http://wiki.hl7.at/api.php?action=feedcontributions&user=Klostermann&feedformat=atom
HL7 Austria MediaWiki - Benutzerbeiträge [de]
2024-03-29T01:31:01Z
Benutzerbeiträge
MediaWiki 1.30.0
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157230
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:59:29Z
<p>Klostermann: /* Dataset */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
TODO: Dataset in Art-Decor umbenennen<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=ALT=<br />
'''''TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)<br />
Kapitelaufbau Governance beachten: https://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&stable=0#Inhalt'''''<br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157229
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:58:33Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=ALT=<br />
'''''TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)<br />
Kapitelaufbau Governance beachten: https://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&stable=0#Inhalt'''''<br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157228
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:58:09Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=ALT=<br />
''TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)<br />
Kapitelaufbau Governance beachten: https://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&stable=0#Inhalt'''''Fetter Text'''<br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157227
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:56:33Z
<p>Klostermann: /* Administrative Daten (CDA Header) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=ALT=<br />
TODO ab hier Leitfaden V2, zu überarbeiten (Templates einfügen, Beschreibungen in Templates ergänzen)<br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157226
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:55:08Z
<p>Klostermann: /* Akteure */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157225
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:54:38Z
<p>Klostermann: /* Akteure */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
<br />
=Dataset=<br />
Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen. <br />
<br />
TODO: Dataset (falls verwendet): Body Sections ergänzen https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elgabgd-?id=&effectiveDate=&conceptId=&conceptEffectiveDate=<br />
<br />
Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.777.16.1.1&language=de-DE&effectiveDate=2023-06-29T11:16:16&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop Link] betrachtet werden.<br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157224
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:43:08Z
<p>Klostermann: /* Anwendungsfälle */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Vorgaben zum medizinischen Inhalt=<br />
TODO bei Bedarf (in v2 nicht enthalten)<br />
<br />
=Anwendungsfälle / User Stories=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157223
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:15:02Z
<p>Klostermann: /* Anwendungsfälle */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Datentypen=<br />
{{BeginILFBox}}Im Kapitel [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Datentypen|Datentypen des allgemeinen Leitfadens]] werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten wie diesem zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zugrundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
<br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157222
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:14:10Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157221
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:13:42Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Konformitätsprüfung=<br />
Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Header|Header]] und [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#CDA_Body|Body]]. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten "Geschäftsregeln".<br />
<br />
Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige '''W3C Schemas''' dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]). Darüber hinaus existieren eine Reihe von '''Schematron''' Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu '''"Templates"''' zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können. <br />
{{EndYellowBox}}<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Die Kapitel zu den technischen Konformitätsprüfungen von CDA-Dokumenten sind im allgemeinen Leitfaden unter den folgenden Links zu finden: <br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schema-Pr.C3.BCfung|Schema-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schematron-Pr.C3.BCfung|Schematron-Prüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Online-Validation_von_CDA-Dokumenten|Online-Validation von CDA-Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Hinweise_zur_Konformit.C3.A4tspr.C3.BCfung|Hinweise zur Konformitätsprüfung]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Abnahmepr.C3.BCfung_f.C3.BCr_ELGA_e-Befunde|Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Zertifizierung|Zertifizierung]]<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157220
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:03:45Z
<p>Klostermann: /* Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
'''TODO: evt. fehlende Standards ergänzen'''<br />
<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157219
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:02:53Z
<p>Klostermann: /* Lizenzinformationen */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ART-DECOR_Governance&diff=157218
ART-DECOR Governance
2023-08-30T11:02:08Z
<p>Klostermann: /* Inhalt */</p>
<hr />
<div>{{#customtitle:Governance für die CDA-Leitfadenerstellung (Version 1)}}<br />
{{#css:<br />
.toc{<br />
width: 20%;<br />
float: right !important;<br />
margin: 10px 0px 10px 30px !important;<br />
border: 1px solid #AAA;<br />
background-color: #F9F9F9;<br />
display: table;<br />
padding: 7px !important;<br />
}<br />
}}<br />
<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
Governance für die CDA-Leitfadenerstellung mit Art-Decor und Mediawiki<br />
Version: 1.1.1+20230503<br />
Status: Final<br />
</pre><br />
<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Dokument<br />
|Title = Governance für die CDA-Leitfadenerstellung mit Art-Decor und Mediawiki<br />
|Short = Art-Decor Governance <br />
|Type = Governance<br />
|Version = 1<br />
|Date = 3.5.2023<br />
|Copyright = 2021 - 2025<br />
|Status = Final<br />
|Realm = Österreich<br />
|Submitted = 3.5.2023}}<br />
<br />
{{Versionbox Begin}}<br />
{{VersionboxEntry | Version = 0.1 | Date = 15.1.2019 | Status = Draft | Inititalversion beim Workshop mit Tony Schaller (CH)}}<br />
{{VersionboxEntry | Version = 0.2 | Date = 07.11.2019| Status = Draft| History=Überarbeitung und Einarbeitung der Erkenntnisse nach Erstellung des CDA-Leitfadens e-Impfpass}}<br />
{{VersionboxEntry | Version = 1 | Date = 14.12.2021| Status = Final| History=Überarbeitung}}<br />
{{VersionboxEntry | Version = 1.1.1 | Date = 3.5.2023| Status = Final| History=Überarbeitung Kapitel Value Sets}}<br />
{{Versionbox End}}<br />
--><br />
<br />
<!--<br />
'''Document Information'''<br />
{| class="doc governance-doc-info"<br />
|-<br />
! Status <br />
| Final<br />
|-<br />
! Document version<br />
| 1<br />
|-<br />
! Authors<br />
| <br />
* Andrea Klostermann (ELGA GmbH)<br />
* Gabriel Kleinoscheg (ELGA GmbH)<br />
* Stefan Sabutsch (ELGA GmbH)<br />
* Nikola Tanjga (ELGA GmbH)<br />
|}<br />
--><br />
<br />
= Einleitung =<br />
Dieses Dokument enthält Richtlinien zur Erstellung von CDA-Implementierungsleitfäden mit Art-Decor® und Mediawiki und anderen Werkzeugen in Österreich.<br />
<br />
Diese Richtlinien entstanden in Zusammenarbeit mit der ELGA GmbH und beruhen auf den bisher gemachten Erfahrungen in der Leitfadenerstellung.<br />
<br />
Weiters werden die notwendigen Verantwortlichkeiten und Prozesse definiert, um klare Strukturen für die Zusammenarbeit zwischen Art-Decor®, Wiki und anderen Werkzeugen zu gewährleisten. Dies umfasst die Verantwortung für Art-Decor Repositories, Qualitätssicherung und den Support der Tools.<br />
<br />
= Anwendungsbereich =<br />
Das Dokument geht nicht auf die Modellierung von HL7 CDA-Dokumenten ein, sondern beschreibt den Einsatz der Tools für Österreich. Es definiert Regeln und Strukturen, die von allen Anwendern dieser Werkzeuge eingehalten werden müssen.<br />
<br />
= Weiterentwicklung des Dokuments =<br />
Dieses Dokument enthält die aktuellen Festlegungen bezüglich der Arbeit mit Art-Decor®, Mediawiki und weitere Werkzeuge in Österreich und wird laufend angepasst.<br />
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Anfragen hinsichtlich der Änderung oder Erweiterung dieses Dokuments stellen Sie bitte an [mailto:office@hl7.at office@hl7.at].{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Governance für die CDA-Leitfadenerstellung=<br />
Die folgenden Vorgaben sind verpflichtend einzuhalten. Empfehlungen werden entsprechend markiert. Die Reihenfolge der Kapitel soll eine übliche Vorgehensweise darstellen, jedoch ist die Reihenfolge selbst nicht verpflichtend einzuhalten.<br />
==Governance Groups==<br />
Governance-Gruppen sind organisatorische Einheiten, die dazu dienen, die Verantwortung für Artefakte (Templates und Value Sets) in Art-Decor darzustellen. Unter der [https://art-decor.org/art-decor/decor-governance-group?id=1.2.40.0.34.3.1.2 ELGA Art-Decor Governance Group] sind alle Projekte der ELGA sichtbar, sowie alle angelegten Artefakte mit OID, Displayname, Artefaktstatus, BBR und Repositories), z.B. "at-cda-brr"-Projekte, die das Template oder Value Set referenzieren. Weiters existiert die [https://art-decor.org/art-decor/decor-governance-group?id=2.16.840.1.113883.2.16 HL7 Austria Art Decor Governance Group], welche alle eHealth Austria Vorgaben umfasst. Dabei wird die hier beschriebene ELGA Governance auch für die HL7 Austria relevant und soll von dieser übernommen werden. <br />
<br />
==Implementierungsleitfaden (inkl. Wiki)==<br />
'''ELGA Implementierungsleitfäden''' werden in '''deutscher Sprache''' verfasst. Dazu gehören textuelle Beschreibungen im Wiki, Art-Decor-Templates und Art-Decor-Datasets.<br />
Ausnahmen gelten bei der Benennung von Templates (siehe [[#Name]]).<br />
<br />
'''eHealth Implementierungsleitfäden''' können auch in englischer Sprache verfasst werden.<br />
<br />
Wichtige Informationen hinsichtlich der '''technischen''' Erstellung eines CDA-Leitfadens mit Mediawiki sind unter [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Wiki Leitfaden erstellen mit Mediawiki] nachzulesen.<br />
<br />
Die Einbindung eines neuen Leitfadens folgt einem vorgegebenen Prozess, dieser ist ersichtlich unter Benutzung von [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Flagged_Revisions#Benutzung_von_Flagged_Revisions Flagged Revisions].<br />
<br />
=== Name ===<br />
Der '''Name''' eines Leitfadens wird wie folgt angegeben:<br />
<br />
* HL7 Austria & ELGA<br />
* HL7 CDA® R2 Implementierungsleitfaden<br />
* '''[Titel]'''<br />
* OID: '''[OID]'''<br />
<br />
<br />
''Beispiel:''<br />
<br />
HL7 Austria & ELGA<br />
<br />
HL7 CDA® R2 Implementierungsleitfaden<br />
<br />
Labor- und Mikrobiologiebefund<br />
<br />
OID: 1.2.40.0.34.7.4.9.3<br />
<br />
===OID===<br />
Im Zusammenhang mit der Verwendung von OID sind die österreichischen Richtlinien einzuhalten (siehe [https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/OID_Konzept_1-1-0.pdf Object Identifier (OID) Konzept für das österreichische Gesundheitswesen]). Das österreichische OID Portal ist zu finden unter [https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/ OID Portal Österreich].<br />
<br />
Für jeden Implementierungsleitfaden muss über das '''OID-Portal''' eine Dokumentenklassen-OID unterhalb des Knotens '''1.2.40.0.34.7''' (eHealth-Austria/documents) '''registriert''' werden.<br />
<br />
Für die Verwaltung der Hauptversionen muss darunter eine '''zusätzliche Ebene''' angelegt werden. <br />
<br />
''Beispiel:''<br />
*1.2.40.0.34.7.'''18''': Dokumentenklassen-OID des Implementierungsleitfadens "Meldung von antimikrobieller Resistenzen"<br />
**OID wird im OID-Portal beantragt (Root-Knoten aller Versionen des entsprechenden Leitfadens)<br />
*1.2.40.0.34.7.'''18.1''': Implementierungsleitfaden Meldung von antimikrobieller Resistenzen, Version 1<br />
**OID des PDF-Leitfadens (Titelblatt)<br />
**wird im DLT als templateId[2] als informative Referenz angegeben<br />
**Hauptversionen verlangen eine neue Verordnung durch das BM*G<br />
**OID wird ebenfalls im OID-Portal beantragt<br />
Die Leitfaden-OID von Nebenversionen ändert sich nicht. Die Version des Leitfadens ist im Leitfadentitel (Wiki) bzw. auf dem Titelblatt (PDF) und dem Versionlabel des DLT ersichtlich. Siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung].<br />
