Quelltext der Seite ILF:Ambulanzbefund (Version 1)

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|title=ELGA Ambulanzbefund
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|keywords= Ambulanzbefund
|description=Der ELGA Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von relevanten Erkenntnissen welche im Zuge eines Ambulanzbefundes gewonnen wurde in strukturierter und kodierter Form.
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{{#customtitle:Ambulanzbefund (Version 1.2.0+20210304)}}
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  Implementierungsleitfaden "Ambulanzbefund"
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<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group     = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title     = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Ambulanzbefund
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.22.1]
|Short     = Ambulanzbefund
|Namespace = ILF
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 1.2.0+20210304
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2021
|Date      = 04.03.2021
|Status    = Normativ
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period    = n.a.
|OID       = 1.2.40.0.34.7.22.1
|Realm     = Österreich
}}
{{TOC limit|4}}
<!-- {{Underconstruction}} -->
{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den '''vollständigen Implementierungsleitfaden des Ambulanzbefundes''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|'''zusammenfassenden Ambulanzbefund-Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
Der gegenständliche Implementierungsleitfaden beschreibt und spezifiziert die Dokumentenstruktur für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund auf Basis von HL7 CDA R2. Der allgemeine Ambulanzbefund ermöglicht die Kommunikation von Erkenntnissen und Vorkommnissen im Zuge eines oder mehreren ambulanten Besuchen in einem CDA Dokument. Die spezifizierten Kapitel (Sections) in diesem Leitfaden stellen dar, wie Ambulanzbefunde, welche über ELGA ausgetauscht werden, aufzubauen sind. Anzumerken ist, dass für den allgemeinen ELGA Ambulanzbefund die einzelnen Sections sowohl in einer "einfachen" Variante (CDA Level 2) als auch in einer kodierten Variante (CDA Level 3) möglich sind. Dies soll die Implementierung und Verwendung erleichtern. 

Der allgemeine Ambulanzbefund geht nicht auf die Details der einzelnen medizinischen Fachrichtungen, im Speziellen auf spezifische Diagnostik, Diagnose, etc. ein und definiert deshalb auch nicht fachrichtungsspezifische Terminologien. 

Sollten im Zuge der Umsetzung in den Routinebetrieben detailliertere Spezifikationen benötigt werden, steht ELGA für Ihre Anfragen und Anliegen gerne unter [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] bereit, um eine Harmonisierung der Inhalte und Terminologien österreichweit zu unterstützen.


'''Übersichtstabellen für Body-Strukturen'''
* [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Übersicht über die Kapitel - INFORMATIV (nicht-technisch)]]
* [[#Tabellarische_Darstellung_der_Sektionen|Übersicht über die Kapitel - NORMATIV (technisch)]]


Auf der '''[[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]''' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.
<!-- Seitenumbruch --> <p style="page-break-before: always"></p>

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at]  

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH 

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>
{{ILF:Lizenzinformationen}}

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist von Leitfäden sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. 

Ein Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" (M), "Required" (R) und "Fixed" (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. 

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. 

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> 
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> 
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1  [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> 

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

{{BeginILFBox}}
Der Ambulanzbefund basiert auf den Vorgaben des '''[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020|Allgemeinen Implementierungsleitfadens (Version 3)]]''' und übernimmt Bausteine des im Jahr 2018 publizierten Leitfadens '''[[ILF:%C3%84rztlicher_Befund|Ärztlicher Befund (generisch)]]'''.
{{EndILFBox}}

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Ambulanzbefund_Guide|Ambulanzbefund Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente 
* Schematron-Prüfregeln
* Design-Beispiel

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates ELGA Ambulanzbefund] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien


{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}
<br />

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}
'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden 
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}
'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>

<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">

===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>

<!-- Seitenumbruch -->
<p style="page-break-before: always"></p>
<!-- Tatsächlicher Inhalt -->

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==

Für stationäre Aufenthalte konnte in den vergangenen Jahren bereits Erfahrung im Bereich der CDA-basierten Entlassungsdokumentation gesammelt werden. Der gegenständliche Implementierungsleitfaden spezifiziert nunmehr, wie im Zuge eines ambulanten Aufenthalts erhobene Daten über ELGA bereitzustellen sind.
Durch die Harmonisierung von Inhalten und Layout sowie der Bereitstellung von Informationen in einem strukturierten, maschinenlesbaren Format ergibt sich die Chance, die Datenqualität zu erhöhen, den Informationsabgleich zu verbessern und die Interpretation der Information zu erleichtern. Im Speziellen kann maschinenlesbare Information die Prozesse im Gesundheitswesen bei der Informationsverarbeitung und -aufbereitung unterstützen.

==Zweck des Dokuments==
Dieser Leitfaden spezifiziert die Strukturelemente für den ELGA Ambulanzbefund. Basierend auf HL7 Version 3 CDA Release 2, wird die technische Abbildung in XML aufbauend auf den gesammelten und harmonisierten Beispieldokumenten dargestellt.  
{{BeginILFBox}}
In der ''gegenständlichen Spezifikation'' werden Inhaltselemente definiert, welche ''unabhängig von einer fachlichen Ausrichtung'' der (Spitals-)Ambulanz, wiederkehrend Verwendung finden. Diese wiederkehrenden Elemente wurden auf Basis der Vorarbeiten für den [[ILF:%C3%84rztlicher_Befund|ärztlichen Befund (generisch)]] als auch dem Implementierungsleitfaden [[ILF:Augenbefund|Augenbefund]] erstellt. 
{{EndILFBox}}
Spezifische, von der jeweiligen Fachrichtung abhängige, Inhaltselemente sind nicht Gegenstand dieser Spezifikation - zumindest nicht in einer Detailtiefe, die Maschinenlesbarkeit unterstützt. ''Sollten fachspezifische Inhalte - welche nicht in der gegenständlichen Spezifikation festgehalten sind - benötigt werden, soll dies an ELGA GmbH kommuniziert werden.'' 
Dies gilt auch für den niedergelassenen Bereich. Dieser Leitfaden ermöglicht zwar grundsätzlich auch fachärztliche Befunde aus dem niedergelassenen Bereich, es fand aber keine Harmonisierung mit niedergelassenen Fachärzten statt. Eine Verwendung muss vorab abgestimmt werden und in einer Ergänzung dieser Spezifikation münden. 

Einen Überblick über die Struktur des ELGA Ambulanzbefundes ist im Kapitel [[#Struktur_des_Ambulanzbefundes_-_informativ|Struktur des Ambulanzbefundes - informativ]] zu finden. Hierbei handelt es sich um eine NICHT-normative Auflistung der einzelnen Kapitel. Dieses Kapitel als auch das folgende Kapitel mit den Anwendungsfällen soll ein breites Publikum ansprechen und fordert keine Vorkenntnisse bezüglich der Interpretation von Art-Decor Template-Spezifikationen.

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Harmonisierung=
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Arbeitsgruppe ''Ambulanzbefund'', welche im Zeitraum März 2020 bis Mai 2020 die Anforderungen an den ELGA Ambulanzbefund erhoben hat. Im Speziellen wurden die Teilnehmer durch die Magistratsabteilung MA01 der Stadt Wien (ehemals KAV-IT) eingeladen.

Technische Anforderungen an die Spezifikationen in Art-Decor sowie der Gestaltung des Leitfadens wurden basierend auf den in Entstehung befindlichen Richtlinien (zur)
* [[ART-DECOR_Governance|ELGA Governance Leitfadenerstellung]],
* [[Hilfe:Art-Decor-Tabellen_verstehen|ELGA Art-Decor]], sowie
* [[Hilfe:Art-Decor_Leitfadenerstellung|Leitfaden erstellen]]
umgesetzt.

==Autoren und Mitwirkende==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. 

