund_(Version_1)&stableid=127059]]<br />
| <br />
|[https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=127058 2020 (3.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema)] <br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.4.0+20200701-3.0.0 1.4.0+20200701-3.0.0] <br />
|nicht verfügbar<br />
|}<br />
<br />
=Was ist der Ambulanzbefund?=<br />
<br />
Der Ambulanzbefund beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge von einem oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen dar, wie Ambulanzbefunde, die über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefundes die einzelnen Sections sowohl in einer „einfachen“ Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern.<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
*Das '''CDA Ambulanzbefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen HL7 Austria CDA-Leitfaden "Ambulanzbefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Ambulanzbefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-ambulanzbefund-schematron<br />
* Das '''CDA Gesamt-Schematron''' ergänzt das CDA Schema und definiert die Strukturen und Inhalte mehrerer spezieller HL7 Austria CDA-Leitfaden. Darunter fallen die Basisleitfäden, der eImpfpass, die eMedikation, der Telemonitoring-Episodenbreicht und der Ambulanzbefund.<br />
** Dieses Prüfregeln-Set ist das größte und kann sich merklich auf die Performance auswirken. Es ist zu empfehlen dieses nur außerhalb eines Workflows einzusetzen. Z.B. wenn eine Kontrolle über bestimmte vorhandenen CDAs durchgeführt werden muss, ohne das diese eine zeitliche Abhängigkeit hat / darauf gewartet werden muss.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
* Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Ambulanzbefund<br />
<br />
==Design-Beispiel==<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
===Beispiel eines allgemeinen Ambulanzbefundes===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/elga-ambulanzbefund-codiert-v2020.xml|1100px|800px}}<br />
<br />
===Beispiel eines Survivorship Passports als Ambulanzbefund===<br />
Wurde als weiterer Use-Case, dem Leitfaden entsprechend, in einer eigenen Sub-Arbeitsgruppe mit Unterstützung vom AIT Austrian Institute of Technology GmbH harmonisiert.<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/Ambulanzbefund_SUPA_-_maximal.xml|1100px|800px}}<br />
<br />
===Druckbare Version===<br />
[[Media:Ambulanzbefund Beispiel 2021.pdf|Beispielbefund]], mit CDA2PDF erzeugt<br />
<br />
=Inhaltliche Zusammenfassung=<br />
==Anwendungsfälle ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
<br />
===AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund===<br />
<br />
====Kontext====<br />
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''<br />
<br />
Ein Patient entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.<br />
<br />
====Primäre Akteure====<br />
*Patient<br />
*medizinisches Personal (Arzt, Pflegepersonal, etc.)<br />
<br />
====Bereich====<br />
*Spitalsambulanz<br />
<br />
====Zielvorgabe/Zweck====<br />
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.<br />
<br />
====Beziehungen/externe Referenzen====<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind, sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (e-Impfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
====Trigger====<br />
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.<br />
<br />
====Schritte====<br />
#Der Gesundheitsstatus des Patienten wird erhoben und dokumentiert.<br />
## Im Rahmen der Anamnese wird die derzeit bestehende Medikation erhoben und dokumentiert.<br />
## Ziel pro futuro: Die Medikationsanamnese soll auch in der eMedikation festgehalten werden.<br />
#Der Patient wird behandelt und/oder es werden weitere Therapiemaßnahmen festgelegt.<br />
#Die Vorgangsweise wird dokumentiert.<br />
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert.<br />
<br />
Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. erfolgen im Kontext einer Erkrankung mehrere Ambulanzbesuche, braucht nicht für jeden dieser Besuche ein eigener ELGA Ambulanzbefund erstellt zu werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann die Dokumentation mehrerer einzelner Besuche in einer Ambulanz umfassen.<br />
<br />
==Struktur des Ambulanzbefundes - informativ ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen sowie die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation im Kapitel [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Ambulanzbefund#Technische_Spezifikation Technische Spezifikation].<br />
<br />
Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''ausschließlich'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%<br />
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel<br />
! style="width=10%" | Opt.<br />
! style="width=60%" | Beschreibung<br />
|-<br />
| colspan="3" | Brieftext<br />
| O [0..1]<br />
| Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.<br />
<br />
Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."<br />
|-<br />
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund<br />
| O [0..1]<br />
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).<br />
<br />
Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.<br />
<br />
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“, „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br />
|-<br />
| colspan="3" | Aktuelle Medikation<br />
| O [0..1]<br />
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.<br />
<br />
Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.<br />
<br />
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“.<br />
<br />
Diese Ergebnisse sollten konsistent mit den Angaben der e-Medikation sein.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen<br />
| O [0..1]<br />
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.<br />
<br />
Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. <br />
<br />
Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Anamnese<br />
| O [0..1]<br />
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.<br />
<br />
Dieses Kapitel kann durch die Verwendung der nachfolgenden Unterkapitel weiter untergliedert werden.<br />
|-<br />
| style="width: 2%" |<br />
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen<br />
| O [0..1]<br />
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Fachspezifische Anamnese<br />
| O [0..1]<br />
| Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Schwangerschaften<br />
| O [0..1]<br />
| Dieses Kapitel enthält Informationen zu früheren Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie zur aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate<br />
| O [0..1]<br />
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.<br />
<br />
Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Beeinträchtigungen<br />
| O [0..1]<br />
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Impfungen<br />
| O [0..1]<br />
| Dieses Kapitel enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Lebensstil<br />
| O [0..1]<br />
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.<br />
<br />
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde<br />
| O [0..1]<br />
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. <br />
<br />
KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.<br />
<br />
Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Status<br />
| O [0..1]<br />
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Vitalparameter<br />
| O [0..1]<br />
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik<br />
| <br />
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnostik, Scores, Assessments).<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Ausstehende Befunde<br />
| O [0..1]<br />
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Diagnose<br />
| O [0..1]<br />
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Dies kann in codierter (z.B. ICD-10) und/oder uncodierter Form erfolgen.<br />
<br />
KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.<br />
<br />
Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis<br />
|-<br />
| colspan="3" | Verlauf<br />
| O [0..1]<br />
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes<br />
<br />
Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs<br />
<br />
Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher mehrere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.<br />
|-<br />
|<br />
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel<br />
| O [0..*]<br />
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung<br />
| O [0..1]<br />
| Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.<br />
<br />
Beispiel: „Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie.“<br />
<br />
Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation<br />
|-<br />
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen<br />
| O [0..1]<br />
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.<br />
<br />
Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Dokumentierte Einnahme<br />
| O [0..1]<br />
| Angabe der Medikation welche während der ambulanten Behandlung verabreicht wurde<br />
|-<br />
|<br />
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen<br />
| O [0..1]<br />
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden. <br />
<br />
z.B.: Verbandswechsel<br />
|-<br />
| colspan="3" | Empfohlene Medikation<br />
| O [0..1]<br />
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation<br />
| O [0..1]<br />
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation<br />
| O [0..1]<br />
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
| O [0..1]<br />
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung<br />
| O [0..1]<br />
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege<br />
| O [0..1]<br />
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen<br />
| O [0..1]<br />
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Konservative Therapie<br />
| O [0..1]<br />
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. In diesem Kapitel können noch medikamentöse Therapien angegeben werden, welche zusätzlich zu den Angaben in "empfohlene Medikation" benötigt werden.<br />
|-<br />
| <br />
| colspan="2" | Chirurgische Therapie<br />
| O [0..1]<br />
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Weitere Informationen<br />
| O [0..1]<br />
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die Patienten gerichtet) anzuführen. <br />
<br />
Beispiel: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".<br />
|-<br />
| colspan="3" | Willenserklärungen und andere juridische Dokumente<br />
| O [0..1]<br />
| Alle Willenserklärungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.<br />
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: „Testament“ – „liegt bei Tochter auf“.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen<br />
| O [0..1]<br />
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. <br />
<br />
Beispiel: Abschließende Worte, Gruß.<br />
|-<br />
| colspan="3" | Beilagen<br />
| O [0..1]<br />
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind. <br />
|}<br />
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_Guide&diff=170156
ILF:Telemonitoring-Episodenbericht Guide
2025-10-14T09:02:19Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Telemonitoring-Episodenbericht Guide}}<br />
=Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum=<br />
{| class="wikitable" <br />
|-<br />
! Version<br />
! Datum<br />
! Status<br />
! Anwendung in ELGA<br />
! PDF<br />
! Wiki<br />
! Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
| '''1.2.1+20211001'''<br />
| 01.10.2021<br />
| [[Datei:finished.png|20px]] '''Normativ'''<br />
| Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-Verordnungsnovelle 2022] § 16 (1).<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/4c/Implementierungsleitfaden_Telemonitoring-Episodenbericht_%28Version_1%29.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version 1)]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version 1)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-telemonitoring-episodenbericht-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
| 1.2.0+20210304<br />
| 04.03.2021<br />
| [[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
| Ersetzt durch 1.2.1+20210304<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e3/IL_Telemonitoring-Episodenbericht_Version_1.2.0%2B20210304.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version_1)&stableid=137025]]<br />
| <br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=137014 3.2.0+20210304]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.5.0+20210224-3.2.0 1.5.0+20210224-3.2.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-telemonitoring-episodenbericht-schematron/-/tree/1.2.1+20210831-1.2.0 1.2.1+20210831-1.2.0]<br />
|-<br />
| 2020.1 (1.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema)<br />
| 20.11.2020<br />
| [[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
| Ersetzt durch 1.2.0+20210304<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/74/TME_2020-11-20.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version_1)&stableid=129762]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht#Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=129767 2020.1 (3.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema)]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.4.0+20200701-3.0.0 1.4.0+20200701-3.0.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-telemonitoring-episodenbericht-schematron/-/tree/1.1.0+20201123-1.1.0 1.1.0+20201123-1.1.0]<br />
|-<br />
| 2020 (1.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema)<br />
| 21.08.2020<br />
| [[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
| Ersetzt durch 2020.1<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/88/TME_2020-08-21.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version_1)&stableid=127060]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Telemonitoring-Episodenbericht#Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)&stableid=127058 2020 (3.0.0+20200821 nach neuem Versionsschema)]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.4.0+20200701-3.0.0 1.4.0+20200701-3.0.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-telemonitoring-episodenbericht-schematron/-/tree/1.0.0+20201007-1.0.0 1.0.0+20201007-1.0.0]<br />
|}<br />
<br />
=Was ist der Telemonitoring-Episodenbericht?=<br />
Das CDA-Dokument-Template Telemonitoring Episodenbericht kann als Datenaustauschformat für eine fortlaufende wie auch abgeschlossene durch Telemonitoring unterstütze Behandlung dienen. Die Unterscheidung, zwischen fortlaufend oder abgeschlossen, ist durch einen anderen Dokumententyp und einer anderen Vorgabe für den Titel des Dokumentes erkennbar. Als Grundlage wurde der (Personal Healthcare Monitoring Report) und Teile des (IHE Pharmacy Community Medication Administration - CMA) herangezogen.<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
*Das '''CDA Telemonitoring-Episodenbericht-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen HL7 Austria CDA-Leitfaden "Telemonitoring-Episodenbericht".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Telemonitoring-Episodenbricht-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-telemonitoring-episodenbericht-schematron<br />
* Das '''CDA Gesamt-Schematron''' ergänzt das CDA Schema und definiert die Strukturen und Inhalte mehrerer spezieller HL7 Austria CDA-Leitfaden. Darunter fallen die Basisleitfäden, der eImpfpass, die eMedikation, der Telemonitoring-Episodenbreicht und der Ambulanzbefund.<br />
** Dieses Prüfregeln-Set ist das größte und kann sich merklich auf die Performance auswirken. Es ist zu empfehlen dieses nur außerhalb eines Workflows einzusetzen. Z.B. wenn eine Kontrolle über bestimmte vorhandenen CDAs durchgeführt werden muss, ohne das diese eine zeitliche Abhängigkeit hat / darauf gewartet werden muss.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
* Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Telemonitoring-Episodenbericht<br />
<br />
==Design-Beispiele==<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
===Beispiel zur Telemonitoring-Behandlung zu Herzinsuffizienz===<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/telemonitoring-episodenbericht_v2020.xml|1100px|800px}}<br />
<br />
===Beispiel zur Telemonitoring-Behandlung zu Wundmanagement===<br />
Wurde als weiterer Use-Case, dem Leitfaden entsprechend, in einer eigenen Sub-Arbeitsgruppe mit Unterstützung vom AIT Austrian Institute of Technology GmbH harmonisiert.<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/TmE_Wunddoku_maximal_Entlassungsbericht.xml|1100px|800px}}<br />
<br />
=Inhaltliche Zusammenfassung=<br />
==Anwendungsfälle zur Dokumentenerstellung und -Aktualisierung ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfälle beschrieben, um dem Leser den Hintergrund zu vermitteln. Diese Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung. <br />
<br />
Es werden die drei Anwendungsfälle "'''''Start Telemonitoring'''''", "'''''Fortschritt Telemonitoring'''''" und "'''''Ende Telemonitoring'''''" aus Sicht des Dokuments, welches von einem Telemonitoring-System befüllt wird, erklärt. <br />
<br />
* "'''''Start Telemonitoring'''''" geht auf den Prozess ein, welcher nur die Arbeitsschritte beinhaltet, welche notwendig sind, um ein erstes valides Dokument ohne optionale Felder zu generieren. Damit kann die noch gültige Kontaktbestätigung genutzt werden für ein erstes Registrieren des Dokumentes in der ELGA. <br />
* "'''''Fortschritt Telemonitoring'''''" erklärt die Möglichkeiten wie ein Dokument automatisch wie auch halbautomatisch in einem bestimmten Intervall mit den neuesten Telemonitoring-Daten befüllt werden kann. Durch das erste Hochladen des Dokumentes ist ein stetiges Hochversionieren auch nach Ablauf der Kontaktbestätigung möglich. <br />
* "'''''Ende Telemonitoring'''''" erweitert den Prozess dadurch, dass die Behandlung beendet wird und spätestens hier sollen die möglichen Sektionen des Dokumentes befüllt werden.<br />
<br />
Um die Anforderungen eines Backup-Dokumentes, On-Demand Dokumentes oder maschinell erstellten Dokumentes, welches ohne Vidierung in der ELGA registriert wird, mit diesem Leitfaden zu erfüllen, wird auch ermöglicht, dieses Dokument ohne Vidierung (legalauthenticator 0..*) valide sein zu lassen.<br />
<br />
Es ist zu beachten, dass in aktuellen Telemonitoring Programmen ein ambulanter oder stationärer Besuch vorausgehend ist, zu welchem höchstwahrscheinlich ein ELGA-Dokument existiert. Auch bei Abschluss der Behandlung ist es zur Zeit der Normalfall, dass der Patient persönlich einen zuständigen Arzt besucht, wo auch ein ELGA-Dokument geschrieben wird. Diese fachlich zusammenhängenden Dokumente werden jedoch nicht maschinenlesbar verknüpft, sondern sind durch das relevante Dokumentendatum als zusammenhängend erkennbar.<br />
<br />
===Start Telemonitoring===<br />
Dieser Anwendungsfall startet am Beginn der Behandlung. Das Anlegen des Dokuments und erstmalige Hochladen in der dem GDA zugehörigen ELGA-Domäne erfolgt nach dem Eingeben der hier aufgeschlüsselten, mindestens notwendigen Header-Felder und der Body-Sektion "Behandlungsgrund". <br />
<br />
Folgenden Elemente sind für das TmE '''fixert''' und somit nicht extra zu befüllen, jedoch verpflichtend anzugeben<br />
* Hoheitsbereich des Dokuments im ''realmCode''<br />
* Fixe OID für alle Dokumente, die in der Governance-Gruppe "eHealth Austria" abgestimmt werden in der ''typeId''<br />
* den drei Dokumenten-TemplateIds in jeweils einem ''templateId''<br />
* Dokumentenklasse im ''code''<br />
* Format welches das Dokument erfüllt im ''formatCode''<br />
* Vertraulichkeitscode des Dokuments im ''confidentialityCode''<br />
* Sprachcode des Dokuments im ''languageCode''<br />
<br />
Es '''müssen''' folgende Header-Informationen '''einmalig für das System''' konfiguriert werden und im Dokument angegeben werden<br />
* Terminologie-Datum mit der letzten Aktualisierung der Terminologien im ''terminologyDate''<br />
* fachliche Zuordnung des Dokumentes im ''practiceSettingCode''<br />
* Verwahrer des Dokuments im ''custodian''<br />
<br />
Es '''müssen''' folgende Header-Informationen '''einmalig für das DokumentenSet''' im Dokument angegeben werden<br />
* Eindeutige Id des Dokumentensets in der ''setId''<br />
* Komponente für die Patientendaten im ''recordTarget''<br />
<br />
Es '''müssen''' folgende Header-Informationen '''einmalig pro Version des Dokuments''' angegeben werden<br />
* Dokumenten-ID in ''id''<br />
* Dokumententyp in ''code.translation''<br />
* Titel des Dokuments im ''title''<br />
* StatusCode wie fortlaufend oder abgeschlossen im ''statusCode''<br />
* Relevantes Datum des Dokuments im ''effectiveTime''<br />
* Versionsnummer des Dokuments in ''versionNumber''<br />
* ein bis mehrere Verfasser des Dokuments im ''author''<br />
* Komponente für die Gesundheitsdienstleistung im ''documentationOf''<br />
<br />
Alle anderen Elemente im Header und Body sind optional und können für den ersten Upload des Dokuments leer bleiben und in einer neuen Version des Dokuments optional hinzugefügt werden. Dieses Dokument wird vom behandelnden Gesundheitsdienstexperten vidiert und damit für das Hochladen in die ELGA-Domäne bereitgestellt. Dieser Schritt kann während dem Bekanntwerden der geplanten Behandlung und spätestens am ersten Behandlungstag stattfinden.<br />
<br />
===Fortschritt Telemonitoring===<br />
Während der Behandlung besteht optional die Möglichkeit, das '''Dokument''' zu '''erweitern''' und neue Daten - wie eine Zusammenfassung der bisherigen Behandlung, Messungen, Kommentare und Beilagen - hinzuzufügen und muss mit einer gültigen Vidierung, einer neuen Dokumenten-ID, einer erhöhten Versionsnummer, einer aktualisierten Zeitspanne der Behandlung und einem neuen Dokumentendatum hochgeladen werden. Dies kann automatisch ohne Vidierung oder halbautomatisch durch nochmalige Vidierung geschehen und in der ELGA registiert werden. <br />
<br />
'''Automatisch generierte und ohne Vidierung''' in ELGA hochgeladene Dokumente, mit allen bis zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Messergebnissen wie auch weiteren freigegeben Daten, bieten auch anderen GDAs in einer fortwährenden Behandlung eine Einsicht in die Daten. Der Großteil der Daten bei einem TmE Dokument wird vom Patienten selbst generiert und kann von hohem Interesse für andere Behandlungen sein. In einem bestimmten für die Behandlung sinnvollen Intervall, wie beispielsweise wöchentlich oder täglich, wird das Dokument mit den neuen Beobachtungen automatisch aktualisiert. Dabei können vorausgewählte Kommentare und Notizen wie auch ganze Dokumente als Anhang mit hochgeladen werden. Aktualisierte Texte von "Behandlungsgrund" wie auch erste Zusammenfassungen der bisherigen Behandlungen, können für das nächste Hochladen hinzugefügt werden. Es steht den Implementierern frei, dieses als automatisches Dokument für seine Benutzer in jeglicher Form bereitzustellen. <br />
<br />
Grundsätzlich ist zu beachten, dass der '''manuelle Schritt einer nochmaligen Vidierung''' durch eine natürliche Person die Qualität der Daten hebt. Dies könnte halbautomatisch passieren, indem in regelmäßigen Abständen das System den Behandler bittet die neuesten Daten freizugeben und somit zu vidieren. Es ist zu empfehlen die erste Vidierung, welche beim Start der Behandlung geschehen ist, für die folgenden, automatischen Zwischenberichte zu entfernen. Das erste Dokument mit der ersten Vidierung ist dann weiterhin als älteste Version in dem Dokumenten-Set auffindbar.<br />
<br />
Die '''maximale Dokumentengröße''' für ELGA-Dokumente sind 20MB. Wenn diese Größe durch ein TmE-Dokument überschritten wird, ist es möglich durch mehrere Dokumente die vollständige Behandlung abzubilden. Dabei soll es nach der Behandlung '''immer nur einen Abschlussbericht''' für die Behandlung geben! Dieser Abschlussbericht kann auch die Daten des jüngsten Zeitraums beinhalten. Die anderen Zeiträume können in einem oder mehreren Fortschrittsberichten mit dem richtigen Setzen des Titels und "documentationOf"-Zeitraumes abgebildet werden.<br />
<br />
===Ende Telemonitoring===<br />
Spätestens am Ende der Behandlung wird eine über die ganze Behandlung berichtende Zusammenfassung verfasst, welche verpflichtend vom behandelnden Gesundheitsdienstexperten unterzeichnet werden muss. Auch weitere Sektionen können hier noch befüllt oder fertiggestellt werden. Diese aktualisierte Version des Telemonitoring-Episodenberichts (TmE Dokument) dient als Übersicht für zukünftige Behandlungen aller Gesundheitsdienstexperten mit Zugriff auf das Dokument.<br />
<br />
==Dataset des Telemonitoring Episodenberichts ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt.<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgatgd- Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
==Übersicht der technischen Spezifikation ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den bisherigen ELGA CDA-Leitfäden ("Allgemeiner Leitfaden"). Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.<br />
<br />
===Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers===<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden. <br />
<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
===Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys===<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Behandlungsgrund<br />
|1..1 M||[[#Behandlungsgrund_-_unkodiert|Behandlungsgrund]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Diagnosen<br />
|0..1 O||[[#Diagnosen_-_kodiert|Diagnosen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Zusammenfassung der Behandlung<br />
|0..1 O<br />
|[[#Zusammenfassung_der_Behandlung_-_unkodiert|Zusammenfassung der Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Auszüge aus erhobene Daten<br />
|0..1 O||[[#Auszüge_aus_erhobene_Daten_-_unkodiert|Auszüge aus erhobene Daten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Erhobene Daten<br />
|0..1 O||[[#Erhobene_Daten_-_kodiert|Erhobene Daten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Verwendete Geräte<br />
|0..1 O||[[#Verwendete_Geräte|Verwendete Geräte]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|-<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle" /></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=170155
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-10-14T08:59:17Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente'''''</p><br />
speziell für die Dokumentenklassen<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p> und <p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Pflegeberichte Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege) und für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron und führt zusätzlich eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente durch.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Der Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
==Pflege-Entlassungsbrief==<br />
Hier finden Sie den '''Pflege-Entlassungsbrief''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PEB-max.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
<br />
==Pflegesituationsbericht==<br />
===Pflegesituationsbericht - mobile Pflege===<br />
Hier finden Sie den '''"Pflegesituationsbericht - mobile Pflege"''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PSB_mobilePflegeMax.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
<br />
===Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege===<br />
Hier finden Sie den '''"Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege"''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PSB_station%C3%A4rePflege.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=170154
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-10-14T08:52:59Z
<p>Tanjga: /* Prüfregeln */</p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente'''''</p><br />
speziell für die Dokumentenklassen<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p> und <p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Pflegeberichte Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege) und für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
Der [https://ovp.elga-services.at/ ELGA Online-CDA-Validator] dient der technischen Prüfung von CDA-Testdokumenten und steht hierfür kostenfrei zur Verfügung.<br />
Er nutzt das unten verlinkte Schema und Schematron sowie eine Überprüfung des PDF/A-1-Anhangs und eine Größenkontrolle der Dokumente.<br />
Bitte beachten Sie, dass es aus Datenschutzgründen ausdrücklich untersagt ist, echte personenbezogene Gesundheitsdaten hochzuladen.<br />
<br />
==Abnahmen==<br />
Die ELGA GmbH bietet eine kostenlose Begutachtung von CDA-Implementierungen an. Den Abnahmeprozess und fertig abgenommene CDAs können unter [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda/abnahmen CDA-Abnahmen] gefunden werden und dienen als Unterstützung zur Erstellung der eigenen Abnahme.<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termgit.elga.gv.at Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
==Pflege-Entlassungsbrief==<br />
Hier finden Sie den '''Pflege-Entlassungsbrief''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PEB-max.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
<br />
==Pflegesituationsbericht==<br />
===Pflegesituationsbericht - mobile Pflege===<br />
Hier finden Sie den '''"Pflegesituationsbericht - mobile Pflege"''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PSB_mobilePflegeMax.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
<br />
===Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege===<br />
Hier finden Sie den '''"Pflegesituationsbericht - stationäre Pflege"''' zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/PSB_station%C3%A4rePflege.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=169305
ILF:Pflegeberichte
2025-09-30T20:13:08Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+20251001)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#F4C789;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.violet{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#E5D0EE;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
float: right !important;<br />
margin: 10px 0px 10px 30px !important;<br />
border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+20251001<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 01.10.2025<br />
|Status = in Ballot<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Die beim Pflegesituationsbericht zusätzliche Medikationsplan-Sektion ist der letzte Unterschied, welche sich bei den Entlassungsbriefen auf ärztlicher Seite befinden würde. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br /><br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="34745-0"<br />
*@displayName="Nurse Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18842-5"<br />
*@displayName="Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
|<br />
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| rowspan="4" | M [1..1]<br />
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| rowspan="2" | R [1..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''PFMOB''"<br />
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"<br />
*@codeSystemName="ELGA_Sections"<br />
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.<br />
|-<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt eine notwendige Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Dies ist der einzige Anwendungsfall, wo die Versionsnummer eines Pflegeberichtes hochgezählt werden darf.<br />
Wenn stattdessen Informationen dazukommen in einem Pflegebericht, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt und nicht ein bereits vorhandener hochversioniert!<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Eine Korrektur des Pflegeberichtes ist notwendig.<br />
<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.<br />
<br />
Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf ELGA<br />
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|realmCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|typeId<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|templateId<br />
|3..* M<br />
|3..* M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|id<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|code<br />
&nbsp;&nbsp;translation<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;0..* R<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|title<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|sdtc:statusCode<br />
|0..1 C<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:terminologyDate<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:formatCode<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:practiceSettingCode<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|effectiveTime<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|confidentialityCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|languageCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|setId<br />
versionNumber<br />
|1..1 M<br />
<br />
1..1 M<br />
|1..1 M<br />
<br />
1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|recordTarget<br />
|1..1 M<br />
|0..1 C<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]<br />
|-<br />
|recordTarget de-identified<br />
|0..0 NP<br />
|0..1 C<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Alternative_Spezifikation_de-identifizierter_Patient|Anonymer oder pseudonymisierter Patient]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|author<br />
|1..* M<br />
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|dataEnterer<br />
|0..1 O<br />
|0..1 O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|informant<br />
|0..0 NP<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|custodian<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|informationRecipient<br />
|0..* O<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|legalAuthenticator<br />
|1..* M<br />
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|authenticator<br />
|0..* O<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|participant<br />
|1..* R<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|inFulfillmentOf<br />
|0..* R<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|documentationOf<br />
&nbsp;&nbsp;serviceEvent<br />
|1..* M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|0..* O<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument<br />
|0..1 R<br />
|0..1 O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|authorization<br />
|0..0 NP<br />
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|componentOf<br />
&nbsp;&nbsp;encompassingEncounter<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|0..1 O<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]<br />
|-<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''<br />
<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=169304
ILF:Pflegeberichte
2025-09-30T20:11:41Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+20251001)}}<br />
{{#css:<br />
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}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+20251001<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 01.10.2025<br />
|Status = in Ballot<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Die beim Pflegesituationsbericht zusätzliche Medikationsplan-Sektion ist der letzte Unterschied, welche sich bei den Entlassungsbriefen auf ärztlicher Seite befinden würde. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br /><br />
E-Mail: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at/] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates Pflegeberichte] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="34745-0"<br />
*@displayName="Nurse Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18842-5"<br />
*@displayName="Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
|<br />
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| rowspan="4" | M [1..1]<br />
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| rowspan="2" | R [1..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''PFMOB''"<br />
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"<br />
*@codeSystemName="ELGA_Sections"<br />
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.<br />
|-<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Korrektur eines der Pflegeberichte“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt eine notwendige Korrektur eines bereits erstellten Pflegeberichtes. Dies ist der einzige Anwendungsfall, wo die Versionsnummer eines Pflegeberichtes hochgezählt werden darf.<br />
Wenn stattdessen Informationen dazukommen in einem Pflegebericht, wird immer ein neuer Pflegebericht erstellt und nicht ein bereits vorhandener hochversioniert!<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der Pflegebericht liegt in einer korrigierten Version vor.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Ein Pflegebericht ist bereits zu diesem Fall erzeugt worden.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Eine Korrektur des Pflegeberichtes ist notwendig.<br />
<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher gilt für Pflegeberichte als Mindeststandard ELGA-Interoperabilitätsstufe „EIS Full Support“. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann. Das "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" musste geschaffen werden, da es in Österreich keinerlei Vorgaben einer einheitlichen Kodierung von Pflegediagnosen gibt, eigene dafür erfundene Haus-Kodierlisten, die einer Unkodierung gleichen, genutzt werden und ein Full-Support auch damit erreichbar sein muss.<br />
<br />
Die Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf ELGA<br />
!Kard/Konf eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|realmCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|typeId<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|templateId<br />
|3..* M<br />
|3..* M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|id<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|code<br />
&nbsp;&nbsp;translation<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;0..* R<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|title<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|sdtc:statusCode<br />
|0..1 C<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:terminologyDate<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:formatCode<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:practiceSettingCode<br />
|1..1 M<br />
|0..1 O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|effectiveTime<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (medizinisch relevantes Datum)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|confidentialityCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|languageCode<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|setId<br />
versionNumber<br />
|1..1 M<br />
<br />
1..1 M<br />
|1..1 M<br />
<br />
1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|recordTarget<br />
|1..1 M<br />
|0..1 C<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Patient_.28.22recordTarget.2FpatientRole.22.29|Patient]]<br />
|-<br />
|recordTarget de-identified<br />
|0..0 NP<br />
|0..1 C<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Alternative_Spezifikation_de-identifizierter_Patient|Anonymer oder pseudonymisierter Patient]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|author<br />
|1..* M<br />
|1..* M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verfasser_des_Dokuments_.28.22author.22.29|Verfasser des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|dataEnterer<br />
|0..1 O<br />
|0..1 O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Personen_der_Dateneingabe_.28.22dataEnterer.22.29|Personen der Dateneingabe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|informant<br />
|0..0 NP<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informant_Body|Informant]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|custodian<br />