<br />
===Version & Metadaten===<br />
Der Verwendung von Namespaces ist wesentlich für Versionierung der Wiki-Seiten mit Flagged Revisions.<br />
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Alle Seiten von CDA-Leitfäden müssen im Namespace ["ILF"] erstellt werden.{{EndYellowBox}}<br />
Das Wiki-Leitfadenprojekt DARF NICHT unabhängig vom ART-DECOR-DLT versioniert werden, siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung].<br />
<br />
Alle '''Hauptversionen und Nebenversionen''' eines Leitfadens sind als '''Wiki''' verfügbar. In der "Lese-Ansicht ist die publizierte Version ersichtlich, aktuelle (noch nicht freigegebene) Überarbeitungen/Änderungen sind der "Revisions-Ansicht" zu entnehmen. Zum Zeitpunkt der Publikation (z.B. Ballotversion / Publikation neue Haupt- oder Nebenversion) wird die Hauptseite des Leitfadens von einer berechtigten Person als "abgenommen" markiert (siehe dazu [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Wiki#Versionierung_von_Wiki-Seiten Versionierung von Wiki-Seiten]), sodass die "Revisions"-Ansicht in die stabile "Leseansicht" übernommen wird. Die "Leseansicht" bleibt unverändert, bis eine neue Version des Leitfadens abgenommen wird.<br />
<br />
Alle veröffentlichten Leitfadenversionen sind zusätzlich zum Wiki als PDF verfügbar (Anleitung siehe [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Leitfaden_erstellen#PDF_Generierung PDF-Generierung]). Eine Übersicht der Versionen eines Leitfadens findet sich im jeweiligen Guide (alle vorhandenen Guides sind zu finden unter [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Implementierungsleitf%C3%A4den Übersicht der CDA Implementierungsleitfäden].<br />
<br />
===Inhalt===<br />
Der Inhalt eines Implementierungsleitfadens besteht üblicherweise aus den Kapiteln:<br />
<br />
:1 Zusammenfassung<br />
:2 Informationen über dieses Dokument<br />
::2.1 Impressum<br />
::2.2 Haftungsausschluss<br />
::2.3 Sprachliche Gleichbehandlung<br />
::2.4 Lizenzinformationen<br />
:::2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")<br />
:::2.4.2 SNOMED CT<br />
:::2.4.3 Weitere Terminologien<br />
::2.5 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards<br />
::2.6 Verbindlichkeit<br />
::2.7 Wichtige unterstützende Materialien<br />
::2.8 Bedienungshinweise<br />
:::2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise<br />
:::2.8.2 PDF-Navigation<br />
:3 Begriffsdefinitionen<br />
:4 Einleitung<br />
::4.1 Ausgangslage und Motivation<br />
::4.2 Zweck des Dokuments<br />
::4.3 Zielgruppe<br />
:5 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess<br />
::5.1 Revision der Leitfäden<br />
::5.2 Autoren und Mitwirkende<br />
:::5.2.1 Autoren<br />
:::5.2.2 Mitwirkende<br />
:6 Technischer Hintergrund<br />
:7 Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden<br />
:8 Funktionale Anforderungen<br />
::8.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA<br />
::8.2 Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements<br />
:::8.2.1 Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)<br />
:9 Konformitätsprüfung<br />
:10 Datentypen<br />
:11 Vorgaben zum medizinischen Inhalt<br />
:12 Anwendungsfälle / User Stories <br />
:13 Dataset<br />
:14 Technische Spezifikation<br />
::14.1 Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)<br />
::(evtl. Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen)<br />
::14.2 CDA Templates<br />
:::14.2.1 Document Level Templates<br />
:::14.2.2 Header Level Templates (Hinweis: hier sollten nur jene Header Level Templates aufgeführt werden, die für spezielle Leitfäden erstellt / adaptiert wurden. Alle anderen werden als Teil der DLTs angezeigt)<br />
:::14.2.3 Section Level Templates<br />
:::14.2.4 Entry Level Templates<br />
:::14.2.5 Weitere CDA Fragmente<br />
::14.3 Terminologien<br />
:15 Anhang<br />
::(15.1 evtl. Abkürzungsverzeichnis)<br />
::15.2 Abbildungsverzeichnis<br />
::15.2 Tabellenverzeichnis<br />
::15.3 Einzelnachweise<br />
::15.4 Literatur und Weblinks<br />
::15.5 Revisionsliste<br />
::15.6 Erratum<br />
<br />
<br />
Bei Kapiteln ohne Inhalt soll kurz darauf eingegangen werden, warum dieser Leitfaden dieses Kapitel nicht füllt. <br />
<br />
Aufgrund bisheriger Erfahrungen wird '''nicht empfohlen''', Textabschnitte in Teildokumente (eigene Wiki-Seiten) '''auszulagern und zu [https://de.wikipedia.org/wiki/Transklusion transkludieren]''', da Änderungen an dem Teildokument automatisch in alle transkludierenden Wiki-Leitfäden übernommen werden und einer Abstimmung mit den Leitfadenverantwortlichen bedürfen. Weiters ist beim Bearbeiten eines Seitenabschnittes nur im Seitenlink bzw. unter Menüpunkt "Links auf diese Seite" ersichtlich, ob man sich auf der Hauptseite des eigenen Leitfadens oder auf einer bereits transkludierten Seite befindet, was die Gefahr eines unbeabsichtigten Änderns anderer bestehender Leitfäden erhöht.<br />
<br />
Ausnahmen bilden folgende Seiten, welche transkludiert werden können, aber '''nicht bearbeitet werden dürfen''' (liegen in der Obhut des Allgemeinen Leitfadens): <br />
*ILF:Lizenzinformationen<br />
Für die '''Kapitel Section Level Templates, Entry Level Templates''' und '''Weitere CDA Fragmente''' in speziellen Leitfäden gilt, dass für Templates, die im Allgemeinen Implementierungsleitfaden spezifiziert sind, eine einfache Referenz auf den Allgemeinen Implementierungsleitfaden ausreicht. Dabei MUSS aber angegeben werden, um welche Hauptversion des Allgemeinen Leitfaden es sich handelt.<br />
<br />
=Art-Decor Projekt=<br />
Ein neuer CDA-Leitfaden '''muss''' in einem eigenen Projektverzeichnis angelegt, alle Autoren müssen entsprechend berechtigt werden. Dies muss beim [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=Contact Art-Decor-Support] beantragt werden.<br />
<br />
Das neue Projekt kann am besten mit folgendem E-Mail-Template beantragt werden:<br />
{{BeginValueSetBox}}Dear Art-Decor-Support,<br />
we would like to ask you to create a new project in Art-Decor:<br />
*Name: <'''displayName des Projekts'''><br />
*Prefix: <'''Projektkürzel''' - sollte keine Bindestriche enthalten, z.B. elgatest><br />
*ContainsReusableContent=false<br />
*Experimental/Test=false<br />
*defautLanguage=de<br />
*id=1.2.40.0.34.777.<'''nächste freie ID''', siehe Kapitel OID><br />
*Governance-Groups: ELGA, HL7 Austria<br />
*Wiki-Bot activated à wiki.hl7.at<br />
<br />
Thank you in advance.{{EndValueSetBox}}<br />
<br />
<br />
Eine Liste der Art-Decor Projekte ist unter der HL7-Austria Governance Group verfügbar [https://art-decor.org/art-decor/decor-governance-group?id=1.2.40.0.34.3.1.2 ELGA Art-Decor Governance Group].<br />
<br />
Weitere offizielle Informationen sind unter [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Project_Editor ART Project Editor] zu finden.<br />
<br />
==Name==<br />
Der Name des Projekts, auch displayName des Projekts genannt, soll sprechend gewählt werden und ist mit dem ELGA SCC Team abzusprechen.<br />
<br />
Dies gilt auch für das Prefix, auch Projektkürzel genannt. Dabei soll dieses keine Bindestriche enthalten, z.B. "''elgatest''".<br />
<br />
==OID==<br />
Alle Art-Decor Projekte bekommen die unter ([https://art-decor.org/art-decor/decor-governance-group?id=1.2.40.0.34.3.1.2 Governance Group (art-decor.org)] -> Projects) einsehbaren OID mit der nächste ID im 1.2.40.0.34.777 Knoten.<br />
<br />
==Version & Metadaten==<br />
Projekte selbst werden nicht versioniert. Nur die beinhaltenden DLT werden versioniert. <br />
<br />
Projektkürzel unter "prefix" werden im lowercase geschrieben, ohne jegliche Trennzeichen. Bsp.: "elgatgd".<br />
<br />
Neue Projekte dürfen keine bbr sein! Die Checkbox [[Datei:Image2021-6-24 13-41-12.png|200px]] darf nicht angehackt sein!<br />
<br />
Es wird empfohlen dem Projekt standardmäßig Referenzen zu den Building Block Repositories ''ad1bbr-, ad2bbr-, at-cda-bbr-, IHE-PCC-'' hinzuzufügen (siehe auch [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Project_Editor#Reference_a_building_block_repository Reference a building block repository]).<br />
<br />
==Inhalt==<br />
In Österreich kann derzeit folgendes bereichsspezifische '''Building Block Repository''' (BBR) für die Ableitung oder Referenzierung von Templates verwendet werden:<br />
*[https://art-decor.org/art-decor/decor-project--at-cda-bbr- at-cda-bbr]<br />
Dies soll in Zukunft alle für Österreich relevanten Basis-Templates enthalten, die für spezifische Anwendungen (eHealth und ELGA) in die einzelnen Projektverzeichnisse abgeleitet werden können.<br />
<br />
Das at-cda-bbr wird laufend mit neuen Templates erweitert. Nach Fertigstellung eines neuen CDA-Leitfadens sollen weiter zu verwendete Templates in dieses Verzeichnis übernommen werden. Die im at-cda-bbr befindlichen Templates dürfen nur von einem eingeschränkten Benutzerkreis bearbeitet werden. <br />
<br />
===Statuswechsel eines Templates===<br />
In einem Repository werden Artefakte (Templates/Value Sets) zunächst im Status "Entwurf" erstellt. Der Status eines Artefakts im Repository kann gemäß den Regeln der hier beschriebenen Governance geändert werden (siehe [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Template_Editor#Changing_the_status_of_a_template "Changing the status of a template"]). <br />
<br />
{|<br />
|-<br />
| [[Datei:Kyellow.png|15px|rahmenlos|left]]||Entwurf: Das Template verbleibt bis zur Veröffentlichung im Status „Entwurf“ und ist bearbeitbar.<br />
|-<br />
|[[Datei:Kgreen.png|15px|rahmenlos|left]]||Aktiv: Gültiges Template, dessen Inhalt nicht mehr verändert werden kann. Zum Bearbeiten (Entwurf) muss das Template eine neue Version bekommen.<br />
|-<br />
|[[Datei:Kdeprecblue.png|15px|rahmenlos|left]]||Veraltet: Aktive Templates, die nicht mehr verwendet werden sollen, können in den Status „veraltet“ versetzt werden. Dieser Status ist endgültig.<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
|-<br />
|[[Datei:TemplateStatuswechsel2021-9-22.png|top]]|| '''Beschreibung Statuswechsel eines Templates (Diagramm)'''<br />
<br />
'''1.''' Bevor ein Template neu angelegt wird, soll überprüft werden, ob ein verwendbares Dummy-Template(*) vorhanden ist. Ein neues Template erhält immer Version 1.0.0 und hat den Status "'''Entwurf'''".<br />
<br />
'''2.''' Nach erstmaliger Erstellung eines Templates oder nach Durchführung von Major- oder Minor-Änderungen, muss vor der Publikation ("Aktiv-Setzung" des Templates) ein Ballotverfahren durchgeführt werden. (Der Status "Revision vor Publikation" kann verwendet werden, um anzuzeigen, dass eine Publikation bevorsteht. Vom Status "Revision vor Publikation" kann in den Stauts "Aktiv" gewechselt werden.)<br />
<br />
'''3.''' Wurde ein Ballotverfahren durchgeführt, erfolgt der Template-Statuswechsel zu "'''Aktiv'''" zum Publikationszeitpunkt des Leitfadens. Wird ein Template "Aktiv" gesetzt, wird die bestehende Versionsnummer im Version-Label mit dem Publikationsdatum ergänzt (z.B. 1.0.0+20210504, siehe [[https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung]). (Der Status "Revision nach Publikation" kann verwendet werden, um anzuzeigen, dass eine neue Version vorbereitet wird. Vom Status "Revision nach Publikation" kann man wieder in den "Aktiv" Status wechseln.)<br />
<br />
'''4.''' Solange keine Änderungen an dem Template durchgeführt werden müssen, werden verbleibt es im Status "Aktiv".<br />
<br />
'''5.''' Ist das Template veraltet oder wird es durch ein neues ersetzt, muss der Status auf "'''veraltet'''" gesetzt werden ('''6.'''). Dieser Status ist unveränderbar (Status endgültig). Veraltete Templates, scheinen weiterhin in referenzierenden Templates auf.<br />
<br />
'''7.''' Sind Änderungen eines aktiven Templates erforderlich, muss unterschieden werden, ob es sich um Minor/Major-Änderungen oder um einen Patch handelt. <br />
<br />
'''8.''' Handelt es sich um einen Patch oder wurden die Änderungen von den referenzierenden Leitfäden akzeptiert, kann mit "'''neue Version erzeugen'''" eine neue Templateversion von Art-Decor erstellt werden. Diese hat den Status "Entwurf", die '''gleiche Template-OID''', aber ein neues Erstellungsdatum. Die Versionsnummer im Version-Label des Templates muss an der entsprechenden Stelle um 1 erhöht werden (siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung]).<br />
<br />
'''9.''' Sind die Änderungen nicht von allen referenzierenden Leitfäden gewünscht oder noch nicht bekannt ob dies des Fall ist, muss eine "'''neue Bearbeitung'''" dieses Templates erstellt werden. Es erhält eine '''neue Template-OID''', Version 1.0.0, siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung]). Die neue Bearbeitung kann ein Zwischenschritt sein, um kurzzeitig eine Major-Änderung für eine neue Version eines Templates zu erstellen, welche kurz vor Ballot dann als neue Version des originalen Templates erstellt wird.<br />