===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Mag. Dr. Stefan Sabutsch
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| FH-Prof. Matthias Frohner PhD, MSc
| Fachhochschule Technikum Wien
| Autor
|-
| Nikolaus Krondraf, BSc
| Technikum Wien GmbH
| Autor

|}

===Mitwirkende===
'''Teilnehmer der Arbeitsgruppe Ambulanzbefund''' (in alphabetischer Reihenfolge)<sup>1</sup><br>
Mahmic Aldin (Wien Digital MA01), 
Barbara Auer (Wien Digital MA01), 
Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien)
Ludwig Gruber (Österreichische Ärztekammer),
Petra Grünner (NÖ Landesgesundheitsagentur), 
Christoph Hatzenberger (Carecenter),
Christina Kastner-Frank (AKH Wien),
Andrea Klostermann (ELGA GmbH), 
Nikolaus Krondraf (Technikum Wien GmbH),
Oliver Kuttin (ELGA GmbH), 
Oliver Lindinger-Pesendorfer (x-tention), 
Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical Österreich),
Christoph Mitsch (AKH Wien),
Michael Nöhammer (Österreichische Ärztekammer).
Thomas Pökl (NÖ Landesgesundheitsagentur), 
Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), 
Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria),
Eduard Schebesta (FEEI Fachverband der Elektro- und Elektronikindustrie),
Christian Scheiböck (Wien Digital MA01), 
Hans-Jürgen Schiller (Vorarlberger Landeskrankenhäuser), 
Monika Schneeberger (Wien Digital MA01), 
Tanja Sisel (Wien Digital MA01), 
Nina Sjencic (ELGA GmbH), 
Christian Stark (Tirol Kliniken GmbH),
Brigitte Steininger (Österreichische Ärztekammer),
Nikola Tanjga (ELGA GmbH), 
Herlinde Toth (Wien Digital MA01), 
Franz Weissinger (Wien Digital MA01), 
Sebastian Wöß (eHealth Beauftragter Vorarlberg),
Hannes Zach (CompuGroup Medical Österreich)<br>
<sup>1</sup> Personen sind ohne Titel angegeben

=Anwendungsfälle=

==AMB01 - Erstellung Ambulanzbefund==

===Kontext===
''Erstellung eines ELGA CDA Dokuments im Zuge eines Ambulanzbesuches''

Ein Patient entschließt sich zu einem Besuch einer Ambulanz oder wird von einer anderen Stelle (anderer Gesundheitsdienstleister, Familienangehörige, etc.) zu einem Ambulanzbesuch aufgefordert. Dieser Besuch soll dazu dienen, den Gesundheitszustand des Patienten abzuklären oder eine medizinische Behandlung bzw. medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Erkenntnisse dieses Besuches werden dokumentiert und ein ELGA Ambulanzbefund kann erstellt werden.

===Primäre Akteure===
*Patient
*medizinisches Personal (Arzt, Pflegepersonal, etc.)

===Bereich===
*Spitalsambulanz

===Zielvorgabe/Zweck===
Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes, welcher den technischen Anforderungen für den Austausch über ELGA erfüllt. Spezifikationen hierzu sind in dem gegenständlichen Dokument zu finden.

===Beziehungen/externe Referenzen===
{{BeginILFBox}}
Die Umsetzung dieses Anwendungsfalles basiert auf den technischen Spezifikationen, welche im [[ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide|''Allgemeinen ELGA Implementierungsleitfaden'']] festgehalten sind, sowie den Anforderungen, welche im Zuge anderer ELGA Projekte (e-Impfass, Patientsummary, etc.) erarbeitetet und/oder harmonisiert wurden.
{{EndILFBox}}

===Trigger===
Der Trigger für die Erstellung des ELGA Ambulanzbefundes wird manuell veranlasst, d.h. das medizinische Personal der Ambulanz entscheidet, wann ein ELGA Ambulanzbefund erstellt und über ELGA verfügbar gemacht wird. Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes beeinflusst die reguläre Dokumentationspflicht nicht.

===Schritte===
#Der Gesundheitsstatus des Patienten wird erhoben und dokumentiert.
## Im Rahmen der Anamnese wird die derzeit bestehende Medikation erhoben und dokumentiert.
## Ziel pro futuro: Die Medikationsanamnese soll auch in der eMedikation festgehalten werden.
#Der Patient wird behandelt und/oder es werden weitere Therapiemaßnahmen festgelegt.
#Die Vorgangsweise wird dokumentiert.
#Die Erstellung eines ELGA Ambulanzbefundes wird getriggert.

Aus Sicht eines ELGA Ambulanzbefundes können die Schritte 1-3 wiederholt durchgeführt werden, i.e. erfolgen im Kontext einer Erkrankung mehrere Ambulanzbesuche, braucht nicht für jeden dieser Besuche ein eigener ELGA Ambulanzbefund erstellt zu werden. Ein einzelner ELGA Ambulanzbefund kann die Dokumentation mehrerer einzelner Besuche in einer Ambulanz umfassen.

=Struktur des Ambulanzbefundes - informativ=
Die folgende Tabelle liefert eine Übersicht über die Kapitel (Sektionen) eines Ambulanzbefundes. Diese Darstellung ist '''informativer Natur''' und soll die Struktur des Ambulanzbefundes verdeutlichen sowie die einzelnen Kapitel beschreiben. Technische Details und die normativen Vorschriften für die Abbildung in CDA entnehmen Sie bitte der Spezifikation im Kapitel [[#Technische_Spezifikation|Technische Spezifikation]].

Dieser Leitfaden definiert die Kapitel/Sektionen, welche in einem ELGA Ambulanzbefund vorkommen können. Hierzu hält der Leitfaden fest, dass sämtliche Sektionen ''ausschließlich'' optional [O] zu implementieren sind und es im Umkehrschluss keine Sektion gibt, welche verpflichtend in einem Ambulanzbefund zu führen ist. Dies soll eine zeitnahe Umsetzung der gegenständlichen Spezifikation ermöglichen. Den Umsetzern, Betreibern oder Anwendern steht es frei, die Verpflichtung von einzelnen Sektionen auf lokaler Ebene einzufordern und somit die Konformitätskriterien in Eigenverantwortung strenger zu formulieren. Dies darf jedoch zu keinem Widerspruch mit den gegenständlichen Spezifikationen führen!

{| class="wikitable" width="100%
! colspan="3" | Kapitel bzw. Unterkapitel
! style="width=10%" | Opt.
! style="width=60%" | Beschreibung
|-
| colspan="3" | Brieftext
|  O [0..1]
| Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Beispiel: "Danke für die Zuweisung ..."
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| O [0..1]
| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters).

Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.

Beispiele: "Thoraxschmerz", "Atemnot", "Kopfweh", "Allergietest und Therapieeinleitung erbeten" 
|-
| colspan="3" | Aktuelle Medikation
| O [0..1]
| Die erhobenen Angaben über die Medikation, die der Patient dauerhaft bzw. derzeit einnimmt (damit ist also nicht der aktuelle Behandlungsvorschlag gemeint) - dies stellt somit das Ergebnis der Medikationsanamnese dar.

Die Quelle der Information soll angeführt werden, damit der Leser die Zuverlässigkeit der Information einschätzen kann.

Beispiel: "Angabe des Patienten" oder "Aus Vorsystem übernommen".

Diese Ergebnisse sollten konsistent mit den Angaben der e-Medikation sein.
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| O [0..1]
| Angegeben werden vorzugsweise die auslösende Substanz, die Art der Reaktion (Hautausschlag, Anaphylaxie, Erbrechen ...), die Kritikalität sowie eine Angabe, wie gesichert die Information ist. Grundsätzlich sollen nur relevante Allergien und Intoleranzen angeführt werden.

Wenn keine relevanten Allergien oder Intoleranzen vorliegen oder keine Information verfügbar ist, soll das klar erkennbar dokumentiert werden. 

Wenn Allergien prinzipiell nicht dokumentiert werden, kann diese optionale Sektion auch komplett wegfallen.
|-
| colspan="3" | Anamnese
| O [0..1]
| Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.