|1..1 M<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Verwahrer_des_Dokuments_.28.22custodian.22.29|Verwahrer des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|informationRecipient<br />
|0..* O<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.22informationRecipient.22.29|Beabsichtigte Empfänger des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|legalAuthenticator<br />
|1..* M<br />
|0..* C||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.22legalAuthenticator.22.29|Rechtlicher Unterzeichner]], wird im speziellen Leitfaden definiert.<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|authenticator<br />
|0..* O<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Unterzeichner_.28.22authenticator.22.29|Weitere Unterzeichner]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|participant<br />
|1..* R<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Weitere_Beteiligte_.28.22participant.22.29|Weitere Beteiligte]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|inFulfillmentOf<br />
|0..* R<br />
|0..* O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zuweisung_und_Ordermanagement|Zuweisung und Ordermanagement]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|documentationOf<br />
&nbsp;&nbsp;serviceEvent<br />
|1..* M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|0..* O<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument<br />
|0..1 R<br />
|0..1 O<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|authorization<br />
|0..0 NP<br />
|0..* O||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Einverst.C3.A4ndniserkl.C3.A4rung|Einverständniserklärung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|componentOf<br />
&nbsp;&nbsp;encompassingEncounter<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|0..1 O<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Informationen_zum_Patientenkontakt|Patientenkontakt (Aufenthalt)]]<br />
|-<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''<br />
<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=169303
ILF:Pflegeberichte
2025-09-30T18:40:32Z
<p>Tanjga: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
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}<br />
.toc{<br />
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display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Die beim Pflegesituationsbericht zusätzliche Medikationsplan-Sektion ist der letzte Unterschied, welche sich bei den Entlassungsbriefen auf ärztlicher Seite befinden würde. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="34745-0"<br />
*@displayName="Nurse Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des "Dokumenttyps" erhält das "code"-Element des '''Pflegesituationsberichts''' einen vorgegebenen Wert.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18842-5"<br />
*@displayName="Discharge summary"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''pflegerischen Entlassungsbrief'''.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="28651-8"<br />
*@displayName="Nurse Transfer note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert für den '''Pflegesituationsbericht'''.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| M [1..1]<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Entlassungsbrief Pflege aus der Geriatrie"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflege Entlassung" ,"Entlassungsbrief Pflege" oder "pflegerischer Entlassungsbrief" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
|<br />
*"Pflegesituationsbericht im Kontext Palliative Care"<br />
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments wiederspiegeln. Somit muss der Titel mindestens '''"Pflegesituationsbericht" ,"Situationsbericht Pflege" oder "pflegerischer Situationsbericht" beinhalten''' und kann davor und danach frei erweitert werden.<br />
|-<br />
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| rowspan="4" | M [1..1]<br />
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pflsb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Pflegesituationsbericht 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''Pflegesituationsberichts''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-unkod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''unkodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:pfleb:3.0.0+20251001:EIS_FullSupportPfldiag-kod"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Entlassungsbrief Pflege 3.0.0+20251001, EIS FullSupport mit Pflegediagnosen - kodiert"<br />
| Kennzeichnung für eine CDA-Instanz des '''pflegerischen Entlassungsbriefs''' welche die Pflegediagnosen in der '''kodierten Variante''' führt<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| rowspan="2" | R [1..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''PFMOB''"<br />
*@displayName="''1.2.40.0.34.5.40''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"<br />
*@codeSystemName="ELGA_Sections"<br />
| rowspan="2" | Im Zuge der Einstellung eines Pflegeberichtes wird durch die XDS-Metadaten dargestellt, welche Sektionen in gegenständlichen Pflegebericht enthalten sind und in welcher Ausprägung (maschinenlesbar oder nicht). Daher MUSS der jeweilige section/code als serviceEvent/code als auch die section/templateId (OID Bereich: 1.2.40.0.34.6.0.11.2.X) der Sektion als serviceEvent/id@root-Element angegeben werden.<br />
|-<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/id<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.6.0.11.2.141''"<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=169302
ILF:Pflegeberichte
2025-09-26T10:35:28Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
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}<br />
.violet{<br />
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}<br />
.toc{<br />
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display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Die beim Pflegesituationsbericht zusätzliche Medikationsplan-Sektion ist der letzte Unterschied, welche sich bei den Entlassungsbriefen auf ärztlicher Seite befinden würde. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169301
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:13:30Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente'''''</p><br />
speziell für die Dokumentenklassen<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p> und <p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169300
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:12:22Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente'''''</p><br />
speziell für die Dokumentenklassen<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p> und <p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169299
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:12:04Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
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! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
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|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
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|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments / dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
speziell für die Dokumentenklassen<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p> und <p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169298
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:11:00Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments/dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von PEB/Pflege-Entlassungsbriefen und PSB/Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169297
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:08:51Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
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<br />
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! rowspan="2"|Version<br />
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|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
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|- style="background-color:#ffffcc;<br />
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|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
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|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
=Zweck=<br />
Das Ziel dieses Dokuments/dieser Dokumente ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169296
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:04:27Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
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}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
! rowspan="2"|Status<br />
! rowspan="2"|Version<br />
! rowspan="2"|Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
! rowspan="2"|Erratum<br />
! rowspan="2"|dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! rowspan="2"|dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169295
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:01:08Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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}}<br />
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!Status<br />
!Version<br />
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! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
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|- style="background-color:#ffffcc;<br />
!<br />
!<br />
!<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
!<br />
!<br />
!<br />
!<br />
|- <br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
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|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
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|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169294
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T10:00:08Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Status<br />
!Version<br />
!Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
!<br />
!<br />
!<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
!<br />
!<br />
!<br />
!<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Pflegeberichte|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169293
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T09:59:31Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Status<br />
!Version<br />
!Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
!<br />
!<br />
!<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
!<br />
!<br />
!<br />
!<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
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|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
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|}<br />
=Was sind die Pflegeberichte?=<br />
<br />
Ab der Hauptversion 3 werden die Pflegeberichte zusammen in einem Leitfaden erklärt, da sich die Inhalte fast vollständig decken, jedoch für verschiedene Use-Cases genutzt werden.<br />
<br />
==Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
==Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?==<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basierte in der Hauptversion 2 im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte_Guide&diff=169292
ILF:Pflegeberichte Guide
2025-09-26T09:54:46Z
<p>Tanjga: Die Seite wurde neu angelegt: „__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__ {{#customtitle:Pflegeberichte Guide}} {{#css: .aussen{ width:100%; float:none; height: 70px; } .blau { border: thin #006D09…“</p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte Guide}}<br />
{{#css:<br />
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}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
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width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
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}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
!Status<br />
!Version<br />
!Datum<br />
! colspan="2"|PDF<br />
! colspan="2"|Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
!<br />
!<br />
!<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
! PEB<br />
! PSB<br />
!<br />
!<br />
!<br />
!<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:warning.png|20px]] In Ballot<br />
|3.0.0<br />
|01.10.2025<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|<br />
|colspan="2" style="text-align:center;"|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegeberichte]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/ das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-pflegeberichte-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/cf/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegesituationsbericht_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Pflegesituationsbericht]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegesituationsbericht&stableid=87917]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29/30.10.2015<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/8/86/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist der PEB/Pflege-Entlassungsbrief?=<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
=Was ist der PSB/Pflegesituationsbericht?=<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe.<br />
<br />
Der Leitfaden basiert im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.<br />
<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen und Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
und<br />
<p style="padding-left:50px>'''''Pflegesituationsbericht'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)] und [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Pflegesituationsbericht]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
Hier finden Sie den Pflegesituationsbericht zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-123-Pflegesituationsbericht_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)_Guide&diff=169291
ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide
2025-09-26T08:09:01Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:Entlassungsbrief (Pflege) Guide}}<br />
{{#css:<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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<br />
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}}<br />
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!Status<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Gültig<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3e/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Pflegerischer_Entlassungsbrief_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/e8/Implementierungsleitfaden_Pflegesituationsbericht_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Pflege)&stableid=98553]]<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
|2.06<br />
|29.10.2015<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/34/Implementierungsleitfaden_Entlassungsbrief_Pflege_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
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| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist der Pflege-Entlassungsbrief?=<br />
<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die ''Entlassungsbriefe (Pflege)'' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.<br />
<br />
<br />
{{DarkGreenWhiteBox|Übersicht|<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)| Gesamter WIKI Leitfaden]]<br />
* Subkapitel<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Harmonisierung| Autoren]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Einleitung |Einleitung]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Anwendungsfälle |Anwendungsfälle]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Administrative Daten (CDA Header)|Administrative Inhalte]]<br />
** [[elga-cdaep-2.06.2:Medizinische Daten (CDA Body)| Medizinische Inhalte]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Alle Templates|Alle Templates]]<br />
* [[ILF:Entlassungsbrief (Pflege) Guide#Design-Beispiel|Design-Beispiel]]<br />
}}<br />
<br />
<div class="aussen"><br />
<div class="blau box"><br />
<span>[[ILF:Entlassungsbrief (Pflege)|zum Wiki Leitfaden]] </span></div><br />
</div><br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente''''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]</p><br />
<br />
speziell für die Dokumentenklasse<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''''Entlassungsbriefe (Pflege)'''''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele für den Entlassungsbrief (Pflege)]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=<br />
Für die Darstellung wird folgendes Stylesheet bereitgestellt ([https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization/-/tree/master/ELGA_Referenzstylesheet Referenzstylesheet]). <br />
<br />
Hier finden Sie den Pflege-Entlassungsbrief zur Ansicht:<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/ELGA-033-Entlassungsbrief_Pflege_EIS-FullSupport.xml|1100px|1300px}}</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=169290
ILF:Pflegeberichte
2025-09-26T08:00:15Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
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}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese '''Pflegesituationsberichte''' enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die '''Entlassungsbriefe (Pflege)''' als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten, speziell Dokumenttyp/-klasse, Titel und Formatcode, was die Implementierung beider in einem System erheblich erleichtert. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. Anstelle der Informationen zum Entlassungsmanagement werden Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang erfasst. Die beim Pflegesituationsbericht zusätzliche Medikationsplan-Sektion ist der letzte Unterschied, welche sich bei den Entlassungsbriefen auf ärztlicher Seite befinden würde. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Bodys|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodies]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
In diesem Kapitel wird gemeinsam mit diesem Leitfaden auf weitere externe Quellen zur Unterstützung verwiesen:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=168991
ILF:Pflegeberichte
2025-09-24T06:06:12Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
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}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=168985
ILF:Pflegeberichte
2025-09-23T12:59:06Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
{{#css:<br />
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padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=168984
ILF:Pflegeberichte
2025-09-23T12:46:25Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
{{#css:<br />
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.toc{<br />
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display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30.3]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30?<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=168195
ILF:Pflegeberichte
2025-08-18T07:33:58Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
{{#customtitle:Pflegeberichte (Version 3.0.0+2025####)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
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.violet{<br />
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}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
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padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30?]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30?<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl. I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden.<br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen.<br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und, soweit möglich, die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA-Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl. I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Doris Kraushofer (ÖGPI),<br />
Peter Rehak (Volkshilfe Niederösterreich),<br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Birgit Fürst (KAGES),<br />
Angelika Kuhn (Hilfswerk),<br />
Elisabeth Traumüller (ÖGPI),<br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Daniela Lichtmannsperger (ÖGPI),<br />
Kathrin Hörschläger (Tirol Kliniken),<br />
Matthias Frohner (FH-TW),<br />
Florian Schnurer (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),<br />
Birgit Unger-Hrdlicka (myneva Austria GmbH),<br />
Stefan Luckeneder (myneva Austria GmbH),<br />
Cornelia Sicher-Planinschetz (myneva Austria GmbH),<br />
Dietmar Eicher (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Kurt Peyer (Haus der Barmherzigkeit),<br />
Renate Nantschev (ÖGPI),<br />
Alexander Streli (Caritas Österreich),<br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT),<br />
Doris Zeidler (FH Campus Wien),<br />
Nathalie Traugott (FH Campus Wien),<br />
Petra Rösler (Diakonie),<br />
Isabella Köck (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Fehervary Ingrid (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Andreas Radler (ÖGKV),<br />
Oliver Weichselbaumer (OOE HiIlfswerk),<br />
Christine Spindler (BB-SALZ),<br />
Franziska Thomazic (Caritas-K),<br />
Stoyan Halkaliev (NursIT Institute GmbH),<br />
Michaela Hubinger (Caritas-OOE),<br />
Gloria Mußbacher (GGZ),<br />
Christian Faric (GGZ),<br />
Nina Harreither (Diakoniewerk),<br />
Waltraud Schwarz (Volkshilfe-OOE),<br />
Rene Möbius (FSW),<br />
Felicitas Gutschi (FSW),<br />
Elfriede Binder (BB-WIEN),<br />
Elisabeth Rauch (Caritas-B),<br />
Romana Mai (ÖGKV),<br />
Kurt Schalek (AK-WIEN),<br />
Maria Stockmayr (AKH-WIEN),<br />
Teresa Millner-Kurzbauer (Volkshilfe),<br />
Bernhard Gauder (Caritas-OOE),<br />
August Hinterberger (Caritas-OOE),<br />
Josef Ratzenböck (Caritas-OOE),<br />
Bettina Zvonek (AKH-WIEN),<br />
Daniel Reiter (SHVPE),<br />
Martin König (Sozilaes Netzwerk GMBH),<br />
Albert Reisenhofer (FSW),<br />
Berivan Ergen-Özdemir (Hilfswerk),<br />
Alexander Eder (RK-W),<br />
Peter Schmidt (Caritas-W),<br />
Maria Staudinger (SMIR),<br />
Barbara Breinesberger (Promente OÖ),<br />
Julia Kozeluh (BMSGPK),<br />
Michael Pindur (eBIT),<br />
Katharina Groß (Landesregierung Steiermark),<br />
Sonja Buchberger (Volkshilfe NÖ),<br />
Michael Mastnak (ÖGPI),<br />
Viktoria Redl (ÖGPI),<br />
Petra Schmidt (Rotes Kreuz),<br />
Carolin Gradl-Lami (Diakonie),<br />
Tafa Armend (FSW),<br />
Gabriele Rab (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Karin Burka-Nebel (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Harald Karl (Diakonie),<br />
Harald Kinne (Diakonie),<br />
Wolfram Kales (Diakonie),<br />
Iris Rieger (Rotes Kreuz),<br />
Zita Kis Dadara (BB-Wien),<br />
Stephan Puschnig ("Volkshilfe NÖ),<br />
Florian Kirschner (AK-Wien),<br />
Rita Kuntner (Wiener Gesundheitsverbund),<br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),<br />
Katrin Scharaditsch (ELGA GmbH),<br />
Robert Blaha (ELGA GmbH),<br />
Daniel Ehinger (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
David Bayer (AKH Wien),<br />
Inge Hiebler (AUVA),<br />
Elfriede Binder (BB Wien),<br />
Babette Dörr (BHS Linz),<br />
Roland Eschner (Caritas Socialis),<br />
Alexander Eder (Fonds Soziales Wien), <br />
Wolfgang Pfleger (Fonds Soziales Wien),<br />
Josef Hamedinger (Gespag), <br />
Ingrid Wimmer (Gespag),<br />
Claudia Oberdorfer (KABEG),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Renate Ranegger (KAGES),<br />
Konrad Hölzl (KAV Wien), <br />
Heidelinde Grosinger (KAV Wien),<br />
Gabriele Kolacek (KAV-GED),<br />
Marie Christine Vencour (Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel),<br />
Gabriele Hintermayer (MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege),<br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime),<br />
Karin Fürst (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Beate Heiss (Pensionsversicherungsanstalt),<br />
Clemens Kahrer (Salzburger Landeskliniken), <br />
Christian Hahn (Salzburger Landeskliniken),<br />
Barbara Hahn (St. Anna Kinderspital),<br />
Beate Czegka (TILAK), <br />
Franz Rauchegger (TILAK),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Sonja Paulesich (Volkshilfe Wien),<br />
Judith von Musil (Volkshilfe Steiermark),<br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Brigitte Kirner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Robert Em (Wiener Sozialdienste),<br />
Wolfgang Hieß (OÖ Gesundheitsfons),<br />
Michaela Schaller (ÖGKV), <br />
Brigite Lagler (ÖGKV),<br />
Jan Nicolics (A1),<br />
Herwig Loidl (care center Software GmbH),<br />
Jürgen Brandstätter (Codewerk),<br />
Thomas Schubert (Consilium GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH),<br />
Martin König (ELGA Bereich OÖ),<br />
Robert Mischak (FH Joanneum, Institut eHealth),<br />
Alexander Urbanec (SobIT GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Thomas Wrba (Medizinische Universität Wien),<br />
Michael Hubich (BHS),<br />
Kurt Schalek (Caritas),<br />
Christine Luhan (KAV-Generaldirektion (GED)),<br />
Thomas Pökl (NÖ Landeskliniken-Holding),<br />
Walter Marschitz (Österreichisches Hilfswerk),<br />
Monika Wild (Rotes Kreuz),<br />
Gisela Jung (Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten),<br />
Monika Petschenig(SALK),<br />
Christian Stark (TILAK),<br />
Wera Reiser (Vinzenz Gruppe),<br />
Carmen Schönauer (x-Tention),<br />
Helmut Leimer (CompuGroup),<br />
Martin Asenbaum (SVC),<br />
Herbert Matzenberger (Systema), <br />
Michael Vorstandlechner (Systema),<br />
Teresa Kurzbauer-Millner (Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt),<br />
Stefan Sauermann (Technikum Wien)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), <br />
Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), <br />
Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), <br />
Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer),<br />
Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol),<br />
Christian Husek (Initiative-ELGA), <br />
Susanna Michalek (Initiative-ELGA),<br />
Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz),<br />
Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), <br />
Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG),<br />
Hubert Leitner (KAGES), <br />
Walter Schwab-Ganster (KAGES), <br />
Birgit Fürst (KAGES), <br />
Monika Hoffberger (KAGES), <br />
Daniela Sturm (KAGES), <br />
Brigitte Walzl (KAGES), <br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund),<br />
Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken),<br />
Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe),<br />
Benedikt Aichinger (Land OÖ / e-Care Projekt),<br />
Eva Friedler (FSW), <br />
Vera Em (FSW), <br />
Robert Em (WISO), <br />
Wolfgang Pfleger (FSW),<br />
Gudrun Seiwald (AUVA), <br />
Hubert Fankhauser (AUVA), <br />
Michael Szivak (AUVA),<br />
Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), <br />
Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft),<br />
Eduard Schebesta (Health Communication Service Gmbh), <br />
Christoph Unfried (Health Communication Service Gmbh),<br />
Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH),<br />
Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), <br />
Peter Uher (Telekom Austria), <br />
Arnold Lengauer (Telekom Austria),<br />
Karl Holzer (T-Systems), <br />
Christian Ametz (x-tention),<br />
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Babette Dörr (Austrian Standards Institute), <br />
Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute),<br />
Andrea Klostermann (ELGA GmbH),<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit),<br />
Susanne Herbek (ELGA GmbH), <br />
Hubert Eisl (ELGA GmbH), <br />
Martin Hurch (ELGA GmbH),<br />
Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), <br />
Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer),<br />
Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG),<br />
Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe),<br />
Jürgen Engelbrecht (KAGES),<br />
Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), <br />
Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), <br />
Roland Nefischer (NÖ Landesheime), <br />
Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), <br />
Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), <br />
<br />
Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), <br />
Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), <br />
Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), <br />
Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse),<br />
Gerhard Stimac (Innomed GmbH),<br />
Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh),<br />
Johannes Rössler (Tieto IT Services),<br />
Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer),<br />
Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), <br />
Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien),<br />
Martin Weigl (AIMC Lindner TAC),<br />
Andreas Lindner (AIMC Lindner TAC)<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study".<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.).<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC Code für die gegenständliche Untersuchung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wider: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen die zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron-Regeln''', die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung<br />
** z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
** z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
** Veränderung der juridischen Dokumente<br />
** Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
** Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
** Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
** Änderung der Pflegegeldstufe <br />
** Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
** Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
** Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
====Eingebettetes Objekt Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Pflegeberichte&diff=168096
ILF:Pflegeberichte
2025-08-05T09:11:03Z
<p>Tanjga: Inital</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Pflegeberichte<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Pflege,; Entlassungsbrief Pflege,; Pflegesituationsbericht<br />
|description=Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Ein „Pflegesituationsbericht“ enthält die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Ein „Entlassungsbrief Pflege“ enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum.<br />
}}<br />
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}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Pflegeberichte (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.30?]<br />
|Short = Pflegeberichte<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2025####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.30?<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Arbeit befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der Pflegeberichte in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Pflegeberichte_Guide|'''zusammenfassenden Pflegeberichte-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der Pflegeberichte in Österreich, speziell die Pflegesituationsberichte und Entlassungsbriefe Pflege. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeutung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informationsweitergabe. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Diese zwei Dokumentenklassen unterscheidet sich vor allem im Organisationsumfeld, im Anwendungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbericht nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten Informationen zum Pflege- und Betreuungsumfang. Rechtsgrundlage dafür ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16). Weitere Details zu den beiden Dokumentenklassen sind in den [[#Anwendungsf.C3.A4lle_.2F_User_Stories|Anwendungsfälle / User Stories]] zu finden.<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_Pflegeberichte|Anwendungsfälle zur Nutzung der Pflegeberichte]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Pflegeberichte_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Pflegeberichte basieren auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Pflegeberichte_Guide|Pflegeberichte Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-pflege-?section=templates|Pflegeberichte]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG Pflegeberichte v3, die im Zeitraum von April 2025 bis Mai 2025 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Pflegeberichte erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob, und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Sonja Gradwohl<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende ToDo====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Pflegeberichte v3'''<sup>1</sup>: <br />
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott), <br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK), <br />
Gmeiner Stefanie (ÖÄK), <br />
Johann Kerschbaum (ÖAK), <br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie), <br />
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria), <br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT), <br />
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.), <br />
Jürgen Brandstätter (IHE Austria), <br />
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH), <br />
Moritz Buchmann (ELGA GmbH), <br />
Katharina Künstner (FEEI), <br />
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.), <br />
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)<br />
Alexander Mense (HL7 Austria), <br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
===Version 2.06.2 der ELGA Pflegedokumentation===<br />
Die Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Pflege und Pflegesituationsbericht in ihrer Version Version 2.06(.1) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert.<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende TODO====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Michael Deimel (SVC), <br />
Tanja Krammer (SVC), <br />
Martin Asenbaum (SVC), <br />
Alexander Kollmann (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 2.06(.1) des ELGA CDA Entlassungsbrief===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende TODO====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe ELGA CDA Entlassungsbrief'''<sup>1</sup>:<br />
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Michael Deimel (SVC), <br />
Tanja Krammer (SVC), <br />
Martin Asenbaum (SVC), <br />
Alexander Kollmann (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH)<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA (Gesundheitsdiensteanbieter) ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
Zur Verlinkung eines Befundes mit einem KOS-Objekt kann als Identifier die Accession Number aus der ReferenceIdList der XDS-I Metadaten des gewünschten KOS Objektes genutzt werden. Detaillierte Informationen dazu sind dem Leitfaden [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|XDS Metadaten]] zu entnehmen.<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M [1..1]<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.39) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:bgd:3.0.2+20250213"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.2+20250213"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfadens.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M [1..1]<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M [1..1]<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| R [0..1]<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|legalAuthenticator]]<br />
| R [0..1]<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R [0..*]<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R [0..1]<br />
|./documentationOf[x]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|M [1..1]<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur der im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befunde „Pflegesituationsbericht" und "Entlassungsbrief Pflege" herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall „Erstellung eines Pflegesituationsberichts“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation eines Patienten in einer Einrichtung der Pflege, deren Betrieb einer Melde-, Anzeige- oder Bewilligungspflicht nach bundes- oder landesgesetzlichen Vorschriften sowie der behördlichen Aufsicht oder Kontrolle unterliegt; typischerweise bei der Aufnahme des Patienten, bei einem Wechsel in eine andere Pflege- oder Betreuungseinrichtung, bei Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert oder bei Beendigung eines Betreuungsverhältnisses.<br />
Die Dokumentation der Pflege- und Betreuungssituation enthält Informationen für den Patienten selbst sowie gegebenenfalls für weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister. Dabei wird angegeben, wann die jeweils letzten verfügbaren Daten erfasst, freigegeben und publiziert wurden. Zu beachten ist, dass nicht alle Angaben aus dem gleichen Erhebungszeitpunkt stammen – einige betreffen länger bestehende Zustände, während andere neu aufgetretene Probleme widerspiegeln.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Die Pflegesituationsberichte liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Allgemeinen Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ und zu diesem Implementierungsleitfaden konform (und damit zu den entsprechenden Vorgaben des speziellen Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“).<br />
Die Dokumente können für ELGA registriert werden.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende bzw. rechtlich verantwortliche Person (die Berechtigung wird von der Einrichtung ausgestellt)<br />
* Elektronisches Dokumentationssystem (z.B. Pflegeinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
<br />
In folgenden Situationen wird der Pflegesituationsbericht erstellt:<br />
* Zu Beginn des Pflege- & Betreuungsverhältnisses mit einer ersten Befüllung <br />
* z.B. mit Erstellung der ersten Pflegeplanung<br />
* z.B. aus GÖG Arbeitshilfepflegedokumentation: innerhalb der ersten 14 Tage oder nach 5 Hausbesuchen<br />
* Erstellung wie auch Änderung der Pflege- und Betreuungsplanung<br />
* Bei Beendigung des Pflege- & Betreuungsverhältnisses (Ausnahme des Todesfalls)<br />
<br />
In folgenden Situationen soll ein aktueller Pflegesituationsbericht erstellt werden:<br />
* Einweisung in eine stationäre Einrichtung / Krankenhaus<br />
* Bei einer Zustandsveränderung, die eine langfristige Veränderung der Betreuungssituation erfordert - auch wenn diese zeitverzögert oder indirekt übermittelt werden (z.B. wenn die Pflegeperson nicht vor Ort ist) <br />
* Veränderung der juridischen Dokumente<br />
* Änderungen bei Kontaktpersonen<br />
* Änderung oder Übernahme durch Erwachsenenschutzvertretung<br />
* Änderungen bei Rezeptgebührenbefreiung<br />
* Änderung der Pflegegeldstufe <br />
* Auf Wunsch des Patienten<br />
<br />
==Anwendungsfall „Pflegerische Entlassung aus dem stationären Bereich“==<br />
<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflegerelevanten“ Komponente zusammen.<br />
<br />
===Ergebnisse bei Erfolg===<br />
Der pflegerelevante Entlassungsbrief liegt in Form von einem CDA-Dokument vor. CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.<br />
<br />
===Vorbedingungen und Voraussetzungen===<br />
* Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen. <br />
* Die ärztliche Entlassung ist geplant.<br />
<br />
===Akteure===<br />
* Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)<br />
* Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)<br />
* Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)<br />
<br />
===Auslöser/Trigger===<br />
* Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen.<br />
* Wenn keinerlei pflegerischen Angaben gemacht werden können, ist kein separater pflegerischer Entlassungsbrief erforderlich. <br />
* Auch beim Todesfalls ist keine Erstellung notwendig.<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (fachlichen) Inhalte des Dokuments.<br />
<br />
==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==<br />