'''10.'''Major und Minor-Änderungen an Templates erfordern (unabhängig davon, ob eine neue Version oder eine neue Bearbeitung erstellt wurde), immer ein Ballotverfahren vor Aktiv-Setzung des Templates. Patch-Änderungen können sofort "Aktiv" gesetzt werden, sollten jedoch idealerweise ebenfalls im Rahmen eines Ballotverfahrens "Aktiv" gesetzt werden.<br />
<br />
''(*) Anmerkung: Wird ein Template im Status „Entwurf“ nicht mehr benötigt (und wird auch von keinem anderen Leitfaden referenziert), soll es '''nicht auf "annulliert"''' oder '''"zurückgewiesen"''' gesetzt werden, sondern stattdessen soll der Inhalt gelöscht, der Titel auf „dummy“ (o.ä) umbenannt und die Template-Id auf .999 geändert werden. Dieses Dummy-Template kann später für neue Templates verwendet werden. Durch das Löschen des Inhalts werden auch evtl. bestehende Referenzen (Beziehungen zu anderen Templates) entfernt, und es scheint auch nicht mehr in den Beziehungen der referenzierenden Templates auf.''<br />
|}<br />
<br />
= Datasets =<br />
Die Verwendung von Art-Decor-Datasets wird für neue Projekte empfohlen. Diese bilden die funktionalen Anforderungen an das Projekt ab und sind Diskussionsgrundlage bei Fachexpertengesprächen (erfordern kein technisches Hintergrundwissen).<br />
<br />
Für Datasets gibt es '''keine speziellen Vorgaben''' hinsichtlich '''OID und Version & Metadaten'''.<br />
<br />
Bereits bei der Modellierung der Datasets sollen bestehende Standards berücksichtigt werden (z.B. IHE PCC) und bestehende Dataset-Elemente so gut es geht '''aus anderen Projekten wiederverwendet''' werden (siehe auch [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DECOR-dataset#Dataset_versioning Dataset versioning]). Dies funktioniert durch die Eingabe eines Names und dem mit etwas Ladezeit folgendem Vorschlag von ähnlichen Konzepten. Dabei sollte der Sinn des Datasets, der aus der Beschreibung hervorkommt, derselbe sein. <br />
<br />
Weitere offizielle Informationen sind unter [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Dataset_Editor ART Dataset Editor] zu finden.<br />
<br />
== Name ==<br />
Es gibt keine speziellen Namenskonoventionen, der '''Name''' ist jedoch '''anzugeben'''!<br />
<br />
== Inhalt ==<br />
Es ist eine '''Beschreibung''' und der '''Werttyp/Valuetype''' anzugeben.<br />
<br />
'''Wenn vorhanden''' muss zusätzlich angegeben werden:<br />
<br />
* '''Auswahllisten'''<br />
* Link zu '''codierten Konzepten / Value Sets''' (Terminologien)<br />
<br />
Die Zuordnung von Dataset-Elementen und erstellten Templates unter "Template" → "Template-Mapping" wird '''empfohlen, ist aber nicht verpflichtend''' (siehe auch [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Template_Associations ART Template Associations]). Dadurch sind alle mit einem Template assoziierten Konzepte in der Template-Beschreibung zusammengefasst, sowie direkt beim assoziierten CDA-Element bzw. Attribut des Templates ersichtlich. Dies dient der Kontrolle (auch für die Experten-/Arbeitsgruppe), dass alle erforderlichen Dataset-Elemente in den Templates modelliert wurden.<br />
<br />
= Templates =<br />
Ein Leitfadenprojekt besteht aus '''einem oder mehreren Document Level Templates (DLT)''' (jedes DLT entspricht dabei einem Dokumententyp), welche die Struktur für ein gültiges CDA-Dokument vorgeben. Darüber hinaus werden in einem Leitfadenprojekt zahlreiche nicht-DLT-Templates referenziert, die im at-cda-brr spezifiziert wurden. Ein Leitfadenprojekt kann außerdem nicht-DLT-Templates beinhalten, die ausschließlich für das Projekt spezifiziert wurden. Für die Verwendung ist folgende Seite [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Template_Editor ART Template Editor] zu lesen.<br />
<br />
''Info: Solange das DLT noch nicht in der Transaktion des Szenarios verlinkt ist, wird dessen Label (im Template-Baum) als oranges Dreieck mit Pfeilen angezeigt, sonst als oranges Viereck/Buch.''<br />
<br />
==Vorbedingungen für die Erstellung neuer Templates==<br />
Bevor neue Templates erstellt werden, sollte geprüft werden, ob bestehende Templates (bestenfalls im at-cda-bbr), die Anforderungen bereits erfüllen. Gibt es passende Templates können diese durch '''Referenzierung''' (unveränderte Übernahme) mittels Kettensymbol in das bestehende Projekt übernommen werden. In diesem Fall sind keine Änderungen an dem Template möglich! Diese Funktion sollte nur verwendet werden, wenn es bereits ein passendes ELGA-/e-Health-Template gibt.<br />
<br />
Um herauszufinden, welche Art-Decor Projekte (auch außerhalb der eigenen Governance-Group) bereits ein bestimmtes Template umgesetzt haben, kann man im Menüpunkt '''„Auge“''' (links oben in der ArtDecor-Projektseite), die Template-ID oder den Namen eines Templates angeben -> alle Templates mit zugehörigem Projekt werden aufgelistet.<br />
<br />
==Vorbedingungen für Änderungen bestehender Templates==<br />
Bevor ein bestehendes Template geändert wird (Erstellung einer neuen Version, welche automatisch von allen dynamisch referenzierenden Templates verwendet wird), ist zu überprüfen, wie sich diese Änderung auf andere Leitfäden auswirkt bzw. ob diese gewünscht ist. In allen betroffenen Leitfäden muss die Änderung auf der Diskussionsseite im Abschnitt "Ausblick" festgehalten werden.<br />
<br />
''Zu Beachten:''<br />
*Wenn eine neue Version eines aus dem ATCDABBR referenzierten Templates (graues Icon im Template-Baum) benötigt wird, MUSS diese im ATCDABBR erstellt werden.<br />
*Soll ein Template, das im ATCDABBR erstellt wurde, in ein Projekt-Repository verschoben werden, muss dort zuerst eine evtl. bereits existierende Referenz darauf entfernt werden.<br />
*Fehlen die Berechtigungen für schreibenden Zugriff auf das ATCDABBR, sollen die erforderlichen Anpassungen zuerst im Projekt-Repository durchgeführt werden und können nach abgeschlossenem Ballot von Berechtigten ins ATCDABBR übernommen werden.<br />
<br />
== Name ==<br />
Template-Namen sind grundsätzlich in '''englischer Sprache''' zu vergeben, sodass sie entsprechend ihrer Definition in internationalen Standards beibehalten werden können und die Wiederverwendbarkeit bestehender Templates erleichtert wird.<br />
<br />
Eine Ausnahme bilden die Namen von Section-Level Templates. Diese werden auf deutsch vergeben, da sie den in den Arbeitsgruppen abgestimmten Titel der Sektion tragen sollen. Bei einer möglichen Unterscheidung zwischen uncodiert und codiert, ist dies mit einem Bindestrich anzugeben. (Alte Schreibweise mit unkodiert und kodiert ist nicht mehr zu verwenden!)<br />
<br />
'''Empfehlung für Entries''': Sind im Entry Referenzen auf andere Standards enthalten, soll der Name des Entries auch den entsprechenden Namen tragen (englisch). Ist dies nicht der Fall (im Entry gibt es z.B. nur eine ELGA Template ID), soll der Name des Entries an den Namen der Sektion angelehnt sein (deutsch). <br />
''Beispiel'': Die Sektion '''''"Impfungen - codiert"''''' (1.2.40.0.34.6.0.11.2.1) (mit AG abgestimmter Titel) referenziert durch Angabe der TemplateID (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.23) auf den Standard IHE PCC (Immunizations Section) (und hält auch dessen Vorgaben ein). '''''"Impfungen - codiert"''''' beinhaltet u.a. ein Entry: '''''"Immunization Entry"''''' (1.2.40.0.34.6.0.11.3.1), welches wiederum laut Standarddefintion folgende Template IDs enthalten muss: HL7 CCD Medication activity (1.2.40.0.34.6.0.11.3.1) und IHE Immunizations Entry (2.16.840.1.113883.10.20.1.24). Daher trägt das Entry den Namen, der auch im Standard angegeben wird (mit dem Zusatz "Entry").<br />
<br />
<br />
Weitere Vorgaben für Name und Display-Name (Bezeichnung) eines Templates:<br />
*Der '''Name''' eines Templates wird wie folgt angegeben:<br />
:'''[Präfix]_[Template-Typ]_[ElementName]'''<br />
:Als Trenner fungieren Unterstriche ("_"), wobei folgendes gilt:<br />
:*'''[Präfix]:''' Als Präfix dient das Projektkürzel (Name des Repositories) ohne Bindestriche, z.B. "atcdabrr" oder "atlab". Diese Präfixe bleiben auch beim Verschieben ins at-cda-bbr bestehen! <br />
:*'''[Template-Typ]:''' Der Template-Typ muss einen der folgenden Template-Typen enthalten:<br />
::*"document": für Document-Level-Templates<br />
::*"header": für Header-Level-Templates<br />
::*"section": für Sektionen<br />
::*"entry": für Entries<br />
::*"other" : alle Templates/Fragmente, die nicht in obige Kategorien fallen ("Template type not specified")<br />
::*'''[ElementName]:''' Entspricht dem Display-Name ohne Leerzeichen, Bindestriche und Klammern "( )". Der ElementName wird in Upper-CamelCase-Notation angegeben.<br />
*Der '''Display-Name''' enthält nur den ElementName (kein Präfix oder Template-Typ), wobei aber Leerzeichen, Bindestriche und Klammern "( )" verwendet werden dürfen. Dieser wird in der Template-Baum-Struktur angezeigt.<br />
<br />
''Beispiele:''<br />
* '''Document-Level-Template''' im ELGA e-Impfpass Repository:<br />
::Name: "eimpf_document_KompletterImmunisierungsstatus"<br />
::Display-Name: "Kompletter Immunisierungsstatus"<br />
* '''Header-Level-Template''' im at-cda-bbr:<br />
::Name: "atcdabbr_header_Author"<br />
::Display-Name: "Author"<br />
* '''Uncodierten Sektion''' im Repository at-cda-bbr:<br />
::Name: "atcdabrr_section_FruehereErkrankungUncodiert"<br />
::Display-Name: "Frühere Erkrankungen - uncodiert"<br />
* '''Codierten Sektion''' im ELGA e-Impfpass Repository:<br />
::Name: "eimpf_section_ImpfrelevanteErkrankungenCodiert"<br />
::Display-Name: "Impfrelevante Erkrankungen - codiert"<br />
* '''Entry''' im at-cda-bbr:<br />
::Name: "atcdabbr_entry_ImmunizationEntry"<br />
::Display-Name: "Immunization Entry"<br />
* '''Compilation/Other'''-Template im at-cda-bbr: Compilations/Other sind Template-Fragmente, wie z.B. Adressinformationen. Da sich diese in einem Leitfaden oft wiederholen können, sollen sie mit "contains" in Templates eingebunden werden (d.h. der Inhalt der Compilation wird nicht im verlinkenden Template angezeigt). Diese sollen aber im Leitfaden als eigene Kapitel vorhanden sein.<br />
::Name: "atcdabbr_other_AddressCompilation"<br />
::Display-Name: "Address Compilation"<br />
<br />
== OID ==<br />
OIDs werden einmalig gesetzt und nicht mehr geändert. Alle Art-Decor '''Templates''' müssen unterhalb des OID-Knotes 1.2.40.0.34.6.0'''.11''' liegen (eHealth-Austria/services/art-decor/templates). Die OID der Art-Decor Templates sollen außerdem '''entsprechend ihres CDA-Template-Typs''' aus folgenden '''Unterknoten''' vergeben werden:<br />
:'''.0.''' Document-Level Template<br />
:'''.1.''' Header-Level Template<br />
:'''.2.''' Section-Level Template<br />
:'''.3.''' Entry-Level Template<br />
:'''.9.''' other CDA Fragment Template<br />
<br />
''Beispiele:''<br />
* Header-Level-Template: 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2 Author (eHealth-Austria/services/art-decor/templates/header/xxx)<br />
* Entry-Level-Template: 1.2.40.0.34.6.0.11.3.15 Antikörper-Bestimmung Data Processing Entry (eHealth-Austria/services/art-decor/templates/entry/xxx)<br />
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:''Die Verwaltung der unter diesen Knoten liegenden Templates unterliegt Art-Decor und benötigt daher '''keine Registrierung''' über das '''OID-Portal'''. Die nächste '''freie OID''' für '''Templates''' muss über die [https://art-decor.org/decor/services/GovernanceGroupList?gg=1.2.40.0.34.3.1.2&language=en-US&format=html#tabs1-templates1 '''ELGA Art-Decor Governance Group Template'''] (Vorsicht!: lange Ladezeit) ermittelt werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
== Version & Metadaten ==<br />
<br />
* Für neu angelegte Templates (''Entwurf''-Status) soll im Version Label die '''Version''' 1.0.0 angegeben werden. Wenn das Template ''aktiv'' gesetzt wird, wird das aktuelle Datum ergänzt. Nur das DLT erhält immer das Datum, an dem der Leitfaden veröffentlicht wird. Die genauen Vorgaben zur Versionierung sind hier zu nachzulesen [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung].<br />
* Der Zweck des Templates muss aus der '''Beschreibung''' hervorgehen. Im Fall von generischen Templates, die im at-cda-bbr angelegt werden und abgeleitet werden müssen (z.B. weil noch kein Value Set referenziert wurde), soll die Beschreibung möglichst allgemein gehalten werden.<br />
* Modellierung der Templates "'''offen/geschlossen'''":<br />
** ELGA Implementierungsleitfäden werden seit 2020 "geschlossen" modelliert. Somit können nur die Elemente verwendet werden, die explizit modelliert werden oder durch den Datentypen implizit erlaubt sind. Sobald bei einem Element mit gesetzten Datentypen ein Unterelement einfügt wird, sind die vom Datentypen möglichen Elemente nicht mehr implizit erlaubt, sondern müssen nun auch explizit modelliert werden. Attribute sind davon ausgenommen.<br />
** Templates von eHealth Implementierungsleitfäden können auch "offen" modelliert werden.<br />
* Es ist zumindest ein korrektes '''Beispiel''' anzugeben.<br />