Dieses Kapitel kann durch die Verwendung der nachfolgenden Unterkapitel weiter untergliedert werden.
|-
| style="width: 2%" |
| colspan="2" | Frühere Erkrankungen und Maßnahmen
| O [0..1]
| Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten sowie bisherige Maßnahmen als auch Komplikationen.
|-
| 
| colspan="2" | Fachspezifische Anamnese
| O [0..1]
| Diese Sektion dient zur Angaben der fachspezifischen Anamnese.
|-
| 
| colspan="2" | Schwangerschaften
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen zu früheren Schwangerschaften, Geburten und Abortus sowie zur aktuellen Schwangerschaft und dem erwarteten Geburtstermin.
|-
| 
| colspan="2" | Medizinische Geräte und Implantate
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält Informationen über intra- und extrakorporale Medizinprodukte oder Medizingeräte, von denen der Gesundheitszustand des Patienten direkt abhängig ist. Das umfasst z.B. Implantate, Prothesen, Pumpen, Herzschrittmacher etc. von denen ein GDA Kenntnis haben soll. Wenn Heilbehelfe angegeben werden, dann in dieser Sektion.

Heilbehelfe wie Gehhilfen, Rollstuhl etc. sind jedoch nicht notwendigerweise anzuführen.
|-
| 
| colspan="2" | Beeinträchtigungen
| O [0..1]
| Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen.
|-
| 
| colspan="2" | Impfungen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel enthält die relevanten Impfungen, die dem Patienten verabreicht wurden.
|-
| 
| colspan="2" | Lebensstil
| O [0..1]
| Dieses Kapitel dient der Erfassung von Lebensstil-Faktoren, wie Alkoholkonsum oder Rauchen.

Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen.
|-
| colspan="3" | Status, Diagnostik und Befunde
| O [0..1]
| Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. 

KEIN Teil dieses Kapitels ist die Diagnose. Die Diagnose, welche die Erkenntnisse aus der Befundung darstellt, MUSS in einem eigenständigen Kapitel "Diagnose" angegeben werden.

Synonyme: Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Status (praesens)
|-
| 
| colspan="2" | Status
| O [0..1]
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung sowie Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten (kann nach Organsystemen gegliedert sein).
|-
| 
| colspan="2" | Vitalparameter
| O [0..1]
| Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
|-
| 
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
| 
| '''Platzhalter''' - kann für medizinische Fächer spezialisiert werden [O] (spez. Fachdiagnostik, Scores, Assessments).
|-
| 
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| O [0..1]
| Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger.
|-
| colspan="3" | Diagnose
| O [0..1]
| Diese Kapitel kann genutzt werden um die diagnostizierte Krankheit anzugeben. Dies kann in codierter (z.B. ICD-10) und/oder uncodierter Form erfolgen.

KEIN Bestandteil dieses Kapitels stellen Angaben zur durchgeführten Diagnostik oder erhobenen Befunden dar. Diese MÜSSEN in dem Kapitel "Diagnostik und Befunde" angegeben werden.

Synonyme: Untersuchungsergebnis, Ergebnis
|-
| colspan="3" | Verlauf
| O [0..1]
| Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes

Synonyme: decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf, Dekurs

Typischer Weise kann diese Sektion verwendet werden, wenn ein ambulanter Arztbrief erstellt wird, welcher mehrere ambulante Besuche zusammenfasst. Hierzu können die jeweiligen Sub-Sektionen (pro Besuch eine Sub-Sektion) implementiert werden. Im jeweiligen author/time-Element ist festzuhalten an welchem Tag der Eintrag vollzogen wurde.
|-
|
| colspan="2" | Verlauf - Unterkapitel
| O [0..*]
| Sollte der Gesundheitsstatus eines Patienten über mehrere Ambulanzbesuche hinweg beschrieben werden, kann dies mit Hilfe dieser Unterkapitel in strukturierter Form erfolgen. Das bedeutet, dass für jeden einzelnen Besuch ein Unterkapitel geführt werden kann.
|-
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
| O [0..1]
| Zusammenfassende Gesamtschau und Beurteilung der erhobenen Befunde. Eine codierte Angabe der Diagnosen ist möglich.

Beispiel: "Die Zusammenschau von Anamnese und erhobenen Befunden spricht für ein inzipientes septisches Geschehen unklarer Ätiologie."

Synonyme: aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| O [0..1]
| Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B.: verabreichte Medikation (inkl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter "aktuelle Befunde" einzureihen sind.

Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525".
|-
| 
| colspan="2" | Dokumentierte Einnahme
| O [0..1]
| Angabe der Medikation welche während der ambulanten Behandlung verabreicht wurde
|-
|
| colspan="2" | Pflegemaßnahmen
| O [0..1]
| Darstellung der pflegerischen Handlungen, welche im Zuge des Ambulanzbesuches vollzogen wurden. 

z.B.: Verbandswechsel
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| O [0..1]
| Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Hinweis: Vergleich mit ärztlichem Entlassungsbrief: In diesem MUSS die gesamte, empfohlene Medikation zum Zeitpunkt der Entlassung angegeben werden, jedoch KANN im Ambulanzbefund ausschließlich die durch die ambulante Behandlung festgelegte Medikation angegeben werden.
|-
| 
| colspan="2" | Änderung der bestehenden Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Änderungen bezüglich der bestehenden Medikation (erhoben in der Medikationsanamnese), welche auf Grund des Ambulanzbesuches veranlasst wird. Sollte es zu keinen Änderung kommen, ist dies explizit in diesem Kapitel anzuführen.
|-
| 
| colspan="2" | Zusätzliche Medikation
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe der zusätzlichen, über die bestehende Medikation hinausgehende, Medikation, welche sich durch den Ambulanzbesuch ergibt.
|-
| colspan="3" | Weitere empfohlene Maßnahmen
| O [0..1]
| Empfehlungen für die weitere Behandlung des Patienten z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. als Freitext.
|-
| 
| colspan="2" | Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von Terminen, Kontrollen oder Wiederbestellungen.
|-
| 
| colspan="2" | Empfohlene Anordnungen Pflege
| O [0..1]
| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Kapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
|-
| 
| colspan="2" | Geplante Untersuchungen
| O [0..1]
| Kapitel zur Angabe von geplanten Untersuchungen, welche sich im Zuge des Ambulanzbesuches ergeben haben.
|-
| 
| colspan="2" | Konservative Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel erfolgt die Angabe über physikalisch geplante Therapiemaßnahmen. In diesem Kapitel können noch medikamentöse Therapien angegeben werden, welche zusätzlich zu den Angaben in "empfohlene Medikation" benötigt werden.
|-
| 
| colspan="2" | Chirurgische Therapie
| O [0..1]
| In diesem Kapitel können Angaben zu geplanten operativen Eingriffen angeführt werden.
|-
| colspan="3" | Weitere Informationen
| O [0..1]
| Dieses Kapitel kann genutzt werden um weitere Informationen (im Speziellen an die Patienten gerichtet) anzuführen. 

Beispiel: "Es ist empfohlen, dass der Patient in den kommenden 4 Wochen verstärkt auf ausreichenden Sonnenschutz achtet".
|-
| colspan="3" | Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| O [0..1]
| Alle Willenserklärungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche für weitere Behandlungen als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung soll in tabellarischer Form erfolgen und die Art des vorliegenden Dokuments sowie den Hinweis enthalten, wo dieses verwahrt wird. Beispiel: "Testament" – "liegt bei Tochter auf".
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| O [0..1]
| Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. 

Beispiel: Abschließende Worte, Gruß.
|-
| colspan="3" | Beilagen
| O [0..1]
| Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in "Willenserklärungen und andere juridische Dokumente" angegeben sind. 
|}
''Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen''

=Funktionale Anforderungen=

==Darstellung==
Für die Darstellung des Ambulanzbefundes kann das allgemeine ELGA Referenzstylesheet genutzt werden. Dieses ist in der jeweils aktuellen Version auf ELGA Webseite ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) verfügbar.

==Verwendung in der ELGA Infrastruktur==

===Vorgaben zu Dokumenten-Metadaten (XDS-Metadaten)===
Im Folgenden werden spezifische Anforderungen für die Generierung der XDS-Metadaten dargestellt. Die allgemein gültigen Regeln für die Erstellung der XDS-Metadaten sind im "Implementierungsleitfaden XDS Metadaten" (in der jeweils gültigen Version) auf der ELGA Homepage ([https://www.elga.gv.at/technischer-hintergrund/technische-elga-leitfaeden/ www.elga.gv.at]) abrufbar.