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured oder enhanced sind für die Pflegeberichte in der Version 3 NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle Pflegeberichte zumindest EIS full support. "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses die Pflegediagnosen in der kodierten Ausprägung enthält.<br />
Dies bedeutet, dass ein Befund, welcher die Pflegediagnosen nicht in der kodierten sondern unkodierten Ausprägung enthält, immer nur "FullSupport mit Pflegediagnosen - unkodiert" sein kann.<br />
<br />
Der Kennzeichnung, ob "Full support mit Pflegediagnosen - kodiert" erreicht wurde, ist aus dem formatCode-Element ersichtlich.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden.<br />
{{ILF:Übersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers}}<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Bodys und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element <br />
!TemplateID<br />
!Kard/Konf ELGA & eHealth|| style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Brieftext<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.69<br />
|0..1 O||[[#Brieftext|Brieftext, welches auch das Logo beinhaltet]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegediagnosen - kodiert / <br/>Pflegediagnosen - unkodiert <br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.163<br />
|1..1 M||[[#Pflegediagnosen_-_kodiert|Pflegediagnosen - kodiert]] / <br/>[[#Pflegediagnosen_-_unkodiert|Pflegediagnosen - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Mobilität<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.141<br />
|0..1 R||[[#Mobilität|Mobilität]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Körperpflege und Kleiden<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.142<br />
|0..1 R||[[#Körperpflege_und_Kleiden|Körperpflege und Kleiden]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ernährung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.143<br />
|0..1 R||[[#Ernährung|Ernährung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Ausscheidung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.144<br />
|0..1 R||[[#Ausscheidung|Ausscheidung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Hautzustand<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.145<br />
|0..1 R||[[#Hautzustand|Hautzustand]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Atmung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.146<br />
|0..1 R||[[#Atmung|Atmung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schlaf und Ruhe<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.147<br />
|0..1 R||[[#Schlaf und Ruhe|Schlaf und Ruhe]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Schmerz<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.148<br />
|0..1 R||[[#Schmerz|Schmerz]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Orientierung und Bewusstseinslage<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.149<br />
|0..1 R||[[#Orientierung und Bewusstseinslage|Orientierung und Bewusstseinslage]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Soziales Umfeld und Verhalten<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.150<br />
|0..1 R||[[#Soziales Umfeld und Verhalten|Soziales Umfeld und Verhalten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Kommunikation und Interaktion<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.151<br />
|0..1 R||[[#Kommunikation und Interaktion|Kommunikation und Interaktion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.152<br />
|0..1 R||[[#Rollenwahrnehmung und Sinnfindung|Rollenwahrnehmung und Sinnfindung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert / <br/>Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.161 / <br/>1.2.40.0.34.6.0.11.2.68<br />
|0..1 O||[[#Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert]] / <br/>[[#Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert|Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.153<br />
|0..1 O||[[#Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung|Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Medikamentenverabreichung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.154<br />
|0..1 R||[[#Medikamentenverabreichung|Medikamentenverabreichung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Anmerkungen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.75<br />
|0..1 O||[[#Anmerkungen|Anmerkungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.155<br />
|0..1 R||[[#Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang|Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Juridische Dokumente<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|0..1 R||[[#Juridische_Dokumente|Juridische Dokumente]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Abschließende Bemerkung<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.70<br />
|0..1 O||[[#Abschließende_Bemerkung|Abschließende Bemerkung]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|Beilagen<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.2.71<br />
|0..1 O||[[#Beilagen|Beilagen]]<br />
|- <br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Bodys''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Pflegesituationsbericht====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.25/dynamic}}<br />
====Entlassung Pflege====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.26/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die Pflegeberichte angepasst wurden sind folgende: <br />
====Documentation Of Service Event - Pflegeberichte====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.56/dynamic}}<br />
<br />
Die Header-Element welche für die Pflegeberichte direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}<br />
<br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}}<br />
<br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}}<br />
<br />
====Document StatusCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.45/dynamic}}<br />
<br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}}<br />
<br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}<br />
<br />
====Document PracticeSettingCode====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.44/dynamic}}<br />
<br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}<br />
<br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}<br />
<br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}<br />
<br />
====Record Target de-identified====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.39/dynamic}}<br />
<br />
====Author====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}<br />
<br />
====Data Enterer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}<br />
<br />
====Custodian====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}<br />
<br />
====Information Recipient====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}<br />
<br />
====Legal Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}<br />
<br />
====Authenticator====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Fachlicher Ansprechpartner====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Hausarzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Versicherung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Ein-, Über-, Zuweisender Arzt====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Weitere Behandler====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.28/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Betreuungsorganisation====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.29/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Angehörige====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.25/dynamic}}<br />
<br />
====Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt)====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.27/dynamic}}<br />
<br />
====In Fulfillment Of====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.9/dynamic}}<br />
<br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}}<br />
<br />
====Component Of - Encompassing Encounter====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}<br />
<br />
====Encounter Location====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}<br />
<br />
====AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}<br />
<br />
====PersonElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}<br />
<br />
====OrganizationElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}<br />
<br />
====AssignedEntityElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
<br />
====Brieftext====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.162 /dynamic}}<br />
<br />
====Pflegediagnosen - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.163/dynamic}}<br />
<br />
====Mobilität====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.141/dynamic}}<br />
<br />
====Körperpflege und Kleiden====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.142/dynamic}}<br />
<br />
====Ernährung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.143/dynamic}}<br />
<br />
====Ausscheidung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.144/dynamic}}<br />
<br />
====Hautzustand====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.145/dynamic}}<br />
<br />
====Atmung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.146/dynamic}}<br />
<br />
====Schlaf und Ruhe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.147/dynamic}}<br />
<br />
====Schmerz====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.148/dynamic}}<br />
<br />
====Orientierung und Bewusstseinslage====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.149/dynamic}}<br />
<br />
====Soziales Umfeld und Verhalten====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.150/dynamic}}<br />
<br />
====Kommunikation und Interaktion====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.151/dynamic}}<br />
<br />
====Rollenwahrnehmung und Sinnfindung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.152/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.161/dynamic}}<br />
<br />
====Vitalparameter und Messergebnisse - unkodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}<br />
<br />
====Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.153/dynamic}}<br />
<br />
====Medikamentenverabreichung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.154/dynamic}}<br />
<br />
====Anmerkungen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.75/dynamic}}<br />
<br />
====Entlassungsmanagement / Pflege- und Betreuungsumfang====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.155/dynamic}}<br />
<br />
====Juridische Dokumente====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}<br />
<br />
====Abschließende Bemerkung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}<br />
<br />
====Beilagen====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}<br />
<br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Problem Pflegediagnosen Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.189/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}<br />
====Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}<br />
====Messergebnisse Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.70/dynamic}}<br />
====Messergebnis Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.71/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessung Vitalparameter Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.100/dynamic}}<br />
====Serienmessung Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.101/dynamic}}<br />
<br />
====Serienmessungs-Gruppe Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.102/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Werte Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.103/dynamic}}<br />
====Serienmessungs-Periode Entry==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.104/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_(Version_3)&diff=167971
ILF:E-Medikation (Version 3)
2025-07-24T14:42:25Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=e-Medikation<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= ELGA Medikation,; eMed,; Med<br />
|description=Die e-Medikation enthält Daten zu einer Person einzelnen Verordnungen, Abgaben, pharmazeutischen Empfehlungen und diese nochmals gesammelt als Medikationsliste.<br />
}}<br />
{{#customtitle:e-Medikation (Version 3.0.0+20250615)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#F4C789;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.violet{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#E5D0EE;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
float: right !important;<br />
margin: 10px 0px 10px 30px !important;<br />
border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>e-Medikation (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.8.9.3]<br />
|Short = e-Medikation<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+20250615<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.8.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der e-Medikation in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:e-Medikation_Guide|'''zusammenfassenden eMed-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der e-Medikation in Österreich. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Zu den relevanten medizinischen Daten gehören auch die Medikationsdaten, die über die ELGA-Anwendung „e-Medikation“ verfügbar gemacht werden. Dazu errichtet und betreibt der Hauptverband der Sozialversicherungen ein Informationssystem, das Ärzten, Apothekern und den ELGA-Teilnehmern selbst eine Übersicht über verordnete und abgegebene Medikamente bietet. Diese Medikationsdaten sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Rechtsgrundlage für die Umsetzung der e-Medikation ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16).<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_e-Medikation|Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Parallelbetriebs-Informationen e-Medikation v2 und v3'''<br />
<br />
Während der 18-monatigen Übergangszeit wird in den ersten zwölf Monaten die v2-Medikationsliste standardmäßig beim Abruf bereitgestellt. Anschließend wird für die verbleibende Übergangszeit sowie danach die v3-Medikationsliste standardmäßig geliefert. Nach der Übergangszeit werden nur noch v3 Dokumente akzeptiert. Beim Abruf einzelner Rezepte, Abgaben oder von Pharmazeutischen Empfehlungen werden die Dokumente in jeweils der Version geliefert, in welcher sie auch erstellt wurden. Weiters können v3 Abgaben auf v2 Rezepte folgen, wie auch v2 Abgaben auf v3 Rezepte. Das selbe gilt auch für die Pharmazeutische Empfehlung.<br />
<br />
Eine Abwärtskompatibilität zwischen v2 und v3 ist nicht möglich. Sobald der v3 Leitfaden verordnet ist, werden die zusätzlich möglichen Inhalte der v3 Dokumente zumindest im narrativen Teil der v2 Dokumente abgebildet. Um die Maschinenlesbarkeit der neuen v3-Informationen zu erlangen, müssen die neuen v3-Dokumente selbst verwendet werden!<br />
<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die e-Medikation basiert auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
Für die Modellierung der technischen Spezifikation der Inhalte wurde bei dieser Hauptversion der e-Medikation die [[https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-|Art-Decor Spezifikation des eHDSI CDA Leitfaden für "eHDSI ePrescription" und "eHDSI eDispensation"]] als wesentliche Grundlage gewählt, um eine "Abwärtskompatibilität" herzustellen. Das Bedeutet, das jedes e-Medikation Rezept CDA nach eHDSI ePrescription Spezifikation valide ist und jedes e-Medikation Abgabe CDA nach eHDSI eDispensation Spezifikation valide ist. Für eine tatsächliche Übertragung in den eHDSI Kontext wären jedoch Transformations-Schritte notwendig! Darunter fallen die Auftrennung jeder Verordnung in einzelne Rezepte, die Auftrennung von jedem Abgabe-Entry in eine eigene Abgabe wie auch das Extrahieren der Informationen der Pharmazeutischen Empfehlung als einzelne ePrescription oder eDispensations. Zusätzlich sind Übersetzungen von Terminologien notwendig. Es ist jedoch zu beachten, dass umgekehrt nicht jede eHDSI ePrescription oder eHDSI eDispensation valide zur e-Medikation Spezifikation sind!<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Medikation_Guide|e-Medikation Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-emed-?section=templates|e-Medikation]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG e-Medikation v3, die im Zeitraum von September 2024 bis Dezember 2024 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens e-Medikation erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob, und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Georg Stockinger<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Martin Steiner<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Leander Kirchpfening <br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v3'''<sup>1</sup>: <br />
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott), <br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK), <br />
Gmeiner Stefanie (ÖÄK), <br />
Johann Kerschbaum (ÖAK), <br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie), <br />
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria), <br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT), <br />
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.), <br />
Jürgen Brandstätter (IHE Austria), <br />
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH), <br />
Moritz Buchmann (ELGA GmbH), <br />
Katharina Künstner (FEEI), <br />
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.), <br />
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)<br />
Alexander Mense (HL7 Austria), <br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
===Version 1&2===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v1&2 2015'''<sup>1</sup>:<br />
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Michael Deimel (SVC), <br />
Tanja Krammer (SVC), <br />
Martin Asenbaum (SVC), <br />
Alexander Kollmann (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH)<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden==<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Medikation in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA muss in ELGA angemeldet und berechtigt sein sowie eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten besitzen. Zudem muss der Patient ELGA-Teilnehmer sein und darf keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA oder die e-Medikation eingelegt haben.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapitel aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [[https://www.elga.gv.at/|ELGA GmbH]]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
==Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den Hintergrund zu vermitteln. Diese Anwendungsfälle bieten zusätzlichen Einblick in die aktuelle Umsetzung der ELGA-Anwendung e-Medikation sowie dem Zusammenspiel der CDA-Dokumente.<br />
<br />
Folgende '''Akteure''' werden in der ELGA-Anwendung e-Medikation (eMEDAT) definiert:<br />
* Akteure im niedergelassenen Bereich<br />
** Arzt<br />
*** Allgemeinmediziner mit und ohne Kassenvertrag<br />
*** Facharzt mit und ohne Kassenvertrag<br />
*** Hausapotheker (Da im GDA-Index jeder GDA nur eine Rolle besitzt und es die Rolle „Hausapotheker“ nicht gibt, haben Hausapotheker dieselbe Rolle wie niedergelassene Ärzte ohne Hausapotheke. Somit hat jeder Arzt auch die Funktionalitäten zur Abgabe zur Verfügung.)<br />
*** etc.<br />
** Arztpraxisassistent<br />
* Krankenanstalt<br />
** In der e-Medikation erfolgt keine Unterscheidung zwischen stationären und ambulanten Bereich.<br />
* Akteure in der Apotheke<br />
** Pharmazeut<br />
** Pharmazeutisch-kaufmännischer Assistent<br />
** Pharmazeutisch-technischer Assistent<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
** Die GDA-Software muss eine klare Identifikation des ärztlichen Personals ermöglichen, so das nur diese eine Verordnung durchführen können! Wenn die Pflegesoftware keine Möglichkeit dazu hat, dann können auch keine Verordnungen ausgestellt werden.<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
** Patient<br />
** Vertreter <br />
*** ELGA-Ombudsstelle<br />
*** Vollmachtnehmer<br />
*** Gesetzlicher Vertreter<br />
*** etc.<br />
<br />
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden „e-Medikation“ definiert die folgenden '''CDA-Dokumente''': Rezept, Abgabe, Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung) und Medikationsliste. Eine Korrekturmeldung jeglicher Rezepte oder Abgaben erfolgt immer mit der Pharmazeutischen Empfehlung. Um den Medikationsprozess und die folgend beschriebenen Anwendungsfälle abbilden zu können, werden diese Dokumente mit den folgenden Status in der e-Medikation abgebildet:<br />
* Rezept (PRESCRIPTION; Ein Rezept wird durch ein Prescription Dokument abgebildet und kann eine oder mehrere Verordnungen enthalten. Bezüglich der möglichen Statuswerte unterscheiden sich das Prescription Dokument und die einzelnen Verordnungen.)<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** ABGELAUFEN <br />
* Verordnung<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** NICHT_DISPENSIERT<br />
* Abgabe (DISPENSE)<br />
** ABGEGEBEN<br />
** ABGESETZT (Korrekturmeldung vorhanden)<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung, Pharmaceutical Advice)<br />
** GÜLTIG<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Medikationsliste<br />
** GÜLTIG<br />
** ERSETZT (deprecated)<br />
<br />
===Verordnung(en) mit Rezept anlegen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung stellt der Arzt fest, dass dem ELGA-Teilnehmer ein oder mehrere Arzneimittel verordnet werden müssen. Eine Verordnung besteht immer nur aus genau einer Medikation (= ein Arzneimittel). Das Rezept kann aus mehreren Verordnungen bestehen und bildet somit die Klammer über die Verordnungen. Das Rezept mit den Verordnungen wird mit einer eindeutigen eMED-ID versehen. Eine Speicherung von Verordnungen ohne Zuordnung eines Rezeptes ist nicht gültig.<br />
Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf potenzielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen, etc. wie auch Bewilligungen von Arzneimitteln erfolgen in der Eigenverantwortung des Arztes und sind nicht Gegenstand der e-Medikation. Die Verordnung wird als geprüft und ggf. bewilligt angesehen, wenn das zugeordnete Rezept in der e-Medikation gespeichert ist. Jede Verordnung ist gültig, sobald sie in der e-Medikation gespeichert ist, somit ist eine Verordnung in der Zukunft nicht möglich! Außnahmen gelten nur für das Substitutionsrezept.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Die Erfassung eines Rezepts mit Verordnung stellt folgende Prozessschritte in der GDA-Software dar:<br />
* Arzneimittel auswählen: Der Arzt wählt eine oder mehrere Arzneimittelspezialitäten aus einem Katalog („ASP-Liste“, die Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN) aus, wobei Handelsname, Pharmazentralnummer (PZN) sowie andere Daten zur Beschreibung des Arzneimittels (Stärke, Darreichungsform, Packungsgröße, Zulassungsnummer etc.) automatisch aus einem Katalog mit allen ELGA-relevanten Arzneimittelspezialitäten übernommen werden können. Alternativ zu einer Arzeimittelspezialität kann auch eine magsitrale Zubereitung gespeichert werden. In diesem Fall ist zwingend mindestens ein Wirkstoff codiert anzugeben.<br />
* eMED-ID anfordern: Die Vergabe der eindeutigen eMED-ID erfolgt zentral durch die Serverkomponente e-Medikation und kann über eine entsprechende Schnittstelle angefordert werden.<br />
* Arzneimittel ausnehmen: Arzneimittel können von der Speicherung in e-Medikation ausgenommen werden (funktionale Anforderung an die GDA-Software)<br />
* Rezept mit Verordnung in e-Medikation speichern: Prüfung der Eingabedaten<br />
* Rezept drucken (Anforderung an die GDA-Software, kein Teil in der e-Medikation). Die eMED-ID soll, sofern technisch möglich, sowohl als Klartext als auch als maschinenlesbarer Code (2D-Matrix-Code) auf dem e-Rezept-Ausdruck bzw. einem Papierrezept aufgedruckt werden (§18 Abs. 4 Z. 4 GTelG 2012) um die Versorgungskontinuität (verbesserte Arbeitsabläufe) als auch die anwenderfreundlichen Umsetzung der e-Medikation zu unterstützen.<br />
<br />
Der Arzt kann pro „Patientenkontakt“ (Besuch) mehrere Rezepte mit Verordnungen in e-Medikation speichern; Rezepte können jedoch nur einzeln übermittelt werden. Das Rezept mit den Verordnungen ist sofort nach Speicherung in e-Medikation gültig.<br />
<br />
Der aktuelle Katalog „Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN“ (ASP-Liste) wird von der AGES, der Österreichischen Agentur für Ernährungssicherheit bereitgestellt und kann über den [[https://termgit.elga.gv.at/|Terminologieserver]] frei bezogen werden.<br />
<br />
=====Anmerkungen zu den Datenfeldern=====<br />
<br />
Das Rezept wird durch eine Rezeptart gekennzeichnet, um die Gültigkeitsdauer prüfen zu können. In e-Medikation werden folgende Rezeptarten berücksichtigt:<br />
* Kassenrezept – Gültig für einen Monat vom Ausstellungszeitpunkt bis zum gleichen Tag des Folgemonats 23:59 Uhr; eine Einlösung möglich; im Zuge des Prozesses „Besorger“ (siehe unten) wird bei einer gespeicherten Teilabgabe die gesamte Gültigkeitsdauer auf 3 Monate verlängert; es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben.<br />
** Beispiel: Wenn ein Kassenrezept am 1.4., 16:45 Uhr ausgestellt wird, dann ist es bis 1.5., 23:59 Uhr gültig.<br />
* Privatrezept - 12 Monate gültig, sofern die erste Einlösung innerhalb von 1 Monat ab Erstelldatum erfolgt ist<br />
** Die maximale Gültigkeitsdauer beträgt 365 Tage bzw. sind bis zu 6 Einlösungen möglich, wobei Gültigkeitsdauer und Anzahl der möglichen Einlösungen vom Arzt definiert werden können. (§ 4 Abs. 1 RezeptpflichtG).<br />
* Substitutionsrezept – Maximale Gültigkeitsdauer von 12 Monaten. Das "GültigVon" Datum darf maximal einen Monat in der Zukunft liegen. Es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben. <br />
<br />
Die Gültigkeitsdauer je Rezeptart folgt den rechtlichen Vorgaben. Es wird daher der Ausstellungstag in die Berechnung der Einlösefrist nicht mit eingerechnet. Die Gültigkeiten von Rezepten und somit die Verfügbarkeit in e-Medikation ergeben sich folgendermaßen:<br />
<br />
* Wenn ein Rezept mit den Verordnungen in e-Medikation gespeichert ist, dann erhält das Rezept und seine Verordnungen den Status OFFEN.<br />
* Ein Kassenrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält das Rezept den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Privatrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält es den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Substitutionsrezept ist im Status ABGELAUFEN, wenn das „bis Datum“ erreicht ist.<br />
* Die Anzahl der Einlösungen bei Privatrezepten werden auf Verordnungsebene geprüft. Sobald die maximale Anzahl der Einlösungen für jede einzelne Verordnung erreicht ist, erhält das Rezept den Status EINGELÖST. Solange die Anzahl der Einlösungen (Abgaben) nicht erreicht wurde, hat die Verordnung und das Rezept den Status OFFEN.<br />
* Die Rezeptart beeinflusst die Regeln, die bei der Einlösung der Verordnung zur Anwendung kommen. Siehe dazu Use Cases „Abgabe mittels eMED-ID durchführen“ und „Abgabe über e-card durchführen“. <br />
Es können nur Arzneimittel verordnet werden, die in der Liste der Arzneimittelspezialitäten<br />
(„ASP-Liste“) vorkommen und als gültig vermerkt sind (ELGA_Gültigkeit = true). Ohne<br />
Verordnungsbezug kann nur die Abgabe jener OTC-Präparate in der e-Medikation gespeichert werden, die auch wechselwirkungsrelevant (ELGA_MedikationWechselwirkungsRelevant = true) sind.<br />
* Bei Kassen- und Substitutionsrezepten müssen alle Verordnungen mit einer Abgabe oder Leerabgabe (Abgabe von 0 Packungen) referenziert werden. <br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Die im Rezept angegebenen Verordnungen sind im Status OFFEN in e-Medikation gespeichert. Die zuvor vom Server erstellte eMED-ID wurde für die Dokumentenerstellung verwendet und dem e-Rezept Service als Parameter übergeben.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
Es können die folgenden Fehlerfälle aus der Schnittstelle zur e-Medikation heraus auftreten:<br />
* Speichern der Verordnung in e-Medikation nicht möglich<br />
* eMED-ID nicht ermittelbar<br />
<br />
Hinweis: Die Ausstellung eines e-Rezepts bzw. eines Papierrezepts darf durch ein etwaiges „Nicht-funktionieren“ der e-Medikation nicht verhindert werden.<br />
<br />
===Rezept mit Verordnung(en) abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Abgabe eines Arzneimittels in zum Beispiel einer Apotheke kann der Akteur die Rezepte samt Verordnungen zu einem ELGA-Teilnehmer abrufen. Alternativ zu einer gültigen Kontaktbestätigung kann das Rezept mittels eMED-ID abgerufen werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt (z.B. durch Identifikation mittels e-card).<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnungen vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die Verordnungen des ELGA-Teilnehmers abfragen. Es stehen grundsätzlich zwei Suchvarianten zur Verfügung:<br />
* Alle Verordnungen von noch nicht eingelösten und noch nicht abgelaufenen Rezepten (findPrescriptionsForDispense) <br />
* Alle Verordnungen in einem bestimmten Zeitraum (findPrescriptions)<br />
<br />
Für diese beiden Abfragen gibt es zwei mögliche „Startpunkte“:<br />
* Startpunkt 1: Suche mit eMED-ID Assertion<br />
** Suche ohne einem Patientenkontakt im ELGA-Berechtigungssystem, auf Basis der eMED-ID Assertion, welche aufgrund der Angabe einer eMED-ID ausgestellt wurde. Mit dieser Assertion können ausschließlich Dokumente gefunden werden, die mit der betreffenden eMED-ID zusammenhängen (Rezept und zugehörige Abgaben, bzw. Pharmaceutical Advices).<br />
* Startpunkt 2: Suche mit Patientenkontakt<br />
** Bei der Suche nach Rezepten mit einem Patientenkontakt im ELGA-Berechtigungssystem (z.B. auf Basis einer vorhandenen und gültigen Kontaktbestätigung), können alle Rezepte des ELGA-Teilnehmers gesucht werden.<br />
<br />
Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. ausstellender GDA darf angezeigt werden). Es werden über die Schnittstelle alle verfügbaren Datenfelder zu einer Verordnung/Rezept geliefert (lt. Datenmodell).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Rezepte/Verordnungen sowie die dazugehörigen Korrekturmeldungen (Pharmazeutischen Empfehlungen) zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Verordnung stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Verordnung stornieren können. Es sind folgende Fälle möglich:<br />
* einzelne Verordnung stornieren (über eine Korrekturmeldung). Dieses Storno ist von allen berechtigten Akteuren (siehe unten) durchführbar. <br />
* ganzes Rezept stornieren (über ein Update der XDS-Metadaten oder alle Verordnungen über eine Korrekturmeldung stornieren). Dieses Storno ist nur durch den Ersteller des Dokuments durchführbar.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Einzelne Verordnung stornieren:<br />
** Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) storniert werden. Der Akteur bestimmt die Verordnung (oder mehrere), welche storniert werden soll/sollen. Die Auswahl erfolgt über die VerordnungsID. Die Verordnung erhält den Status STORNIERT. Eine Stornierung ist nur zulässig, falls die referenzierte Verordnung bereits in e-Medikation vorhanden ist und den Status OFFEN besitzt. Bereits abgegebene Verordnungen können nicht mehr verändert werden.<br />
* Ganzes Rezept stornieren:<br />
** Ein Rezept gilt als storniert, wenn einer der folgenden beiden Methoden angewandt wird:<br />
*** Der Akteur bestimmt alle Verordnung des Rezepts und storniert jede einzelne Verordnung des Rezepts. Das Rezept erhält den Status STORNIERT, wenn alle zugeordneten Verordnungen den Status STORNIERT aufweisen.<br />
*** Der Akteur bestimmt das Rezept mit den Verordnungen (über eMED-ID). Es wird ein Update der Metadaten des Rezepts ausgeführt. Dies kann nur vom Ersteller des Rezepts durchgeführt werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung bzw. das Rezept erhalten den Status STORNIERT.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die Verordnung behält den Status OFFEN.<br />
<br />
===Verordnung/Rezept ändern===<br />
<br />
Der Arzt muss eine bereits in e-Medikation gespeicherte Verordnung ändern können. Die Änderungen darf von jedem Arzt vorgenommen werden, unabhängig davon, ob der Arzt die Verordnung erstellt hat oder nicht.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden.<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) geändert werden. Der Arzt kann nur die folgenden Datenfelder einer Verordnung ändern, jedoch nicht das verordnete Arzneimittel oder die Menge selbst:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Ergänzende Information<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
* Tagesangabe<br />
* Einnahmestart/-ende/-dauer<br />
* Indikation<br />
* Verifizierungsdatum<br />
<br />
Verordnungen mit dem Status ABGELAUFEN, NICHT DISPENSIERT, EINGELÖST oder STORNIERT können nicht geändert werden. Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Verordnung kann NICHT geändert werden.<br />
Ist eine Änderung der Medikation notwendig, kann der Akteur eine neue Verordnung anlegen und eine Stornierung der zu ändernden Verordnung veranlassen (Rücksprache). Das Gleiche gilt für die Angabe „Menge“, dazu muss der Arzt ein weiteres Rezept mit einer entsprechenden Verordnung ausstellen. Die Verringerung der Menge kann nicht abgebildet werden.<br />
Die eMED-ID am Rezept muss bei einer Änderung der Verordnung gleich bleiben. Jede Änderung ist zu protokollieren; Es muss nachvollziehbar sein,<br />
* wann die Änderung der Verordnung durchgeführt wurde.<br />
* welcher GDA die Änderung der Verordnung durchgeführt hat.<br />
<br />
Der Aussteller des Rezepts mit der entsprechenden Verordnung bleibt gleich und darf nicht durch die Änderung der Verordnung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Datenfelder der Verordnung über eine Korrekturmeldung durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wurde nicht verändert.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe mit Verordnungsbezug durchführen===<br />
Eine Apotheke bzw. ein hausapothekenführender Arzt möchte ein Rezept für einen ELGA-Teilnehmer einlösen, dessen Verordnungen bereits in der e-Medikation gespeichert wurden. Hierzu müssen zunächst die Verordnungsdaten abgerufen werden und anschließend die Abgaben mit dem entsprechenden Verordnungsbezug gespeichert werden. Abgaben können rückdatiert erstellt werden!<br />
Für die Abfrage der Verordnungen aus der e-Medikation bestehen grundsätzlich 2 Möglichkeiten:<br />
* Abfrage der Verordnungsdaten mittels eMED-ID <br />
* Abfrage der Verordnungsdaten auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Rezept mit Verordnungen abrufen <br />
** Üblicherweise wird in einem e-Rezept-Datensatz die korrespondierende eMED-ID gespeichert und liegt daher beim Abruf des e-Rezepts elektronisch als Zusatzinformation vor. Alternativ kann die eMED-ID durch Scannen des Matrix-Codes auf dem e-Rezept-Ausdruck oder durch manuelle Eingabe erfolgen. In diesem Fall ist keine ELGA-Kontaktbestätigung erforderlich. Allerdings ist hierdurch ausschließlich der Zugriff auf die Daten des durch die eMED-ID referenzierten Rezepts möglich und nicht auf andere in der e-Medikation gespeicherte Daten (z.B. komplette e-Medikationsliste des Patienten).<br />
** Sämtliche zu einem ELGA-Teilnehmer in der e-Medikation gespeicherten Verordnungsdaten können auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung abgerufen werden. <br />
* Abgabe in der e-Medikation speichern<br />
** Die Daten aus der Verordnung sind in der Regel vollständig für die Abgabe zu übernehmen. In Sonderfällen (z.B. Austausch eines Medikaments nach Rücksprache mit dem Arzt) können die aus der Verordnung übernommenen Daten geändert werden. <br />
** Falls bereits erfolgte Abgaben nacherfasst werden sollen (z. B. aufgrund technischer Probleme zum Zeitpunkt der eigentlichen Abgabe), wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das tatsächliche Abgabedatum in der Vergangenheit gesetzt wird.<br />
<br />
In der Fachlogik gelten folgende Prüfregeln:<br />
<br />
* Damit die Verordnung eingelöst werden kann, muss diese den Status OFFEN haben.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart Privatrezepte können von mehreren Akteuren eingelöst werden, z.B. verschiedene Apotheken.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart Kassenrezept und Substitutionsrezept können nur von einem Akteur eingelöst werden. Somit müssen alle Verordnungen zu einem Rezept abgegeben werden. Verordnungen, die nicht abgegeben werden, erhalten den Status NICHT DISPENSIERT.<br />
* Zu Rezepten mit dem Status ABGELAUFEN können keine Abgaben mehr gespeichert werden. Die (nachträgliche) Speicherung von Abgaben zu einem abgelaufenen Rezept kann im Anlassfall allerdings ohne Verordnungsbezug erfolgen (siehe Kapitel [[#Abgabe_ohne_Verordnungsbezug_durchf.C3.BChren|„Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen“]].<br />
<br />
=====Sonderfälle=====<br />
<br />
Austausch:<br />
Wird ein Arzneimittel verordnet, das in der Apotheke nicht vorrätig ist, kann der Apotheker bzw. der hausapothekenführende Arzt im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen ein wirkstoffgleiches Arzneimittel bzw. nach Rücksprache mit dem Arzt ein alternatives Arzneimittel abgeben.<br />
Jedenfalls ist das tatsächlich abgegebene Arzneimittel in e-Medikation zu speichern und der Verordnung/dem Rezept zuzuordnen, um die zugrundeliegende Verordnung einzulösen.<br />
<br />
Besorger:<br />
Der Prozess des „Besorgers“ (wenn ein Arzneimittel nicht lagernd ist und bestellt werden muss) wird in der e-Medikation abgebildet. Dabei wird das Rezept von der Apotheke eingelöst, und die Abgabe wird als Teilabgabe gekennzeichnet (siehe Markierung FFP „First Fill, Part Fill“ oder RFP „Refill - Part Fill“). Die Verordnung wird nicht in den Status EINGELÖST versetzt und es können solange weitere Abgaben dispensiert werden, bis eine Abgabe mit der Markierung RFC „Refill - Complete“ gespeichert wird. Die Kennzeichnung zeigt, dass das Arzneimittel dem Patienten noch nicht ausgehändigt wurde. Die Kennzeichnung zeigt auch, ob alle Packungen einer Verordnung bzw. teilweise Packungen einer Verordnung bestellt werden. Solange eine Abgabe mit der Kennzeichnung „Besorger“ vorhanden ist, muss die Abgabe mit der eMED-ID abrufbar sein.<br />
<br />
OTC:<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC auf Basis einer Verordnung, wird die Abgabe immer in e-Medikation gespeichert, auch wenn dieses OTC nicht in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC ohne Verordnungsbezug (siehe Kapitel [[#Abgabe_ohne_Verordnungsbezug_durchf.C3.BChren|„Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen“]]), darf die Abgabe nur in e-Medikation gespeichert werden, wenn dieses OTC in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung ist eingelöst und die Medikationsabgabe ist gespeichert. Die Verknüpfung von Verordnung und Abgabe ist vorhanden. Teilabgaben im „Besorger“-Prozess sind entsprechend gekennzeichnet.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wird nicht verändert. <br />
<br />
===Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen===<br />
<br />
Der Akteur speichert die tatsächlich abgegeben Arzneimittel in e-Medikation. Dieser Prozess wird durchgeführt:<br />
<br />
* bei Abgabe von nicht verordneten Arzneimitteln (Abgabe von wechselwirkungsrelevanten OTC)<br />
* wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept vorhanden ist und keine Verordnungen in e-Medikation eingetragen wurden<br />
* bei der Abgabe eines Arztmusters<br />
* bei der Nacherfassung bereits abgegebener Arzneimittel (z. B. wenn eine Speicherung zum Zeitpunkt der Abgabe aus technischen Gründen nicht möglich war oder bei Arzneimittelbezug aus dem Ausland)<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Der Akteur erfasst die Medikationsabgabe. Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen erfolgt in der Eigenverantwortung des Akteurs und ist nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