<br />
Beim '''Ableiten von Templates''' ist durch einen der folgenden '''Beziehungstypen''' anzugeben, wie sie sich zueinander verhalten (siehe auch [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Template_Editor#Creating_a_new_version_of_an_existing_template Creating a new version of an existing template]). Die Template-ID des Basistemplates wird nur zu Zwecken der Nachvollziehbarkeit in den Metadaten angegeben, in der Template-Spezifikation selbst muss sie entfernt werden, weil dies sonst bei der Generierung von "closed" Schematron-Regeln zu Inkonsistenzen und zu falsch-positiven Schematron-Fehlern bei der Validierung führen kann.<br />
<br />
* '''Spezialisierung''': bestehende Vorgaben werden weiter '''eingeschränkt''' (z.B. von [O] auf [M] oder von 0..* auf 0..1, ebenfalls [O] auf [NP])<br />
* '''Adaptierung''': bestehende Vorgaben werden '''erweitert oder geändert''' (z.B. von [M] auf [O] oder von 0..1 auf 0..*) oder neue Elemente, Attribute, ValueSets, Fixe Werte werden hinzugefügt.<br />
<br />
Die Übernahme vorhandener Templates aus Projektverzeichnissen, die '''NICHT referenziert''' sind, ist nicht über die GUI möglich, weil diese Templates nicht als Prototyp angegeben werden können (d.h. von ihnen kann nicht geerbt werden).<br />
<br />
Soll der Inhalt eines Templates trotzdem verwendet werden, lässt sich mittels Browser-Direktlink<br />
<br />
<code><nowiki>https://art-decor.org/temple/views/temple.html?id=</nowiki>[OID des Templates]&[effectiveDate]&[prefix]&[language]&mode=readonly</code><br />
<br />
der '''XML-Code jedes Templates''' via [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=Temple '''Temple'''] (im Lesemodus) anzeigen und anschließend kopieren. Der Inhalt kann dann in ein neu erstelltes Template eingefügt werden. Dabei ist zu beachten, dass der '''Zeitpunkt (effectiveDate)''' und die '''OID des neu erstellten Templates nicht verändert''' werden. Alle weiteren Inhalte können entsprechend angepasst werden. Die OID muss in einem späteren Arbeitsschritt über die GUI korrigiert werden.<br />
<br />
''Beispiel'':<br />
<br />
<code><nowiki>https://art-decor.org/temple/views/temple.html?id=</nowiki>2.16.756.5.30.1.1.10.2.63&effectiveDate=2020-06-26T00:00:00&prefix=cdachvacd-&language=de-DE&mode=readonly</code><br />
<br />
== Inhalt ==<br />
<br />
* [[Datei:Warning.png|15px]] Wenn möglich, sollen bereits vorhandene Templates verwenden werden.<br />
* Zugrundeliegende Standards dürfen nur eingeschränkt, aber nicht erweitert werden.<br />
** ''Hinweis: Wenn ein Template laut Standard "required" ist, aber für den konkreten Leitfaden nicht benötigt wird, kann das Template mit einem '''nullFlavor''' erstellt werden (z.B. Freitext-Inhalt „keine Information“ oder Code „entry empty“). Dadurch wird der Standard nicht verletzt und das Template kann trotzdem verwenden werden.''<br />
* Optionalitäten und Reihenfolge der Elemente müssen eingehalten werden.<br />
* Die '''erste Template-ID''' soll wie folgt bezeichnet werden: "HL7 Austria - [Name des Templates]". Diese Template-ID '''muss''' aus dem OID-Knoten 1.2.40.0.34.6.0'''.11''' stammen.<br />
** [[Datei:Warning.png|15px]] Jene Template-ID, die beim Erstellen eines neuen Templates oder Ableiten eines Prototyps von Art-Decor automatisch hinzugefügt wird, '''muss''' entfernt bzw. ersetzt werden ('''nur über GUI mögich, nicht via Temple:''' "Template bearbeiten" → "#")<br />
* Weitere Template-IDs können angegeben werden, sofern das im zugrundeliegenden Standard gefordert ist (z.B. IHE).<br />
* include vs. contains<br />
** Im CDA-Header sollen alle Elemente mit <code>include</code> eingebunden werden.<br />
*** Ausgenommen davon sind so genannte Compilation-Elemente, die in die Kategorie "Template type not specified" fallen (z.B. Address Compilation, Performer Body - Laboratory, etc.)<br />
** Ab dem <code>component/structuredBody</code> soll nur mehr mit <code>contains</code> gearbeitet werden.<br />
* Elemente und Attribute, die im Template verwendet werden, sind zu dokumentieren. Dabei kann in der Dokumentation auch auf den zugrundeliegenden Standard verwiesen werden.<br />
* Elemente die auf XDS-Metadaten gemappt werden müssen, sollen mit "↔ Hinweis zum XDS-Mapping" gekennzeichnet sein.<br />
** '''Beispiel:''' '''↔ Hinweis zum XDS-Mapping:''' Das "templateId"-Element mit einer Extension beginnend mit "XDSdocumentEntry.formatCode^" wird ins XDS-Attribut "formatCode" gemappt (ohne Präfix XDSdocumentEntry.formatCode^)<br />
* Es ist beim Neu-Erstellen wie auch beim Bearbeiten eines Templates zu überprüfen, ob die Datentypen nach R-MIM richtig eingehalten werden.<br />
* Wen man bei Elementen mit Datentypen Unterelemente vorgibt, muss man dabei alle anderen Unterelemente auch vorgeben. Es werden die möglichen Unterelemente des Datentyps sonst nicht erlaubt.<br />
* Bei einigen Datentypen muss man neben der Art-Decor Dokumentation, zusätzlich das ELGA-Schema beachten, damit die ELGA-Anpassungen mitbeachtet werden.<br />
* Es sollen in Art-Decor immer nur CD, CE und CV verwendet werden, nicht die IPS oder SDTC Varianten. Das ELGA-Schema bietet diese Erweiterungen bereits innerhalb CD, CE und CV an.<br />
* Jedes Template sollte ein Beispielsnippet enthalten, in dem die korrekte Anwendung des Templates angegeben wird. In der Regel werden Beispielsnippets nur zum Template selbst erstellt, nicht zu den darin verlinkten Templates (z.B. included Entries).<br />
** Idealerweise werden Beispielsnippets als letztes ergänzt, um den Aufwand an Änderungen im Template gering zu halten.<br />
* Der '''Name''' eines Templates (nicht der Display-Name!) kann nach dem Erstellen des Templates nur mittels '''Temple''' geändert werden! Die Änderung des Namens hat keinen Einfluss auf die Referenzierung durch andere Templates -> hier gilt die '''OID'''. Der Display-Name kann jederzeit über GUI oder Temple geändert werden.<br />
* Wird die OID geändert, wenn das Template bereits durch andere Templates refereziert wird, werden alle bestehenden Referenzen darauf '''ungültig'''! Daher vor der Änderung der OID die Liste aller referenzierenden Templates abspeichern und diese hinsichtlich der neuen OID anpassen! <br />
<br />
'''Kardinalität / Konformität'''<br />
<br />
Im Allgemeinen Implementierungsleitfaden wird unter der Legende der Konformitätskriterien beschrieben, welche Kardinalitäten und Konformitäten in den ELGA Leitfäden vorkommen können. Die folgende Tabelle stellt dar, wie diese Kriterien in Art-Decor umzusetzen sind (siehe auch [https://art-decor.org/mediawiki/index.php?title=DECOR-rules#Mandatory_.2F_Conformance Mandatory/Conformance]).<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="3" |Für Elemente<br />
|-<br />
!Vorgaben Allgemeiner Leitfaden<br />
! colspan="1" |Verwendung von nullFlavor<br />
!Umsetzung Art-Decor am Beispiel eines <code>id-</code>Elements mit dem Datentypen <code>II</code> (in Temple)<br />
|-<br />
|1..1 M<br />
| colspan="1" |nicht erlaubt<br />
|<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="1" maximumMultiplicity="1" conformance="R" isMandatory="true"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |1..* M<br />
| colspan="1" |nicht erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="1" maximumMultiplicity="*" conformance="R" isMandatory="true"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..0 NP<br />
| colspan="1" |nicht erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" conformance="NP"></code><br />
<br />
'''Achtung,''' bei templateIds sollte zusätzlich ein Prädikat angegeben werden, damit auch das Schematron richtig erstellt wird:<br />
<br />
<code><element name="hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1']" datatype="II" conformance="NP"></code><br />
<br />
<code> <attribute name="root" value="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1" datatype="uid" /></code><br />
<br />
<code></element></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |1..1 R<br />
| colspan="1" |erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="1" maximumMultiplicity="1" conformance="R"></code><br />
|-<br />
|1..* R<br />
|erlaubt<br />
|<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="1" maximumMultiplicity="*" conformance="R"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..1 R<br />
| colspan="1" |nicht erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id[not(@nullFlavor)]" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="1" conformance="R"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..* R<br />
| colspan="1" |nicht erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id[not(@nullFlavor)]" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="*" conformance="R"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..1 O<br />
| colspan="1" |erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="1"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..* O<br />
| colspan="1" |erlaubt<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="*"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..1 C<br />
| colspan="1" |Abhängig vom Kontext<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="1" conformace="C"></code><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..* C<br />
| colspan="1" |Abhängig vom Kontext<br />
| colspan="1" |<code><element name="hl7:id" datatype="II" minimumMultiplicity="0" maximumMultiplicity="*" conformace="C"></code><br />
|}<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2" |Für Attribute<br />
|-<br />
!Vorgaben Allgemeiner Leitfaden<br />
!Umsetzung Art-Decor<br />
|-<br />
|0..0 NP<br />
|<attribute name="root" datatype="uid" prohibited="true"/><br />
|-<br />
| colspan="1" |1..1 R<br />
| colspan="1" |<attribute name="root" datatype="uid"/><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..1 O<br />
| colspan="1" |<attribute name="root" datatype="uid" isOptional="true"/><br />
|-<br />
| colspan="1" |1..1 F<br />
| colspan="1" |<attribute name="root" datatype="uid" value="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2.1"/><br />
|-<br />
| colspan="1" |0..1 F<br />
| colspan="1" |<attribute name="root" datatype="uid" value="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2.1" isOptional="true"/><br />
|}<br />
<br />
= Value Sets =<br />
Eine Anleitung zur Verwendung des Value Set Editors ist unter [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Value_Set_Editor ART Value Set Editor] zu finden. <br />
<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Seit 2022 steht unter '''https://termgit.elga.gv.at/ ein neuer Terminologieserver''' zur Verfügung. Die Dokumentation findet sich auf https://termgit.elga.gv.at/documentation_and_support_de.html und https://termgit.elga.gv.at/faq_de.html<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
== Name ==<br />
'''Name''' und '''Display-Name''' (bzw. '''Title''' auf Termgit) eines Value Sets müssen wie folgt angegeben werden: <br />
<br />
*'''Name''': '''[Präfix]-[ValueSetName]''' (lowercase-Schreibweise)<br />
*'''Display-Name'''/'''Title''': '''[Präfix]_[ValueSetName]''' (UpperCamelCase-Schreibweise)<br />
<br />
Sonderzeichen sind nicht erlaubt.<br />
Als Präfix dient das Projektkürzel (Name des Repositories), z.B. "eimpf".<br />
<br />
Beispiele:<br />
* Name: eimpf-antikoerperbestimmung<br />
* Title: eImpf_Antikoerperbestimmung<br />
<br />
* Name: elga-administrativegender<br />
* Title: ELGA_AdministrativeGender<br />
<br />
== OID ==<br />
Alle Art-Decor '''Value Sets''' müssen unterhalb des OID-Knotes 1.2.40.0.34.6.0'''.10''' liegen (eHealth-Austria/services/art-decor/value-sets). <br />
<br />
''Beispiele'':<br />
* Value Set: 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier_VS (eHealth-Austria/services/art-decor/value-sets/xxx)<br />
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Die Verwaltung der unter diesen Knoten liegenden Value Sets unterliegt Art-Decor und benötigt daher '''keine Registrierung''' über das '''OID-Portal'''. Die nächste '''freie OID''' für '''Value Sets''' muss über die [https://art-decor.org/decor/services/GovernanceGroupList?gg=1.2.40.0.34.3.1.2&language=en-US&format=html#tabs1-valuesets1 '''ELGA Art-Decor Governance Group Value Sets'''] (Vorsicht!: lange Ladezeit) ermittelt werden.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
== Version & Metadaten ==<br />
Versionierung: Siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCCTERM/Versionierung Versionierung].<br />
<br />
== Inhalt ==<br />
Best Practices für die Erstellung und Pflege von Value Sets müssen angewendet werden, z.B. können Konzeptcodes hinzugefügt, aber nicht gelöscht werden, nur auf den Status "deprecated" gesetzt werden.<br />