Spezielle Anforderungen an das Metadaten-Mapping ergeben sich für das XDS-Metadaten-Element '''''eventCodeList'''''. Dieses Element basiert auf dem CDA ''serviceEvent''-Element und übernimmt die durchgeführten medizinischen Leistungen in die Metadaten. 
Im Kontext dieses Leitfadens wird in die ''eventCodeList'' folgende Information übernommen:<br>
# die im Dokument enthaltenen Sektionen und<br>
# die Kodierungsgrade der einzelnen Sektionen.<br>

Das bedeutet, dass im Zuge einer Dokumentensuche erkannt werden kann, welche Inhalte ein Ambulanzbefund enthält sowie die Information, ob bzw. welche Inhalte maschinenlesbar vorliegen. Damit kann ein abrufendes System erkennen, welche Daten in kodierter Form aus dem Ambulanzbefund übernommen werden können. <br>
Um dies zu erreichen, '''MUSS''' in den CDA ''serviceEvents'' neben dem ''code''-Element auch zwingend die ''serviceEvent''-ID angegeben werden:<br>
* Das ''code''-Element MUSS das ''code''-Element der Sektion wiedergeben und<br>
* die ''serviceEvent''-ID MUSS die OID der ''templateId'' wiedergeben.<br>
* Diese Regel MUSS für jede Sektion wiederholt werden, i.e. enthält das CDA Dokument vier Sektionen, so MÜSSEN im CDA-Header vier ''serviceEvents'' enthalten sein. Diese Regel gilt nicht für die Sektion ''Brieftext'' und ''Abschließende Bemerkungen''.

{| class="wikitable"
! XDS-Mapping
! Optionalität
! CDA-Element
! Mapping Vorschrift
|-
| eventCodeList
| R
| ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id und ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code
| der ''serviceEvent''- Code wird mit der ''serviceEvent''-Id verknüpft
|}

Daher ergeben sich folgende Vorschriften für das Mapping von CDA-Element zu XDS-Metadaten:

'''$code''' = concat(ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@code,"^",ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/id@root)

'''$displayName''' = ClincialDocument/documentationOf/serviceEvent/code@displayName

'''$codeSystem''' = fixer Wert "1.2.40.0.34.5.108"

Dabei muss das Mapping für jedes Service Event einzeln durchgeführt und ein entsprechender rim:Classification Block erstellt werden.
<pre class="ilfbox_code">
<rim:Classification
  classificationScheme="urn:uuid:2c6b8cb7-8b2a-4051-b291-b1ae6a575ef"
  classifiedObject="theDocument" 
  nodeRepresentation="$code">
  <rim:Name>
    <rim:LocalizedString value="$displayName"/>
  </rim:Name>
  <rim:Slot name="codingScheme">
    <rim:ValueList>
      <rim:Value>urn:oid:$codeSystem</rim:Value>
    </rim:ValueList>
  </rim:Slot>
</rim:Classification>
</pre>

===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|- 
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| R
| ./code
| 
*@code="''34764-1''"
*@displayName="''General medicine Consult note''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Der Dokumententyp wird aus dem Value Set "[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--elgaambbef-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.20&effectiveDate=dynamic ELGA_Dokumentenklasse_Ambulanzbefund] gewählt. Dabei handelt es sich um ein Sub-Set des Value Sets "[https://termpub.gesundheit.gv.at:443/TermBrowser/gui/main/main.zul?loadType=ValueSet&loadName=HL7-at_XDS-Dokumentenklassen HL7-at_XDS-Dokumentenklassen]", welches alle HL7 Dokumentenklassen für den Gebrauch in eHealth Austria definiert.
|- 
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| R
| ./code/translation
| 
*@code="75476-2"
*@displayName="Physician Note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einziger zulässige Wert für den Ambulanzbefund ist Physician Note (75476-2).
|-
| colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| R
| ./title 
|
*"''Ambulanzbefund''"
| Der Title des CDA Dokuments MUSS die Art des Dokuments widerspiegeln. Vorgeschlagene Titel wären zum Beispiel "Ambulanzbefund" ,"Ambulanzbrief" oder "ambulanter Entlassungsbrief".
|-
| rowspan="4" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| rowspan="4" | M
| rowspan="4" | ./hl7at:formatCode
| 
*@code="urn:hl7-at:arztb:1.2.0+20210304:EIS_Enhanced"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Arztbrief 1.2.0+20210304, EIS Enhanced"
| rowspan="4" | Version des vom CDA erfüllten Ambulanzbefund Implementierungsleitfades.
|-
|
*@code="urn:hl7-at:arztb:1.2.0+20210304:EIS_Enhanced+"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Arztbrief 1.2.0+20210304, EIS Enhanced+"
|-
|
*@code="urn:hl7-at:arztb:1.2.0+20210304:EIS_FullSupport"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Arztbrief 1.2.0+20210304, EIS FullSupport"
|-
|
*@code="urn:hl7-at:arztb:1.2.0+20210304:EIS_FullSupport+"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Arztbrief 1.2.0+20210304, EIS FullSupport+"
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M
| ./hl7at:practiceSettingCode
| 
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M
| ./effectiveTime
| 
*@value="''20181213095800+0200''"
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem dem Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M
| ./confidentialityCode
| 
*@code="N" 
*@displayName="normal" 
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" 
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M
| ./languageCode
| 
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M
| ./setId
| 
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
| 
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''" 
|rowspan="2"| Daten der Person (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"
|-
|authorRole
| M
| ./author[1]/functionCode
| 
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" 
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| M
| ./author[1]/assignedAuthor/code
| 
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" 
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''"
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
| 
*@code="''424836000''"
*@displayName="''Assessment section (record artifact)''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code der Gesundheitsdienstleistung.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low
| 
*@value="''20181001082015+0200''"
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierten Gesundheitsdienstleistung)
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high
| 
*@value="''20181213105900+0200''"
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierten Gesundheitsdienstleistung, muss sich vom Behandlungsbeginn unterscheiden)
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|R
|./componentOf/encompassingEncounter/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code
| 
*@code="''300''" 
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" 
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" 
| Klassifizierung des GDA.
|}

=Technische Spezifikation=

==ELGA Interoperabilitätsstufen - EIS==
Die Interoperabilitätsstufe basic/structured ist für den Ambulanzbefund NICHT vorgesehen und somit auch nicht spezifiziert. Daher sind alle allgemeinen Ambulanzbefunde zumindest auf Basis EIS enhanced. Die EIS full support erlangt ein Dokument im Falle, wenn dieses zumindest eine der folgenden Sektionen in der codierten Ausprägung enthält:
*Allergien und Intoleranzen, 
*Diagnose oder 
*Durchgeführte Maßnahmen
Dies bedeutet, dass ein Befund welcher zum Beispiel keine der drei genannten Sektionen enthält (dies ist laut Spezifikation erlaubt) NIE full support erreichen kann. Ebenfalls ist ein Befund nicht full support wenn dieser zwar die Sektion ''Allergien und Intoleranzen'' in kodierter Form enthält jedoch auch noch die Sektion ''Diagnose'' in der uncodierten Form. 

Der Kennzeichnung bezüglich der EIS ist aus dem formatCode-Element als auch über die ClincialDocument/templateId ersichtlich.



==Übersicht CDA Strukturen (Header & Body)==

===Hinweis bezüglich menschenlesbaren und maschinenlesbaren Inhalten===
Im Folgenden wird dargestellt, welche Umsetzungsstrategien bezüglich der Maschinenlesbarkeit von Informationen von diesem Leitfaden unterstützt werden.

In CDA Dokumenten in ELGA steht der '''menschenlesbare (unkodierte)''' Inhalt innerhalb des section/text-Elements. Dieser kann unterschiedliche Formatierungshilfsmittel, wie Unterüberschriften, Tabellen oder Aufzählungen enthalten. Dieser Text ist, selbst wenn in tabellarischer Form, nicht für die computerbasierte, weitere Verarbeitung (abseits der Anzeige) konzipiert. Sollten Inhalte/Informationen für die weitere '''computerbasierte Verarbeitung (kodiert)''' in das CDA Dokument inkludiert werden, geschieht dies über die zum Text zusätzliche Implementierung von HL7 CDA ClinicalStatements (auch als entries bekannt). Diese ClinicalStatements (z.B.: Observation, Act) müssen eine vorgegebene Struktur implementieren und ein vorgegebenes Vokabular nutzen, um auf Empfängerseite eine automatisierte Verarbeitung zu erlauben (z.B.: Übernahme von CDA Dokumentinhalten in das lokale System).