Wenn eine Medikationsabgabe (ohne Rezept/Verordnung) in e-Medikation gespeichert wird, dann gilt die Medikationsabgabe als vom Akteur geprüft. Wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept ohne e-Medikations-Verordnung vorhanden ist, dann obliegt es dem abgebenden Akteur, diese zu prüfen.<br />
<br />
Im Rahmen der Nacherfassung bereits erfolgter Abgaben wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das tatsächliche Datum der Abgabe in der Vergangenheit eingetragen wird.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Medikationsabgabe ist in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA-Teilnehmers kann der Akteur die Medikationsabgaben eines ELGA-Teilnehmers abrufen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgaben in den letzten 18 Monaten vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur fragt die Medikationsabgabe des identifizierten ELGA-Teilnehmers ab. Folgende Filterungen/Suchfunktionen können vorgenommen werden:<br />
* eMED-ID<br />
* Zeitraum<br />
Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. abgebender GDA darf angezeigt werden). Es werden alle Datenfelder zu einer Abgabe über die Schnittstelle zur Verfügung gestellt. Hinweis: Stornierte Abgaben können nicht abgerufen werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Medikationsabgaben als auch zugehörige Korrekturmeldungen zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Abgabe stornieren können (z.B. wenn irrtümlich eine Abgabe gespeichert wurde). Das Stornieren der Abgabe ist jederzeit möglich und darf nur vom Ersteller der Abgabe durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur wählt die Medikationsabgabe, die storniert werden soll. Die Stornierung von Abgaben ist jederzeit möglich. Die Abgabe erhält den Status STORNIERT und kann nicht mehr abgerufen werden. Handelt es sich bei der Abgabe um eine Medikation mit Verordnungsbezug, bleibt die Verordnung OFFEN, wenn sie weiterhin gültig ist. Ist der Gültigkeitszeitraum des zugrunde liegenden Rezepts jedoch bereits überschritten, erhält sie den Status ABGELAUFEN.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Im Gutfall wird die Stornierung der Medikationsabgabe durchgeführt. Die Abgabe erhält den Status STORNIERT, und die zugrunde liegende Verordnung erhält den Status OFFEN oder ABGELAUFEN.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe absetzen===<br />
<br />
Im Patientengespräch erfährt der Akteur, dass eine erfolgte Medikationsabgabe vom ELGA-Teilnehmer nicht eingenommen wird. In diesem Fall wurde ein Arzneimittel zwar in der Apotheke abgegeben, es wird bzw. wurde aber nicht mehr (z.B. aufgrund von Unverträglichkeiten) eingenommen. Ein Absetzen einer Medikationsabgabe kann von jedem Akteur (außer ELGA-Teilnehmer selbst) durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Abgabe kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) abgesetzt werden. Der Akteur bestimmt die abzusetzende Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID.<br />
<br />
Der Akteur muss das Datum der Absetzung angeben. <br />
<br />
Das Datum der Absetzung muss beim Abruf der Medikationsabgaben und bei der Medikationsliste dargestellt werden.<br />
Solange eine Medikationsabgabe abgerufen werden kann, kann die Medikationsabgabe auch abgesetzt werden. Im Zuge einer Absetzung erfolgen keine weiteren Prüfungen.<br />
Das Absetzen kann via Metadatenupdate der entsprechenden Pharmazeutischen Empfehlung wieder rückgängig gemacht werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird das Absetzen der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert (Status ABGESETZT). Das Absetzdatum ist in den Abgabedatenfeldern vorhanden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Der Status der Abgabe ist ABGEGEBEN.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden.<br />
<br />
===Abgabe ändern===<br />
Der Akteur muss die Daten einer Medikationsabgabe ändern können (z.B. bei Einstellungen der Dosierung eines Arzneimittels). Es dürfen nur definierte Datenfelder geändert werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur bestimmt die zu ändernde Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID. Der Akteur kann nur bestimmte Datenfelder einer Medikationsabgabe ändern, nicht aber das Arzneimittel oder die Menge selbst. Folgende Datenfelder können verändert werden:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Ergänzende Information<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Tagesangabe<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
<br />
Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Medikationsabgabe kann NICHT geändert werden. Der GDA der Medikationsabgabe bleibt der gleiche und darf nicht durch die Änderung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Medikationsliste abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA-Teilnehmers möchte der Akteur die Medikationsliste des ELGA-Teilnehmers abrufen. Die Medikationsliste fasst offene Verordnungen und Abgaben zusammen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die gesamte, konsolidierte Medikationsliste (sortierbare Zusammenfassung über Zulassungsnummer und Abgabe bzw. Verordnungsdatum) abrufen.<br />
Die Medikationsliste wird bei Aufruf serverseitig erstellt und enthält die aktuell gültigen Abgaben bzw. Verordnungen (z.B. bei einer Änderung wird nur die geänderte Dosierung angezeigt).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird dem Akteur die angeforderte Medikationsliste zurückgeliefert und steht zur weiteren Verwendung zur Verfügung. Sind keine relevanten Verordnungen und Abgaben vorhanden, so wird eine „leere Liste“ retourniert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
====Alternativer Ablauf====<br />
<br />
Bei der Ermittlung der aktuellen Medikation eines Patienten ist die Verwendung der konsolidierten Medikationsliste optional. Alternativ können die verfügbaren (Quell-)Daten Rezept (Prescription), Abgabe (Dispense) und die entsprechenden Korrekturmeldungen bzw. Pharmazeutische Empfehlungen (Pharmaceutical Advice) separat entsprechend dem im IHE Pharmacy Profil definierten Abfragen („Queries“) abgerufen und in der lokalen Software weiterverarbeitet werden. Dies hat den Vorteil, dass die Änderungen der Medikationsliste nachvollziehbar sind.<br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten, gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron, sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Datentypen|Kapitel Datentypen im allgemeinen Leitfaden]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf ELGA || style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|realmCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|typeId<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|templateId<br />
|4..4 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|id<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|code<br />
&nbsp;&nbsp;translation<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|title<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|sdtc:statusCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]] (immer completed, deswegen verboten)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:terminologyDate<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:formatCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:practiceSettingCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]] (keinen Mehrwert für die e-Medikation)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|effectiveTime<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (Bei Medikationsliste die Zeitspanne vom ersten bis letztem Eintrag, sonst Erstellungszeitpunkt)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|confidentialityCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|languageCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|setId<br />
versionNumber<br />
|1..1 M<br />
1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|recordTarget v2<br />
|1..1 M<br />
|[[#Record_Target_v2|Record Target v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|author v2 / author v2 Prescriber (nur bei Rezept)<br />
|1..1 M||[[#Author_v2|Author v2]] / [[#Author_v2_Prescriber|Author v2 beim Rezept]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|custodian v2<br />
|1..1 M||[[#Custodian_v2|Custodian v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|legalAuthenticator v2<br />
|1..* M||[[#Legal_Authenticator_v2|Legal Authenticator v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|documentationOf<br />
&nbsp;&nbsp;serviceEvent<br />
|1..* M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="XFRM"]<br />
|1..1 M<br />
|siehe direkt im [[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="RPLC"]<br />
|0..1 R<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''<br />
<br />
==Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Body-Elemente der vier Dokumententypen und deren Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" |Element<br />
! style="text-align:left" |Kard/Konf<br />
! style="text-align:left" |Link zum Kapitel <br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Rezept'''<br />
| <br />
||[[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Rezept - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Rezept_-_kodiert|Rezept Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Abgabe'''<br />
|<br />
|[[#Abgabe|Abgabe Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Abgabe - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Abgabe_-_kodiert|Abgabe Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|1..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Pharmazeutische Empfehlung'''<br />
| <br />
||[[#Pharmazeutische_Empfehlung|Pharmazeutische Empfehlung Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Pharmazeutische_Empfehlung_-_kodiert|Pharmazeutische Empfehlung Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Medikationsliste'''<br />
|<br />
|[[#Medikationsliste|Medikationsliste Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Medikationsliste - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Medikationsliste_-_kodiert|Medikationsliste Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|0..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen</ref>:''Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Rezept====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.20/dynamic}}<br />
====Abgabe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.22/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.21/dynamic}}<br />
====Medikationsliste====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.23/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die e-Medikation v3 angepasst wurden sind folgende: <br />
====Record Target v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2/dynamic}}<br />
====Author v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2/dynamic}}<br />
====Author v2 Prescriber====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2.1/dynamic}}<br />
====Custodian v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4.2/dynamic}} <br />
====Legal Authenticator v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5.2/dynamic}} <br />
<br />
Die Header-Element welche in der e-Medikation direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}} <br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}} <br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}} <br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}} <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}} <br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}} <br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}} <br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}} <br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}} <br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
====Rezept - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.137/dynamic}}<br />
====Abgabe - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.138/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.139/dynamic}} <br />
====Medikationsliste - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.140/dynamic}} <br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Arznei Entry v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.186/dynamic}}<br />
====Medikation Verordnung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.185/dynamic}}<br />
====Medikation Abgabe Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.187/dynamic}}<br />
====Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.188/dynamic}}<br />
<br />
===Weitere CDA Fragmente===<br />
{{BeginILFBox}} Die weiteren CDA Fragmente, oder auch Compilation Templates genannt, wurden großteils aus dem bestehenden Art-Decor Repository vom "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates|at-cda-bbr]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die weiteren CDA Fragmente welche spezifisch für die e-Medikation v3 angepasst wurden sind folgende: <br />
====Address Compilation v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25.2/dynamic}}<br />
====Medikation AssignedEntityElements V3====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.68/dynamic}}<br />
====Organization Compilation with id, name, addr and telecom v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5.2/dynamic}}<br />
<br />
Die weiteren CDA Fragmente welche in der e-Medikation direkt aus dem bestehenden Art-Decor Repository vom "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Medikation Altered Dosage Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.67/dynamic}}<br />
====Medikation AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.66/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.54/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.50/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.51/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.55/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.58/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.52/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.56/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.53/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.57/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.60/dynamic}}<br />
====Medikation Einnahmedauer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.49/dynamic}}<br />
====Medikation ID des Containers====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.65/dynamic}}<br />
====Medikation Patient Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.62/dynamic}}<br />
====Medikation Pharmacist Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.63/dynamic}}<br />
====Medikation Sbadm TemplateId Options====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.48/dynamic}}<br />
====Medikation Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.59/dynamic}}<br />
====Medikation Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.61/dynamic}}<br />
====Medikation Therapieart====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.64/dynamic}}<br />
====Person Name Compilation G2 M====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_Guide&diff=167784
ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide
2025-07-16T08:50:01Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
<br />
{{#customtitle:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide}}<br />
<br />
= Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum =<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''3.0.0+20211214'''<br />
|'''14.12.2021'''<br />
|'''[[Datei:finished.png|20px]] Normativ'''<br />
| Aktuell gültige Version<br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/43/ILF_Labor-_und_Mikrobiologiebefund_3.0.0%2B20211214.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund (Version 3)]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 3.0.0+20211214, Übergangsfrist abgelaufen<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/79/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Laborbefund_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Laborbefund]]<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/11.8.0+20250710-2.6.6 11.8.0+20250710-2.6.6]<br />
|-<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.3<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/9b/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Laborbefund&stableid=127578]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|05.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.2<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/96/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Ab der Version 3.0.0''' wird auch ein eigener Dokumententyp für '''Mikrobiologiebefunde''' unterstützt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Was ist der Labor- und Mikrobiologiebefund?=<br />
<br />
Der '''Laborbefund''' (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Analyseverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.<br />
<br />
Das Verständnis eines Laborbefundes im Rahmen dieses Leitfadens erstreckt sich dabei über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Analysen des Sonderfaches "Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin" werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
Der '''Mikrobiologiebefund''' als spezieller Laborbefund umfasst im Allgemeinen die Bereiche der Beschreibung des entnommenen Materials inklusive einer makroskopischer Beurteilung, die mikroskopische Analyse des Materials, kulturelle Erregernachweise (inkl. Antibiogramm), molekularer Erregernachweise sowie der Infektionsserologie.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
{{ILF-TOC limit}}<br />
<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
Mit dem "Implementierungsleitfaden für Laborbefunde" konnte über viele Jahre bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Labordokumentation gesammelt werden. Im Laufe der Zeit haben sich neue Anforderungen - vor allem im Bereich der Mikrobiologie - ergeben bzw. wurde es z.B. durch die österreichweite Verfügbarkeit von SNOMED CT möglich gemacht, einzelne Bereiche vollständig zu codieren. Insofern erweitert der Implementierungsleitfaden '''ab der Version 3.0.0''' das Spektrum der codierbaren Daten. Vor allem der "Mikrobiologiebefund" ermöglicht es, Befunde im Sinne des üblichen Untersuchungsverlaufs der Mikrobiologie abzubilden. In Summe wurde dadurch die Datenqualität erhöht, der Informationsabgleich verbessert und die Interpretation der Information erleichtert werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
<br />
Der vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Labor- und Mikrobiologiebefund" beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Labor- und Mikrobiologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen von Analysen erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologischen Inhalte eines Laborbefundes in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]".{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
* '''AB VERSION 3.0.0:''' Das '''CDA Labor- und Mikrobiologiebefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Labor- und Mikrobiologiebefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund- bzw. Mikrobiologiebefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron<br />
* '''VERSION 2.06.2:''' Das '''CDA Laborbefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Laborbefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
* '''AB VERSION 3.0.0'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Labor-%20und%20Mikrobiologiebefund<br />
* '''VERSION 2.06.2'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2)<br />
<br />
==Design-Beispiel==<br />
Hier finden Sie den Laborbefund zur Ansicht:<br />
<br />
=== Laborbefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Lab_Allgemeiner_Laborbefund.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=== Mikrobiologiebefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Mibi_Mikrobiologie.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=Inhaltliche Zusammenfassung=<br />
<br />
==Anwendungsfälle / User Stories ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den erforderlichen Hintergrund zu vermitteln. Die Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung. <br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund dient zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.<br />
<br />
Die Regelung, welche Befunde in ELGA einzustellen sind, ist nicht Teil dieses Leitfadens.<br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist grundsätzlich zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Labor- und Mikrobiologiebefunde gedacht, wobei auch die Möglichkeit besteht, zu dokumentieren, wenn Analyseergebnisse noch ausständig sind. Idealerweise wird ein aktualisiertes CDA in die ELGA eingebracht, sobald die Ergebnisse vorliegen. Gleichfalls werden Ergänzungen und Korrekturen von Labor- und Mikrobiologiebefunden unterstützt.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB01: "Analysen aus niedergelassenen Labors und nicht-stationären Fällen"===<br />
Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Das sind neben Labor-Abteilungen von Spitälern auch niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Analysen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt oder mit einer Anforderung aus einem nicht-stationären Fall innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Untersuchungsmaterial am Patienten gleichzeitig entnommen und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Untersuchungsmaterial wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Analyse wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt. <br />
<br />
===Anwendungsfall LAB02: "Analysen im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital"===<br />
Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Analysen, die in der spitalsinternen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben, um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB03: "Teilweise externe Vergabe von Analysen"===<br />
In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund-erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt: <br />
* Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Einerseits verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben. <br />
* Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Analysen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können. <br />
* Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Das sind oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Untersuchungsmaterial austauschen können. <br />
<br />
In allen Fällen werden einzelne Analysen nicht selbst durchgeführt, sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann die Analyse durch und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Analyse zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund integriert. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen (siehe [[ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)#Performer_-_Laboratory|Performer - Laboratory]]).<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB04: "Update von Laborbefunden"===<br />
Ein fertiggestellter Labor- oder Mikrobiologiebefund wird korrigiert oder ergänzt, um <br />
* die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),<br />
* einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder<br />
* fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).<br />
Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).<br />
<br />
Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden "statusCode" zu kennzeichnen.<br />
<br />
Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als "storniert" interpretiert werden.<br />
<br />
==Dataset ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.11.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2020-08-15T10:04:20&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
== Technischen Spezifikation ==<br />
<br />
Die technische Spezifikation ist der jeweiligen Version des Implementierungsleitfadens zu entnehmen (siehe [[#Tabellarische_.C3.9Cbersicht_der_Versionen_mit_jeweils_PDF.2C_Wiki.2C_Erratum|Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum]]).</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_Guide&diff=167783
ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide
2025-07-16T08:45:13Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
<br />
{{#customtitle:Labor- und Mikrobiologiebefund Guide}}<br />
<br />
= Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum =<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|'''3.0.0+20211214'''<br />
|'''14.12.2021'''<br />
|'''[[Datei:finished.png|20px]] Normativ'''<br />
| Gültig per [https://www.ris.bka.gv.at/GeltendeFassung.wxe?Abfrage=Bundesnormen&Gesetzesnummer=20009157 ELGA-Verordnungsnovelle 2022] § 16 (1). <br />
| [[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/4/43/ILF_Labor-_und_Mikrobiologiebefund_3.0.0%2B20211214.pdf]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Labor- und Mikrobiologiebefund (Version 3)]]<br />
| [[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)]]<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema das aktuelle]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 3.0.0+20211214, Übergangsfrist abgelaufen<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/7/79/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Laborbefund_V2.06.3.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Laborbefund]]<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die aktuelle Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.2<br />
|31.01.2017<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.3<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/9b/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_V2.06.2.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Laborbefund&stableid=127578]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:Errata]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|05.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] veraltet<br />
|Ersetzt durch 2.06.2<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/9/96/Implementierungsleitfaden_Laborbefund_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Ab der Version 3.0.0''' wird auch ein eigener Dokumententyp für '''Mikrobiologiebefunde''' unterstützt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Was ist der Labor- und Mikrobiologiebefund?=<br />
<br />
Der '''Laborbefund''' (aus dem Bereich der med. u. chem. Labordiagnostik) ist der fachärztlich vidierte, kommentierte/interpretierte Befund morphologischer, biologischer, chemischer, molekularer, physikalischer und spezieller immunologischer Analyseverfahren aus Körpersäften, der Beurteilung ihrer morphologischen Bestandteile sowie von ab- und ausgeschiedenem Untersuchungsmaterial zur Erkennung physiologischer Eigenschaften, krankhafter Zustände, zu Verlaufskontrollen und zur Gesundheitsvorsorge/Prophylaxe.<br />
<br />
Das Verständnis eines Laborbefundes im Rahmen dieses Leitfadens erstreckt sich dabei über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Laborbefunde umfassen u. a. klinische Chemie und Immunchemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Proteinchemie, Serologie, molekulare Diagnostik, Toxikologie, Drugmonitoring, Mikrobiologie, Infektionsserologie, Zytologie, Untersuchungen und die Hilfestellung für andere Fächer im Rahmen von Therapievorschlägen bei Gerinnungsstörungen, Antikoagulanzientherapien, der Impfkontrolle, Vorsorgediagnostik und Risikostratifizierung. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Analysen des Sonderfaches "Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin" werden in einer gesonderten ELGA Dokumentenklasse (geplant) abgehandelt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Im ELGA Laborbefund dürfen nur dann Ergebnisse aus genetischen Analysen enthalten sein, wenn ihre Dokumentation in Übereinstimmung mit dem Gentechnikgesetz (GTG § 71a, BGBl. I Nr. 127/2005) erfolgt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
Der '''Mikrobiologiebefund''' als spezieller Laborbefund umfasst im Allgemeinen die Bereiche der Beschreibung des entnommenen Materials inklusive einer makroskopischer Beurteilung, die mikroskopische Analyse des Materials, kulturelle Erregernachweise (inkl. Antibiogramm), molekularer Erregernachweise sowie der Infektionsserologie.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
{{ILF-TOC limit}}<br />
<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
Mit dem "Implementierungsleitfaden für Laborbefunde" konnte über viele Jahre bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Labordokumentation gesammelt werden. Im Laufe der Zeit haben sich neue Anforderungen - vor allem im Bereich der Mikrobiologie - ergeben bzw. wurde es z.B. durch die österreichweite Verfügbarkeit von SNOMED CT möglich gemacht, einzelne Bereiche vollständig zu codieren. Insofern erweitert der Implementierungsleitfaden '''ab der Version 3.0.0''' das Spektrum der codierbaren Daten. Vor allem der "Mikrobiologiebefund" ermöglicht es, Befunde im Sinne des üblichen Untersuchungsverlaufs der Mikrobiologie abzubilden. In Summe wurde dadurch die Datenqualität erhöht, der Informationsabgleich verbessert und die Interpretation der Information erleichtert werden.<br />
<br />
==Zweck==<br />
<br />
Der vorliegende "Implementierungsleitfaden für den Labor- und Mikrobiologiebefund" beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Labor- und Mikrobiologiebefunden im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen von Analysen erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologischen Inhalte eines Laborbefundes in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]".{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Unterstützende Materialien=<br />
<br />
==Prüfregeln==<br />
* Das '''CDA Schema''' definiert die Strukturen für alle HL7 Austria CDA-Dokumente. Das CDA Schema ist für alle speziellen CDA Leitfäden der HL7 Austria dasselbe und kann zum Validieren der groben Struktur des CDAs verwendet werden.<br />
** Diese Prüfregeln sind performant und gegen diese sollte an jeder Stelle einer Bearbeitung eines CDAs geprüft werden.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema<br />
* '''AB VERSION 3.0.0:''' Das '''CDA Labor- und Mikrobiologiebefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Labor- und Mikrobiologiebefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund- bzw. Mikrobiologiebefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-labor-und-mikrobiologiebefund-schematron<br />
* '''VERSION 2.06.2:''' Das '''CDA Laborbefund-Schematron''' definiert die Strukturen und Inhalte nach dem speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfaden "Laborbefund".<br />
** Diese Prüfregeln fassen alle Regeln für das Laborbefund-CDA zusammen. Es ist zu empfehlen am Ende des Bearbeitungsprozesses diese einmalig gegen das abgeschlossene CDA zu stellen und im Falle eines Fehlers diesen zu bearbeiten.<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron<br />
<br />
==Terminologien==<br />
Die aktuellen Value Sets werden auf dem [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
==Beispiel-Dokumente==<br />
* '''AB VERSION 3.0.0'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Labor-%20und%20Mikrobiologiebefund<br />
* '''VERSION 2.06.2'''<br />
** Download unter: https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2)<br />
<br />
==Design-Beispiel==<br />
Hier finden Sie den Laborbefund zur Ansicht:<br />
<br />
=== Laborbefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Lab_Allgemeiner_Laborbefund.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=== Mikrobiologiebefund ===<br />
<br />
{{#iDisplay:https://download.hl7.at/beispielbefund/20210702_Mibi_Mikrobiologie.xml|1100px|1300px}}<br />
<br />
=Inhaltliche Zusammenfassung=<br />
<br />
==Anwendungsfälle / User Stories ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den erforderlichen Hintergrund zu vermitteln. Die Beschreibung der Anwendungsfälle ist nicht normativ und keine Vorentscheidung für die tatsächliche Umsetzung. <br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund dient zum Austausch von fertiggestellten, und fachärztlich vidierten Befunden innerhalb und zwischen Einrichtungen des Gesundheitswesens. Ein wesentlicher Nutzer der Befunde ist auch der Patient selbst, der die Befunde über das ELGA Bürgerportal einsehen wird.<br />
<br />
Die Regelung, welche Befunde in ELGA einzustellen sind, ist nicht Teil dieses Leitfadens.<br />
<br />
Der in diesem Leitfaden beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist grundsätzlich zur Dokumentation und Kommunikation (vollständig) fertiggestellter Labor- und Mikrobiologiebefunde gedacht, wobei auch die Möglichkeit besteht, zu dokumentieren, wenn Analyseergebnisse noch ausständig sind. Idealerweise wird ein aktualisiertes CDA in die ELGA eingebracht, sobald die Ergebnisse vorliegen. Gleichfalls werden Ergänzungen und Korrekturen von Labor- und Mikrobiologiebefunden unterstützt.<br />
<br />
Der hier beschriebene Labor- und Mikrobiologiebefund ist nicht als Workflow-Dokument konzipiert worden, um z.B. Zwischenergebnisse und Nachrichten über einzelne Prozessschritte zu kommunizieren. Eventuell kann ein CDA-Dokument intern als solches verwendet werden, um beispielsweise<br />
* die Anforderung von Analysen,<br />
* das Einlangen des Untersuchungsmaterials im Labor oder<br />
* den Beginn, Stornierung oder die Fertigstellung einzelner Analysen abzubilden.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB01: "Analysen aus niedergelassenen Labors und nicht-stationären Fällen"===<br />
Typischerweise entstehen Laborbefunde in medizinischen Labors. Das sind neben Labor-Abteilungen von Spitälern auch niedergelassene Labors, die als selbständige Unternehmen Analysen anbieten. Diese werden vielfach auf Zuweisung von Patienten durch praktische Ärzte im niedergelassenen Bereich tätig. Die Entstehung eines Laborbefundes beginnt mit einer Überweisung durch einen niedergelassenen Arzt oder mit einer Anforderung aus einem nicht-stationären Fall innerhalb eines Spitals. Entweder wird das Untersuchungsmaterial am Patienten gleichzeitig entnommen und dann ins Labor geschickt oder der Patient muss das Labor aufsuchen, und das Untersuchungsmaterial wird dann erst dort entnommen. Nach Abschluss der Analyse wird der Befund dem zuweisenden Arzt und/oder dem Patienten in Papierform übermittelt. <br />
<br />
===Anwendungsfall LAB02: "Analysen im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Spital"===<br />
Im Rahmen von stationären Aufenthalten von Patienten in Spitälern kommt es in der Regel zu einer Reihe von Analysen, die in der spitalsinternen Krankengeschichte (meistens auch elektronisch) abgelegt werden. Relevante Befunde werden dem einweisenden Arzt bzw. dem Patienten im Zuge der Entlassungsdokumentation mit übermittelt. Dieses passiert oftmals als Teil des Entlassungsbriefes. Welche Werte und welche Befunde entsprechende Relevanz haben, um weitergeleitet zu werden, entscheidet das jeweilige ärztliche Fachpersonal in der Klinik.<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB03: "Teilweise externe Vergabe von Analysen"===<br />
In vielen Fällen kommt es zu Kooperationen zwischen Laborbefund-erstellenden Organisationen. Folgende Fälle seien angeführt: <br />
* Spitäler kooperieren mit niedergelassenen Labors. Einerseits verfügen nicht alle Spitäler über eigene Labors, andererseits werden auch Spezialuntersuchungen, die das Spitalslabor nicht durchführt, an niedergelassene Labors vergeben. <br />
* Niedergelassene Labors verfügen nicht über das volle Leistungsspektrum und senden Analysen an Spitallabors, welche spezielle Parameter messen können. <br />
* Es bestehen Kooperationen zwischen mehreren Spitälern. Das sind oft Spitäler, die dem gleichen Spitalsträger angehören. Teilweise bestehen auch Kooperationen zwischen Spitälern unterschiedlicher Träger, die durch die örtliche Nähe leicht Untersuchungsmaterial austauschen können. <br />
<br />
In allen Fällen werden einzelne Analysen nicht selbst durchgeführt, sondern diese Tests an ein externes kooperierendes Labor vergeben. Das externe Labor führt dann die Analyse durch und übermittelt die Ergebnisse an das ursprünglich für die Analyse zuständige Labor. Dort werden dann die vom externen Labor ermittelten Testergebnisse in den eigenen Laborbefund integriert. Das ursprünglich zuständige Labor, das den Befund erstellt, muss in diesem Fall die extern erbrachten Testergebnisse als solche erkennbar kennzeichnen (siehe [[ILF:Labor-_und_Mikrobiologiebefund_(Version_3)#Performer_-_Laboratory|Performer - Laboratory]]).<br />
<br />
===Anwendungsfall LAB04: "Update von Laborbefunden"===<br />
Ein fertiggestellter Labor- oder Mikrobiologiebefund wird korrigiert oder ergänzt, um <br />
* die Inhalte des Befundes zu korrigieren (etwa das Ergebnis einer Analyse),<br />
* einzelne (fehlerhafte) Analysen nachträglich aus dem Befund zu stornieren oder<br />
* fehlende Analysen zu ergänzen (etwa besonders lang dauernde Analysen).<br />
Änderungen sollen im Text für den Leser klar kenntlich gemacht werden (eine codierte Angabe kann im narrativen Text mit Revisionsmarken erfolgen).<br />
<br />
Eine Korrekturversion MUSS in ELGA immer alle zum Befund gehörigen Analysen enthalten, da die Vorversion als veraltet (deprecated) gekennzeichnet wird. Stornierte Analysen sind explizit mit dem entsprechenden "statusCode" zu kennzeichnen.<br />
<br />
Für den Leser/Empfänger gilt: Eine neue Version ersetzt die alte Version des Befundes, alle Analysen sollen beim Import ersetzt bzw. überschrieben werden. Sollte eine Analyse in der neuen Version fehlen, soll diese als "storniert" interpretiert werden.<br />
<br />
==Dataset ''(kopiert aus dem vollständigen Leitfaden)''==<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.11.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2020-08-15T10:04:20&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
== Technischen Spezifikation ==<br />
<br />
Die technische Spezifikation ist der jeweiligen Version des Implementierungsleitfadens zu entnehmen (siehe [[#Tabellarische_.C3.9Cbersicht_der_Versionen_mit_jeweils_PDF.2C_Wiki.2C_Erratum|Tabellarische Übersicht der Versionen mit jeweils PDF, Wiki, Erratum]]).</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=167640
ILF:E-Medikation Guide
2025-07-03T07:58:08Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| voraussichtlich gültig ab 01.07.2026<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/ed/ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/eMedV3?ref_type=heads vorbereitete Erweiterung]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=167615
ILF:E-Medikation Guide
2025-07-01T14:26:06Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| voraussichtlich gültig ab 01.07.2026<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/e/ed/ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/eMedV3?ref_type=heads vorbereitete Erweiterung]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig bis voraussichtlich 01.07.2026 (als Nebenversion von Hauptversion 2)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=Datei:ILF_e-Medikation_v3.0.0%2B20250615.pdf&diff=167614
Datei:ILF e-Medikation v3.0.0+20250615.pdf
2025-07-01T14:25:16Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=167613
ILF:E-Medikation Guide
2025-07-01T13:34:06Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| vorgesehene Gültigkeit ab 01.07.2026)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/c3/ILF_e-Medikation_v3-ballot.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/eMedV3?ref_type=heads vorbereitete Erweiterung]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig bis voraussichtlich 01.07.2026 (Nebenversion von Hauptversion 2)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/eMed-v3/e-Medikation?ref_type=heads e-Medikation v3 Beispiele]<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) e-Medikation v2 Beispiele]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet! Bitte unter https://gitlab.com/elga-gmbh/CDA_Visualization überprüfen!)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_Guide&diff=167611