{{BeginYellowBox}}''Wichtiger Hinweis:'' Wenn sich die Gesamtbedeutung der Codes in einem Value Set ändert, muss die neue Version des Value Sets eine '''neue OID''' erhalten.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
= Beispielbefunde =<br />
Neben den Beispielsnippets in den Templates sind Beispielbefunde und Falsch-Beispielbefunde zu erstellen. Ein Grundgerüst für ein Beispieldokumentekann erstellt werden, indem man im entsprechenden DLT den Zauberstab des Template Editors anwendet und rekursiv alle Code-Snippets der darin verlinkten Templates einfügt.<br />
<br />
Name<br />
<br />
Der Name von (Falsch-)Beispielbefunden sollte folgendermaßen aufgebaut sein. Die einzelnen Elemente werden mit "_" verbunden.<br />
<br />
'''"falsch_":''' Angabe, dass es sich um einen Falsch-Beispielbefund handelt.<br />
<br />
'''[Präfix]:''' Als Präfix dient das Projektkürzel (Name des Repositories), z.B. "eimpf"<br />
<br />
'''[optional DLT-Name]:''' Name des DLTs, wenn es in dem Projekt mehrere DLTs gibt.<br />
<br />
'''[Kurztitel des Beispiels]:''' Erklärt ganz kurz, worum es in dem Beispielbefund geht.<br />
<br />
Beispiele:<br />
<br />
* at-lab_Laborbefund_Kompletter_Befund.xml<br />
* falsch_at-lab_Laborbefund_Constraint_gebrochen.xml<br />
<br />
Inhalt<br />
<br />
* '''Beispielbefunde'''<br />
** sind vollständig valide und bilden verschiedene reale Szenarien ab.<br />
* Für '''Falsch-Beispielbefunde''' sollte mindestens jeweils ein Befund vorhanden sein für <br />
** das Brechen eines Contraints,<br />
** das Verwenden eines falschen Wertes wo ein Value Set Wert erwartet wird,<br />
** das Verwenden eines nicht CDA-Elementes (nicht im Schema vorhanden),<br />
** das Verwenden eines verbotenen Elementes<br />
** das Weglassen eines Pflichtfeldes.<br />
<br />
= Szenarios / Schematron =<br />
Das Erstellen von '''einer Transaktion pro DLT''' in den Szenarien ist für die Generierung von Schematron-Regeln '''zwingend erforderlich''', siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCC/Schematron-Erstellung+und+Bereitstellung Schematron-Erstellung und Bereitstellung].<br />
<br />
Für Szenarios gibt es '''keine speziellen Vorgaben''' hinsichtlich '''OID oder Version & Metdaten'''.<br />
<br />
Eine Anleitung zur Verwendung des Szenario Editors ist unter [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Scenario_Editor ART Scenario Editor] zu finden.<br />
<br />
== Name ==<br />
Der Name/Label der Transaktionen soll dem Schema '''[NameDesSzenarios]''' folgen. Alles zusammengeschrieben, kein Prefix. <br />
<br />
Der im Label der Transaktion angegebene Name wird von Art-Decor später automatisch als Name für das entsprechende Schematron verwendet, z.B. „eimpf-UpdateImmunisierungsstatus“, wobei das Präfix des Projektes mit dem folgenden Bindestrich automatisch ergänzt wird.<br />
<br />
== Inhalt ==<br />
Optional ist es für jede Transaktion möglich das Dataset ("Konzepte") anzugeben und für jedes Element Kardinalität (optional, wiederholbar) und Konformität (erforderlich, obligatorisch) festzulegen. Die Angabe von Kardinalität und Konformität ist für die Erstellung eines Schematrons nicht zwingend erforderlich.<br />
<br />
= Qualitätssicherung =<br />
<br />
== Art-Decor ==<br />
Offizielle Informationen zur Qualitätssicherung eines Projekts in Art-Decor finden sich auf der Seite [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=ART_Project_Editor#Preflighting_publication_and_quality_checks Preflighting publication and quality checks].<br />
<br />
* Template-Checks:<br />
** korrektes Präfix, Name, Displayname<br />
** open/closed<br />
** korrektes Value Set<br />
** Beispielsnippets<br />
** Templatebeschreibung<br />
** Standardreferenzen<br />
** Dataset Mapping (optional)<br />
** im Beispieldokument enthalten <br />
** Schematron Asserts ergänzen<br />
* DLT bei '''jeder Version MUSS''' in <code>hl7at:formatCode</code> die Versionierungsinfo + Publikationsdatum im Label angepasst werden.<br />
** Entsprechende Adaptierung von CodeSystem '''ELGA_FormatCode''' und ValueSet '''ELGA_FormatCode'''<br />
* Temlatestatus:<br />
** für Ballot: Templates bleiben im Entwurf-Status<br />
** nach Ballotabschluss: Versionlabel mit Publikationsdatum ergänzen und Templates aktiv setzen<br />
* Zur Prüfung des Projektschemas unter dem Menü "Project" → "Development" → "Check DECOR" ein Dataset auswählen und die Prüfung durchführen. Eventuelle Fehler, Warnungen oder Hinweise werden anschließend in einer Liste dargestellt.<br />
* Nach der Erstellung eines Schematrons unter "Project" → "Development" → "Compile a development version" (für Details siehe [https://confluence.elga.gv.at/display/SCC/Schematron-Erstellung+und+Bereitstellung Schematron-Erstellung und Bereitstellung]) ist es möglich, über "Validate XML instance" Beispielbefunde für die verschiedenen Szenarios zu validieren.<br />
* AD-Bot starten (lassen) (am Vortag der Publikation)<br />
<br />
== Wiki ==<br />
Im Wiki werden die Metadaten vor dem setzen des Seiten-Status auf Abnahme nochmals überprüft. <br />
<br />
* Anpassung Titelblatt<br />
** Publikationsdatum<br />
** Versionsinformationen mit DLT abgleichen<br />
* Infobox: „In Arbeit“ entfernen<br />
* Prüfen, ob alle Templates eingefügt und Value Sets verlinkt wurden<br />
* Linkverzeichnisse, Referenzen prüfen<br />
* ggf. Informationen bezüglich <code>hl7at:formatCode</code> auf der Wiki-Seite aktualisieren<br />
* Diskussionsseite aktualisieren<br />
** Diskussionsseiten sollen wie folgendes Beispiel aufgebaut sein ([[ILF_Diskussion:Telemonitoring-Episodenbericht_(Version_1)|Diskussionseite Telemonitoring-Episodenbericht]])<br />
** prüfen, ob Elemente aus dem "Ausblick" in der aktuellen Version umgesetzt wurden. Falls ja, sind diese in die Tabelle des "Release-Log" zu verschieben.<br />
* Revisionsliste des Leitfadens auf Basis der Diskussionsseite aktualisieren<br />
* Links prüfen und optimieren: Nur externe Links sollen in neuem Tab geöffnet werden, Sprungmarken sollten immer mit # gekennzeichnet sein.<br />
* PDF: Druck checken (leere Seiten, Suche nach: „Error“, „Fehler“, "TODO")<br />
* Wiki-Seite Status ändern auf "abgenommen"<br />
* falls neue Hauptversion dann OID im OID Portal eintragen lassen<br />
* Wiki-Guide aktualisieren (neue Zeile für neue Version, PDF upload)<br />
* Seiten-Status ändern auf "abgenommen"<br />
<br />
== GitLab ==<br />
Eine erweiterte Qualitätssicherung wird auch in GitLab erstellt. Hier werden beim Einstellen von (Falsch-)Beispielbefunden oder Schematron-Regeln in die jeweiligen Projekte automatisch Prüfroutinen (Schematron-Validierung) gestartet.<br />
<br />
* Beispielbefunde aktualisieren<br />
* Falsch-Beispielbefunde aktualisieren<br />
* Schematron aktualisieren<br />
<br />
= Anhang =<br />
<br />
== Links ==<br />
<br />
* [http://art-decor.org/art-decor/home Art-Decor Workspace]<br />
* [https://www.art-decor.org/mediawiki/index.php?title=Documentation Art-Decor Dokumentation]<br />
* Wiki-Portal von HL7 Austria: [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Willkommen_auf_dem_Wiki-Portal_von_HL7_Austria eHealth Wiki] & [https://wiki.hl7.at/index.php?title=Hilfe:Wiki Wiki Hilfe]<br />
<br />
<span title="Filterspalte" class="tf-inline-filter"></span></div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157217
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T11:01:25Z
<p>Klostermann: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren, fehlende Standards ergänzen)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
TODO: Anwendungsfälle wurden unbearbeitet übernommen, evtl.anzupassen<br />
<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157216
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T10:18:46Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren, fehlende Standards ergänzen)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
TODO: ab hier noch alter Leitfaden -> weitermachen (Templates verlinken, zusätzliche Beschreibungen vom alten Leitfaden einbauen)<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157215
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T10:17:27Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren, fehlende Standards ergänzen)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
TODO hier weitermachen<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157214
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T10:15:00Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren, fehlende Standards ergänzen)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:TODO:3.0.0+0000000"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Befund bildgebende Diagnostik 3.0.0+TODO"<br />
| Version des vom CDA erfüllten ''Befund bildgebende Diagnostik'' Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Erstellungsdatum des Dokuments<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''datenerstellendeSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''datenerstellendesGerät''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''2.4.0.5-3-3''"<br />
*@displayName="''CT.Unpaarig.Unbestimmte Prozedur.Lendenwirbelsäule''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"<br />
*@codeSystemName="APPC"<br />
| APPC code für die gegenständliche Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Beginn der ersten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Ende der letzten Untersuchung<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157213
ILF Diskussion:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T09:20:19Z
<p>Klostermann: /* Release-Log */</p>
<hr />
<div>=Release-Log=<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157212
ILF Diskussion:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T09:19:47Z
<p>Klostermann: Die Seite wurde neu angelegt: „=Release-Log= Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgeme…“</p>
<hr />
<div>=Release-Log=<br />
Korrekturen den Header betreffend, befinden sich auf der Diskussionsseite des [[ILF_Diskussion:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]].<br />
{| class="wikitable sortable"<br />
|+<br />
!Ticket<br />
!Template / Element<br />
!Beschreibung<br />
!Datum<br />
!Leitfaden-Version<br />
|-<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|<br />
|}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157211
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-30T09:08:06Z
<p>Klostermann: /* Lizenzinformationen */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren, fehlende Standards ergänzen)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157197
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-28T12:24:33Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="25045-6"<br />
*@displayName="Unspecified body region CT"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "HL7-at_XDS-Dokumentenklassen" (1.2.40.0.34.10.86) / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"CT-Befund der Lendenwirbelsäule"<br />
| Dokumententitel. Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
|-<br />
|<br />
| <br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157196
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-28T11:53:41Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
|<br />
*@code="MR Unspecified body region"<br />
*@displayName="MR Unspecified body region"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"<br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. <br />
|-<br />
|<br />
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" <br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157195
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-28T11:52:51Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
| z.B.<br />
*@code="MR Unspecified body region"<br />
*@displayName="MR Unspecified body region"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Entsprechender Unterknoten von Value Set "ELGA_Dokumentenklassen" / "Diagnostic imaging study"<br />
|-<br />
| <br />
|<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="18748-4"<br />
*@displayName="Diagnostic imaging study"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässiger Wert. für den ''Befund bildgebende Diagnostik'' ist ''Diagnostic imaging study'' (18748-4).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"<br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. <br />
|-<br />
|<br />
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" <br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157170
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T11:18:48Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
| <br />
*@code="75497-8"<br />
*@displayName="Telehealth Progress note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Zwischen-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="75498-6"<br />