Eine unkodierte Sektion kann keine kodierten Subsektionen enthalten. Die Information, welche Sektionen kodierte Informationen enthalten, wird über die serviceEvents in die XDS-Metadaten aufgenommen. Dies würde dann zu Mißständen zwischen CDA-Dokument und den zugehörigen Metadaten führen. 

Im Rahmen dieses Leitfadens werden in der Regel beide Varianten – nur Text, oder Text und ClinicalStatements – unterstützt. Des Weiteren gibt es noch eine zusätzliche Variante. Diese Variante ermöglicht die Umsetzung der '''geforderten Strukturen der ClinicalStatements jedoch OHNE dem geforderten Vokabular (strukturiert)''' im Sinne von Codes. Dies bedeutet, dass anstelle der Angabe eines Codes eine Referenz auf einen Bereich des menschenlesbaren Textes erfolgt. Dazu MUSS im section/text-Element ein XML-Tag (z.B.: eine Tabellenzeile (<tr>), oder ein Textbereich (<content>)) mit einem Id-Attribut identifizierbar gemacht werden. Dieses Id-Element MUSS dann im ClinicalStatement statt eines Codes, im code/originalText-Element referenziert werden. Somit kann eine Empfängermaschine relevante Inhalte aus einem narrative section/text-Element auflösen (dereferenzieren) und strukturiert ablegen.

Alle drei Varianten werden, sofern nicht anders in den entsprechenden Sektionsspezifikationen definiert, als Optionen angeboten und es ist dem Dokumentenersteller überlassen, welche Variante umgesetzt wird.
<div class="landscape">

==CDA Templates==

===Document Level Templates===
Derzeit gibt es für die Abbildung eines Ambulanzbefundes in CDA von Seiten der ELGA nur eine Ausprägung. Daher ist auch nur ein ''Document Level Template'' definiert.  

{{:1.2.40.0.34.6.0.11.0.5/dynamic}}

===Header Level Templates===
{{BeginILFBox}}Die Header Level Templates wurden aus dem bestehenden "Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" übernommen. Diese sind unter [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Dokumentenstruktur| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Administrative Daten (CDA Header) - Dokumentenstruktur]] zu finden.{{EndILFBox}}

{{BeginYellowBox}}
''Wichtiger Hinweis:'' Header-Element welche spezifisch für den Ambulanzbefund angepasst wurden sind der Spezifikation im Kapitel [[#Document_Level_Templates|Document Level Template]] zu entnehmen. 

Diese angepassten Elemente umfassen:
* ClincialDocument/templateId
* ClincialDocument/code
* ClinicalDocument/title
* ClinicalDocument/formatCode
* ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent
{{EndYellowBox}}

===Übersichtstabelle der Header-Elemente für dokumenten-relevante Zeitpunkte/Zeitspannen===
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers mit Zeitangaben und ihre Zusammenhänge.{{BeginILFBox}}Die jeweiligen Links in der letzten Spalte zeigen auf die einzelnen Header Elemente im allgemeinen Leitfaden.{{EndILFBox}}
Der aktuelle Leitfaden ist für den ELGA Kontext entwickelt worden, kann jedoch auch für andere Zwecke, welche als eHealth zusammengefasst werden, verwendet werden. 
{{ILF:Übersicht_der_Zeitelemente_im_Header}}

====Document Realm====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.10/dynamic}}

====Document Effective Time====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.11/dynamic}}

====Document Confidentiality Code====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.12/dynamic}}

====Document Language====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.13/dynamic}}

====Document Set Id and Version Number====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.15/dynamic}} 

====Record Target====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.3/dynamic}}

====Author====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.2/dynamic}}

====Data Enterer====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.22/dynamic}}

====Custodian====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.4/dynamic}}

====Information Recipient====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.24/dynamic}}

====Legal Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.5/dynamic}}

====Authenticator====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.6/dynamic}}

====Participant Fachlicher Ansprechpartner====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.20/dynamic}}

====Participant Hausarzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.23/dynamic}}

====Participant Versicherung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.26/dynamic}}

====Participant Ein-, Ueber-, Zuweisender Arzt====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.21/dynamic}}

====Documentation Of Service Event - Outpatient Report====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.33/dynamic}}

====Component Of - Encompassing Encounter====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.7/dynamic}}

====Encounter Location====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.1.8/dynamic}}

====AuthorElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90004/dynamic}}

====PersonElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90001/dynamic}}

====OrganizationElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90002/dynamic}}

====AssignedEntityElements====
{{:1.2.40.0.34.11.90003/dynamic}}

===Section Level Templates===

====Hinweis zur Maschinenlesbarkeit====
Semantische Interoperabilität und maschinelle Verarbeitung von klinischen Dokumenten ist u.a. gegeben durch die Verwendung von spezifizierter Terminologie in den HL7 CDA ''Clinical-Statements'' (entries). Dies ist nicht immer leicht möglich bzw. nicht immer gewollt. Der gegenständliche Leitfaden ermöglicht es, dass einzelne Informationsblöcke (Kapitel) den Anforderungen an semantische Interoperabilität genügen und die enthaltene Information nicht nur menschenlesbar, sondern auch maschinenlesbar (kodiert) enthalten. Andere Kapitel mögen hingegen ''nur'' menschenlesbar sein. In diesem Fall spricht der Leitfaden von ''unkodierten'' Kapiteln/Sektionen. Von ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen spricht der Leitfaden, wenn die enthaltene Information unter Nutzung einer Terminologie in kodierter Form angegeben wird. Dies bedeutet zwingend, dass auch strukturelle Vorschriften erfüllt werden müssen. Sollte die Information nicht kodiert vorliegen - jedoch in den spezifizierten Strukturelementen eine Referenz auf Informationsinhalte des ''section/text''-Elements vorhanden sein - zählt dies im Sinne dieses Leitfadens ebenfalls zu den ''kodierten'' Kapiteln/Sektionen.

====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
Die folgende Tabelle gibt die im ELGA Ambulanzbefund verwendeten Sektionen wieder. Angaben über die Verwendung von ''entry''-Elementen können - sofern nicht in dieser Tabelle aufgeführt - in den jeweiligen Sektionsspezifikationen gefunden werden (aus Gründen der Übersichtlichkeit wurde auf die Darstellung der Entries in tieferen Ebenen verzichtet). '''Wenn eine Sektion in den Varianten "kodiert" und "unkodiert" vorliegt, ist nur die Verwendung einer der beiden Varianten zulässig'''.