ILF:E-Medikation Guide
2025-07-01T12:45:11Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>__KEIN_INHALTSVERZEICHNIS__<br />
{{#customtitle:e-Medikation Guide}}<br />
{{#css:<br />
.aussen{<br />
width:100%;<br />
float:none;<br />
height: 70px;<br />
}<br />
<br />
.blau {<br />
border: thin #006D09 solid;<br />
color: #006D09;<br />
border-radius: 2px;<br />
text-align: center;<br />
font-size: 16px;<br />
padding: 15px;<br />
width: 15%;<br />
transition: all 0.5s;<br />
cursor: pointer;<br />
margin-left: 10px;<br />
float:left;<br />
}<br />
<br />
.box span {<br />
cursor: pointer;<br />
display: inline-block;<br />
position: relative;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box span:after {<br />
content: '\00bb';<br />
position: absolute;<br />
opacity: 0;<br />
top: 0;<br />
right: -20px;<br />
transition: 0.5s;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span{<br />
padding-right: 25px;<br />
}<br />
<br />
.box:hover span:after{<br />
opacity: 1;<br />
right: 0;<br />
}<br />
}}<br />
{| class="wikitable"<br />
<br />
!Version<br />
!Datum<br />
!Status<br />
!Anwendung in ELGA / Verbindlichkeit<br />
!PDF<br />
!Wiki<br />
!Erratum<br />
! dafür gültiger <br />Allg. Leitfaden<br />
! dafür gültiges <br />XML Schema (*.xsd)<br />
! dafür gültiges <br />Schematron (*.sch)<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|3.0.0+20250615<br />
|15.06.2025<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| vorgesehene Gültigkeit ab 01.07.2026)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/c/c3/ILF_e-Medikation_v3-ballot.pdf]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[Datei:Schwarzer link.png|20px|link=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)]]<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|die aktuelle Hauptversion 3]]<br />
|[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/eMedV3?ref_type=heads vorbereitete Erweiterung]<br />
|noch nicht generiert<br />
|- style="background-color:#ffffcc;<br />
|2.06.6<br />
|11.09.2023<br />
|[[Datei:finished.png|20px]] Normativ<br />
| Gültig bis voraussichtlich 01.07.2026 (Nebenversion von Hauptversion 2)<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/0d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.6.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.5<br />
|09.02.2023<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.6<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/5/5f/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.5.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|- <br />
|2.06.4<br />
|21.03.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.5<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/b/b7/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.4.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron das aktuelle]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2022<br />
|09.02.2022<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.4<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/a/ab/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.3 aus 2021<br />
|15.07.2021<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2022<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/3/3d/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_e-Medikation_V2.06.3_2021.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden|die letzte Hauptversion 2]]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.7.0+20220908-2.6.3 10.7.0+20220908-2.6.3]<br />
|-<br />
|2.06.1<br />
|05.02.2016<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.3 aus 2021<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/6/66/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.1.pdf]]<br />
|<br />
|[[ILF:Errata|Erratum]]<br />
| [https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden&stableid=87881 2.06.2]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/10.3.0+20210826-2.6.2 10.3.0+20210826-2.6.2]<br />
|-<br />
|2.06<br />
|12.11.2015<br />
|[[Datei:deprecated.png|20px]] Veraltet<br />
| Ersetzt durch 2.06.1<br />
|[[Datei:PDF.png|20px|link=https://wiki.hl7.at/images/0/03/Implementierungsleitfaden_E-Medikation_2.06.pdf]]<br />
|<br />
|<br />
| [https://wiki.hl7.at/images/7/7a/HL7_Implementation_Guide_for_CDA_R2_-_Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_f%C3%BCr_ELGA_CDA_Dokumente_V2.06.pdf 2.06]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema/-/tree/1.3.0+20150801-2.6.0 1.3.0+20150801-2.6.0]<br />
| [https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-basisleitfaeden-schematron/-/tree/3.0.0+20151218-2.6.0 3.0.0+20151218-2.6.0]<br />
|}<br />
=Was ist e-Medikation?=<br />
<br />
Die e-Medikation ist als Service zu verstehen, welches im Zuge des Verordnungs-, des Abgabe-, bzw. des Verabreichungsprozesses Informationen zur Medikation eines Patienten zur Verfügung stellt. Zentrale Elemente sind dabei die Medikationsdatenbank, sowie deren Schnittstellen zu bestehender IT-Infrastruktur (wie Arztpraxissoftware-, Apothekensoftware- und Krankenhausinformations-Systeme. Zur Vernetzung wird die ELGA-Infrastruktur genutzt.<br />
<br />
Die e-Medikation stellt ausschließlich Informationen über in den letzten 365 Tagen erfolgte Verordnungen oder Abgaben zur Verfügung. Prüfungen auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Über- oder Unterdosierungen, Reichweiten etc. erfolgen in Eigenverantwortung der ELGA Gesundheitsdiensteanbieter und sind nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von e-Medikations-Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<p style="padding-left:50px">'''[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]]]'''</p> <br />
speziell für die Dokumentenklassen<sup>2</sup><br />
* '''''Rezept'''''<br />
* '''''Abgabe'''''<br />
* '''''Medikationsliste<sup>3</sup>'''''<br />
*'''''Pharmazeutische Empfehlung''''' (Korrekturmeldung)<sup>4</sup> <br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Es handelt sich bei den „Dokumentenklassen“ der e-Medikation nicht um Dokumentenklassen im engeren Sinn (wie etwa Befunde), sondern um Arten von Nachrichten, die zwischen den IT-Systemen ausgetauscht werden. Diese Nachrichten haben die technische Form von CDA-Dokumenten, die entsprechend einer „Dokumentenklasse“ zugeordnet werden.<br/><br />
<sup>3</sup>Die „Medikationsliste“ ist ein automatisch generiertes Dokument, das alle relevanten Informationen aus „Verordnungen“, „Abgaben“ und „pharmazeutischen Empfehlungen“ zusammenfasst.<br/><br />
<sup>4</sup>Der Begriff „Pharmazeutische Empfehlung“ wird hier im Sinne des IHE Pharmacy Technical Frameworks verwendet und wird aus zur Beibehaltung der Konsistenz mit diesem Standard beibehalten. Die „Pharmazeutische Empfehlung“ kann als Korrekturmeldung verstanden werden und bezeichnet die Änderung einer Verordnung oder Abgabe - unabhängig von Rollen und tatsächlichen Berechtigungen.<br />
<br />
=Beispiel-Dokumente=<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-beispielbefunde/-/tree/master/Basisleitf%C3%A4den_(2.06.2) Beispiele e-Medikation]<br />
<br />
(Das enthaltene Stylesheet ist nicht notwendigerweise das aktuellste Stylesheet.)<br />
<br />
=Prüfregeln=<br />
==CDA Schema==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schema Schema]<br />
==Schematron==<br />
[https://gitlab.com/elga-gmbh/cda-schematron/cda-gesamt-schematron Schematron-Prüfregeln]<br />
<br />
=Terminologien=<br />
* Die aktuellen Value Sets werden am [https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/main/main.zul Terminologieserver] bereitgestellt.<br />
<br />
=Design-Beispiel=</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_(Version_3)&diff=167431
ILF:E-Medikation (Version 3)
2025-06-15T20:13:46Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=e-Medikation<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= ELGA Medikation,; eMed,; Med<br />
|description=Die e-Medikation enthält Daten zu einer Person einzelnen Verordnungen, Abgaben, pharmazeutischen Empfehlungen und diese nochmals gesammelt als Medikationsliste.<br />
}}<br />
{{#customtitle:e-Medikation (Version 3.0.0+20250615)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#F4C789;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
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}<br />
.violet{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#E5D0EE;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
float: right !important;<br />
margin: 10px 0px 10px 30px !important;<br />
border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>e-Medikation (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.8.9.3]<br />
|Short = e-Medikation<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+20250615<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.8.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Ballot befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der e-Medikation in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:e-Medikation_Guide|'''zusammenfassenden eMed-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der e-Medikation in Österreich. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Zu den relevanten medizinischen Daten gehören auch die Medikationsdaten, die über die ELGA-Anwendung „e-Medikation“ verfügbar gemacht werden. Dazu errichtet und betreibt der Hauptverband der Sozialversicherungen ein Informationssystem, das Ärzten, Apothekern und den ELGA-Teilnehmern selbst eine Übersicht über verordnete und abgegebene Medikamente bietet. Diese Medikationsdaten sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Rechtsgrundlage für die Umsetzung der e-Medikation ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16).<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_e-Medikation|Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Parallelbetriebs-Informationen e-Medikation v2 und v3'''<br />
<br />
Während der 18-monatigen Übergangszeit wird in den ersten zwölf Monaten die v2-Medikationsliste standardmäßig beim Abruf bereitgestellt. Anschließend wird für die verbleibende Übergangszeit sowie danach die v3-Medikationsliste standardmäßig geliefert. Nach der Übergangszeit werden nur noch v3 Dokumente akzeptiert. Beim Abruf einzelner Rezepte, Abgaben oder von Pharmazeutischen Empfehlungen werden die Dokumente in jeweils der Version geliefert, in welcher sie auch erstellt wurden. Weiters können v3 Abgaben auf v2 Rezepte folgen, wie auch v2 Abgaben auf v3 Rezepte. Das selbe gilt auch für die Pharmazeutische Empfehlung.<br />
<br />
Eine Abwärtskompatibilität zwischen v2 und v3 ist nicht möglich. Sobald der v3 Leitfaden verordnet ist, werden die zusätzlich möglichen Inhalte der v3 Dokumente zumindest im narrativen Teil der v2 Dokumente abgebildet. Um die Maschinenlesbarkeit der neuen v3-Informationen zu erlangen, müssen die neuen v3-Dokumente selbst verwendet werden!<br />
<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
E-Mail: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA<br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/|www.elga.gv.at/]] <br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]]veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die e-Medikation basiert auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
Für die Modellierung der technischen Spezifikation der Inhalte wurde bei dieser Hauptversion der e-Medikation die [[https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-|Art-Decor Spezifikation des eHDSI CDA Leitfaden für "eHDSI ePrescription" und "eHDSI eDispensation"]] als wesentliche Grundlage gewählt, um eine "Abwärtskompatibilität" herzustellen. Das Bedeutet, das jedes e-Medikation Rezept CDA nach eHDSI ePrescription Spezifikation valide ist und jedes e-Medikation Abgabe CDA nach eHDSI eDispensation Spezifikation valide ist. Für eine tatsächliche Übertragung in den eHDSI Kontext wären jedoch Transformations-Schritte notwendig! Darunter fallen die Auftrennung jeder Verordnung in einzelne Rezepte, die Auftrennung von jedem Abgabe-Entry in eine eigene Abgabe wie auch das Extrahieren der Informationen der Pharmazeutischen Empfehlung als einzelne ePrescription oder eDispensations. Zusätzlich sind Übersetzungen von Terminologien notwendig. Es ist jedoch zu beachten, dass umgekehrt nicht jede eHDSI ePrescription oder eHDSI eDispensation valide zur e-Medikation Spezifikation sind!<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Medikation_Guide|e-Medikation Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA-Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-emed-?section=templates|e-Medikation]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Vorwärts: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mausrad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden Großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für eine einheitliche Dokumentation und Codierung der Informationen. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG e-Medikation v3, die im Zeitraum von September 2024 bis Dezember 2024 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens e-Medikation erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob, und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichts des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Georg Stockinger<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Martin Steiner<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Leander Kirchpfening <br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v3'''<sup>1</sup>: <br />
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott), <br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK), <br />
Gmeiner Stefanie (ÖÄK), <br />
Johann Kerschbaum (ÖAK), <br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie), <br />
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria), <br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT), <br />
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.), <br />
Jürgen Brandstätter (IHE Austria), <br />
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH), <br />
Moritz Buchmann (ELGA GmbH), <br />
Katharina Künstner (FEEI), <br />
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.), <br />
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)<br />
Alexander Mense (HL7 Austria), <br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
===Version 1&2===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v1&2 2015'''<sup>1</sup>:<br />
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Michael Deimel (SVC), <br />
Tanja Krammer (SVC), <br />
Martin Asenbaum (SVC), <br />
Alexander Kollmann (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH)<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden==<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Medikation in ELGA==<br />
Der ELGA-GDA muss in ELGA angemeldet und berechtigt sein sowie eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten besitzen. Zudem muss der Patient ELGA-Teilnehmer sein und darf keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch gegen ELGA oder die e-Medikation eingelegt haben.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapitel aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [[https://www.elga.gv.at/|ELGA GmbH]]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
==Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfällen beschrieben, um dem Leser den Hintergrund zu vermitteln. Diese Anwendungsfälle bieten zusätzlichen Einblick in die aktuelle Umsetzung der ELGA-Anwendung e-Medikation sowie dem Zusammenspiel der CDA-Dokumente.<br />
<br />
Folgende '''Akteure''' werden in der ELGA-Anwendung e-Medikation (eMEDAT) definiert:<br />
* Akteure im niedergelassenen Bereich<br />
** Arzt<br />
*** Allgemeinmediziner mit und ohne Kassenvertrag<br />
*** Facharzt mit und ohne Kassenvertrag<br />
*** Hausapotheker (Da im GDA-Index jeder GDA nur eine Rolle besitzt und es die Rolle „Hausapotheker“ nicht gibt, haben Hausapotheker dieselbe Rolle wie niedergelassene Ärzte ohne Hausapotheke. Somit hat jeder Arzt auch die Funktionalitäten zur Abgabe zur Verfügung.)<br />
*** etc.<br />
** Arztpraxisassistent<br />
* Krankenanstalt<br />
** In der e-Medikation erfolgt keine Unterscheidung zwischen stationären und ambulanten Bereich.<br />
* Akteure in der Apotheke<br />
** Pharmazeut<br />
** Pharmazeutisch-kaufmännischer Assistent<br />
** Pharmazeutisch-technischer Assistent<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
** Die GDA-Software muss eine klare Identifikation des ärztlichen Personals ermöglichen, so das nur diese eine Verordnung durchführen können! Wenn die Pflegesoftware keine Möglichkeit dazu hat, dann können auch keine Verordnungen ausgestellt werden.<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
** Patient<br />
** Vertreter <br />
*** ELGA-Ombudsstelle<br />
*** Vollmachtnehmer<br />
*** Gesetzlicher Vertreter<br />
*** etc.<br />
<br />
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden „e-Medikation“ definiert die folgenden '''CDA-Dokumente''': Rezept, Abgabe, Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung) und Medikationsliste. Eine Korrekturmeldung jeglicher Rezepte oder Abgaben erfolgt immer mit der Pharmazeutischen Empfehlung. Um den Medikationsprozess und die folgend beschriebenen Anwendungsfälle abbilden zu können, werden diese Dokumente mit den folgenden Status in der e-Medikation abgebildet:<br />
* Rezept (PRESCRIPTION; Ein Rezept wird durch ein Prescription Dokument abgebildet und kann eine oder mehrere Verordnungen enthalten. Bezüglich der möglichen Statuswerte unterscheiden sich das Prescription Dokument und die einzelnen Verordnungen.)<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** ABGELAUFEN <br />
* Verordnung<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** NICHT_DISPENSIERT<br />
* Abgabe (DISPENSE)<br />
** ABGEGEBEN<br />
** ABGESETZT (Korrekturmeldung vorhanden)<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung, Pharmaceutical Advice)<br />
** GÜLTIG<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Medikationsliste<br />
** GÜLTIG<br />
** ERSETZT (deprecated)<br />
<br />
===Verordnung(en) mit Rezept anlegen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung stellt der Arzt fest, dass dem ELGA-Teilnehmer ein oder mehrere Arzneimittel verordnet werden müssen. Eine Verordnung besteht immer nur aus genau einer Medikation (= ein Arzneimittel). Das Rezept kann aus mehreren Verordnungen bestehen und bildet somit die Klammer über die Verordnungen. Das Rezept mit den Verordnungen wird mit einer eindeutigen eMED-ID versehen. Eine Speicherung von Verordnungen ohne Zuordnung eines Rezeptes ist nicht gültig.<br />
Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf potenzielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen, etc. wie auch Bewilligungen von Arzneimitteln erfolgen in der Eigenverantwortung des Arztes und sind nicht Gegenstand der e-Medikation. Die Verordnung wird als geprüft und ggf. bewilligt angesehen, wenn das zugeordnete Rezept in der e-Medikation gespeichert ist. Jede Verordnung ist gültig, sobald sie in der e-Medikation gespeichert ist, somit ist eine Verordnung in der Zukunft nicht möglich! Außnahmen gelten nur für das Substitutionsrezept.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Die Erfassung eines Rezepts mit Verordnung stellt folgende Prozessschritte in der GDA-Software dar:<br />
* Arzneimittel auswählen: Der Arzt wählt eine oder mehrere Arzneimittelspezialitäten aus einem Katalog („ASP-Liste“, die Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN) aus, wobei Handelsname, Pharmazentralnummer (PZN) sowie andere Daten zur Beschreibung des Arzneimittels (Stärke, Darreichungsform, Packungsgröße, Zulassungsnummer etc.) automatisch aus einem Katalog mit allen ELGA-relevanten Arzneimittelspezialitäten übernommen werden können. Alternativ zu einer Arzeimittelspezialität kann auch eine magsitrale Zubereitung gespeichert werden. In diesem Fall ist zwingend mindestens ein Wirkstoff codiert anzugeben.<br />
* eMED-ID anfordern: Die Vergabe der eindeutigen eMED-ID erfolgt zentral durch die Serverkomponente e-Medikation und kann über eine entsprechende Schnittstelle angefordert werden.<br />
* Arzneimittel ausnehmen: Arzneimittel können von der Speicherung in e-Medikation ausgenommen werden (funktionale Anforderung an die GDA-Software)<br />
* Rezept mit Verordnung in e-Medikation speichern: Prüfung der Eingabedaten<br />
* Rezept drucken (Anforderung an die GDA-Software, kein Teil in der e-Medikation). Die eMED-ID soll, sofern technisch möglich, sowohl als Klartext als auch als maschinenlesbarer Code (2D-Matrix-Code) auf dem e-Rezept-Ausdruck bzw. einem Papierrezept aufgedruckt werden (§18 Abs. 4 Z. 4 GTelG 2012) um die Versorgungskontinuität (verbesserte Arbeitsabläufe) als auch die anwenderfreundlichen Umsetzung der e-Medikation zu unterstützen.<br />
<br />
Der Arzt kann pro „Patientenkontakt“ (Besuch) mehrere Rezepte mit Verordnungen in e-Medikation speichern; Rezepte können jedoch nur einzeln übermittelt werden. Das Rezept mit den Verordnungen ist sofort nach Speicherung in e-Medikation gültig.<br />
<br />
Der aktuelle Katalog „Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN“ (ASP-Liste) wird von der AGES, der Österreichischen Agentur für Ernährungssicherheit bereitgestellt und kann über den [[https://termgit.elga.gv.at/|Terminologieserver]] frei bezogen werden.<br />
<br />
=====Anmerkungen zu den Datenfeldern=====<br />
<br />
Das Rezept wird durch eine Rezeptart gekennzeichnet, um die Gültigkeitsdauer prüfen zu können. In e-Medikation werden folgende Rezeptarten berücksichtigt:<br />
* Kassenrezept – Gültig für einen Monat vom Ausstellungszeitpunkt bis zum gleichen Tag des Folgemonats 23:59 Uhr; eine Einlösung möglich; im Zuge des Prozesses „Besorger“ (siehe unten) wird bei einer gespeicherten Teilabgabe die gesamte Gültigkeitsdauer auf 3 Monate verlängert; es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben.<br />
** Beispiel: Wenn ein Kassenrezept am 1.4., 16:45 Uhr ausgestellt wird, dann ist es bis 1.5., 23:59 Uhr gültig.<br />
* Privatrezept - 12 Monate gültig, sofern die erste Einlösung innerhalb von 1 Monat ab Erstelldatum erfolgt ist<br />
** Die maximale Gültigkeitsdauer beträgt 365 Tage bzw. sind bis zu 6 Einlösungen möglich, wobei Gültigkeitsdauer und Anzahl der möglichen Einlösungen vom Arzt definiert werden können. (§ 4 Abs. 1 RezeptpflichtG).<br />
* Substitutionsrezept – Maximale Gültigkeitsdauer von 12 Monaten. Das "GültigVon" Datum darf maximal einen Monat in der Zukunft liegen. Es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben. <br />
<br />
Die Gültigkeitsdauer je Rezeptart folgt den rechtlichen Vorgaben. Es wird daher der Ausstellungstag in die Berechnung der Einlösefrist nicht mit eingerechnet. Die Gültigkeiten von Rezepten und somit die Verfügbarkeit in e-Medikation ergeben sich folgendermaßen:<br />
<br />
* Wenn ein Rezept mit den Verordnungen in e-Medikation gespeichert ist, dann erhält das Rezept und seine Verordnungen den Status OFFEN.<br />
* Ein Kassenrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält das Rezept den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Privatrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält es den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Substitutionsrezept ist im Status ABGELAUFEN, wenn das „bis Datum“ erreicht ist.<br />
* Die Anzahl der Einlösungen bei Privatrezepten werden auf Verordnungsebene geprüft. Sobald die maximale Anzahl der Einlösungen für jede einzelne Verordnung erreicht ist, erhält das Rezept den Status EINGELÖST. Solange die Anzahl der Einlösungen (Abgaben) nicht erreicht wurde, hat die Verordnung und das Rezept den Status OFFEN.<br />
* Die Rezeptart beeinflusst die Regeln, die bei der Einlösung der Verordnung zur Anwendung kommen. Siehe dazu Use Cases „Abgabe mittels eMED-ID durchführen“ und „Abgabe über e-card durchführen“. <br />
Es können nur Arzneimittel verordnet werden, die in der Liste der Arzneimittelspezialitäten<br />
(„ASP-Liste“) vorkommen und als gültig vermerkt sind (ELGA_Gültigkeit = true). Ohne<br />
Verordnungsbezug kann nur die Abgabe jener OTC-Präparate in der e-Medikation gespeichert werden, die auch wechselwirkungsrelevant (ELGA_MedikationWechselwirkungsRelevant = true) sind.<br />
* Bei Kassen- und Substitutionsrezepten müssen alle Verordnungen mit einer Abgabe oder Leerabgabe (Abgabe von 0 Packungen) referenziert werden. <br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Die im Rezept angegebenen Verordnungen sind im Status OFFEN in e-Medikation gespeichert. Die zuvor vom Server erstellte eMED-ID wurde für die Dokumentenerstellung verwendet und dem e-Rezept Service als Parameter übergeben.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
Es können die folgenden Fehlerfälle aus der Schnittstelle zur e-Medikation heraus auftreten:<br />
* Speichern der Verordnung in e-Medikation nicht möglich<br />
* eMED-ID nicht ermittelbar<br />
<br />
Hinweis: Die Ausstellung eines e-Rezepts bzw. eines Papierrezepts darf durch ein etwaiges „Nicht-funktionieren“ der e-Medikation nicht verhindert werden.<br />
<br />
===Rezept mit Verordnung(en) abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Abgabe eines Arzneimittels in zum Beispiel einer Apotheke kann der Akteur die Rezepte samt Verordnungen zu einem ELGA-Teilnehmer abrufen. Alternativ zu einer gültigen Kontaktbestätigung kann das Rezept mittels eMED-ID abgerufen werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt (z.B. durch Identifikation mittels e-card).<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnungen vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die Verordnungen des ELGA-Teilnehmers abfragen. Es stehen grundsätzlich zwei Suchvarianten zur Verfügung:<br />
* Alle Verordnungen von noch nicht eingelösten und noch nicht abgelaufenen Rezepten (findPrescriptionsForDispense) <br />
* Alle Verordnungen in einem bestimmten Zeitraum (findPrescriptions)<br />
<br />
Für diese beiden Abfragen gibt es zwei mögliche „Startpunkte“:<br />
* Startpunkt 1: Suche mit eMED-ID Assertion<br />
** Suche ohne einem Patientenkontakt im ELGA-Berechtigungssystem, auf Basis der eMED-ID Assertion, welche aufgrund der Angabe einer eMED-ID ausgestellt wurde. Mit dieser Assertion können ausschließlich Dokumente gefunden werden, die mit der betreffenden eMED-ID zusammenhängen (Rezept und zugehörige Abgaben, bzw. Pharmaceutical Advices).<br />
* Startpunkt 2: Suche mit Patientenkontakt<br />
** Bei der Suche nach Rezepten mit einem Patientenkontakt im ELGA-Berechtigungssystem (z.B. auf Basis einer vorhandenen und gültigen Kontaktbestätigung), können alle Rezepte des ELGA-Teilnehmers gesucht werden.<br />
<br />
Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. ausstellender GDA darf angezeigt werden). Es werden über die Schnittstelle alle verfügbaren Datenfelder zu einer Verordnung/Rezept geliefert (lt. Datenmodell).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Rezepte/Verordnungen sowie die dazugehörigen Korrekturmeldungen (Pharmazeutischen Empfehlungen) zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Verordnung stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Verordnung stornieren können. Es sind folgende Fälle möglich:<br />
* einzelne Verordnung stornieren (über eine Korrekturmeldung). Dieses Storno ist von allen berechtigten Akteuren (siehe unten) durchführbar. <br />
* ganzes Rezept stornieren (über ein Update der XDS-Metadaten oder alle Verordnungen über eine Korrekturmeldung stornieren). Dieses Storno ist nur durch den Ersteller des Dokuments durchführbar.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Einzelne Verordnung stornieren:<br />
** Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) storniert werden. Der Akteur bestimmt die Verordnung (oder mehrere), welche storniert werden soll/sollen. Die Auswahl erfolgt über die VerordnungsID. Die Verordnung erhält den Status STORNIERT. Eine Stornierung ist nur zulässig, falls die referenzierte Verordnung bereits in e-Medikation vorhanden ist und den Status OFFEN besitzt. Bereits abgegebene Verordnungen können nicht mehr verändert werden.<br />
* Ganzes Rezept stornieren:<br />
** Ein Rezept gilt als storniert, wenn einer der folgenden beiden Methoden angewandt wird:<br />
*** Der Akteur bestimmt alle Verordnung des Rezepts und storniert jede einzelne Verordnung des Rezepts. Das Rezept erhält den Status STORNIERT, wenn alle zugeordneten Verordnungen den Status STORNIERT aufweisen.<br />
*** Der Akteur bestimmt das Rezept mit den Verordnungen (über eMED-ID). Es wird ein Update der Metadaten des Rezepts ausgeführt. Dies kann nur vom Ersteller des Rezepts durchgeführt werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung bzw. das Rezept erhalten den Status STORNIERT.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die Verordnung behält den Status OFFEN.<br />
<br />
===Verordnung/Rezept ändern===<br />
<br />
Der Arzt muss eine bereits in e-Medikation gespeicherte Verordnung ändern können. Die Änderungen darf von jedem Arzt vorgenommen werden, unabhängig davon, ob der Arzt die Verordnung erstellt hat oder nicht.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden.<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) geändert werden. Der Arzt kann nur die folgenden Datenfelder einer Verordnung ändern, jedoch nicht das verordnete Arzneimittel oder die Menge selbst:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Ergänzende Information<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
* Tagesangabe<br />
* Einnahmestart/-ende/-dauer<br />
* Indikation<br />
* Verifizierungsdatum<br />
<br />
Verordnungen mit dem Status ABGELAUFEN, NICHT DISPENSIERT, EINGELÖST oder STORNIERT können nicht geändert werden. Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Verordnung kann NICHT geändert werden.<br />
Ist eine Änderung der Medikation notwendig, kann der Akteur eine neue Verordnung anlegen und eine Stornierung der zu ändernden Verordnung veranlassen (Rücksprache). Das Gleiche gilt für die Angabe „Menge“, dazu muss der Arzt ein weiteres Rezept mit einer entsprechenden Verordnung ausstellen. Die Verringerung der Menge kann nicht abgebildet werden.<br />
Die eMED-ID am Rezept muss bei einer Änderung der Verordnung gleich bleiben. Jede Änderung ist zu protokollieren; Es muss nachvollziehbar sein,<br />
* wann die Änderung der Verordnung durchgeführt wurde.<br />
* welcher GDA die Änderung der Verordnung durchgeführt hat.<br />
<br />
Der Aussteller des Rezepts mit der entsprechenden Verordnung bleibt gleich und darf nicht durch die Änderung der Verordnung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Datenfelder der Verordnung über eine Korrekturmeldung durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wurde nicht verändert.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe mit Verordnungsbezug durchführen===<br />
Eine Apotheke bzw. ein hausapothekenführender Arzt möchte ein Rezept für einen ELGA-Teilnehmer einlösen, dessen Verordnungen bereits in der e-Medikation gespeichert wurden. Hierzu müssen zunächst die Verordnungsdaten abgerufen werden und anschließend die Abgaben mit dem entsprechenden Verordnungsbezug gespeichert werden. Abgaben können rückdatiert erstellt werden!<br />
Für die Abfrage der Verordnungen aus der e-Medikation bestehen grundsätzlich 2 Möglichkeiten:<br />
* Abfrage der Verordnungsdaten mittels eMED-ID <br />
* Abfrage der Verordnungsdaten auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Rezept mit Verordnungen abrufen <br />
** Üblicherweise wird in einem e-Rezept-Datensatz die korrespondierende eMED-ID gespeichert und liegt daher beim Abruf des e-Rezepts elektronisch als Zusatzinformation vor. Alternativ kann die eMED-ID durch Scannen des Matrix-Codes auf dem e-Rezept-Ausdruck oder durch manuelle Eingabe erfolgen. In diesem Fall ist keine ELGA-Kontaktbestätigung erforderlich. Allerdings ist hierdurch ausschließlich der Zugriff auf die Daten des durch die eMED-ID referenzierten Rezepts möglich und nicht auf andere in der e-Medikation gespeicherte Daten (z.B. komplette e-Medikationsliste des Patienten).<br />
** Sämtliche zu einem ELGA-Teilnehmer in der e-Medikation gespeicherten Verordnungsdaten können auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung abgerufen werden. <br />
* Abgabe in der e-Medikation speichern<br />
** Die Daten aus der Verordnung sind in der Regel vollständig für die Abgabe zu übernehmen. In Sonderfällen (z.B. Austausch eines Medikaments nach Rücksprache mit dem Arzt) können die aus der Verordnung übernommenen Daten geändert werden. <br />
** Falls bereits erfolgte Abgaben nacherfasst werden sollen (z. B. aufgrund technischer Probleme zum Zeitpunkt der eigentlichen Abgabe), wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das tatsächliche Abgabedatum in der Vergangenheit gesetzt wird.<br />
<br />
In der Fachlogik gelten folgende Prüfregeln:<br />
<br />
* Damit die Verordnung eingelöst werden kann, muss diese den Status OFFEN haben.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart Privatrezepte können von mehreren Akteuren eingelöst werden, z.B. verschiedene Apotheken.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart Kassenrezept und Substitutionsrezept können nur von einem Akteur eingelöst werden. Somit müssen alle Verordnungen zu einem Rezept abgegeben werden. Verordnungen, die nicht abgegeben werden, erhalten den Status NICHT DISPENSIERT.<br />
* Zu Rezepten mit dem Status ABGELAUFEN können keine Abgaben mehr gespeichert werden. Die (nachträgliche) Speicherung von Abgaben zu einem abgelaufenen Rezept kann im Anlassfall allerdings ohne Verordnungsbezug erfolgen (siehe Kapitel [[#Abgabe_ohne_Verordnungsbezug_durchf.C3.BChren|„Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen“]].<br />
<br />
=====Sonderfälle=====<br />
<br />
Austausch:<br />
Wird ein Arzneimittel verordnet, das in der Apotheke nicht vorrätig ist, kann der Apotheker bzw. der hausapothekenführende Arzt im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen ein wirkstoffgleiches Arzneimittel bzw. nach Rücksprache mit dem Arzt ein alternatives Arzneimittel abgeben.<br />
Jedenfalls ist das tatsächlich abgegebene Arzneimittel in e-Medikation zu speichern und der Verordnung/dem Rezept zuzuordnen, um die zugrundeliegende Verordnung einzulösen.<br />
<br />
Besorger:<br />
Der Prozess des „Besorgers“ (wenn ein Arzneimittel nicht lagernd ist und bestellt werden muss) wird in der e-Medikation abgebildet. Dabei wird das Rezept von der Apotheke eingelöst, und die Abgabe wird als Teilabgabe gekennzeichnet (siehe Markierung FFP „First Fill, Part Fill“ oder RFP „Refill - Part Fill“). Die Verordnung wird nicht in den Status EINGELÖST versetzt und es können solange weitere Abgaben dispensiert werden, bis eine Abgabe mit der Markierung RFC „Refill - Complete“ gespeichert wird. Die Kennzeichnung zeigt, dass das Arzneimittel dem Patienten noch nicht ausgehändigt wurde. Die Kennzeichnung zeigt auch, ob alle Packungen einer Verordnung bzw. teilweise Packungen einer Verordnung bestellt werden. Solange eine Abgabe mit der Kennzeichnung „Besorger“ vorhanden ist, muss die Abgabe mit der eMED-ID abrufbar sein.<br />
<br />
OTC:<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC auf Basis einer Verordnung, wird die Abgabe immer in e-Medikation gespeichert, auch wenn dieses OTC nicht in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC ohne Verordnungsbezug (siehe Kapitel [[#Abgabe_ohne_Verordnungsbezug_durchf.C3.BChren|„Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen“]]), darf die Abgabe nur in e-Medikation gespeichert werden, wenn dieses OTC in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung ist eingelöst und die Medikationsabgabe ist gespeichert. Die Verknüpfung von Verordnung und Abgabe ist vorhanden. Teilabgaben im „Besorger“-Prozess sind entsprechend gekennzeichnet.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wird nicht verändert. <br />
<br />
===Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen===<br />
<br />
Der Akteur speichert die tatsächlich abgegeben Arzneimittel in e-Medikation. Dieser Prozess wird durchgeführt:<br />
<br />
* bei Abgabe von nicht verordneten Arzneimitteln (Abgabe von wechselwirkungsrelevanten OTC)<br />
* wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept vorhanden ist und keine Verordnungen in e-Medikation eingetragen wurden<br />
* bei der Abgabe eines Arztmusters<br />
* bei der Nacherfassung bereits abgegebener Arzneimittel (z. B. wenn eine Speicherung zum Zeitpunkt der Abgabe aus technischen Gründen nicht möglich war oder bei Arzneimittelbezug aus dem Ausland)<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Der Akteur erfasst die Medikationsabgabe. Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen erfolgt in der Eigenverantwortung des Akteurs und ist nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
Wenn eine Medikationsabgabe (ohne Rezept/Verordnung) in e-Medikation gespeichert wird, dann gilt die Medikationsabgabe als vom Akteur geprüft. Wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept ohne e-Medikations-Verordnung vorhanden ist, dann obliegt es dem abgebenden Akteur, diese zu prüfen.<br />
<br />
Im Rahmen der Nacherfassung bereits erfolgter Abgaben wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das tatsächliche Datum der Abgabe in der Vergangenheit eingetragen wird.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Medikationsabgabe ist in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA-Teilnehmers kann der Akteur die Medikationsabgaben eines ELGA-Teilnehmers abrufen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgaben in den letzten 18 Monaten vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur fragt die Medikationsabgabe des identifizierten ELGA-Teilnehmers ab. Folgende Filterungen/Suchfunktionen können vorgenommen werden:<br />
* eMED-ID<br />
* Zeitraum<br />
Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. abgebender GDA darf angezeigt werden). Es werden alle Datenfelder zu einer Abgabe über die Schnittstelle zur Verfügung gestellt. Hinweis: Stornierte Abgaben können nicht abgerufen werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Medikationsabgaben als auch zugehörige Korrekturmeldungen zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Abgabe stornieren können (z.B. wenn irrtümlich eine Abgabe gespeichert wurde). Das Stornieren der Abgabe ist jederzeit möglich und darf nur vom Ersteller der Abgabe durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur wählt die Medikationsabgabe, die storniert werden soll. Die Stornierung von Abgaben ist jederzeit möglich. Die Abgabe erhält den Status STORNIERT und kann nicht mehr abgerufen werden. Handelt es sich bei der Abgabe um eine Medikation mit Verordnungsbezug, bleibt die Verordnung OFFEN, wenn sie weiterhin gültig ist. Ist der Gültigkeitszeitraum des zugrunde liegenden Rezepts jedoch bereits überschritten, erhält sie den Status ABGELAUFEN.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Im Gutfall wird die Stornierung der Medikationsabgabe durchgeführt. Die Abgabe erhält den Status STORNIERT, und die zugrunde liegende Verordnung erhält den Status OFFEN oder ABGELAUFEN.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe absetzen===<br />
<br />
Im Patientengespräch erfährt der Akteur, dass eine erfolgte Medikationsabgabe vom ELGA-Teilnehmer nicht eingenommen wird. In diesem Fall wurde ein Arzneimittel zwar in der Apotheke abgegeben, es wird bzw. wurde aber nicht mehr (z.B. aufgrund von Unverträglichkeiten) eingenommen. Ein Absetzen einer Medikationsabgabe kann von jedem Akteur (außer ELGA-Teilnehmer selbst) durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Abgabe kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) abgesetzt werden. Der Akteur bestimmt die abzusetzende Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID.<br />
<br />
Der Akteur muss das Datum der Absetzung angeben. <br />
<br />
Das Datum der Absetzung muss beim Abruf der Medikationsabgaben und bei der Medikationsliste dargestellt werden.<br />
Solange eine Medikationsabgabe abgerufen werden kann, kann die Medikationsabgabe auch abgesetzt werden. Im Zuge einer Absetzung erfolgen keine weiteren Prüfungen.<br />