*@displayName="Telehealth Summary note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Entlassungs-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="75496-0"<br />
*@displayName="Telehealth note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässige Wert für den telemonitoring Episodenbericht ist Telehealth note (75496-0).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"<br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. <br />
|-<br />
|<br />
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" <br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157169
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T11:17:46Z
<p>Klostermann: /* Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten) */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
TODO anpassen an BGD (siehe DLT)<br />
<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
| <br />
*@code="75497-8"<br />
*@displayName="Telehealth Progress note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Zwischen-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="75498-6"<br />
*@displayName="Telehealth Summary note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Entlassungs-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="75496-0"<br />
*@displayName="Telehealth note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässige Wert für den telemonitoring Episodenbericht ist Telehealth note (75496-0).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"<br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. <br />
|-<br />
|<br />
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" <br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157168
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T11:02:50Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=Funktionale Anforderungen=<br />
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==<br />
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.<br />
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.<br />
<br />
==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==<br />
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]<br />
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]<br />
<br />
<div class="landscape"><br />
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===<br />
{| class="wikitable"<br />
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden<br />
! Optionalität im XDS-Leitfaden<br />
! CDA-Element in /ClinicalDocument<br />
! Werte ''mit Beispielen''<br />
! Erklärung<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]<br />
| rowspan="2"|M<br />
| rowspan="2"|./id<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"<br />
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.<br />
|- <br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021.1''"<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./code<br />
| <br />
*@code="75497-8"<br />
*@displayName="Telehealth Progress note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Zwischen-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|-<br />
| <br />
*@code="75498-6"<br />
*@displayName="Telehealth Summary note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Entlassungs-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.<br />
|- <br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]<br />
| R<br />
| ./code/translation<br />
| <br />
*@code="75496-0"<br />
*@displayName="Telehealth note"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässige Wert für den telemonitoring Episodenbericht ist Telehealth note (75496-0).<br />
|-<br />
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]<br />
| rowspan="2"| R<br />
| rowspan="2"| ./title <br />
|<br />
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"<br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. <br />
|-<br />
|<br />
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" <br />
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:formatCode<br />
| <br />
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"<br />
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"<br />
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]<br />
| M<br />
| ./hl7at:practiceSettingCode<br />
| <br />
*@code="''F019''"<br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"<br />
*@displayName="''Innere Medizin''"<br />
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]<br />
| M<br />
| ./effectiveTime<br />
| <br />
*@value="''20181213095800+0200''"<br />
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]<br />
| M<br />
| ./confidentialityCode<br />
| <br />
*@code="''N''" <br />
*@displayName="''normal''" <br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" <br />
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"<br />
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]<br />
| M<br />
| ./languageCode<br />
| <br />
*@code="de-AT"<br />
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]<br />
| M<br />
| ./setId<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"<br />
*@extension="''999021''"<br />
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]<br />
| M<br />
| ./recordTarget/patientRole/id[1]<br />
| <br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
*@extension="''123''"<br />
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.<br />
|-<br />
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]<br />
|rowspan="2"|authorInstitution<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"<br />
<br />
|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.<br />
|-<br />
|<br />
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"<br />
*@extension="''1234''"<br />
|-<br />
|rowspan="2"|authorPerson<br />
|rowspan="2"| M<br />
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)<br />
|-<br />
|<br />
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"<br />
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"<br />
|-<br />
|authorRole<br />
| M<br />
| ./author[1]/functionCode<br />
| <br />
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" <br />
| Rolle der Person.<br />
|-<br />
|authorSpeciality<br />
| M<br />
| ./author[1]/assignedAuthor/code<br />
| <br />
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" <br />
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]<br />
| M<br />
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity<br />
| <br />
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" <br />
* ./id/@extension="''999021''"<br />
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"<br />
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"<br />
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"<br />
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"<br />
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]<br />
| R<br />
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code<br />
| <br />
*@code="''719858009''"<br />
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"<br />
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"<br />
*@codeSystemName="SNOMED CT"<br />
| Code der Gesundheitsdienstleistung.<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low<br />
| <br />
*@value="''20181001082015+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]<br />
|R<br />
|./documentationOf[1]/serviceEvent/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high<br />
| <br />
*@value="''20181213105900+0200''"<br />
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)<br />
|-<br />
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]<br />
|R<br />
|./componentOf/encompassingEncounter/<br />
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code<br />
| <br />
*@code="''300''" <br />
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" <br />
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" <br />
| Klassifizierung des GDA.<br />
|}<br />
</div><br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157167
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:50:01Z
<p>Klostermann: /* Einleitung */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Begriffsdefinitionen=<br />
TODO bei Bedarf ergänzen<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157166
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:48:00Z
<p>Klostermann: /* Technischer Hintergrund */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157165
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:45:42Z
<p>Klostermann: /* Zusammenfassung */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte<br />
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
==ELGA==<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157164
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:43:30Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=Technischer Hintergrund=<br />
==ELGA==<br />
{{BeginILFBox}}<br />
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}<br />
<br />
=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=<br />
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157163
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:33:07Z
<p>Klostermann: /* Mitwirkende */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157162
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:31:59Z
<p>Klostermann: /* ALT */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157161
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:30:39Z
<p>Klostermann: /* Autoren und Mitwirkende */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
====Version 3====<br />
=====Autoren=====<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
====Mitwirkende====<br />
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO<br />
<br />
=ALT=<br />
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157160
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T10:28:14Z
<p>Klostermann: /* Autoren */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
=====Mitwirkende=====<br />
Ärztliche Vertreter: <br />
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), <br />
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)<br />
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:<br />
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),<br />
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)<br />
<br />
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:<br />
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)<br />
<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen:<br />
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)<br />
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
'''Version 3''' („Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012)<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=ALT=<br />
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157159
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:58:33Z
<p>Klostermann: /* Autoren */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
====Version 1====<br />
=====Autoren=====<br />
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup><br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
'''Version 3''' („Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012)<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
=ALT=<br />
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157158
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:54:46Z
<p>Klostermann: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
== Autoren und Mitwirkende ==<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. <br />
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
<br />
===Autoren===<br />
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen<sup>1</sup>:<br />
'''Version 1''' („Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012)<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
'''Version 3''' („Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012)<br />
TODO anpassen<br />
{| class="wikitable"<br />
! Name<br />
! Organisation<br />
! Rolle<br />
|-<br />
| Emmanuel Helm<br />
| ELGA GmbH, HL7 Austria<br />
| Autor, Herausgeber<br />
|-<br />
| Gabriel Kleinoscheg<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Andrea Klostermann<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|-<br />
| Nikola Tanjga<br />
| ELGA GmbH<br />
| Autor<br />
|}<br />
Unter Mitwirkung von: TODO<br />
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), <br />
<br />
<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.<br />
<br />
<br />
=ALT=<br />
Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157157
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:33:10Z
<p>Klostermann: /* Fokus */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157156
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:31:05Z
<p>Klostermann: /* Revision der Leitfäden */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
=ALT=<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157155