{| class="wikitable" width="100%"
! colspan="3" |Sektion bzw. Untersektion
!OID
!Konformanz Kriterium
!Kapitel
|-
| colspan="3" |Brieftext
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.69
|O [0..1]
| [[#Brieftext|Link]]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.17
|O [0..1]
| [[#Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47
|O [0..1]
| [[#Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Konsultationsgrund Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30
|O [0..1]
| [[#Konsultationsgrund Entry|Link]]
|-
| colspan="3" |Aktuelle Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.9
|O [0..1]
| [[#Aktuelle Medikation - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Medikationsliste PS - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.63
|O [0..1]
| [[#Medikationsliste PS - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Verordnung Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
|C
| [[#Medikation Verordnung Entry eMedikation|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medikation Abgabe Entry eMedikation
| 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
|C
| [[#Medikation Abgabe Entry eMedikation|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medication Statement Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.50
|C
| [[#Medication Statement Entry|Link]]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.41
|O [0..1]
| [[#Allergien und Intoleranzen - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Allergien und Intoleranzen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.59
|O [0..1]
| [[#Allergien und Intoleranzen - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Allergy or Intolerance Concern
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.32
|M [1..*]
| [[#Allergy or Intolerance Concern|Link]]
|-
| colspan="3" |Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.10
|O [0..1]
| [[#Anamnese|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.16
|O [0..1]
| [[#Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74
|O [0..1]
| [[#Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Problem Concern Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7
|M [1..*]
| [[#Problem Concern Entry|Link]]
|-
|
|
|ELGA History of Procedures
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.48
|R [0..*]
| [[#ELGA History of Procedures|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Anamnese
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98
|O [0..1]
| [[#Fachspezifische Anamnese|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.49
|O [0..1]
| [[#Schwangerschaften - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48
|O [0..1]
| [[#Schwangerschaften - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Aktuelle Schwangerschaft Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44
|M [1..1]
| [[#Aktuelle Schwangerschaft Entry|Link]]
|-
|
|
|Bisherige Schwangerschaften Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46
|R [0..*]
| [[#Bisherige Schwangerschaften Entry|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.50
|O [0..1]
| [[#Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.60
|O [0..1]
| [[#Medizinische Geräte und Implantate - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Medical Device Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.39
|O [0..1]
| [[#Medical Device Entry|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.52
|O [0..1]
| [[#Beeinträchtigungen - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.51
|O [0..1]
| [[#Beeinträchtigungen - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Functional Status Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.47
|M [1..*]
| [[#Functional Status Entry|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.53
|O [0..1]
| [[#Impfungen - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.1
|O [0..1]
| [[#Impfungen - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Immunization Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.1
|O [0..1]
| [[#Immunization Entry|Link]]
|-
|
|
|Immunization Entry Impfung nicht angegeben
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.28
|O [0..1]
| [[#Immunization Entry Impfung nicht angegeben|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.54
|O [0..1]
| [[#Lebensstil - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Lebensstil - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55
|O [0..1]
| [[#Lebensstil - kodiert|Link]]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41
|M [1..1]
| [[#Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry|Link]]
|-
|
|
|Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40
|R [0..1]
| [[#Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry|Link]]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43
|M [1..1]
| [[#Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry|Link]]
|-
|
|
|Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.42
|R [0..1]
| [[#Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry|Link]]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.11
|O [0..1]
| [[#Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [[#Status|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.68
|R [0..1]
| [[#Vitalparameter - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [[#Ausstehende Befunde|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [[#Fachspezifische Diagnostik|Link]]
|-
| colspan="3" |Status, Diagnostik und Befunde - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.57
|O [0..1]
| [[#Status, Diagnostik und Befunde - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Status
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.20
|R [0..1]
| [[#Status|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Vitalparameter - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.46
|R [0..1]
| [[#Vitalparameter - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Ausstehende Befunde
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.72
|R [0..1]
| [[#Ausstehende Befunde|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Fachspezifische Diagnostik
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.19
|R [0..1]
| [[#Fachspezifische Diagnostik|Link]]
|-
| colspan="3" |Diagnose - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83
|O [0..1]
| [[#Diagnose - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Diagnose - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96
|O [0..1]
| [[#Diagnose - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Problem Concern Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.7
|M [1..1]
| [[#Problem Concern Entry|Link]]
|-
| colspan="3" |Verlauf
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.12
|O [0..1]
| [[#Verlauf|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Verlauf - Subsektion - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.64
|R [0..*]
| [[#Verlauf - Subsektion - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Zusammenfassende Beurteilung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.25
|O [0..1]
| [[#Zusammenfassende Beurteilung|Link]]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.22
|O [0..1]
| [[#Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Dokumentierte Einnahme - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.97
|O [0..1]
| [[#Dokumentierte Einnahme - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [[#Pflegemaßnahmen|Link]]
|-
| colspan="3" |Durchgeführte Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.13
|O [0..1]
| [[#Durchgeführte Maßnahmen - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [[#Procedure Entry|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Dokumentierte Einnahme - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.94
|O [0..1]
| [[#Dokumentierte Einnahme - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Pflegemaßnahmen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.14
|R [0..1]
| [[#Pflegemaßnahmen|Link]]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.56
|O [0..1]
| [[#Empfohlene Medikation - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.87
|R [0..1]
| [[#Änderung bestehender Medikation - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.88
|R [0..1]
| [[#Zusätzliche Medikation - unkodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Empfohlene Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.21
|O [0..1]
| [[#Empfohlene Medikation - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Änderung bestehender Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89
|R [0..1]
| [[#Änderung bestehender Medikation - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Zusätzliche Medikation - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90
|R [0..1]
| [[#Zusätzliche Medikation - kodiert|Link]]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.23
|O [0..1]
| [[#Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [[#Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [[#Empfohlene Anordnungen Pflege|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [[#Geplante Untersuchungen|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [[#Konservative Therapie|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [[#Chirurgische Therapie|Link]]
|-
| colspan="3" |Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.58
|O [0..1]
| [[#Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Procedure Entry
| 1.2.40.0.34.6.0.11.3.51
|M [1..*]
| [[#Procedure Entry|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.42
|R [0..1]
| [[#Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Empfohlene Anordnungen Pflege
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.73
|R [0..1]
| [[#Empfohlene Anordnungen Pflege|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Geplante Untersuchungen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.43
|R [0..1]
| [[#Geplante Untersuchungen|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Konservative Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.44
|R [0..1]
| [[#Konservative Therapie|Link]]
|-
|
| colspan="2" |Chirurgische Therapie
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.45
|R [0..1]
| [[#Chirurgische Therapie|Link]]
|-
| colspan="3" |Weitere Informationen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.26
|O [0..1]
| [[#Weitere Informationen|Link]]
|-
| colspan="3" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61
|O [0..1]
| [[#Willenserklärungen und andere juridische Dokumente|Link]]
|-
|
|colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62
|O [0..1]
| [[#Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion|Link]]
|-
| colspan="3" |Abschließende Bemerkung
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.70
|O [0..1]
| [[#Abschließende Bemerkung|Link]]
|-
| colspan="3" |Beilagen
| 1.2.40.0.34.6.0.11.2.71
|O [0..1]
| [[#Beilagen|Link]]
|}

====Brieftext====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.69/dynamic}}

====Übersetzung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.8/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.17/dynamic}}

====Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.47/dynamic}}

====Aktuelle Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.9/dynamic}}

====Medikationsliste PS - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.63/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.41/dynamic}}

====Allergien und Intoleranzen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.59/dynamic}}

====Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.10/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen und Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.16/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.27/dynamic}}

====Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert ====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.74/dynamic}}

====Bisherige Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.65/dynamic}}

====Fachspezifische Anamnese====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.98/dynamic}}

====Schwangerschaften - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.49/dynamic}}

====Schwangerschaften - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.48/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.50/dynamic}}

====Medizinische Geräte und Implantate - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.60/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.52/dynamic}}

====Beeinträchtigungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.51/dynamic}}

====Impfungen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.53/dynamic}}

====Impfungen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.1/dynamic}}

====Lebensstil - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.54/dynamic}}

====Lebensstil - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.55/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.61/dynamic}}

====Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.62/dynamic}}

====Status, Diagnostik und Befunde - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.11/dynamic}}

====Status====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.20/dynamic}}

====Vitalparameter - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.68/dynamic}}

====Fachspezifische Diagnostik====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.19/dynamic}}

====Ausstehende Befunde====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.72/dynamic}}

====Status, Diagnostik und Befunde - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.57/dynamic}}

====Vitalparameter - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.46/dynamic}}

====Diagnose - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.83/dynamic}}

====Diagnose - kodiert====
Diese Sektion dient zur Angabe der Diagnose(n), welche im Kontext eines ambulanten Besuches erhoben wurde(n). Informationen zu den diagnostischen Methoden oder Befunden, auf welchen die Diagnose beruht, können in der Sektion "Diagnostik und Befunde" angegeben werden und sind nicht Bestandteil dieser Sektion.
Es wird empfohlen die Diagnose(n) in tabellarischer Form anzugeben und bei Bedarf zu Kennzeichnen, welche die Haupt- und welche die Nebendiagnosen sind.
(Synonyme: Untersuchungsergebnis(se), Ergebnis(se))
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.96/dynamic}}

====Verlauf====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.12/dynamic}}

====Verlauf - Subsektion - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.64/dynamic}}

====Zusammenfassende Beurteilung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.25/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.22/dynamic}}

====Pflegemaßnahmen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.14/dynamic}}

====Dokumentierte Einnahme - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.97/dynamic}}

====Durchgeführte Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.13/dynamic}}

====Dokumentierte Einnahme - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.94/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.56/dynamic}}