Das Absetzen kann via Metadatenupdate der entsprechenden Pharmazeutischen Empfehlung wieder rückgängig gemacht werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird das Absetzen der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert (Status ABGESETZT). Das Absetzdatum ist in den Abgabedatenfeldern vorhanden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Der Status der Abgabe ist ABGEGEBEN.<br />
Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden.<br />
<br />
===Abgabe ändern===<br />
Der Akteur muss die Daten einer Medikationsabgabe ändern können (z.B. bei Einstellungen der Dosierung eines Arzneimittels). Es dürfen nur definierte Datenfelder geändert werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur bestimmt die zu ändernde Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID. Der Akteur kann nur bestimmte Datenfelder einer Medikationsabgabe ändern, nicht aber das Arzneimittel oder die Menge selbst. Folgende Datenfelder können verändert werden:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Ergänzende Information<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Tagesangabe<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
<br />
Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Medikationsabgabe kann NICHT geändert werden. Der GDA der Medikationsabgabe bleibt der gleiche und darf nicht durch die Änderung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Medikationsliste abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA-Teilnehmers möchte der Akteur die Medikationsliste des ELGA-Teilnehmers abrufen. Die Medikationsliste fasst offene Verordnungen und Abgaben zusammen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* Der GDA ist autorisiert, der ELGA-Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die gesamte, konsolidierte Medikationsliste (sortierbare Zusammenfassung über Zulassungsnummer und Abgabe bzw. Verordnungsdatum) abrufen.<br />
Die Medikationsliste wird bei Aufruf serverseitig erstellt und enthält die aktuell gültigen Abgaben bzw. Verordnungen (z.B. bei einer Änderung wird nur die geänderte Dosierung angezeigt).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird dem Akteur die angeforderte Medikationsliste zurückgeliefert und steht zur weiteren Verwendung zur Verfügung. Sind keine relevanten Verordnungen und Abgaben vorhanden, so wird eine „leere Liste“ retourniert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übermittelt werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
====Alternativer Ablauf====<br />
<br />
Bei der Ermittlung der aktuellen Medikation eines Patienten ist die Verwendung der konsolidierten Medikationsliste optional. Alternativ können die verfügbaren (Quell-)Daten Rezept (Prescription), Abgabe (Dispense) und die entsprechenden Korrekturmeldungen bzw. Pharmazeutische Empfehlungen (Pharmaceutical Advice) separat entsprechend dem im IHE Pharmacy Profil definierten Abfragen („Queries“) abgerufen und in der lokalen Software weiterverarbeitet werden. Dies hat den Vorteil, dass die Änderungen der Medikationsliste nachvollziehbar sind.<br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten, gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron, sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Datentypen|Kapitel Datentypen im allgemeinen Leitfaden]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf ELGA || style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|realmCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|typeId<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|templateId<br />
|4..4 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|id<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|code<br />
&nbsp;&nbsp;translation<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|title<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|sdtc:statusCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]] (immer completed, deswegen verboten)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:terminologyDate<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:formatCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:practiceSettingCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]] (keinen Mehrwert für die e-Medikation)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|effectiveTime<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (Bei Medikationsliste die Zeitspanne vom ersten bis letztem Eintrag, sonst Erstellungszeitpunkt)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|confidentialityCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|languageCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|setId<br />
versionNumber<br />
|1..1 M<br />
1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|recordTarget v2<br />
|1..1 M<br />
|[[#Record_Target_v2|Record Target v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|author v2 / author v2 Prescriber (nur bei Rezept)<br />
|1..1 M||[[#Author_v2|Author v2]] / [[#Author_v2_Prescriber|Author v2 beim Rezept]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|custodian v2<br />
|1..1 M||[[#Custodian_v2|Custodian v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|legalAuthenticator v2<br />
|1..* M||[[#Legal_Authenticator_v2|Legal Authenticator v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|documentationOf<br />
&nbsp;&nbsp;serviceEvent<br />
|1..* M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="XFRM"]<br />
|1..1 M<br />
|siehe direkt im [[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="RPLC"]<br />
|0..1 R<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''<br />
<br />
==Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Body-Elemente der vier Dokumententypen und deren Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" |Element<br />
! style="text-align:left" |Kard/Konf<br />
! style="text-align:left" |Link zum Kapitel <br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Rezept'''<br />
| <br />
||[[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Rezept - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Rezept_-_kodiert|Rezept Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Abgabe'''<br />
|<br />
|[[#Abgabe|Abgabe Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Abgabe - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Abgabe_-_kodiert|Abgabe Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|1..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Pharmazeutische Empfehlung'''<br />
| <br />
||[[#Pharmazeutische_Empfehlung|Pharmazeutische Empfehlung Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Pharmazeutische_Empfehlung_-_kodiert|Pharmazeutische Empfehlung Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Medikationsliste'''<br />
|<br />
|[[#Medikationsliste|Medikationsliste Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Medikationsliste - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Medikationsliste_-_kodiert|Medikationsliste Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|0..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen</ref>:''Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Rezept====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.20/dynamic}}<br />
====Abgabe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.22/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.21/dynamic}}<br />
====Medikationsliste====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.23/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die e-Medikation v3 angepasst wurden sind folgende: <br />
====Record Target v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2/dynamic}}<br />
====Author v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2/dynamic}}<br />
====Author v2 Prescriber====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2.1/dynamic}}<br />
====Custodian v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4.2/dynamic}} <br />
====Legal Authenticator v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5.2/dynamic}} <br />
<br />
Die Header-Element welche in der e-Medikation direkt aus dem Allgemeinen Leitfaden verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Document Confidentiality Code====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}} <br />
====Document Effective Time====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}} <br />
====Document Id====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.1/dynamic}} <br />
====Document Language====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}} <br />
====Document Realm====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}} <br />
====Document Replacement - Related Document====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.14/dynamic}} <br />
====Document Set Id and Version Number====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}} <br />
====Document TerminologyDate====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.46/dynamic}} <br />
====Document TypeId====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.30/dynamic}} <br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
====Rezept - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.137/dynamic}}<br />
====Abgabe - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.138/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.139/dynamic}} <br />
====Medikationsliste - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.140/dynamic}} <br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Arznei Entry v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.186/dynamic}}<br />
====Medikation Verordnung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.185/dynamic}}<br />
====Medikation Abgabe Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.187/dynamic}}<br />
====Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.188/dynamic}}<br />
<br />
===Weitere CDA Fragmente===<br />
{{BeginILFBox}} Die weiteren CDA Fragmente, oder auch Compilation Templates genannt, wurden großteils aus dem bestehenden Art-Decor Repository vom "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates|at-cda-bbr]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die weiteren CDA Fragmente welche spezifisch für die e-Medikation v3 angepasst wurden sind folgende: <br />
====Address Compilation v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25.2/dynamic}}<br />
====Medikation AssignedEntityElements V3====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.68/dynamic}}<br />
====Organization Compilation with id, name, addr and telecom v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5.2/dynamic}}<br />
<br />
Die weiteren CDA Fragmente welche in der e-Medikation direkt aus dem bestehenden Art-Decor Repository vom "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" verwendet worden sind, sind folgende: <br />
====Medikation Altered Dosage Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.67/dynamic}}<br />
====Medikation AuthorElements====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.66/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.54/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.50/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.51/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.55/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.58/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.52/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.56/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.53/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.57/dynamic}}<br />
====Medikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.60/dynamic}}<br />
====Medikation Einnahmedauer====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.49/dynamic}}<br />
====Medikation ID des Containers====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.65/dynamic}}<br />
====Medikation Patient Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.62/dynamic}}<br />
====Medikation Pharmacist Instructions====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.63/dynamic}}<br />
====Medikation Sbadm TemplateId Options====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.48/dynamic}}<br />
====Medikation Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.59/dynamic}}<br />
====Medikation Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.61/dynamic}}<br />
====Medikation Therapieart====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.64/dynamic}}<br />
====Person Name Compilation G2 M====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}<br />
<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht&diff=167320
ILF:Lizenzinformationen Telemonitoring-Episodenbericht
2025-05-31T07:10:25Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>==Lizenzinformationen==<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
<br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der jeweils aktuellen Fassung des für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums <ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, [https://www.sozialministerium.gv.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html hier unter dem neuesten LKF Paket auffindbar]</ref><br />
| Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Terminologiebrowser bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.<ref name="Terminologieserver">Österreichischer e-Health Terminologieserver: [https://termgit.elga.gv.at/ termgit.elga.gv.at]</ref></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht&diff=167278
ILF:Lizenzinformationen Telemonitoring-Episodenbericht
2025-05-25T13:06:47Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>==Lizenzinformationen==<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
<br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) in der jeweils aktuellen Fassung des für Gesundheit zuständigen Bundesministeriums <ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, [https://www.sozialministerium.gv.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html hier unter dem neuesten LKF Paket auffindbar]</ref><br />
| Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termpub.gesundheit.gv.at:443/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType=CodeSystem&loadName=MDC_MedicalDeviceCommunications mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.<ref name="Terminologieserver">Österreichischer e-Health Terminologieserver: [https://termgit.elga.gv.at/ termgit.elga.gv.at]</ref></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)&diff=167103
ILF Diskussion:E-Medikation (Version 3)
2025-04-28T09:00:23Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>=Ausblick=<br />
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|}<br />
<br />
=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Alle e-Medikation spezifischen Korrekturen sind hier zu finden.<br />
<br />
Bei manchen Major Changes, wie der der e-Medikation auf 3.0.0, können durch die Menge an Anpassungen nicht alle Änderungen auf der Element-Detailebene erklärt werden. Es empfiehlt sich den Leitfaden vollständig zu lesen und nicht nur über den Release-Log hier eine Implementierung durchzuführen!<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungs-Level <br />
Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1317 ELGA-1317]<br />
|mehrere Header-Elemente (v2 Endung)<br />
<br />
alle Sektionen<br />
<br />
alle Entries <br />
<br />
mehrere Subtemplates (v3 Endung)<br />
|(Subtemplates sind in Art-Decor durch die Klassifikation "Template-Typ nicht spezifiziert" erkennbar.)<br />
<br />
Erstellung der Kompatibilität zu der [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI ePrescription] und [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI eDispensation]. Dadurch wurden alle Template IDs zu IHE Pharm entfernt, da man hier international eine neue Revision wartet, die die eHDSI Vorgaben erfüllt.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1315 ELGA-1315]<br />
|<br />
mehrere Header-Elemente<br />
|Anpassungen an den neuen allgemeinen Leitfaden v3. Mehrere Header-Elemente mussten durch die vorher erwähnte eHDSI eP/eD Kompatibilität weiter angepasst werden, diese sind mit einer v2 Endung erkennbar.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1345 ELGA-1345]<br />
|Medikation Therapieart / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.64<br />
|Die auch in v2 bestehende Möglichkeit, eine Dauermedikation mit dem Code "NICHTEINZEL" anzugeben, wurde explizit beschrieben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1340 ELGA-1340]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1316 ELGA-1316]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die Package Reference Number (PRN) und Product Code Identifier (PCID) der EMA wurden analog zur Pharmazentralnummer (PZN) und Zulassungsnummer als mögliches Code Element eingebaut.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1338 ELGA-1338]<br />
| -<br />
|Es wurde am Ende der Zusammenfassung explizit erklärt wie mit den Dokumentenversionen im Parallelbetrieb umgegangen werden soll.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1337 ELGA-1337]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|Die Verifikation, eine Überprüfung ob das Medikament wirkt wie für diese Behandlung geplant, kann mit "veri" im code Element bzw. mit "#veri-{generierteID}" im reference Element angegeben werden. Dabei muss immer ein Zeitpunkt oder Zeitbereich für die Verifizierung in diesem effectiveTime Element gesetzt werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1336 ELGA-1336]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|In einem eigenen neuen entryRelationship Element kann man optionale Indikationen, mit dem in der ELGA bereits bekannten Problem Entry, dokumentieren.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1332 ELGA-1332]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1322 ELGA-1322]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1277 ELGA-1277]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1276 ELGA-1276]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1275 ELGA-1275]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1251 ELGA-1251]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1250 ELGA-1250]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-737 ELGA-737]<br />
| -<br />
|Alle Anwendungsfälle wurden überarbeitet um die aktuellen Gegebenheiten eindeutiger wiederzugeben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1323 ELGA-1323]<br />
|Medikation Einnahmedauer / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.49<br />
|Das ELGA-MedikationFrequenz ValueSet wurde mit dem Code "a" mit dem Display "Year" erweitert, um auch Frequenzen abzubilden wie z.B. dreimal im Jahr.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1301 ELGA-1301]<br />
| -<br />
|Eine Übersicht zu den einzelnen Sektionen mit Links zu den Template-Spezifikationen wurde erstellt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Rezept Sektion<br />
Abgabe Sektion<br />
Pharamzeutische Empfehlung Sektion<br />
Medikationsliste Sektion<br />
|Die Titel wurden in der Beschreibung mit einer Abhängigkeit zum jeweiligen Leitfaden erklärt. Innerhalb der e-Medikation sind die Titel vorgegeben, jedoch können bei der Wiederverwendung dieser Sektionen in anderen Leitfäden nun andere Titel im diesen jeweiligen Leitfaden spezifiziert werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Elemente die ELGA_MedikationMengenart oder ELGA_MedikationMengenartAlternativ verwenden<br />
|MedikationMengenartAlternativ wurde, als Ganzes ValueSet retired und die Werte wurden direkt in MedikationMengenart aufgenommen. Zur Abwärtskompatibilität dieser Subtemplates wird das MedikationMengenartAlternativ mitgeführt, auch wenn ein Terminologieabgleich mit nur MedikationMengenart vollkommen ausreichend ist. Weiters wurde die Referenzierung des UCUM-Codesystems korrigiert, welche jetzt auf die offizielle UCUM URL zeigt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1287 ELGA-1287]<br />
|Record Target v2 / 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2<br />
|Unter id können nun die lang-Form und die kurz-Form der EKVK abgebildet werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1279 ELGA-1279]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die pharm:asContent Komponente zur Aufnahme der Packungsangaben ist verpflichtend, wenn es sich um eine magistrale Zubereitung oder Infusion handelt. Das Assert hat dies für die technische Überprüfung nicht richtig abgebildet.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1274 ELGA-1274]<br />
|Medikationsliste Sektion<br />
|Die Medikationsliste Sektion kann nun auch Pharmazeutische Empfehlungen aufnehmen, damit auch die Änderungen und Absetzungen von Verordnungen wie auch Abgaben abgebildet werden können.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1268 ELGA-1268]<br />
|Author bei allen vier Dokumententypen<br />
|Der Author wurde explizit auf 1..1 gesetzt. Bei der Medikationsliste ist dies das e-Medikations-Service.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1264 ELGA-1264]<br />
|alle text/reference mit vorgegebenen Prefix<br />
|Die richtige Anwendung des Präfix wird nun per Schematron Assert technisch überprüft.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1216 ELGA-1216]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-914 ELGA-914]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Infusionen werden nun explizit erwähnt und gleichbehandelt wie magistrale Zubereitungen. Egal ob man eine codierte Arznei, eine magistrale Zubereitung oder eine Infusion dokumentiert, muss mindestens ein Wirkstoff angegeben werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1034 ELGA-1034]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Klarstellung das jegliche Änderungen in der pharmazeutischen Empfehlung alles betreffen können außer die Arznei oder die Menge.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-881 ELGA-881]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Die ID erlaubt nun ähnlich zur Verordnung und Abgabe außerhalb der e-Medikation eine andere Verwendung.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-830 ELGA-830]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Es wurde explizit erwähnt, das die Wirkstoffcodes vom WHO ATC Codesystem, WidO ATC Codesystem und ergänzende Codes von der AGES kommen können.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|}<br />
<br />
=Weitere Hinweise=<br />
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entscheidungen in diesem Leitfaden beitragen.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Bekannte Probleme=<br />
Hier werden Probleme gelistet, welche den Leitfadenerstellern bekannt sind und nicht direkt gelöst werden können. Die Workarounds dazu werden auch hier beschrieben.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Diskussionen=<br />
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.'' <br />
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden. <br />
* Derzeit keine</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:Ambulanzbefund_(Version_1)&diff=167101
ILF Diskussion:Ambulanzbefund (Version 1)
2025-04-22T17:15:58Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>=Ausblick=<br />
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
| [https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-4957 CSD-4957]<br />
| Procedure Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.51&effectiveDate=2023-02-03T10:37:52&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51]<br />
| Das code/translation Element war vorher ohne bekannten Grund auf 0..1 eingeschränkt und wurde nun für z.B. dem Anwendungszweck des SuPa auf 0..* geöffnet, wie es auch für andere code/translation Elemente in anderen Templates bereits üblich ist. <br />
| 22.04.2025<br />
| Patch<br />
|-<br />
| [https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-890 ELGA-890]<br />
| Vitalparameter Entry [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/2025-02-13T11:33:13 1.2.40.0.34.6.0.11.3.24]<br />
| Der SCT-Code 373121007 (Test not done) im Value-Set elga-vitalparameterarten deaktiviert. In der Folge wurde das Beispiel und der Constraint dahingehend geändert, dass nullFlavor="NA" verwendet werden kann, wenn der Wert für einen bestimmten Vitalparameter nicht erhoben wurde.<br />
| 17.03.2025<br />
| Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1356 ELGA-1356]<br />
|Kapitel 8.3.7 Terminologien<br />
|Korrektur der Value Set Bezeichnungen gemäß [https://termgit.elga.gv.at/valuesets.html Terminologieserver]<br />
|29.01.2025<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1346 ELGA-1346]<br />
|Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.6&effectiveDate=2023-02-02T15:50:45&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6]<br />
|Die Beschreibung des Templates wurde korrigiert: die Aufzählung der möglichen Werte für "entryRelationship.Certainty Observation" enthält nur mehr Werte, die im geforderten Value-Set enthalten sind.<br />
|25.11.2024<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1357 ELGA-1357]<br />
|Kapitel 8.3.4.13 "Bisherige Maßnahmen - unkodiert" und Kapitel 8.3.4.15 "Bisherige Maßnahmen - kodiert"<br />
|Die Kapitel "Bisherige Maßnahmen - unkodiert" und "Bisherige Maßnahmen - kodiert" wurden aus dem Leitfaden entfernt, da diese Templates beschreiben, die nicht verwendet werden.<br />
|25.11.2024<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-4275 CSD-4275]<br />
|Certainty Observation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.11.13.3.19&effectiveDate=2017-08-10T20:25:54&language=de-DE 1.2.40.0.34.11.13.3.19]<br />
|Es wurde ein passender LOINC-Code hinterlegt.<br />
|19.06.2024<br />
|Patch<br />
|-<br />
|HL7-Ballot-2023-1 ID: 113<br />
|Component Of - Encompassing Encounter with id [https://art-decor.org/ad/#/at-cda-bbr-/rules/templates/1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/2023-02-28T10:11:03 1.2.40.0.34.6.0.11.1.50]<br />
|Die Beschreibung des Templates wurde aktualisiert.<br />
|28.02.2023<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/SCC-844 SCC-844]<br />
|Konsultationsgrund Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.31&effectiveDate=2023-02-02T15:40:05&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31]<br />
<br />
Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.6&effectiveDate=2023-02-02T15:50:45&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6]<br />
<br />
Problem Entry Gesundheitsproblem [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.11.13.3.7&effectiveDate=2017-08-13T15:08:52&language=en-US 1.2.40.0.34.11.13.3.7]<br />
<br />
ELGA History of Procedures [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.48&effectiveDate=2023-02-03T10:25:36&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48]<br />
<br />
Procedure Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.51&effectiveDate=2023-02-03T10:37:52&language=en-US 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51]<br />
|Das ValueSet-Binding für die ValueSets ELGA_Problems und ELGA_Procedures wurde aus Gründen der Wartbarkeit entfernt.<br />
|03.02.2023<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1262 ELGA-1262]<br />
|Immunization Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.1&effectiveDate=2023-01-23T12:29:18&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1]<br />
|<br />
*Das Entry Zusatzklassifikation wurde von 0..* R auf C gesetzt, für den Ambulanzbefund bleibt die Angabe aber optional und hat keine Auswirkung.<br />
|26.01.2023<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1257 ELGA-1257]<br />
|Korrektur Tabelle "Struktur des Ambulanzbefundes"<br />
|<br />
Diagnose: Korrektur des angegebenen Sektionstitels von "Diagnostik und Befunde" auf "Status, Diagnostik und Befunde".<br />
Durchgeführte Maßnahmen: Korrektur des angegebenen Sektionstitels von "Aktuelle Befunde" auf "Status, Diagnostik und Befunde".<br />
|13.12.2022<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1243 ELGA-1243]<br />
|Vaccine Product [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.32&effectiveDate=2022-03-14T09:25:51&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32]<br />
|<br />
*Klarstellung der möglichen Verwendung des "Handelsnamens" einer Arznei in manufacturedProduct/manufacturedMaterial/code/@displayName<br />
*Klarstellung der möglichen Verwendung des "Zulassungsnamens" einer Arznei in manufacturedProduct/manufacturedMaterial/name<br />
(Beispiel-Snippets entsprechend angepasst)<br />
|19.07.2022<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1226 ELGA-1226]<br />
|Vaccine Product [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.32&effectiveDate=2022-03-14T09:25:51&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.32]<br />
|manufacturedProduct/manufacturedMaterial/lotNumberText: Constraint erweitert mit Beschränkung der Länge der Chargennummer auf 20 Zeichen (diese sind gem. GS1-Standard ohnehin auf 20 Zeichen beschränkt) <br />
|14.03.2022<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1228 ELGA-1228]<br />
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.28&effectiveDate=2022-03-10T14:13:21&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28]<br />
|Im Strukturbeispiel fehlte bei Consumable der TypeCode CSM <br />
|10.03.2022<br />
|Patch<br />
|}<br />
<br />
=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|CSD-2083<br />
|DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|Neue Patchversion aufgrund von Anpassungen von Problem Entry<br />
|03.06.2022<br />
|1.3.1<br />
|-<br />
|CSD-2083<br />
|Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6<br />
|Fehlerkorrektur: observation/effectiveTime/low geändert von 1..1 M zu 1..1 R, da der Nullflavor "UNK" zugelassen ist<br />
|03.06.2022<br />
|1.3.1<br />
|-<br />
|<br />
|Konsultationsgrund Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31<br />
|Fehlerkorrektur: observation/effectiveTime/low geändert von 1..1 M zu 1..1 R, da der Nullflavor "UNK" zugelassen ist<br />
|03.06.2022<br />
|1.3.1<br />
|-<br />
|<br />
|DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|Neue Nebenversion aufgrund von Anpassungen des Implementierungsleitfadens e-Impfpass<br />
|09.02.2022<br />
|1.3.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1199 CSD-1199]<br />
|DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.5&effectiveDate=2021-10-27T13:18:25&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5]<br />
|Anpassung ELGA-Dokumentenklasse: Diese ist nicht mehr aus dem Value Set ELGA_Dokumentenklasse_Ambulanzbefund zu entnehmen, sondern aus dem Unterknoten 75476-2 "Physician note" des Value Sets "ELGA_Dokumentenklassen"<br />
|27.10.2021<br />
|1.3.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1170 ELGA-1170]<br />
|Konsultationsgrund Problem Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.31&effectiveDate=2021-08-10T08:43:36&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31]<br />
|Beschreibung von observation/code wurde korrigiert. Als "vocabulary" wird jetzt das neu benannte Value Set ELGA_TypeOfProblem_VS verlangt.<br />
|10.08.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|<br />
|Participant Fachlicher Ansprechpartner [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.20&effectiveDate=2021-08-03T11:02:47&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20]<br />
<br />
Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.27&effectiveDate=2021-08-03T11:25:19&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27]<br />
|Korrektur von "Telefon-Nummer" auf "Telefonnummer".<br />
|03.08.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|<br />
|Participant Hausarzt [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.23&effectiveDate=2021-08-03T11:32:38&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.23]<br />
<br />
Participant Auskunftsberechtigte Person (Notfallkontakt) [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.27&effectiveDate=2021-08-03T11:25:19&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.27]<br />
<br />
Participant Angehoerige [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.25&effectiveDate=2021-08-03T11:17:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.25]<br />
|Korrektur von Kardinalitäten bei "associatedPerson"-Element.<br />
|03.08.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1071 ELGA-1071]<br />
|Document Confidentiality Code [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.12&effectiveDate=2021-02-19T10:35:04&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.12]<br />
<br />
Document Replacement - Related Document [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.14&effectiveDate=2021-06-28T13:42:15&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.14]<br />
<br />
In Fulfillment Of [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.9&effectiveDate=2021-06-28T13:42:25&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.9]<br />
<br />
Criticality Observation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.35&effectiveDate=2021-06-28T13:44:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.35]<br />
<br />
Organization Name Compilation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.27&effectiveDate=2021-06-28T14:00:14&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27]<br />
<br />
Address Compilation Minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.10&effectiveDate=2021-06-28T13:44:14&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10]<br />
<br />
Device Compilation [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.18&effectiveDate=2021-06-28T13:57:36&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18]<br />
<br />
Organization Compilation with id, name [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.5&effectiveDate=2021-06-28T13:57:53&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5]<br />
<br />
Time Interval Information minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.15&effectiveDate=2021-06-28T14:02:29&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.15]<br />
<br />
Organization Compilation with name, addr minimal [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.20&effectiveDate=2021-06-28T13:58:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.20]<br />
|Nur die in den Templates modellierten Elemente/Attribute sind künftig erlaubt.<br />
|28.06.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|<br />
|Brieftext [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.69&effectiveDate=2021-06-28T11:19:35&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69]<br />
<br />
Übersetzung [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.8&effectiveDate=2021-06-28T11:28:05&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8]<br />
<br />
Abschließende Bemerkung [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.70&effectiveDate=2021-06-28T11:25:03&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70]<br />
<br />
Beilagen [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.71&effectiveDate=2021-06-28T11:22:40&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71]<br />
|Korrektur von "Sektion" auf "Section".<br />
|28.06.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|<br />
|Logo Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.53&effectiveDate=2021-06-28T11:08:49&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.53]<br />
<br />
Eingebettetes Objekt Entry [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.3.19&effectiveDate=2021-06-28T11:13:27&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19]<br />
|Korrektur von "kodiert" auf "codiert".<br />
|28.06.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1078 ELGA-1078]<br />
|Assigned Entity [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.22&effectiveDate=2021-05-26T13:50:41&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22]<br />
|Das Assert, das verlangte, dass das Attribut telecom/@use generell bei mehreren "telecom"-Elementen angegeben werden MUSS, wurde entfernt.<br />
|26.05.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1134 ELGA-1134]<br />
|Korrektur der "Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen"<br />
|ELGA-Spalte: documentationOf statt 1..* R nun 0..* O, componentOf statt 0..1 R nun 0..1 O<br />
e-Health-Spalte: hl7at:terminologyDate statt 1..1 M nun 0..1 O, documentationOf statt 1..* R nun 0..* O, componentOf statt 0..1 R nun 0..1 O<br />
|04.05.2021<br />
|1.2.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-1107 CSD-1107]<br />
|DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.5&effectiveDate=2021-02-08T13:01:55&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5] & Document PracticeSettingCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.44&effectiveDate=2021-03-01T15:37:20&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44]<br />
|Fehler in hl7at:practiceSettingCode und hl7at:formatCode mit fehlenden Elementen verhinderte die direkte Daten-Übernahme in XDS<br />
|03.03.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|<br />
|DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|Von "ClinicalDocument/code" und "ClinicalDocument/code/translation" waren die Beschreibung bezüglich der Übernahme in die XDS-Metadaten sowie die Inhalte der Elemente vertauscht.<br />
|03.03.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1041 ELGA-1041]<br />
|Diagnose - kodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.96&effectiveDate=2020-10-06T09:34:46&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96] & Diagnose - unkodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgagab-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.83&effectiveDate=2021-02-23T06:25:26&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83]<br />
|Im Template wurde die Beschreibung im Sinne des Ambulanzbefundes geändert, jedoch wurde nicht beachtet das dadurch auch die Beschreibung im TmE geändert wird, welcher dieselbe Sektion benutzt. <br />
Die Beschreibung wurde in den zwei Sektionen wieder "generischer" umgeschrieben und die spezielle Beschreibung ("Informationen zu den diagnostischen Methoden oder Befunden, auf welchen die Diagnose beruht, können in der Sektion "Diagnostik und Befunde" angegeben werden und sind nicht Bestandteil dieser Sektion.") für den Ambulanzbefund wurde in der Anwendung der Sektion im DLT hinzugegeben.<br />
|23.02.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1052 ELGA-1052]<br />
|Bisherige Schwangerschaften Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46<br />
|IPS-Anpassungen: neue TemplateId; code: Datentyp-Änderung (optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen<br />
|08.02.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1051 ELGA-1051]<br />
|Erwartetes Geburtsdatum Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45<br />
|IPS-Anpassungen: neue TemplateId; code: Datentyp-Änderung (optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen<br />
|08.02.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1050 ELGA-1050]<br />
|Aktuelle Schwangerschaft Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44<br />
|IPS-Anpassungen: neue TemplateId; neuer code (neuer Datentyp, optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, value (neues Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.52 elgagab_PregnancyStatus_VS); author, informant statt 1..R nun 0.. R; External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen<br />
|08.02.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1049 ELGA-1049]<br />
|Schwangerschaften 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48<br />
|IPS-Anpassungen (neue TemplateId, Template geschlossen)<br />
|08.02.2021<br />
|1.2.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-985 ELGA-985]<br />
|DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|bei components fehlen typeCodes und contextConductionInd<br />
|17.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-991 ELGA-991]<br />
|Zusätzliche Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90<br />
|entry.contextConductionInd Änderung von 1..1 F auf 0..1 F<br />
|09.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-998 ELGA-998]<br />