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:28:52Z
<p>Klostermann: /* Hierarchie der Implementierungsleitfäden */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
---ALT<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157154
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:28:07Z
<p>Klostermann: /* Hierarchie der Implementierungsleitfäden */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=<br />
Harmonisierungsprozess=<br />
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. <br />
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.<br />
<br />
Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.<br />
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. <br />
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.<br />
<br />
Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. <br />
==Revision der Leitfäden==<br />
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. <br />
<br />
Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.<br />
<br />
Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente" neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.<br />
<br />
---ALT<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157153
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:15:20Z
<p>Klostermann: /* Lizenzinformationen */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157152
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:14:15Z
<p>Klostermann: /* Zweck des Dokuments */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Zielgruppe==<br />
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157151
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T09:10:58Z
<p>Klostermann: /* Zweck des Dokuments */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.<br />
<br />
Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. <br />
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".<br />
{{EndILFBox}}<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157150
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T08:42:35Z
<p>Klostermann: /* Bezug zu DICOM Structured Report */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Bezug zu DICOM Structured Report===<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157149
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T08:20:31Z
<p>Klostermann: /* Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
==Bezug zu DICOM Structured Report==<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
==Danksagung==<br />
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten<br />
<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157148
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T08:18:38Z
<p>Klostermann: /* Bezug zu DICOM Structured Report */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Danksagung===<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157147
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-24T08:13:19Z
<p>Klostermann: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Danksagung===<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangslage und Motivation==<br />
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten<br />
<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck des Dokuments==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
==Bezug zu DICOM Structured Report==<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157129
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-21T11:18:08Z
<p>Klostermann: /* Harmonisierung */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Danksagung===<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
<br />
=TODO: weiter mit Einleitung=<br />
<br />
=ALT= **********************<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangssituation==<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
==Bezug zu DICOM Structured Report==<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157128
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-21T11:16:43Z
<p>Klostermann: </p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Danksagung===<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Bedienungshinweise==<br />
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===<br />
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''<br />
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden <br />
{{EndYellowBox}}<br />
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''<br />
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…<br />
{{EndILFBox}}<br />
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''<br />
<pre class="ilfbox_code"><br />
<BEISPIEL><br />
<languageCode code="de-AT" /><br />
</pre><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
===PDF-Navigation===<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
*Suchen im Dokument: Strg + F<br />
</div></div><br />
<br />
<!-- Tatsächlicher Inhalt --><br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangssituation==<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
==Bezug zu DICOM Structured Report==<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann
http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)&diff=157127
ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)
2023-08-21T11:12:37Z
<p>Klostermann: /* Wichtige unterstützende Materialien */</p>
<hr />
<div>{{#seo:<br />
|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)<br />
|titlemode=append<br />
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder <br />
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. <br />
}}<br />
{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}<br />
<br />
<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten--><br />
{{Infobox Dokument<br />
|Group = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden<br />
|Title = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Subtitle = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]<br />
|Short = Befund bildgebende Diagnostik<br />
|Namespace = ILF<br />
|Type = Implementierungsleitfaden<br />
|Version = 3.0.0+2023####<br />
|Submitted = ELGA GmbH<br />
|Copyright = © HL7 Austria 2023<br />
|Date = 08.08.2023<br />
|Status = in Bearbeitung<br />
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren<br />
|Period = n.a.<br />
|OID = 1.2.40.0.34.7.5.9.3<br />
|Realm = Austria<br />
}}<br />
<br />
<!--<br />
{{Infobox Ballot Begin}}<br />
<br />
{{Infobox Ballot End}}<br />
--><br />
<br />
{{Underconstruction}} <br />
<br />
<br />
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}<br />
<br />
=Zusammenfassung=<br />
TODO: aus Inhalten aus Bereich ALT übernehmen und überarbeiten<br />
<br />
'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''<br />
*TODO (administrative Daten)<br />
*TODO (medizinische Inhalte)<br />
<br />
Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.<br />
<br />
=Informationen über dieses Dokument=<br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Impressum==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br /><br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br /><br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]<br />
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br /><br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA <br />
<br />
''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br /><br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] <br />
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)<br />
<br />
''Abbildungen:'' © ELGA GmbH <br />
<br />
''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br /><br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.<br />
<br />
Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
<br />
==Haftungsausschluss==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.<br />
</div></div><br />
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;"><br />
==Sprachliche Gleichbehandlung==<br />
<div class="mw-collapsible-content"><br />
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.<br />
</div></div><br />
<br />
==Lizenzinformationen==<br />
'''TODO: Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''<br />
<br />
Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br /><br />
<br />
HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br /><br />
<br />
Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br /><br />
<br />
HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br /><br />
<br />
===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===<br />
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px"><br />
<div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%"><br />
<p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p><br />
</div><br />
<div style="width:100%;"><br />
<p style="padding: 15px;"> <br />
<br />
Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> <br />
<br />
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br /><br />
<br />
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.<br />
</p><br />
</div><br />
</div><br />
<br />
===SNOMED CT ===<br />
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]<br />
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. <br />
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. <br />
<br />
===Weitere Terminologien===<br />
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können: <br />
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"<br />
! style="width:35%"| Terminologie<br />
! style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation<br />
|-<br />
<br />
| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref><br />
|-<br />
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref><br />
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> <br />
|-<br />
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref><br />
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref><br />
|- <br />
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref><br />
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]<br />
|- <br />
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref><br />
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> <br />
|-<br />
| Pharmazentralnummer (PZN)<br />
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref><br />
|-<br />
| EDQM-Codes<br />
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref><br />
|-<br />
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard <br />
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref><br />
|}<br />
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.<br />
<br />
==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==<br />
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.<br />
<br />
CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. <br />
<br />
* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> <br />
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref><br />
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> <br />
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1 [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> <br />
<br />
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
<br />
===Danksagung===<br />
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.<br />
<br />
==Verbindlichkeit==<br />
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. <br />
<br />
Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. <br />
<br />
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.<br />
<br />
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.<br />
<br />
==Wichtige unterstützende Materialien==<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: <br />
* die PDF-Version dieses Leitfadens<br />
* Beispieldokumente <br />
* ein erweitertes CDA-Schema<br />
* Schematron-Prüfregeln<br />
<br />
Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:<br />
*Beispieldokumente<br />
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)<br />
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)<br />
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien<br />
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)<br />
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien<br />
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien<br />
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}<br />
<br />
== Bedienungshinweise für die PDF-Version ==<br />
<br />
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:<br />
<br />
* Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts<br />
* Seitenweise blättern: "Bild" Tasten<br />
* Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten<br />
* Zoomen: Strg + Mouserad drehen<br />
* Suchen im Dokument: Strg + F<br />
<br />
=Harmonisierung=<br />