====Änderung bestehender Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.87/dynamic}}

====Zusätzliche Medikation - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.88/dynamic}}

====Empfohlene Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.21/dynamic}}

====Änderung bestehender Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.89/dynamic}}

====Zusätzliche Medikation - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.90/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - unkodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.23/dynamic}}

====Termine, Kontrollen, Wiederbestellungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.42/dynamic}}

====Empfohlene Anordnungen Pflege====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.73/dynamic}}

====Geplante Untersuchungen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.43/dynamic}}

====Konservative Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.44/dynamic}}

====Chirurgische Therapie====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.45/dynamic}}

====Weitere empfohlene Maßnahmen - kodiert====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.58/dynamic}}

====Weitere Informationen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.26/dynamic}}

====Abschließende Bemerkung====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.70/dynamic}}

====Beilagen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.2.71/dynamic}}

===Entry Level Templates===
Die folgenden Kapitel spezifizieren entry-Elemente, welche im Kontext von diesem Implementierungsleitfaden erarbeitet wurden. Entry-templates, welche im ELGA Ambulanzbefunden verwendet werden, jedoch in anderen Leitfäden ausgearbeitet und normativ festgehalten wurden, sind nicht Gegenstands dieses Implementierungsleitfadens. Information diesbezüglicher Element finden Sie in den anderen ELGA Leitfäden.
====Logo Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.53/dynamic}}

====Konsultationsgrund Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.30/dynamic}}

====Konsultationsgrund Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.31/dynamic}}

====Severity Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.38/dynamic}}

====Criticality Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.35/dynamic}}

====Certainty Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.36/dynamic}}

====Problem Status Observation Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.49/dynamic}}

====External Document Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.14/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.1/dynamic}}

====Sbadm TemplateId Options====
{{:1.2.40.0.34.11.90012/dynamic}}

====Einnahmedauer====
{{:1.2.40.0.34.11.30006/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime====
{{:1.2.40.0.34.11.30007/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung====
{{:1.2.40.0.34.11.30008/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30009/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause====
{{:1.2.40.0.34.11.30010/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30037/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30039/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30041/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity====
{{:1.2.40.0.34.11.30043/dynamic}}

====Arznei Entry====
{{:1.2.40.0.34.11.2.3.4/dynamic}}

====Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30040/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1====
{{:1.2.40.0.34.11.30046/dynamic}}

====Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30044/dynamic}}

====Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2====
{{:1.2.40.0.34.11.30047/dynamic}}

====Patient Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30033/dynamic}}

====Pharmacist Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30034/dynamic}}

====Therapieart====
{{:1.2.40.0.34.11.30045/dynamic}}

====ID des Containers====
{{:1.2.40.0.34.11.90013/dynamic}}

====Medikation Abgabe Entry eMedikation====
{{:1.2.40.0.34.11.8.2.3.1/dynamic}}

====Altered Dosage Instructions====
{{:1.2.40.0.34.11.30035/dynamic}}

====Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30038/dynamic}}

====Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship====
{{:1.2.40.0.34.11.30042/dynamic}}

====Medication Statement Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.50/dynamic}}

====Allergy or Intolerance Concern====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.32/dynamic}}

====Allergy or Intolerance====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.33/dynamic}}

====Reaction Manifestation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.34/dynamic}}

====Allergy Status Observation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.37/dynamic}}

====Eingebettetes Objekt Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.19/dynamic}}

====Problem Concern Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.7/dynamic}}

====Problem Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.6/dynamic}}

====Comment Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.11/dynamic}}

====ELGA History of Procedures====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.48/dynamic}}

====Aktuelle Schwangerschaft Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.44/dynamic}}

====Erwartetes Geburtsdatum Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.45/dynamic}}

====Bisherige Schwangerschaften Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.46/dynamic}}

====Medical Device Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.39/dynamic}}

====Functional Status Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.47/dynamic}}

====Immunization Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.1/dynamic}}

====Immunization Target Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.2/dynamic}}

====Immunization Billability Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.5/dynamic}}

====Immunization Schedule Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.10/dynamic}}

====Immunization Entry Impfung nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.28/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.41/dynamic}}

====Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.40/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.43/dynamic}}

====Lebensstil Alkoholkonsum Quantitativ Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.42/dynamic}}

====Vitalparameter Gruppe Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.23/dynamic}}

====Vitalparameter Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.24/dynamic}}

====Procedure Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.51/dynamic}}

====Medikationseinnahme Entry====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.3.72/dynamic}}

====Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy====
{{:1.2.40.0.34.11.8.1.3.2/dynamic}}

===Template-Typ nicht spezifiziert===

====Address Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.25/dynamic}}

====Person Name Compilation G2 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.11/dynamic}}

====Person Name Compilation G1 M====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.12/dynamic}}

====Organization Name Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.27/dynamic}}

====Address Compilation Minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.10/dynamic}}

====Device Compilation====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.18/dynamic}}

====Organization Compilation with id, name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.5/dynamic}}

====Assigned Entity====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.22/dynamic}}

====Organization Compilation with name====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.9/dynamic}}

====Time Interval Information minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.15/dynamic}}

====Author Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.36/dynamic}}

====Person Name Compilation G2====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.6/dynamic}}

====Informant Body====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.3/dynamic}}

====Narrative Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.1/dynamic}}

====Original Text Reference====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.2/dynamic}}

====Participant Body - Allergen====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.37/dynamic}}

====Author Body - eImpfpass====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.8/dynamic}}

====Vaccine Product====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.32/dynamic}}

====Vaccine Product nicht angegeben====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.31/dynamic}}

====Performer Body - Impfende Person====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.21/dynamic}}

====Organization Compilation with name, addr minimal====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.20/dynamic}}

====Participant Body - Transcriber====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.14/dynamic}}

====Laterality Qualifier====
{{:1.2.40.0.34.6.0.11.9.42/dynamic}}

</div>

===Terminologien===

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.191&effectiveDate=2020-07-27T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_AbsentOrUnknownMedication]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=at-cda-bbr-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.6.0.10.30&effectiveDate=2019-01-25T21%3A52%3A27&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_AlcoholConsumption]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.180&effectiveDate=2020-02-10T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_AllergyOrIntoleranceAgent_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.181&effectiveDate=2020-02-04T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_AllergyReaction_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.183&effectiveDate=2020-02-04T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_AllergyStatusCode_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.184&effectiveDate=2020-07-28T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_ConditionVerificationStatus_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.204&effectiveDate=2020-07-28T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_CurrentSmokingStatus]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.6.0.10.20&effectiveDate=2019-07-18T09%3A34%3A08&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_Dokumentenklasse_Ambulant]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.189&effectiveDate=2020-02-04T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_ProblemSeverity_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.197&effectiveDate=2017-09-06T21%3A27%3A25&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_ProcedureApproachSite]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.194&effectiveDate=2017-09-06T21%3A25%3A16&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_Procedures]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.195&effectiveDate=2017-09-06T21%3A26%3A10&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_ProceduresMethod]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.6.0.10.23&effectiveDate=2020-05-26T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live elgagab_Art_der_Diagnose_VS]

[https://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--at-cda-bbr-?id=1.2.40.0.34.6.0.10.52&effectiveDate=2021-02-01T12:17:09&language=de-DE elgagab_PregnancyStatus_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.360&effectiveDate=2019-12-12T08%3A21%3A28&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live elgagab_SectionsServiceEvent_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.69&effectiveDate=2015-04-29T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_MedikationFrequenz]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.32&effectiveDate=2020-09-11T08%3A37%3A10&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_MedikationMengenart_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.67&effectiveDate=2020-09-11T08%3A39%3A04&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_MedikationMengenartAlternativ]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.6&effectiveDate=2015-11-25T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_AuthorSpeciality]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.71&effectiveDate=2015-03-31T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_MedikationPharmazeutischeEmpfehlungStatus]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.182&effectiveDate=2020-02-04T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_CriticalityObservationValue_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.203&effectiveDate=2017-09-06T21%3A33%3A29&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_PregnanciesSummary]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.205&effectiveDate=2020-07-28T16%3A11%3A18&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_NoInformationQualifier_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=elgaambbef-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.193&effectiveDate=2020-07-27T00%3A00%3A00&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live ELGA_AbsentOrUnknownProcedures]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=at-cda-bbr-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.211&effectiveDate=2020-05-12T14%3A14%3A41&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_LateralityQualifierCode_VS]

[https://art-decor.org/decor/services/RetrieveValueSet?prefix=at-cda-bbr-&version=&language=de-DE&id=1.2.40.0.34.10.212&effectiveDate=2020-05-12T14%3A31%3A13&format=html&collapsable=true&inline=true&seetype=live atcdabbr_TopographicalModifierQualifier_VS]

=Anhang=
==Abbildungsverzeichnis==
<references group="Abbildung"/>
==Tabellenverzeichnis==
<references group="Tabelle"/>
==Einzelnachweise==
<references />
==Literatur und Weblinks ==
* Clinical Document Architcture (CDA®) Release 2.0 https://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7
* Boone, Keith W. "The CDA-Book", Springer, 2011  https://www.springer.com/gp/book/9780857293350
* Anleitungsartikel "[[Hilfe:Art-Decor-Tabellen verstehen|Art-Decor-Tabellen verstehen (auf wiki.hl7.at)]]".