|Allergy or Intolerance 1.2.40.0.34.6.0.11.3.33<br />
|observation.negationInd: Datentyp bl statt cs<br />
|09.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|<br />
|Konsultationsgurnd Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31<br />
|ANPASSUNG AN ALLGEMEINES Problem Entry: observation/id von 0..1 auf 1..*, Erweiterung VS von observation/code, Anpassung von observation/effectiveTime, qualifier für Diagnoseart in observation/value hinzugefügt, targetSiteCode hinzugefügt, es sind nun performer/author/informant/participant erlaubt, comment hinzugefügt<br />
|05.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-995 ELGA-995]<br />
|Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74<br />
|Korrektur Beispiel<br />
|05.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|<br />
|Konsultationsgrund Entry (alt), Konsultationsgrund Problem Concern Entry (neu) 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30<br />
|ANPASSUNG AN ALLGEMEINES Problem Concern Entry: Name des templates angepasst; neuer Name "Konsultationsgrund Problem Concern Entry", act/id von 0..1 [O] auf 1..1 [M], act/code fix auf nullFlavor "NA", Anpassung von act/effectiveTime (high-Element ist nicht mehr erlaubt), act/entryRelationship von 1..* auf 1..1, act/performer und act/participant nun erlaubt<br />
|05.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|<br />
|Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47<br />
|Anpassung von section/code (displayName und codeSystemName von 1..1 auf 0..1), translation und ips:designation dem section/code hinzugefügt, Konformanz für section/entry (Konsultationsgrund Problem Concern Entry) von 1..1 auf 1..* geändert<br />
|04.11.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-992 ELGA-992]<br />
|Lebensstil - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55<br />
|templateId[2].root: 1..1 F statt 0..1 F<br />
|23.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-988 ELGA-988]<br />
|DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|doppelte Elemente entfernt: ConfidentialityCode + languageCode<br />
|22.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-990 ELGA-990]<br />
|Änderung bestehender Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89<br />
|typeCode und contextConductionInd ergänzt<br />
|22.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-978 ELGA-978]<br />
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43<br />
|Fehler im Bsp-Snippet: führendes Leerzeichen bei value.codesystem entfernt<br />
|12.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-977 ELGA-977]<br />
|DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5<br />
|Anamnese-Beschreibung enthielt noch Subsektion "Willenserklärungen", ist aber eine eigene Sektion<br />
|9.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-975 ELGA-975]<br />
|1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry,<br />
1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry<br />
|Element: effectiveTme korrigiert durch effectiveTime, Bsp-Snippet<br />
|8.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-968 ELGA-968]<br />
|Willenserklärungen und andere juridische Dokumente 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61<br />
|fehlende Kardinalitäten bei 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion und 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung mit 0..* ergänzt<br />
|7.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-806 CSD-806]<br />
|[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 Diagnose - kodiert] 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96<br />
|Änderung Problem Concern Entry von [1..1] M auf [1..*] M<br />
<br />
Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6<br />
|6.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-959 ELGA-959]<br />
|Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6<br />
|text/text/reference statt text/reference modelliert<br />
|6.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/CSD-806 CSD-806]<br />
|Diagnose Ambulanzbefund - unkodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83<br />
|Umbenannt auf Diagnose - unkodiert bzw. atcdabbr_section_DiagnoseUnkodiert.<br />
|6.10.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-955 ELGA-955]<br />
|Organization Compilation: representedOrganization/telecom<br />
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.5&effectiveDate=2019-03-25T13:43:57&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5]<br />
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.7&effectiveDate=2019-02-12T15:42:02&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.7]<br />
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.9&effectiveDate=2019-02-13T10:30:51&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9]<br />
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.9.20&effectiveDate=2019-04-18T11:28:59&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.9.20]<br />
[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.2&effectiveDate=2019-02-13T09:50:17&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2]<br />
|Das Schematron Assert in allen „Organization Compilation“ Templates und dem "Author" Template ist strenger als sein narrativer Constraint ihn beschreibt. Deswegen wurden das Assert dort jeweils entfernt.<br />
|22.9.2020<br />
|2020.1<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-954 ELGA-954]<br />
|Fachspezifische Anamnese [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.98&effectiveDate=2020-09-25T10:33:00&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98]<br />
|Section Fachspezifische Anamnese ergänzt.<br />
|25.9.2020<br />
|2020.1<br />
|}<br />
<br />
<br />
Bearbeiten von „Testseite“ (Abschnitt)<br />
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Erweitert<br />
Sonderzeichen<br />
Hilfe<br />
=Ausblick=<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1221 ELGA-1221]<br />
|Aktuelle Schwangerschaft Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44<br />
|Korrektur Beispielsnippet: observation/value xsi:type="CE" wurde ergänzt<br />
|14.03.2022<br />
|Patch<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1243 ELGA-1243]<br />
|Vaccine Product<br />
1.2.40.0.34.6.0.11.9.32<br />
|Klarstellung zur Verwendung des Handels- und Zulassungsnamens<br />
|14.07.2022<br />
|Patch<br />
|}<br />
<br />
=Bekannte Probleme=<br />
keine<br />
<br />
=Diskussion=<br />
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.'' <br />
<br />
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden. <br />
<br />
Derzeit keine</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:E-Medikation_(Version_3)&diff=166853
ILF:E-Medikation (Version 3)
2025-03-31T05:52:45Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=e-Medikation<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= ELGA Medikation,; eMed,; Med<br />
|description=Die e-Medikation enthält Daten zu einer Person einzelnen Verordnungen, Abgaben, pharmazeutischen Empfehlungen und diese nochmals gesammelt als Medikationsliste.<br />
}}<br />
{{#customtitle:e-Medikation (Version 3.0.0+20250228-ballot)}}<br />
{{#css:<br />
@media Screen{<br />
.orange{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#F4C789;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.violet{<br />
border: thin black solid;<br />
background-color:#E5D0EE;<br />
padding: 5px 5px 5px 5px;<br />
margin-left:6px;<br />
width:70%;<br />
}<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
float: right !important;<br />
margin: 10px 0px 10px 30px !important;<br />
border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}<br />
}}<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>e-Medikation (Version 3)<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.8.9.3]<br />
|Short = e-Medikation<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+20250228-ballot<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2025<br />
|Date = 28.02.2025<br />
|Status = Normativ<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.8.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
{{TOC limit|4}}<br />
<!--{{Underconstruction}}--><br />
<!-- Zusammenfassung an erster Stelle --><br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den in Ballot befindlichen '''ELGA CDA Implementierungsleitfaden der e-Medikation in seiner Version 3''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:e-Medikation_Guide|'''zusammenfassenden eMed-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt das Datenaustauschformat der e-Medikation in Österreich. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.<br />
<br />
Die Grundlage der Datenaustauschformate ist der internationale [[CDA-Grundlagen|CDA-Standard]], der sich in ELGA bereits bewährt hat. Er erlaubt es Sender und Empfänger, sich ohne vorherige Absprache zu verstehen. Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen. <br />
<br />
Die wesentliche Funktion von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Zu den relevanten medizinischen Daten gehören auch die Medikationsdaten, die über die ELGA-Anwendung „e-Medikation“ verfügbar gemacht werden. Dazu errichtet und betreibt der Hauptverband der Sozialversicherungen ein Informationssystem, das Ärzten, Apothekern und den ELGA- Teilnehmern selbst eine Übersicht über verordnete und abgegebene Medikamente bietet. Diese Medikationsdaten sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Rechtsgrundlage für die Umsetzung der e-Medikation ist das „ELGA-Gesetz“ (GTelG 2012 §16a) sowie die „ELGA-Verordnung“ (ELGA-VO 2015 §14, 15 und 16).<br />
<br />
Der Implementierungsleitfaden orientiert sich an den elementaren Konzepten und dem zugrunde liegenden Modell des Dokuments [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeiner Implementierungsleitfaden]]. Dort werden die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzten Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen gezeigt. Alle weiteren, für diesen Leitfaden benötigten Elemente werden hier erklärt. Die Notation der Spezifikation der Datenaustauschformate folgt der "Art-Decor"-Schreibweise, die auf einer eigenen Seite ([[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen]]) erläutert wird.<br />
<br />
Der vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel [[#Anwendungsf.C3.A4lle_zur_Nutzung_der_e-Medikation|Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation]] beschrieben. <br />
<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_CDA_Strukturen_des_Headers|Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers]] (administrative Daten)<br />
*[[#.C3.9Cbersichtstabelle_der_e-Medikation_CDA_Strukturen|Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen]] (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Parallelbetriebs-Informationen e-Medikation v2 und v3'''<br />
<br />
Für die 18-monatige Übergangszeit wird die ersten zwölf Monate die v2 Medikationsliste als Default beim Abruf geliefert werden. Danach wird für die restliche Übergangszeit wie auch danach die v3 Medikationsliste als Default beim Abruf geliefert. Nach der Übergangszeit werden nur noch v3 Dokumente akzeptiert. Beim Abruf einzelner Rezepte, Abgaben oder Pharmazeutischen Empfehlungen werden die Dokumente in jeweils der Version geliefert, in welcher sie auch erstellt wurden.<br />
<br />
Eine Abwärtskompatibilität zwischen v2 und v3 ist nicht möglicht. Sobald der v3 Leitfaden verordnet ist, werden die zusätzlich möglichen Inhalte der v3 Dokumente zumindest im narrativen Teil der v2 Dokumente abgebildet. Um die neuen v3 Informationen maschinenlesbar zu bekommen, müssen die neuen v3 Dokumente selbst verwendet werden!<br />
<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [[http://www.elga.gv.at|www.elga.gv.at]]<br /><br />
Email: [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]]<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [[http://www.hl7.at|www.hl7.at]].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [[https://www.gesundheit.gv.at|www.gesundheit.gv.at]] und [[https://www.elga.gv.at/cda|www.elga.gv.at/cda]]<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
{{ILF:Lizenzinformationen_Telemonitoring-Episodenbericht}}<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA">HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die e-Medikation basiert auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]'''.{{EndILFBox}}<br />
Für die Modellierung der technischen Spezifikation der Inhalte wurde bei dieser Hauptversion der e-Medikation die [[https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-|Art-Decor Spezifikation des eHDSI CDA Leitfaden für "eHDSI ePrescription" und "eHDSI eDispensation"]] als wesentliche Grundlage gewählt, um eine "Abwärtskompatibilität" herzustellen. Das Bedeutet, das jedes e-Medikation Rezept CDA nach eHDSI ePrescription Spezifikation valide ist und jedes e-Medikation Abgabe CDA nach eHDSI eDispensation Spezifikation valide ist. Für eine tatsächliche Übertragung in den eHDSI Kontext wären jedoch Transformations-Schritte notwendig! Darunter fallen die Auftrennung jeder Verordnungen in einzelne Rezepte, die Auftrennung von jedem Abgabe-Entry in eine eigene Abgabe wie auch das Herausextrahieren der Informationen der Pharmazeutischen Empfehlung als einzelne ePrescription oder eDispensations. Zusätzlich sind Übersetzungen von Terminologien notwendig. Man beachte jedoch das andersrum, nicht jede eHDSI ePrescription oder eHDSI eDispensation valdie zur e-Medikation Spezifikation sind!<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:E-Medikation_Guide|e-Medikation Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
* CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [[https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-emed-?section=templates|e-Medikation]] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden in diesem Wiki weitere Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
* Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
* Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
* Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [[mailto:cda@elga.gv.at|cda@elga.gv.at]] gesendet werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}<br />
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}<br />
Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vorgehensmodell|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der AG e-Medikation v3, die im Zeitraum von September 2024 bis Dezember 2024 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets).<br />
Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens e-Medikation erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wird in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria ("Ballot") zu einem österreichischen Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung soll durch eine Novellierung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet werden.<br />
<br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Version 1&2===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v1&2 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Stefan Sabutsch<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|-<br />
| Jürgen Brandstätter<br />
| CodeWerk Software Services and Development GmbH<br />
| Autor, Fachkoordinator<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v1&2 2015'''<sup>1</sup>:<br />
Michael Bauer (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Michael Deimel (SVC), <br />
Tanja Krammer (SVC), <br />
Martin Asenbaum (SVC), <br />
Alexander Kollmann (ELGA GmbH), <br />
Oliver Kuttin (ELGA GmbH),<br />
Carina Seerainer (ELGA GmbH)<br />
<br />
===Version 3 (aktuell)===<br />
====Autoren====<br />
'''Das Redaktionsteam''' für die Hauptversion v3 bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Herausgeber<br />
|-<br />
| Georg Stockinger<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Martin Steiner<br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|-<br />
| Leander Kirchpfening <br />
| SVC<br />
| Mitautor<br />
|}<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe e-Medikation v3'''<sup>1</sup>: <br />
Matthias Frankfurt (Österreichische Ordensprovinz des Hospitalordens des heiligen Johannes von Gott), <br />
Gerhard Stimac (Sprecher Plattform für Digitale Gesundheit – FEEI), <br />
Alexander Moussa (Arzt für Allgemeinmedizin, Vorsorgemedizin; ÖÄK), <br />
Gmeiner Stefanie (ÖÄK), <br />
Johann Kerschbaum (ÖAK), <br />
Herwig Loidl (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Annemarie Goldmann (LOIDL Consulting & IT Services GmbH), <br />
Schnurer Florian (Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie), <br />
Christoph Unfried (CGM Arztsysteme Österreich Gmbh, HCS Gmbh, HL7 Austria), <br />
Elisabeth Strahser (Fachverband UBIT), <br />
Andreas Voelkerer (Gemeinnützige Oberndorfer Krankenhausbetriebsgesellschaft m.b.H.), <br />
Jürgen Brandstätter (IHE Austria), <br />
Gergely Mentsik (Latido Health Tech GmbH), <br />
Moritz Buchmann (ELGA GmbH), <br />
Katharina Künstner (FEEI), <br />
Rainer Schmidradler (SVC - Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft m.b.H.), <br />
Ruprecht Leitner (Österreichische Apotheker-Verlagsgesellschaft m.b.H.), <br />
Harald Kornfeil (ÖGAM / ÖÄK)<br />
Alexander Mense (HL7 Austria), <br />
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund|allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden==<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Medikation in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA oder der e-Medikation eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [[https://www.elga.gv.at/|ELGA GmbH]]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
==Anwendungsfälle zur Nutzung der e-Medikation==<br />
Die Einsatzszenarien für dieses Datenaustauschformat werden in Form von Anwendungsfälle beschrieben, um dem Leser den Hintergrund zu vermitteln. Diese Anwendungsfälle gibt zusätzlichen Einblick zur aktuelle Umsetzung der ELGA-Anwendung e-Medikation. <br />
<br />
Zum besseren Verständnis des Implementierungsleitfaden e-Medikation sowie dem Zusammenspiel der CDA-Dokumente werden im Folgenden die Anwendungsfälle für die e-Medikation kurz dargestellt.<br />
<br />
Folgende '''Akteure''' werden in der ELGA-Anwendung e-Medikation (eMEDAT) definiert:<br />
* Akteure im niedergelassenen Bereich<br />
** Arzt<br />
*** Kassenarzt<br />
*** Wahlarzt<br />
*** Facharzt<br />
*** Hausapotheker (Da im GDA-Index jeder GDA nur eine Rolle besitzt und es eine Rolle „Hausapotheker“ nicht gibt, haben Hausapotheker dieselbe Rolle wie niedergelassene Ärzte ohne Hausapotheke. Somit hat jeder Arzt auch die Funktionalitäten zur Abgabe zur Verfügung.)<br />
*** etc.<br />
** Arztpraxisassistent<br />
* Krankenanstalt<br />
** In der e-Medikation erfolgt keine Unterscheidung in stationären und ambulanten Bereich.<br />
* Akteure in der Apotheke<br />
** Pharmazeut<br />
** Pharmazeutisch-kaufmännisch(er/e) Assistent<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
** Die Umsetzung der Berechtigungen (z.B. darf nur ein Arzt eine Verordnung in e-Medikation speichern), obliegt der GDA-Software.<br />
** Pflegeperson (siehe Vertreter, Vollmachtnehmer)<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
** Vertreter <br />
*** ELGA-Ombudsstelle<br />
*** Vollmachtnehmer<br />
*** gesetzlicher Vertreter<br />
*** etc.<br />
<br />
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden „e-Medikation“ definiert die folgenden '''CDA-Dokumente''': Rezept, Abgabe, Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung) und Medikationsliste. Um den Medikationsprozess und die folgend beschriebenen Anwendungsfälle abbilden zu können, werden diese Dokumente mit den folgenden Status in der e-Medikation abgebildet:<br />
* Rezept (PRESCRIPTION; Ein Rezept wird durch ein Prescription Dokument abgebildet und kann eine oder mehrere Verordnungen enthalten. Bezüglich der möglichen Statuswerte unterscheiden sich das Prescription Dokument und die einzelnen Verordnungen.)<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** ABGELAUFEN <br />
* Verordnung<br />
** OFFEN<br />
** EINGELÖST<br />
** STORNIERT<br />
** NICHT_DISPENSIERT<br />
* Abgabe (DISPENSE)<br />
** ABGEGEBEN<br />
** ABGESETZT (Korrekturmeldung vorhanden)<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Korrekturmeldung (Pharmazeutische Empfehlung, Pharmaceutical Advice)<br />
** GÜLTIG<br />
** STORNIERT (deprecated)<br />
* Medikationsliste<br />
** GÜLTIG<br />
** ERSETZT (deprecated)<br />
<br />
===Verordnung(en) mit Rezept anlegen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung stellt der Arzt fest, dass dem ELGA Teilnehmer ein oder mehrere Arzneimittel verordnet werden müssen. Eine Verordnung besteht immer nur aus genau einer Medikation (= ein Arzneimittel). Das Rezept kann aus mehreren Verordnungen bestehen und bildet somit die Klammer über die Verordnungen. Das Rezept mit den Verordnungen wird mit einer eindeutigen eMED-ID versehen. Eine Speicherung von Verordnungen ohne Zuordnung eines Rezeptes ist nicht gültig.<br />
Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen, etc. wie auch Bewilligungen von Arzneimitteln erfolgen in der Eigenverantwortung des Arztes und sind nicht Gegenstand der e-Medikation. Die Verordnung wird als geprüft und ggf. bewilligt angesehen, wenn die zugeordnete Verordnung in der e-Medikation gespeichert ist. Die Verordnung ist gültig, sobald sie in der e-Medikation gespeichert ist, somit ist eine Verordnung in der Zukunft nicht möglicht!<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/ Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Die Erfassung eines Rezepts mit Verordnung stellt folgende Prozessschritte in der GDA- Software dar:<br />
* Arzneimittel auswählen: Der Arzt wählt eine oder mehrere Arzneimittelspezialitäten aus einem Katalog („ASP-Liste“, die Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN) aus, wobei Handelsname, Pharmazentralnummer (PZN) sowie andere Daten zur Beschreibung des Arzneimittels (Stärke, Darreichungsform, Packungsgröße, Zulassungsnummer etc.) automatisch aus einem Katalog mit allen ELGA-relevanten Arzneimittelspezialitäten übernommen werden können.<br />
* eMED-ID anfordern: Die Vergabe der eindeutigen eMED-ID erfolgt zentral durch die Serverkomponente e-Medikation und kann über eine entsprechende Schnittstelle angefordert werden.<br />
* Arzneimittel ausnehmen: Arzneimittel können von der Speicherung in e-Medikation ausgenommen werden (funktionale Anforderung an die GDA-Software)<br />
* Rezept mit Verordnung in e-Medikation speichern: Prüfung der Eingabedaten<br />
* Rezept drucken (Anforderung an die GDA-Software, kein Teil in der e-Medikation). Die eMED-ID soll, sofern technisch möglich, sowohl als Klartext als auch als maschinenlesbarer Code (2D-Matrix-Code) auf dem e-Rezept-Ausdruck bzw. einem Papierrezept aufgedruckt werden (§18 Abs. 4 Z. 4 GTelG 2012) um die Versorgungskontinuität (verbesserte Arbeitsabläufe) als auch die anwenderfreundlichen Umsetzung der e-Medikation zu unterstützen.<br />
<br />
Der Arzt kann pro „Patientenkontakt“ (Besuch) mehrere Rezepte mit Verordnungen in e-Medikation speichern; Rezepte können jedoch nur einzeln übermittelt werden. Das Rezept mit den Verordnungen ist sofort nach Speicherung in e-Medikation gültig.<br />
<br />
Der aktuelle Katalog „Liste der humanen Arzneispezialitäten gelistet nach PZN“ (ASP-Liste) wird von der AGES, der Österreichischen Agentur für Ernährungssicherheit bereitgestellt und kann über den [[https://termgit.elga.gv.at/|Terminologieserver]] frei bezogen werden.<br />
<br />
=====Anmerkungen zu den Datenfeldern=====<br />
<br />
Das Rezept wird durch eine Rezeptart gekennzeichnet, um die Gültigkeitsdauer prüfen zu können. In e-Medikation werden folgende Rezeptarten berücksichtigt:<br />
* Kassenrezept – 1 Monat gültig und entspricht dem Zeitraum vom Ausstellungszeitpunkt bis zum gleichen Tag im Folgemonat 23:59 Uhr; eine Einlösung möglich; im Zuge des „Besorgerprozesses“ wird bei einer gespeicherten Teilabgabe die gesamte Gültigkeitsdauer auf 3 Monate verlängert; Es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben.<br />
** Beispiel: Wenn ein Kassenrezept am 1.4., 16:45 Uhr ausgestellt wird, dann ist es bis 2.5., 00:01 Uhr gültig. Möglicherweise führt das erwähnte „add_month“ dazu, dass die die Gültigkeit in dem Fall auf die Uhrzeit genau, also auf 2.5., 16:45 Uhr gesetzt wird, was dann zu dem Fehler führt.<br />
* Privatrezept - 12 Monate gültig, sofern die erste Einlösung innerhalb von 1 Monat ab Erstelldatum erfolgt ist<br />
** Die maximale Gültigkeitsdauer beträgt 365 Tage bzw. sind bis zu 6 Einlösungen möglich, wobei Gültigkeitsdauer und Anzahl der möglichen Einlösungen vom Arzt definiert werden können. Dabei muss das Privatrezept innerhalb des ersten Monats erstmalig eingelöst werden (§ 4 Abs. 1 RezeptpflichtG).<br />
* Substitutionsrezept – Maximale Gültigkeitsdauer von 12 Monaten. Das "GültigVon" Datum darf maximal einen Monat in der Zukunft liegen. <br />
Es ist nicht möglich, zusätzliche Einlösungen anzugeben. <br />
<br />
Die Gültigkeitsdauer je Rezeptart folgt den rechtlichen Vorgaben. Es wird daher der Ausstellungstag in die Berechnung der Einlösefrist nicht mit eingerechnet. Die Gültigkeiten von Rezepten und somit die Verfügbarkeit in e-Medikation ergeben sich folgendermaßen:<br />
<br />
* Wenn ein Rezept mit den Verordnungen in e-Medikation gespeichert ist, dann erhält das Rezept/Verordnung den Status OFFEN.<br />
* Ein Kassenrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält das Rezept den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Privatrezept muss innerhalb von 1 Monat eingelöst werden, sonst erhält es den Status ABGELAUFEN.<br />
* Ein Substitutionsrezept ist im Status ABGELAUFEN, wenn das „bis Datum“ erreicht ist.<br />
* Die Anzahl der Einlösungen bei Privatrezepten werden auf Verordnungsebene geprüft. Sobald die maximale Anzahl der Einlösungen für jede einzelne Verordnung erreicht ist, erhält das Rezept den Status=EINGELÖST. Solange die Anzahl der Einlösungen (Abgaben) nicht erreicht wurde, hat die Verordnung und das Rezept den Status=OFFEN.<br />
* Die Rezeptart beeinflusst die Regeln, die bei der Einlösung der Verordnung zur Anwendung kommen. ist für die Regeln der Einlösung notwendig. Siehe dazu Use Cases „Abgabe mittels eMED-ID durchführen“ und „Abgabe über e-card durchführen“. <br />
Es können nur Arzneimittel verordnet werden, die in der Liste der Arzneimittelspezialitäten<br />
(„ASP-Liste“) vorkommen und als gültig vermerkt sind (ELGA_Gültigkeit = true). Ohne<br />
Verordnungsbezug kann nur die Abgabe jener OTC-Präparate in der e-Medikation gespeichert werden, die auch wechselwirkungsrelevant (ELGA_MedikationWechselwirkungsRelevant = true) sind.<br />
* Bei Kassen- und Substitutionsrezepten müssen alle Verordnungen mit einer Abgabe oder Leerabgabe referenziert werden. <br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Die am Rezept angegebenen Verordnungen sind im Status OFFEN in e-Medikation gespeichert. Die zuvor vom Server erstellte eMED-ID wurde für die Dokumentenerstellung verwendet und dem e-Rezept Service als Parameter übergeben.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
Es können die folgenden Fehlerfälle aus der Schnittstelle zur e-Medikation heraus auftreten:<br />
* Speichern der Verordnung in e-Medikation nicht möglich<br />
* eMED-ID nicht ermittelbar<br />
<br />
Hinweis: Die Ausstellung eines e-Rezepts bzw. eines Papierrezepts darf durch eine etwaiges „Nicht-funktionieren“ der e-Medikation nicht verhindert werden.<br />
<br />
===Rezept mit Verordnung(en) abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Abgabe eines Arzneimittels in einer Apotheke (nach Identifikation mittels e-card) kann der Akteur die Rezepte samt Verordnungen zu einem ELGA Teilnehmer abrufen. Alternativ zur Identifikation mit e-card kann mittels eMED-ID ein Rezept abgerufen werden<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/ Berechtigung wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnungen vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die Verordnungen des ELGA-Teilnehmers abfragen. Es stehen grundsätzlich zwei Suchvarianten zur Verfügung <br />
* Alle Verordnungen von noch nicht eingelösten und noch nicht abgelaufenen Rezepten (findPrescriptionsForDispense) <br />
* Alle Verordnungen in einem bestimmten Zeitraum (findPrescriptions)<br />
<br />
Für diese beiden Abfragen gibt es zwei mögliche „Startpunkte“:<br />
* Startpunkt 1: Suche mit eMED-ID Assertion<br />
** Suche ohne einem Patientenkontakt im ELGA BeS, auf Basis der eMED-ID Assertion, welche aufgrund der Angabe einer eMED-ID ausgestellt wurde. Mit dieser Assertion können ausschließlich Dokumente gefunden werden, die mit der betreffenden eMED-ID zusammenhängen (Rezept und zugehörige Abgaben, bzw. Pharmaceutical Advices).<br />
* Startpunkt 2: Suche mit Patientenkontakt<br />
** Bei der Suche nach Rezepten mit einem Patientenkontakt im ELGA BeS (z.B. auf Basis der gesteckten e-card), können alle Rezepte des ELGA-Teilnehmers gesucht werden.<br />
<br />
Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. ausstellender GDA darf angezeigt werden). Es werden über die Schnittstelle alle verfügbaren Datenfelder zu einer Verordnung/Rezept geliefert (lt. Datenmodell).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Rezepte/ Verordnungen sowie die dazugehörigen Korrekturmeldungen („Pharmazeutischen Empfehlungen“) zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Verordnung stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Verordnung stornieren können. Es sind folgende Fälle möglich:<br />
* einzelne Verordnung stornieren (über eine Korrekturmeldung). Dieses Storno ist von allen berechtigten Akteuren (siehe unten) durchführbar. <br />
* ganzes Rezept stornieren (über ein Update der XDS-Metadaten oder alle Verordnungen über eine Korrekturmeldung stornieren). Dieses Storno ist nur durch den Ersteller des Dokuments durchführbar.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/ Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status=OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Einzelne Verordnung stornieren:<br />
** Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (Pharmazeutischen Empfehlung) storniert werden. Der Akteur bestimmt die Verordnung (oder mehrere), welche storniert werden soll/sollen. Die Auswahl erfolgt über die VerordnungsID. Die Verordnung erhält den Status STORNIERT. Eine Stornierung ist nur zulässig, falls die referenzierte Verordnung bereits in e-Medikation vorhanden ist und den Status OFFEN besitzt. Bereits abgegebene Verordnungen können nicht mehr verändert werden.<br />
* Ganzes Rezept stornieren:<br />
** Ein Rezept gilt als storniert, wenn einer der folgenden beiden Methoden angewandt wird:<br />
*** Der Akteur bestimmt alle Verordnung des Rezepts und storniert jede einzelne Verordnung des Rezepts. Das Rezept erhält den Status = STORNIERT, wenn alle zugeordneten Verordnungen den Status = STORNIERT aufweisen.<br />
*** Der Akteur bestimmt das Rezept mit den Verordnungen (über eMED-ID). Es wird ein Update der Metadaten des Rezepts ausgeführt. Dies kann nur vom Ersteller des Rezepts durchgeführt werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung bzw. das Rezept erhalten den Status= STORNIERT.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die Verordnung behält den Status OFFEN.<br />
<br />
===Verordnung/Rezept ändern===<br />
<br />
Der Arzt muss eine bereits in e-Medikation gespeicherte Verordnung ändern können. Die Änderungen darf von jedem Arzt vorgenommen werden, unabhängig davon, ob der Arzt die Verordnung erstellt hat oder nicht.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status=OFFEN ist vorhanden.<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Verordnung kann mittels einer Korrekturmeldung (=Pharmazeutischen Empfehlung) geändert werden. Der Arzt kann nur die folgenden Datenfelder einer Verordnung ändern, nicht aber das verordnete Arzneimittel oder die Menge selbst:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Ergänzende Information<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
* Tagesangabe<br />
<br />
Verordnungen mit dem Status ABGELAUFEN, NICHT DISPENSIERT, EINGELÖST, STORNIERT können nicht geändert werden. Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Verordnung kann NICHT geändert werden.<br />
Ist eine Änderung der Medikation notwendig, kann der Akteur eine neue Verordnung anlegen und eine Stornierung der zu ändernden Verordnung veranlassen (Rücksprache). Das gleiche gilt für die Angabe „Menge“, dazu muss der Arzt ein weiteres Rezept mit einer entsprechenden Verordnung ausstellen. Die Verringerung der Menge kann nicht abgebildet werden.<br />
Die eMED-ID am Rezept muss bei einer Änderung der Verordnung gleich bleiben. Jede Änderung ist zu protokollieren; Es muss nachvollziehbar sein,<br />
* wann die Änderung der Verordnung durchgeführt wurde.<br />
* welcher GDA die Änderung der Verordnung durchgeführt hat.<br />
<br />
Der Aussteller des Rezepts mit der entsprechenden Verordnung bleibt gleich und darf nicht durch die Änderung der Verordnung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Datenfelder der Verordnung über eine Korrekturmeldung durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wurde nicht verändert.<br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe mit Verordnungsbezug durchführen===<br />
Eine Apotheke bzw. ein hausapothekenführender Arzt möchte ein Rezept für einen ELGA-Teilnehmer einlösen, dessen Verordnungen bereits in der e-Medikation gespeichert wurden. Hierzu müssen zunächst die Verordnungsdaten abgerufen werden und anschließend die Abgaben mit dem entsprechenden Verordnungsbezug gespeichert werden. Abgaben können rückdatiert erstellt werden!<br />
Für die Abfrage der Verordnungen aus der e-Medikation bestehen grundsätzlich 2 Möglichkeiten:<br />
* Abfrage der Verordnungsdaten mittels eMED-ID <br />
* Abfrage der Verordnungsdaten auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Verordnung mit dem Status=OFFEN ist vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
<br />
====Ablauf====<br />
* Rezept mit Verordnungen abrufen <br />
** Üblicherweise wird in einem e-Rezept-Datensatz die korrespondierende eMED-ID gespeichert und liegt daher beim Abruf des e-Rezepts elektronisch als Zusatzinformation vor. Alternativ kann die eMED-ID durch Scan des Matrix-Codes auf dem e-Rezept-Ausdruck oder durch manuelle Eingabe erfolgen. In diesem Fall ist keine ELGA-Kontaktbestätigung erforderlich. Allerdings ist hierdurch ausschließlich der Zugriff auf die Daten des durch die eMED-ID referenzierten Rezepts möglich und nicht auf andere in der e-Medikation gespeicherte Daten (z.B. komplette e-Medikationsliste des Patienten).<br />
** Sämtliche zu einem ELGA-Teilnehmer in der e-Medikation gespeicherten Verordnungsdaten können auf Basis einer bestehenden ELGA-Kontaktbestätigung (z.B. ausgelöst durch Einlesen der e-card) abgerufen werden. <br />
* Abgabe in der e-Medikation speichern<br />
** Die Daten aus der Verordnung sind in der Regel vollständig für die Abgabe zu übernehmen. In Sonderfällen (z.B. Austausch eines Medikaments nach Rücksprache mit dem Arzt) können die aus der Verordnung übernommenen Daten geändert werden. <br />
** Für den Fall, dass bereits erfolgte Abgaben nacherfasst werden sollen (z.B. technische Probleme zum Zeitpunkt der eigentlichen Abgabe), wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das in der Vergangenheit liegende Datum der tatsächlichen Abgabe eingetragen wird<br />
<br />
In der Fachlogik gelten folgende Prüfregeln:<br />
<br />
* Damit die Verordnung eingelöst werden kann, muss diese den Status OFFEN haben.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart=Privatrezepte können von mehreren Akteuren eingelöst werden, z.B. verschiedene Apotheken.<br />
* Rezepte mit der Rezeptart=Kassenrezept und Substitutionsrezept können nur von einem Akteur eingelöst werden. Somit müssen alle Verordnungen zu einem Rezept abgegeben werden. Verordnungen, die nicht abgegeben werden, erhalten den Status NICHT DISPENSIERT<br />
* Zu Rezepten mit dem Status ABGELAUFEN können keine Abgaben mehr gespeichert werden. Die (nachträgliche) Speicherung von Abgaben zu einem abgelaufenen Rezept kann im Anlassfall allerdings ohne Verordnungsbezug erfolgen (siehe Kapitel xxx).<br />
<br />
=====Sonderfälle=====<br />
<br />
Austausch:<br />
Wird ein Arzneimittel verordnet, welches in der Apotheke nicht vorhanden ist, so kann im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen, der Apotheker bzw. der hausapotheken- führende Arzt ein wirkstoffgleiches Arzneimittel bzw. nach Rücksprache mit dem Arzt ein alternatives Arzneimittel abgeben.<br />
Jedenfalls ist das tatsächlich abgegebene Arzneimittel in e-Medikation zu speichern und der Verordnung/dem Rezept zuzuordnen, um die Zugrundeliegende Verordnung einzulösen.<br />
<br />
Besorger:<br />
Der Prozess des „Besorgers“ (ein Arzneimittel ist nicht lagernd und muss bestellt werden) wird in e-Medikation abgebildet. Das Rezept wird von der Apotheke eingelöst und die Abgabe wird als „Teilabgabe“ gekennzeichnet (siehe Markierung FFP „First Fill, Part Fill“ oder RFP „Refill - Part Fill“). Es wird die Verordnung nicht in den Status EINGELÖST versetzt und es können solange weitere Abgaben dispensiert werden, bis eine Abgabe mit der Markierung RFC „Refill - Complete“ gespeichert wird. Die Kennzeichnung zeigt, dass das Arzneimittel dem Patienten noch nicht ausgehändigt wurde. Die Kennzeichnung zeigt auch, ob alle Packungen einer Verordnung bzw. teilweise Packungen einer Verordnung bestellt werden. Solange eine Abgabe mit der Kennzeichnung „Besorger“ vorhanden ist, muss die Abgabe mit der eMED-ID abrufbar sein.<br />
Der Prozess einer „Teilabgabe“ eines Rezeptes kann mit obiger Logik des „Besorgers“ auch abgebildet werden.<br />
<br />
OTC:<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC auf Basis einer Verordnung, wird die Abgabe immer in e-Medikation gespeichert, auch wenn dieses OTC nicht in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
* Erfolgt die Abgabe eines OTC ohne Verordnungsbezug (siehe Kapitel „Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen“), darf die Abgabe nur in e-Medikation gespeichert werden, wenn dieses OTC in der ASP-Liste als wechselwirkungsrelevante Arzneispezialität geführt ist.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Verordnung ist eingelöst und die Medikationsabgabe ist gespeichert. Die Verknüpfung von Verordnung und Abgabe ist vorhanden. Teilabgaben sind entsprechend markiert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Die in e-Medikation gespeicherte Verordnung wird nicht verändert. <br />
<br />
===Abgabe ohne Verordnungsbezug durchführen===<br />
<br />
Der Akteur speichert die Arzneimittel in e-Medikation, welche tatsächlich abgegeben werden. Dieser Prozess wird durchgeführt <br />
<br />
* bei Abgabe von nicht verordneten Arzneimitteln (Abgabe von wechselwirkungsrelevanten OTC )<br />
* wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept vorhanden ist und keine Verordnungen in e-Medikation eingetragen wurden<br />
* Abgabe eines Arztmusters<br />
* Nacherfassung von bereits abgegebenen Arzneimitteln (z.B. wenn eine Speicherung zum Zeitpunkt der Abgabe aus technischen Gründen nicht möglich war, bei Arzneimittelbezug aus dem Ausland etc.)<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Der Akteur erfasst die Medikationsabgabe. Die Prüfungen der Arzneimittel z.B. auf potentielle Wechselwirkungen, Kontraindikationen, Dosierungen etc. erfolgt in der Eigenverantwortung des Akteurs und ist nicht Gegenstand des Informationssystems „e-Medikation“.<br />
<br />
Wenn eine Medikationsabgabe (ohne Rezept/Verordnung) in e-Medikation gespeichert wird, dann gilt die Medikationsabgabe als vom Akteur geprüft. Wenn ein e-Rezept-Eintrag oder ein Papierrezept ohne e-Medikations-Verordnung vorhanden ist, dann obliegt es dem abgebenden Akteur diese zu prüfen.<br />
<br />