'''Erarbeitung des Implementierungsleitfadens'''<br/><br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der offenen „Arbeitsgruppe Radiologiebefund“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus den unten genannten Personen.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| SSA || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="50%" | Organisation ||style="text-align:left" width="50%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Ärztliche Vertreter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Franz Frühwald, Hans Mosser, Martin Wehrschütz<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Werner Jaschke<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AKH Linz || Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost, Abt. f. Nuklearmedizin || Thomas Leitha<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Röntgengesellschaft|| Thomas Löwe<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| KAV KH Hietzing Radiologie || Thomas Rand<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Unfallkrankenhaus Graz der AUVA || Ulrike Schneider<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H. || Erich Sorantin<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Krankenhausträger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Wiener Krankenanstaltenverbund|| Konrad Hölzl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.|| Markus Pedevilla<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Organisationen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Gerhard Holler<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer|| Brigitte Janisch<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Softwarehersteller / Lösungsanbieter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| D.A.T.A. Corporation|| Rainer Anzböck, Irene Klein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Philips Healthcare|| Walter Auer, R. Schachhuber, Christian Strondl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Systema Human Information Systems GmbH|| Thomas Bettstein<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| AGFA Health Care|| Mircea Girlasu<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med|| Thomas Gitter<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Lukas Software|| Alfred Lukas<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Sustsol - Sustainable Solutions|| Karl Rössl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| CAS Computer Anwendungssysteme GmbH|| Dietmar Ruzicka<br />
<br />
|- style="background:#FFEBAD"<br />
| style="text-align:left" colspan="3" | Universitäten / Fachhochschulen<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Fachhochschule Technikum Wien|| Matthias Frohner, F.Gerbovics, Philipp Urbauer<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Bundesministerium für Gesundheit|| Clemens Auer<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ELGA GmbH|| Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| OÖ. Gesundheitsfonds || Wolfgang Hießl<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Österreichische Ärztekammer|| Sabine Manhardt<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| NÖ Landesklinik Holding|| Thomas Pöckl, Alexander Schanner<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| ITH icoserve technology for healthcare GmbH|| Thomas Schabetsberger<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Ärztekompetenzzentrum Krems|| Andreas Stippler<br />
|}<br />
<br />
{| class="wikitable" width="65%"<br />
! style="text-align:left" colspan="3"| Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="10%" | Bereich ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup><br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Befundbericht '''''Labor''''' || Fachhochschule Technikum Wien || Stefan Sauermann<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| Entlassungsbrief '''Arzt und Pflege''' || CodeWerk Software Services and Development GmbH ||Jürgen Brandstätter<br />
|-<br />
|}<br />
<br />
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben<br />
<br />
<br />
=Einleitung=<br />
==Ausgangssituation==<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. <br />
<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. <br />
<br />
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
<br />
Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.<br />
<br />
Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:<br />
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:<br />
<br />
* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.<br />
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.<br />
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.<br />
<br />
==Zweck==<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen unterschiedlichen Medizinern ist der Befund als Ergebnis einer bildgebenden Untersuchung von sehr großer Bedeutung. Ein derartiger Befund der bildgebenden Diagnostik enthält die medizinisch relevanten Teile der Untersuchung(en) eines Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt und ist zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern gedacht.<br />
<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen.<br />
<br />
Insbesondere behandelt das Dokument jene Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]''' </p><br />
<br />
(in Folge „Allgemeiner Implementierungsleitfaden“) speziell für den<br />
<br />
<p style="padding-left:50px"> '''„Befund bildgebende Diagnostik“'''</p><br />
<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA Elementen.<br />
<br />
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. <br />
<br />
Der CDA Befund “Bildgebende Diagnostik“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
[[Datei:Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden .png|350px|thumb|center|Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.]]<br />
<br />
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.<br />
{{BeginYellowBox}}<br />
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus<br/><br />
'''„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“''' [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]<br/><br />
in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.<br />
{{EndYellowBox}}<br />
<br />
==Fokus==<br />
Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA Dokumentenklassen, betraut sind.<br />
<br />
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflow, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung des Befundes „Bildgebende Diagnostik“ ist nicht im Fokus dieses Dokuments.<br />
<br />
==Bezug zu DICOM Structured Report==<br />
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. <br />
<br />
Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
=Anwendungsfälle=<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==<br />
===Allgemeines===<br />
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.<br />
===Befund===<br />
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.<br />
===Ergebnis===<br />
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.<br />
===Akteure===<br />
* Patient<br />
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
* Empfang oder Leitstelle<br />
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe<br />
* Radiologe<br />
* Schreibkraft<br />
<br />
<!--Administrative Daten--><br />
<div class="landscape"><br />
=Administrative Daten (CDA Header)=<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.<br />
<br />
==Dokumentenstruktur==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* XML Metainformationen<br />
* Wurzelelement<br />
* Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
* Dokumentformat („typeId“)<br />
* Dokumenten-Id („id”)<br />
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)<br />
<br />
<div class="violet"><br />
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/><br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}<br />
}}<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> <br />
:<br />
<!-- ELGA CDA Dokumente --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> <br />
<br />
<!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/><br />
<br />
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> <br />
<!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/><br />
... oder ...<br />
<!-- EIS „Full support“ --><br />
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''<br />
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''<br />
<br />
|- style="background:white"<br />
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''<br />
<br />
|- <br />
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/><br />
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''<br />
<br />
|- <br />
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''<br />
|}<br />
<br />
====Dokumentenklasse (“code”)====<br />
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. <br />
<br />
Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.<br />
<br />
Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. <br />
<br />
Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. <br />
<br />
In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.<br />
<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung <br />
<br />
|- style="background:yellow"<br />
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik<br />
|- style="background:white"<br />
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund<br />
|- style="background:white"<br />
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung<br />
|}<br />
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“<br />
<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====<br />
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:<br />
<br />
'''18748-4, Diagnostic imaging study'''<br />
<br />
=====Strukturbeispiel=====<br />
<pre class="orange"><br />
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"><br />
:<br />
<code code="18748-4"<br />
displayName="Diagnostic imaging study"<br />
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"<br />
codeSystemName="LOINC" /><br />
:<br />
</ClinicalDocument><br />
</pre><br />
<br />
=====Spezifikation=====<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1 ||M || Code des Dokuments<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF"<br />
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''<br />
|}<br />
<br />
====Titel des Dokuments („title“)====<br />
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.<br />
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====<br />
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. <br />
<br />
Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.<br />
<br />
==Teilnehmende Parteien==<br />
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
* Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
* Verfasser des Dokuments („''author''“)<br />
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)<br />
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)<br />
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup><br />
<br />
<div class="violet"><br />
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/><br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.<br />
</div><br />
<br />
{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}<br />
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}<br />
}}<br />
<br />
<br />
<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.<br />
<br />
===Elemente mit speziellen Vorgaben===<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':<br />
<br />
Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
{| class="wikitable" width="100%"<br />
|- <br />
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten<br />
<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Hausarzt<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..*|| [O] || Angehörige<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung<br />
|- style="background:#FFFFFF" <br />
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation<br />
|}<br />
<br />
<br />
<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.<br />
<br />
====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====<br />
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. <br />
<br />
Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.<br />
<br />
====Weitere Beteiligte („participants“)====<br />
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.<br />
<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
<br />
====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====<br />
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].<br />
<br />
<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}<br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}<br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Medizinische Inhalte (CDA Body)}}<br />
</div><br />
<br />
<!--Technische Konformitätsprüfung--><br />
{{elga-cdaep-2.06.2:Technische Konformitätsprüfung}}<br />
<br />
<!--Anhang--><br />
{{elga-cdabgd-2.06.2:Anhang}}</div>
Klostermann