==Revisionsliste==

===Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120)===

Folgende Änderungen wurden in der Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema) gegenüber der Hauptversion durchgeführt (weitere Details siehe [[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]): 

==== DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 ====

Bei components fehlen typeCodes und contextConductionInd.

==== Zusätzliche Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.90 ====

entry.contextConductionInd Änderung von 1..1 F auf 0..1 F

==== Allergy or Intolerance 1.2.40.0.34.6.0.11.3.33 ====

observation.negationInd: Datentyp bl statt cs

==== Konsultationsgurnd Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.31 ====

ANPASSUNG AN ALLGEMEINES Problem Entry: observation/id von 0..1 auf 1..*, Erweiterung VS von observation/code, Anpassung von observation/effectiveTime, qualifier für Diagnoseart in observation/value hinzugefügt, targetSiteCode hinzugefügt, es sind nun performer/author/informant/participant erlaubt, comment hinzugefügt

==== Frühere Erkrankungen ICD-10 und Maßnahmen - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.74 ====

Korrektur Beispiel

==== Konsultationsgrund Entry (alt), Konsultationsgrund Problem Concern Entry (neu) 1.2.40.0.34.6.0.11.3.30 ====

ANPASSUNG AN ALLGEMEINES Problem Concern Entry: Name des templates angepasst; neuer Name "Konsultationsgrund Problem Concern Entry", act/id von 0..1 [O] auf 1..1 [M], act/code fix auf nullFlavor "NA", Anpassung von act/effectiveTime (high-Element ist nicht mehr erlaubt), act/entryRelationship von 1..* auf 1..1, act/performer und act/participant nun erlaubt 

==== Konsultations- oder Überweisungsgrund - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.47 ====

Anpassung von section/code (displayName und codeSystemName von 1..1 auf 0..1), translation und ips:designation dem section/code hinzugefügt, Konformanz für section/entry (Konsultationsgrund Problem Concern Entry) von 1..1 auf 1..* geändert

==== Lebensstil - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.55 ====

templateId[2].root: 1..1 F statt 0..1 F

==== DLT Ambulanzbefund 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 ====

doppelte Elemente entfernt: ConfidentialityCode + languageCode

==== Änderung bestehender Medikation - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.89 ====

typeCode und contextConductionInd ergänzt

==== Lebensstil Alkoholkonsum Nominal Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.43 ====

Fehler im Bsp-Snippet: führendes Leerzeichen bei value.codesystem entfernt

==== DLT 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5 ====

Anamnese-Beschreibung enthielt noch Subsektion "Willenserklärungen", ist aber eine eigene Sektion

==== 1.2.40.0.34.6.0.11.3.41 Lebensstil Tabakkonsum Nominal Entry, 1.2.40.0.34.6.0.11.3.40 Lebensstil Tabakkonsum Quantitativ Entry ====

Element: effectiveTme korrigiert durch effectiveTime, Bsp-Snippet

==== Willenserklärungen und andere juridische Dokumente 1.2.40.0.34.6.0.11.2.61 ====

fehlende Kardinalitäten bei 1.2.40.0.34.6.0.11.2.62 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente - Subsektion  und 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 Übersetzung mit 0..* ergänzt

==== Diagnose - kodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96 ====

Änderung Problem Concern Entry von [1..1] M auf [1..*] M

Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6

==== Problem Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.6 ====

text/text/reference statt text/reference modelliert

==== Diagnose Ambulanzbefund - unkodiert 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83 ====

Umbenannt auf Diagnose - unkodiert bzw. atcdabbr_section_DiagnoseUnkodiert.

==== Organization Compilation: representedOrganization/telecom ====

Betroffene OIDs:
* 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5
* 1.2.40.0.34.6.0.11.9.7
* 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9
* 1.2.40.0.34.6.0.11.9.20
* 1.2.40.0.34.6.0.11.1.2

Das Schematron Assert in allen "Organization Compilation" Templates und dem "Author" Template ist strenger als sein narrativer Constraint ihn beschreibt. Deswegen wurden das Assert dort jeweils entfernt.

==== Fachspezifische Anamnese 1.2.40.0.34.6.0.11.2.98 ====

Section Fachspezifische Anamnese ergänzt.

===Nebenversion 1.2.0+20210304===

Folgende Änderungen wurden in der 1.2.0+20210304 gegenüber der Nebenversion 2020.1 (1.1.0+20201120 nach neuem Versionsschema) durchgeführt (weitere Details siehe [[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]]): 

====DocumentLevelTemplate [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgaambbef-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.0.5&effectiveDate=2021-02-08T13:01:55&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.0.5] & Document PracticeSettingCode [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--at-cda-bbr-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.1.44&effectiveDate=2021-03-01T15:37:20&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.1.44]====
Fehler in hl7at:practiceSettingCode und hl7at:formatCode mit fehlenden Elementen verhinderte die direkte Daten-Übernahme in XDS. Von "ClinicalDocument/code" und "ClinicalDocument/code/translation" waren die Beschreibung bezüglich der Übernahme in die XDS-Metadaten sowie die Inhalte der Elemente vertauscht.
====Diagnose - kodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgatgd-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.96&effectiveDate=2020-10-06T09:34:46&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.96] & Diagnose - unkodiert [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgagab-?section=templates&id=1.2.40.0.34.6.0.11.2.83&effectiveDate=2021-02-23T06:25:26&language=de-DE 1.2.40.0.34.6.0.11.2.83] ====
Im Template wurde die Beschreibung im Sinne des Ambulanzbefundes geändert, jedoch wurde nicht beachtet das dadurch auch die Beschreibung im TmE geändert wird, welcher dieselbe Sektion benutzt. 
Die Beschreibung wurde in den zwei Sektionen wieder "generischer" umgeschrieben und die spezielle Beschreibung ("Informationen zu den diagnostischen Methoden oder Befunden, auf welchen die Diagnose beruht, können in der Sektion "Diagnostik und Befunde" angegeben werden und sind nicht Bestandteil dieser Sektion.") für den Ambulanzbefund wurde in der Anwendung der Sektion im DLT hinzugegeben.
====Bisherige Schwangerschaften Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.46====
IPS-Anpassungen: neue TemplateId; code: Datentyp-Änderung (optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen
====Erwartetes Geburtsdatum Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.45 ====
IPS-Anpassungen: neue TemplateId; code: Datentyp-Änderung (optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen
====Aktuelle Schwangerschaft Entry 1.2.40.0.34.6.0.11.3.44====
IPS-Anpassungen: neue TemplateId; neuer code (neuer Datentyp, optional: originalText-reference, translation, ips:designation), ergänzt Narrative Text Reference, value (neues Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.52 elgagab_PregnancyStatus_VS); author, informant statt 1..R nun 0.. R; External Document Entry statt 0..1 R nun 0..* R; Template geschlossen
====Schwangerschaften 1.2.40.0.34.6.0.11.2.48====
IPS-Anpassungen (neue TemplateId, Template geschlossen)

== Erratum ==

Weitere Probleme und allfällige Korrekturen werden auf der [[ILF_Diskussion:Ambulanzbefund|Diskussionsseite]] im Wiki gesammelt.