Im Rahmen der Nacherfassung von bereits erfolgten Abgaben wird als Erfassungsdatum der Zeitpunkt der Nacherfassung gesetzt, während als Abgabedatum das in der Vergangenheit liegende Datum der tatsächlichen Abgabe eingetragen wird.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Die Medikationsabgabe ist in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
<br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA Teilnehmers kann der Akteur die Medikationsabgaben eines ELGA Teilnehmers abrufen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgaben in den letzten 18 Monaten vorhanden<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur fragt die Medikationsabgabe des identifizierten ELGA-Teilnehmers ab. Folgende Filterungen/Suchfunktionen können vorgenommen werden:<br />
* eMED-ID<br />
* Zeitraum<br />
Stornierte Abgaben können nicht abgerufen werden. Es gibt keine Einschränkung bei der Anzeige der Datenfelder (z.B. abgebender GDA darf angezeigt werden). Es werden alle Datenfelder zu einer Abgabe über die Schnittstelle zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall werden dem Akteur die angeforderten Medikationsabgaben als auch zugehörige Korrekturmeldungen zurückgeliefert und stehen zur weiteren Verwendung zur Verfügung.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. <br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe stornieren===<br />
<br />
Der Akteur muss die Abgabe stornieren können (z.B. wenn irrtümlich eine Abgabe gespeichert wurde). Das Stornieren der Abgabe ist jederzeit möglich und darf nur vom Ersteller der Abgabe durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* ELGA-Vorbedingung: GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status= ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Apotheke<br />
* Krankenanstalt<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur wählt die Medikationsabgabe, welche storniert werden soll. Die Stornierung von Abgaben ist jederzeit möglich. Die Abgabe erhält den Status=STORNIERT und kann nicht mehr abgerufen werden. Handelt es sich bei der Abgabe um eine Medikation mit Verordnungsbezug, dann wechselt der Status der Verordnung auf OFFEN oder – falls der Gültigkeitszeitraum des zugrunde liegenden Rezepts überschritten wurde – auf ABGELAUFEN<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
<br />
Im Gutfall wird die Stornierung der Medikationsabgabe durchgeführt. Die Abgabe erhält den Status STORNIERT, eine der Abgabe zugrunde liegende Verordnung den Status OFFEN oder ABGELAUFEN.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden.<br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Abgabe absetzen===<br />
<br />
Im Patientengespräch erfährt der Akteur, dass eine erfolgte Medikationsabgabe vom ELGA Teilnehmer nicht eingenommen wird. In diesem Fall wurde ein Arzneimittel zwar in der Apotheke abgegeben, es wird bzw. wurde aber nicht mehr (z.B. aufgrund von Unverträglichkeiten) eingenommen. Ein Absetzen einer Medikationsabgabe kann von jedem Akteur (außer ELGA-Teilnehmer selbst) durchgeführt werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
<br />
<br />
* GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status= ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Eine Abgabe kann mittels einer Korrekturmeldung (=Pharmazeutischen Empfehlung) abgesetzt werden. Der Akteur bestimmt die abzusetzende Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID.<br />
<br />
Der Akteur muss das Datum der Absetzung angeben. <br />
<br />
Das Datum der Absetzung muss beim Abruf der Medikationsabgaben und bei der Medikationsliste dargestellt werden.<br />
Solange eine Medikationsabgabe abgerufen werden kann, kann die Medikationsabgabe auch abgesetzt werden. Im Zuge einer Absetzung erfolgen keine weiteren Prüfungen.<br />
Das Absetzen kann via Metadatenupdate der entsprechenden Pharmazeutischen Empfehlung wieder rückgängig gemacht werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird das Absetzen der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert (Status=ABGESETZT). Das Absetzdatum ist in den Abgabedatenfeldern vorhanden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Der Status der Abgabe ist ABGEGEBEN.<br />
Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden.<br />
<br />
===Abgabe ändern===<br />
<br />
Der Akteur muss die Daten einer Medikationsabgabe ändern können (z.B. bei Einstellungen der Dosierung eines Arzneimittels). Es dürfen nur definierte Datenfelder geändert werden.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: Abgabe vorhanden, Status=ABGEGEBEN<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtungen der Pflege<br />
<br />
====Ablauf====<br />
<br />
Der Akteur bestimmt die zu ändernde Medikationsabgabe durch Übergabe der AbgabeID. Der Akteur kann nur bestimmte Datenfelder einer Medikationsabgabe ändern, nicht aber das Arzneimittel oder die Menge selbst. Folgende Datenfelder können verändert werden:<br />
* Art der Anwendung<br />
* Zusatzinformation<br />
* Alternative Einnahme<br />
* Ergänzende Information<br />
* Tagesdosierung<br />
* Morgen Dosierung<br />
* Mittags Dosierung<br />
* Abends Dosierung<br />
* Nachts Dosierung<br />
* Tagesangabe<br />
* Frequenz<br />
* Therapieart<br />
<br />
Die Medikation (z.B. Handelsname) einer Medikationsabgabe kann NICHT geändert werden. Der GDA der Medikationsabgabe bleibt der gleiche und darf nicht durch die Änderung verändert werden.<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird die Änderung der Medikationsabgabe durchgeführt und in e-Medikation gespeichert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
===Medikationsliste abrufen===<br />
<br />
Im Zuge der Behandlung eines ELGA Teilnehmers möchte der Akteur die Medikationsliste des ELGA Teilnehmers abrufen. Die Medikationsliste fasst offene Verordnungen und Abgaben zusammen.<br />
<br />
====Vorbedingung====<br />
* GDA ist autorisiert, ELGA Teilnehmer ist identifiziert, eine gültige Kontaktbestätigung/Berechtigung („Ticket“) wurde vom ELGA-Berechtigungssystem ausgestellt.<br />
* e-Medikation Vorbedingung: keine<br />
<br />
====Akteure====<br />
* Arzt im niedergelassenen Bereich<br />
* Krankenanstalt<br />
* Apotheke<br />
* Einrichtung der Pflege<br />
* ELGA-Teilnehmer<br />
<br />
====Ablauf====<br />
Der Akteur kann die gesamte, konsolidierte Medikationsliste (sortierbare Zusammenfassung über Zulassungsnummer und Abgabe bzw. Verordnungsdatum) abrufen.<br />
Die Medikationsliste wird bei Aufruf serverseitig erstellt und enthält die aktuell gültigen Abgaben bzw. Verordnungen (z.B. bei einer Änderung wird nur die geänderte Dosierung angezeigt).<br />
<br />
=====Ergebnis im Gutfall=====<br />
Im Gutfall wird dem Akteur die angeforderte Medikationsliste zurückgeliefert und steht zur weiteren Verwendung zur Verfügung. Sind keine relevanten Verordnungen und Abgaben vorhanden, so wird eine „leere Liste“ retourniert.<br />
<br />
=====Ergebnis im Fehlerfall=====<br />
Im Fehlerfall wird der Vorgang abgebrochen und kann bei Bedarf wiederholt werden. Falls fehlerhafte Daten übergeben werden, muss eine Fehlermeldung zurückgeliefert werden mit dem Hinweis auf den Fehler.<br />
<br />
====Alternativer Ablauf====<br />
<br />
Bei der Ermittlung der aktuellen Medikation eines Patienten ist die Verwendung der konsolidierten Medikationsliste optional. Alternativ können die verfügbaren (Quell)Daten Rezept (Prescription), Abgabe (Dispense) und die entsprechenden Korrekturmeldungen bzw. Pharmazeutische Empfehlungen (Pharmaceutical Advice) separat entsprechend dem im IHE Pharmacy Profil definierten Abfragen („Queries“) abgerufen und in der lokalen Software weiterverarbeitet werden.<br />
<br />
Dies hat den Vorteil, dass man auch die Historie der Änderungen sehen kann, welche in der Implementierung der Medikationsliste bereits eingearbeitet sind.<br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten, gemäß diesem Dokumentleitfadens mittels Schema und Schematron, sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Datentypen|Kapitel Datentypen im allgemeinen Leitfaden]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Technische Spezifikation=<br />
Die Struktur des CDA Austauschformats ist in den nachfolgenden Kapiteln im Detail beschrieben.<br />
<br />
Der Header entspricht im Wesentlichen den [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Dokumentenstruktur|Vorgaben im allgemeinen Leitfaden]]. Der Body enthält die tatsächlichen (medizinischen) Inhalte des Dokuments. Dieses Dokument existiert ausschließlich in einer voll strukturierten Form, eine Unterscheidung der Interoperabilitätsstufen ist daher nicht notwendig.<br />
<br />
==Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität. <br />
{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" width="20%" |Element<br />
!Kard/Konf ELGA || style="text-align:left" width="60%" |Bedeutung / Link zum Kapitel<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|realmCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.22realmCode.22.29|Hoheitsbereich des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|typeId<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentformat_.28.22typeId.22.29|Kennzeichnung CDA R2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|templateId<br />
|4..4 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.22templateId.22.29|Kennzeichnung von Strukturvorschriften]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|id<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumenten-Id_.28.22id.22.29|Dokumenten-Id]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|code<br />
&nbsp;&nbsp;translation<br />
|1..1 M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenklasse_.28.22code.22.29|Klassifikation des Dokuments (fein und grob)]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|title<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Titel_des_Dokuments_.28.22title.22.29|Titel des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|sdtc:statusCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Status_des_Dokuments_.28.22sdtc:statusCode.22.29|Status des Dokuments]] (immer completed, deswegen verboten)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:terminologyDate<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Terminologiedatum_.28.22hl7at:terminologyDate.22.29|Terminologie-Datum des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:formatCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#FormatCode_.28.22hl7at:formatCode.22.29|FormatCode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|hl7at:practiceSettingCode<br />
|0..0 NP||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Fachliche_Zuordnung_des_Dokuments_.28.22hl7at:practiceSettingCode.22.29|Fachliche Zuordnung des Dokuments]] (keinen Mehrwert für die e-Medikation)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|effectiveTime<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.22effectiveTime.22.29|Erstellungsdatum des Dokuments]] (Bei Medikationsliste die Zeitspanne vom ersten bis letztem Eintrag, sonst Erstellungszeitpunkt)<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|confidentialityCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Vertraulichkeitscode_.28.22confidentialityCode.22.29|Vertraulichkeitscode]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|languageCode<br />
|1..1 M||[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Sprachcode_des_Dokuments_.28.22languageCode.22.29|Sprachcode des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|setId<br />
versionNumber<br />
|1..1 M<br />
1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_des_Dokuments_.28.22setId.22_und_.22versionNumber.22.29|Versionierung des Dokuments]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|recordTarget v2<br />
|1..1 M<br />
|[[#Record_Target_v2|Record Target v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|author v2 / author v2 Prescriber (nur bei Rezept)<br />
|1..1 M||[[#Author_v2|Author v2]] / [[#Author_v2_Prescriber|Author v2 beim Rezept]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|custodian v2<br />
|1..1 M||[[#Custodian_v2|Custodian v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|legalAuthenticator v2<br />
|1..* M||[[#Legal_Authenticator_v2|Legal Authenticator v2]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|documentationOf<br />
&nbsp;&nbsp;serviceEvent<br />
|1..* M<br />
&nbsp;&nbsp;1..1 M<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentation_der_Gesundheitsdienstleistung|Gesundheitsdienstleistungen]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="XFRM"]<br />
|1..1 M<br />
|siehe direkt im [[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|relatedDocument[@typeCode="RPLC"]<br />
|0..1 R<br />
|[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|Bezug zu vorgehenden Dokumenten]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers</ref>:''Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers''<br />
<br />
==Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen==<br />
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Body-Elemente der vier Dokumententypen und deren Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|-<br />
! style="text-align:left" |Element<br />
! style="text-align:left" |Kard/Konf<br />
! style="text-align:left" |Link zum Kapitel <br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Rezept'''<br />
| <br />
||[[#Rezept|Rezept Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Rezept - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Rezept_-_kodiert|Rezept Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Abgabe'''<br />
|<br />
|[[#Abgabe|Abgabe Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Abgabe - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Abgabe_-_kodiert|Abgabe Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|1..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Pharmazeutische Empfehlung'''<br />
| <br />
||[[#Pharmazeutische_Empfehlung|Pharmazeutische Empfehlung Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Pharmazeutische_Empfehlung_-_kodiert|Pharmazeutische Empfehlung Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|1..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|'''Medikationsliste'''<br />
|<br />
|[[#Medikationsliste|Medikationsliste Dokument]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;Abgabe - kodiert<br />
|1..1 M||[[#Medikationsliste_-_kodiert|Medikationsliste Sektion]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verordnung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Verordnung_Entry_eMedikation_v3|Verordnungs Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Abgabe <br />
|0..* M||[[#Medikation_Abgabe_Entry_eMedikation_v3|Abgabe Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pharmazeutische Empfehlung<br />
|0..* M||[[#Medikation_Pharmazeutische_Empfehlung_Entry_eMedikation_v3|Pharmazeutische Empfehlung Entry]]<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
|}<ref group="Tabelle">Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen</ref>:''Übersichtstabelle der e-Medikation CDA Strukturen''<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
==CDA Templates==<br />
<!-- <br />
dynamic: {{:oid/dynamic}}<br />
static: {{:oid/static-YYYY-mm-dd}}<br />
--><br />
===Document Level Templates===<br />
====Rezept====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.20/dynamic}}<br />
====Abgabe====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.22/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.21/dynamic}}<br />
====Medikationsliste====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.23/dynamic}}<br />
<br />
===Header Level Templates===<br />
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden großteils aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur|Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
Die Header-Element welche spezifisch für die e-Medikation angepasst wurden sind folgende: <br />
====Record Target v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2/dynamic}}<br />
====Author v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2/dynamic}}<br />
====Author v2 Prescriber====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2.2.1/dynamic}}<br />
====Custodian v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4.2/dynamic}} <br />
====Legal Authenticator v2====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5.2/dynamic}} <br />
<br />
===Section Level Templates===<br />
====Rezept - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.137/dynamic}}<br />
====Abgabe - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.138/dynamic}}<br />
====Pharmazeutische Empfehlung - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.139/dynamic}} <br />
====Medikationsliste - kodiert====<br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.140/dynamic}} <br />
<br />
===Entry Level Template===<br />
====Arznei Entry v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.186/dynamic}}<br />
====Medikation Verordnung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.185/dynamic}}<br />
====Medikation Abgabe Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.187/dynamic}}<br />
====Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3==== <br />
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.188/dynamic}}<br />
</div><br />
<br />
<div class="portrait"><br />
=Anhang=<br />
<br />
==Tabellenverzeichnis==<br />
<references group="Tabelle"/><br />
<br />
==Einzelnachweise==<br />
<references /><br />
<br />
==Literatur und Weblinks ==<br />
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7<br />
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011 https://www.springer.com/gp/book/9780857293350<br />
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".<br />
<br />
==Revisionsliste/Release-Log und Erratum==<br />
Der Release-Log, weitere Hinweise wie auch bekannte Probleme werden auf der [[ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.<br />
<br />
</div></div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)&diff=166668
ILF Diskussion:E-Medikation (Version 3)
2025-03-12T09:40:08Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>=Ausblick=<br />
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|}<br />
<br />
=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Alle e-Medikation spezifischen Korrekturen sind hier zu finden.<br />
<br />
Bei manchen Major Changes, wie der der e-Medikation auf 3.0.0, können durch die Menge an Anpassungen nicht alle Änderungen auf der Element-Detailebene erklärt werden. Es empfiehlt sich den Leitfaden vollständig zu lesen und nicht nur über den Release-Log hier eine Implementierung durchzuführen!<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungs-Level <br />
Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1317 ELGA-1317]<br />
|mehrere Header-Elemente (v2 Endung)<br />
<br />
alle Sektionen<br />
<br />
alle Entries <br />
<br />
mehrere Subtemplates (v3 Endung)<br />
|(Subtemplates sind in Art-Decor durch die Klassifikation "Template-Typ nicht spezifiziert" erkennbar.)<br />
<br />
Erstellung der Kompatibilität zu der [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI ePrescription] und [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI eDispensation]. Dadurch wurden alle Template IDs zu IHE Pharm entfernt, da man hier international eine neue Revision wartet, die die eHDSI Vorgaben erfüllt.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1315 ELGA-1315]<br />
|<br />
mehrere Header-Elemente<br />
|Anpassungen an den neuen allgemeinen Leitfaden v3. Mehrere Header-Elemente mussten durch die vorher erwähnte eHDSI eP/eD Kompatibilität weiter angepasst werden, diese sind mit einer v2 Endung erkennbar.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1345 ELGA-1345]<br />
|Medikation Therapieart / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.64<br />
|Die auch in v2 bestehende Möglichkeit, eine Dauermedikation mit dem Code "NICHTEINZEL" anzugeben, wurde explizit beschrieben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1340 ELGA-1340]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1316 ELGA-1316]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die Package Reference Number (PRN) und PCID der EMA wurden analog zur Pharmazentralnummer (PZN) und Zulassungsnummer als mögliches Code Element eingebaut.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1338 ELGA-1338]<br />
| -<br />
|Es wurde am Ende der Zusammenfassung explizit erklärt wie mit den Dokumentenversionen im Parallelbetrieb umgegangen werden soll.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1337 ELGA-1337]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|Die Verifikation, eine Überprüfung ob das Medikament wirkt wie für diese Behandlung geplant, kann mit "veri" im code Element bzw. mit "#veri-{generierteID}" im reference Element angegeben werden. Dabei muss immer ein Zeitpunkt oder Zeitbereich für die Verifizierung in diesem effectiveTime Element gesetzt werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1336 ELGA-1336]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|In einem eigenen neuen entryRelationship Element kann man optionale Indikationen, mit dem in der ELGA bereits bekannten Problem Entry, dokumentieren.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1332 ELGA-1332]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1322 ELGA-1322]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1277 ELGA-1277]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1276 ELGA-1276]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1275 ELGA-1275]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1251 ELGA-1251]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1250 ELGA-1250]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-737 ELGA-737]<br />
| -<br />
|Alle Anwendungsfälle wurden überarbeitet um die aktuellen Gegebenheiten eindeutiger wiederzugeben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1323 ELGA-1323]<br />
|Medikation Einnahmedauer / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.49<br />
|Das ELGA-MedikationFrequenz ValueSet wurde mit dem Code "a" mit dem Display "Year" erweitert, um auch Frequenzen abzubilden wie z.B. drei mal im Jahr.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1301 ELGA-1301]<br />
| -<br />
|Eine Übersicht zu den einzelnen Sektionen mit Links zu den Template-Spezifikationen wurde erstellt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Rezept Sektion<br />
Abgabe Sektion<br />
Pharamzeutische Empfehlung Sektion<br />
Medikationsliste Sektion<br />
|Die Titel wurden in der Beschreibung mit einer Abhängigkeit zum jeweiligen Leitfaden erklärt. Innerhalb der e-Medikation sind die Titel vorgegeben, jedoch können bei der Wiederverwendung dieser Sektionen in anderen Leitfäden nun andere Titel im diesen jeweiligen Leitfaden spezifiziert werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Elemente die ELGA_MedikationMengenart oder ELGA_MedikationMengenartAlternativ verwenden<br />
|MedikationMengenartAlternativ wurde als ganzes ValueSet retired und die Werte wurden direkt in MedikationMengenart aufgenommen. Zur Abwärtskompatibilität dieser Subtemplates wird das MedikationMengenartAlternativ mitgeführt, auch wenn ein Terminologieabgleich mit nur MedikationMengenart vollkommen ausreichend ist. Weiters wurde die Referenzierung des UCUM Codesystems korrigiert, welche jetzt auf die offizielle UCUM URL zeigt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1287 ELGA-1287]<br />
|Record Target v2 / 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2<br />
|Unter id können nun die lang-Form und die kurz-Form der EKVK abgebildet werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1279 ELGA-1279]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die pharm:asContent Komponente zur Aufnahme der Packungsangaben ist verpflichtend, wenn es sich um eine magistrale Zubereitung oder Infusion handelt. Das Assert hat dies für die technische Überprüfung nicht richtig abgebildet.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1274 ELGA-1274]<br />
|Medikationsliste Sektion<br />
|Die Medikationsliste Sektion kann nun auch Pharmazeutische Empfehlungen aufnehmen, damit auch die Änderungen und Absetzungen von Verordnungen wie auch Abgaben abgebildet werden können.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1268 ELGA-1268]<br />
|Author bei allen vier Dokumententypen<br />
|Der Author wurde explizit auf 1..1 gesetzt. Bei der Medikationsliste ist dies das e-Medikations-Service.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1264 ELGA-1264]<br />
|alle text/reference mit vorgegebenen Prefix<br />
|Die richtige Anwendung des Prefix wird nun per Schematron Assert technisch überprüft.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1216 ELGA-1216]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-914 ELGA-914]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Infusionen werden nun explizit erwähnt und gleich behandelt wie magistrale Zubereitungen. Egal ob man eine codierte Arznei, eine magistrale Zubereitung oder eine Infusion dokumentiert, muss mindestens ein Wirkstoff angegeben werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1034 ELGA-1034]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Klarstellung das jegliche Änderungen in der pharmazeutischen Empfehlung alles betreffen können außer die Arznei oder die Menge.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-881 ELGA-881]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Die ID erlaubt nun ähnlich zur Verordnung und Abgabe außerhalb der e-Medikation eine andere Verwendung.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-830 ELGA-830]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Es wurde explizit erwähnt, das die Wirkstoffcodess vom WHO ATC Codesystem, WidO ATC Codesystem und ergänzende Codes von der AGES kommen können.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|}<br />
<br />
=Weitere Hinweise=<br />
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entschiedungen in diesem Leitfaden beitragen.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Bekannte Probleme=<br />
Hier werden Probleme gelistet, welche den Leitfadenerstellern bekannt sind und nicht direkt gelöst werden können. Die Workarounds dazu werden auch hier beschrieben.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Diskussionen=<br />
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.'' <br />
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden. <br />
* Derzeit keine</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)&diff=166667
ILF Diskussion:E-Medikation (Version 3)
2025-03-12T08:06:31Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>=Ausblick=<br />
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|Derzeit keine<br />
|}<br />
<br />
=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Alle e-Medikation spezifischen Korrekturen sind hier zu finden.<br />
<br />
Bei manchen Major Changes, wie der der e-Medikation auf 3.0.0, können durch die Menge an Anpassungen nicht alle Änderungen auf der Element-Detailebene erklärt werden. Es empfiehlt sich den Leitfaden vollständig zu lesen und nicht nur über den Release-Log hier eine Implementierung durchzuführen!<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungs-Level <br />
Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1317 ELGA-1317]<br />
|mehrere Header-Elemente (v2 Endung)<br />
<br />
alle Sektionen<br />
<br />
alle Entries <br />
<br />
mehrere Subtemplates (v3 Endung)<br />
|(Subtemplates sind in Art-Decor durch die Klassifikation "Template-Typ nicht spezifiziert" erkennbar.)<br />
<br />
Erstellung der Kompatibilität zu der [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI ePrescription] und [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI eDispensation]. Dadurch wurden alle Template IDs zu IHE Pharm entfernt, da man hier international eine neue Revision wartet, die die eHDSI Vorgaben erfüllt.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1315 ELGA-1315]<br />
|<br />
mehrere Header-Elemente<br />
|Anpassungen an den neuen allgemeinen Leitfaden v3. Mehrere Header-Elemente mussten durch die vorher erwähnte eHDSI eP/eD Kompatibilität weiter angepasst werden, diese sind mit einer v2 Endung erkennbar.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1345 ELGA-1345]<br />
|Medikation Therapieart / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.64<br />
|Die auch in v2 bestehende Möglichkeit, eine Dauermedikation mit dem Code "NICHTEINZEL" anzugeben, wurde explizit beschrieben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1340 ELGA-1340]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1316 ELGA-1316]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die Package Reference Number (PRN) und PCID der EMA wurden analog zur Pharmazentralnummer (PZN) und Zulassungsnummer als mögliches Code Element eingebaut.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1338 ELGA-1338]<br />
| -<br />
|Es wurde am Ende der Zusammenfassung explizit erklärt wie mit den Dokumentenversionen im Parallelbetrieb umgegangen werden soll.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1337 ELGA-1337]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|Die Verifikation, eine Überprüfung ob das Medikament wirkt wie für diese Behandlung geplant, kann mit "veri" im code Element bzw. mit "#veri-{generierteID}" im reference Element angegeben werden. Dabei muss immer ein Zeitpunkt oder Zeitbereich für die Verifizierung in diesem effectiveTime Element gesetzt werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1336 ELGA-1336]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|In einem eigenen neuen entryRelationship Element kann man optionale Indikationen, mit dem in der ELGA bereits bekannten Problem Entry, dokumentieren.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1332 ELGA-1332]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1322 ELGA-1322]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1277 ELGA-1277]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1276 ELGA-1276]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1275 ELGA-1275]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1251 ELGA-1251]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1250 ELGA-1250]<br />
| -<br />
|Alle Anwendungsfälle wurden überarbeitet um die aktuellen Gegebenheiten eindeutiger wiederzugeben.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1323 ELGA-1323]<br />
|Medikation Einnahmedauer / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.49<br />
|Das ELGA-MedikationFrequenz ValueSet wurde mit dem Code "a" mit dem Display "Year" erweitert, um auch Frequenzen abzubilden wie z.B. drei mal im Jahr.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1301 ELGA-1301]<br />
| -<br />
|Eine Übersicht zu den einzelnen Sektionen mit Links zu den Template-Spezifikationen wurde erstellt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Rezept Sektion<br />
Abgabe Sektion<br />
Pharamzeutische Empfehlung Sektion<br />
Medikationsliste Sektion<br />
|Die Titel wurden in der Beschreibung mit einer Abhängigkeit zum jeweiligen Leitfaden erklärt. Innerhalb der e-Medikation sind die Titel vorgegeben, jedoch können bei der Wiederverwendung dieser Sektionen in anderen Leitfäden nun andere Titel im diesen jeweiligen Leitfaden spezifiziert werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1299 ELGA-1299]<br />
|Elemente die ELGA_MedikationMengenart oder ELGA_MedikationMengenartAlternativ verwenden<br />
|MedikationMengenartAlternativ wurde als ganzes ValueSet retired und die Werte wurden direkt in MedikationMengenart aufgenommen. Zur Abwärtskompatibilität dieser Subtemplates wird das MedikationMengenartAlternativ mitgeführt, auch wenn ein Terminologieabgleich mit nur MedikationMengenart vollkommen ausreichend ist. Weiters wurde die Referenzierung des UCUM Codesystems korrigiert, welche jetzt auf die offizielle UCUM URL zeigt.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1287 ELGA-1287]<br />
|Record Target v2 / 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3.2<br />
|Unter id können nun die lang-Form und die kurz-Form der EKVK abgebildet werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1279 ELGA-1279]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die pharm:asContent Komponente zur Aufnahme der Packungsangaben ist verpflichtend, wenn es sich um eine magistrale Zubereitung oder Infusion handelt. Das Assert hat dies für die technische Überprüfung nicht richtig abgebildet.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1274 ELGA-1274]<br />
|Medikationsliste Sektion<br />
|Die Medikationsliste Sektion kann nun auch Pharmazeutische Empfehlungen aufnehmen, damit auch die Änderungen und Absetzungen von Verordnungen wie auch Abgaben abgebildet werden können.<br />
|2025-02-28<br />
|Minor<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1268 ELGA-1268]<br />
|Author bei allen vier Dokumententypen<br />
|Der Author wurde explizit auf 1..1 gesetzt. Bei der Medikationsliste ist dies das e-Medikations-Service.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1264 ELGA-1264]<br />
|alle text/reference mit vorgegebenen Prefix<br />
|Die richtige Anwendung des Prefix wird nun per Schematron Assert technisch überprüft.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1216 ELGA-1216]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-914 ELGA-914]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Infusionen werden nun explizit erwähnt und gleich behandelt wie magistrale Zubereitungen. Egal ob man eine codierte Arznei, eine magistrale Zubereitung oder eine Infusion dokumentiert, muss mindestens ein Wirkstoff angegeben werden.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1034 ELGA-1034]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Klarstellung das jegliche Änderungen in der pharmazeutischen Empfehlung alles betreffen können außer die Arznei oder die Menge.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-881 ELGA-881]<br />
|Medikation Pharmazeutische Empfehlung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.188<br />
|Die ID erlaubt nun ähnlich zur Verordnung und Abgabe außerhalb der e-Medikation eine andere Verwendung.<br />
|2025-02-28<br />
|Major<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-830 ELGA-830]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Es wurde explizit erwähnt, das die Wirkstoffcodess vom WHO ATC Codesystem, WidO ATC Codesystem und ergänzende Codes von der AGES kommen können.<br />
|2025-02-28<br />
|Patch<br />
3.0.0<br />
|-<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
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|Weitere Tickets folgen!<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|<br />
|}<br />
<br />
=Weitere Hinweise=<br />
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entschiedungen in diesem Leitfaden beitragen.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Bekannte Probleme=<br />
Hier werden Probleme gelistet, welche den Leitfadenerstellern bekannt sind und nicht direkt gelöst werden können. Die Workarounds dazu werden auch hier beschrieben.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Diskussionen=<br />
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.'' <br />
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden. <br />
* Derzeit keine</div>
Tanjga
https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:E-Medikation_(Version_3)&diff=166666
ILF Diskussion:E-Medikation (Version 3)
2025-03-11T14:58:46Z
<p>Tanjga: </p>
<hr />
<div>=Ausblick=<br />
Folgende Korrekturen wurden bereits durchgeführt, aber noch nicht in einer neuen Leitfadenversion veröffentlicht:<br />
<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Änderungslevel<br />
|-<br />
|Derzeit keine<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|}<br />
<br />
=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]. Alle e-Medikation spezifischen Korrekturen sind hier zu finden.<br />
<br />
Bei manchen Major Changes, wie der der e-Medikation auf 3.0.0, können durch die Menge an Anpassungen nicht alle Änderungen auf der Element-Detailebene erklärt werden. Es empfiehlt sich den Leitfaden vollständig zu lesen und nicht nur über den Release-Log hier eine Implementierung durchzuführen!<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1317 ELGA-1317]<br />
|<br />
* mehrere Header-Elemente (v2 Endung)<br />
* alle Sektionen<br />
* alle Entries <br />
* mehrere Subtemplates (v3 Endung)<br />
|(Subtemplates sind in Art-Decor durch die Klassifikation "Template-Typ nicht spezifiziert" erkennbar.)<br />
<br />
Erstellung der Kompatibilität zu der [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI ePrescription] und [https://art-decor.ehdsi.eu/art-decor/decor-templates--epsos-?section=templates&id=1.3.6.1.4.1.12559.11.10.1.3.1.1.1&effectiveDate=2024-04-19T09:57:14&language=en-US eHDSI eDispensation]. Dadurch wurden alle Template IDs zu IHE Pharm entfernt, da man hier international eine neue Revision wartet, die die eHDSI Vorgaben erfüllt.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1315 ELGA-1315]<br />
|<br />
* mehrere Header-Elemente<br />
|Anpassungen an den neuen allgemeinen Leitfaden v3. Mehrere Header-Elemente mussten durch die vorher erwähnte eHDSI eP/eD Kompatibilität weiter angepasst werden, diese sind mit einer v2 Endung erkennbar.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1345 ELGA-1345]<br />
|Medikation Therapieart / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.64<br />
|Die auch in v2 bestehende Möglichkeit, eine Dauermedikation mit dem Code "NICHTEINZEL" anzugeben, wurde explizit beschrieben.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1340 ELGA-1340]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1316 ELGA-1316]<br />
|Arznei Entry v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.186<br />
|Die Package Reference Number (PRN) und PCID der EMA wurden analog zur Pharmazentralnummer (PZN) und Zulassungsnummer als mögliches Code Element eingebaut.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1338 ELGA-1338]<br />
| -<br />
|Es wurde am Ende der Zusammenfassung explizit erklärt wie mit den Dokumentenversionen im Parallelbetrieb umgegangen werden soll.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1337 ELGA-1337]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|Die Verifikation, eine Überprüfung ob das Medikament wirkt wie für diese Behandlung geplant, kann mit "veri" im code Element bzw. mit "#veri-{generierteID}" im reference Element angegeben werden. Dabei muss immer ein Zeitpunkt oder Zeitbereich für die Verifizierung in diesem effectiveTime Element gesetzt werden.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1336 ELGA-1336]<br />
|Medikation Verordnung Entry eMedikation v3 / 1.2.40.0.34.6.0.11.3.185<br />
|In einem eigenen neuen entryRelationship Element kann man optionale Indikationen, mit dem in der ELGA bereits bekannten Problem Entry, dokumentieren.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1332 ELGA-1332]<br />
[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1322 ELGA-1322]<br />
| -<br />
|Alle Anwendungsfälle wurden überarbeitet um die aktuellen Gegebenheiten eindeutiger wiederzugeben.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|[https://jira-neu.elga.gv.at/browse/ELGA-1323 ELGA-1323]<br />
|Medikation Einnahmedauer / 1.2.40.0.34.6.0.11.9.49<br />
|Das ELGA-MedikationFrequenz ValueSet wurde mit dem Code "a" mit dem Display "Year" erweitert, um auch Frequenzen abzubilden wie z.B. drei mal im Jahr.<br />
|2025-02-28<br />
|3.0.0<br />
|-<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|Weitere Tickets folgen!<br />
|}<br />
<br />
<br />
<br />
=Weitere Hinweise=<br />
Hier werden Hinweise gelistet, welche zum Verständnis von verschiedenen Entschiedungen in diesem Leitfaden beitragen.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Bekannte Probleme=<br />
Hier werden Probleme gelistet, welche den Leitfadenerstellern bekannt sind und nicht direkt gelöst werden können. Die Workarounds dazu werden auch hier beschrieben.<br />
* Derzeit keine<br />
<br />
=Diskussionen=<br />
''Zu diesen Punkten besteht noch Diskussionsbedarf.'' <br />
Diskussionsbeiträge bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at] senden. <br />
* Derzeit keine</div>
Tanjga