Bearbeiten von „ILF:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3)“

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|title=Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0)
|titlemode=append
|keywords= Befund bildgebende Diagnostik, Radiologiebefund, Radiologie, Bilder 
|description=Das Ziel dieses Dokuments ist eine detaillierte Beschreibung der standardisierten Struktur der Dokumentenklasse Befund “Bildgebende Diagnostik“ der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA darzulegen. 
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{{#customtitle:Befund bildgebende Diagnostik (Version 3.0.0+2023####)}}

<!-- Implementierungsleitfaden Metadaten-->
{{Infobox Dokument
|Group     = ELGA CDA<br/>Implementierungsleitfäden
|Title     = HL7 Implementation Guide for CDA<sup>&reg;</sup> R2:<br/>Befund bildgebende Diagnostik
|Subtitle  = Zur Anwendung im österreichischen<br/>Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.5.9.3]
|Short     = Befund bildgebende Diagnostik
|Namespace = ILF
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 3.0.0+2023####
|Submitted = ELGA GmbH
|Copyright = © HL7 Austria 2023
|Date      = 08.08.2023
|Status    = in Bearbeitung
|Verfahren = Normatives Abstimmungsverfahren
|Period    = n.a.
|OID       = 1.2.40.0.34.7.5.9.3
|Realm     = Austria
}}

<!--
{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}
 -->

{{Underconstruction}} 


{{BeginYellowBox}}Dieses Dokument bildet den CDA-Implementierungsleitfaden '''Befund bildgebende Diagnostik''' ab und richtet sich an Softwareentwickler und Berater. Zum besseren Verständnis empfehlen wir Ihnen den [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|'''zusammenfassenden Guide''']] im Vorfeld zu lesen.{{EndYellowBox}}

=Zusammenfassung=
TODO

'''Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen'''
*TODO Link zur Übersicht der administrativen Inhalte
*TODO Link zur Übersicht der medizinischen Inhalte

Auf der '''[[ILF_Diskussion:Befund_bildgebende_Diagnostik_(Version_3)|Diskussionsseite]]''' von ''Befund bildgebende Diagnostik'' werden die Fehler und Änderungswünsche an dieser Version dokumentiert.

=Informationen über dieses Dokument=
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Impressum==
<div class="mw-collapsible-content">
''Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:''<br />
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050<br />
Internet: [http://www.elga.gv.at www.elga.gv.at]
Email: [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at]<br />
Geschäftsführer: Mag. Dr. Stefan Sabutsch, Dr. Edith Bulant-Wodak, MBA 

''Redaktion, Projektleitung, Koordination: ''<br />
* Mag. Dr. Stefan Sabutsch, [mailto:stefan.sabutsch@elga.gv.at stefan.sabutsch@elga.gv.at] 
* Dr. Emmanuel Helm, [mailto:emmanuel.helm@elga.gv.at emmanuel.helm@elga.gv.at] (Version 3)

''Abbildungen:'' © ELGA GmbH 

''Nutzung'': Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Erdbergweg 7/8, 8052 Graz; [http://www.hl7.at www.hl7.at].<br />
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter [https://www.gesundheit.gv.at www.gesundheit.gv.at] und [https://www.elga.gv.at/cda www.elga.gv.at/cda]
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed"  overflow:auto;">

==Haftungsausschluss==
<div class="mw-collapsible-content">
Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.
</div></div>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
==Sprachliche Gleichbehandlung==
<div class="mw-collapsible-content">
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
</div></div>

==Lizenzinformationen==
'''TODO: Kapitel Lizeninformationen prüfen (evt. auf verwendete Terminologien reduzieren)'''

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.<br />

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen. <br />

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ''ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria'' gestattet.  Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria. <br />

HL7<sup>®</sup> und CDA<sup>®</sup> sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm<br /><br />

===Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")===
<div style="border: thin #77c123 solid;width:100%; margin-left: 10px">
  <div style="line-height: 1.25; font-size:16px; border-bottom: 1px solid #81ab1f; box-shadow: 0 4px 0 0 #a2d727;margin-bottom:4px; color:#77c123; width:100%">
    <p style="padding: 10px 15px;font-size:18px;">Third Party Intellectual Property</p>
  </div>
  <div style="width:100%;">
    <p style="padding: 15px;"> 

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").<br /> 

Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich. <br />

Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.
</p>
  </div>
</div>

===SNOMED CT ===
[[Datei:Attention icon.svg|rahmenlos|links|80px|Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz]]
Dieser Leitfaden enthält Material, das durch [https://www.snomed.org SNOMED International] urheberrechtlich geschützt ist. 
'''Jede Verwendung von [[SCT:SNOMED_CT|SNOMED CT]] in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz.''' Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: [https://mlds.ihtsdotools.org/#/landing/AT?lang=de MLDS für Österreich]. 

===Weitere Terminologien===
Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:  
{| class="wikitable" style="margin-left: 16px; margin-right: 16px;"
!  style="width:35%"| Terminologie
!  style="width:65%"| Eigentümer, Kontaktinformation
|-

| Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) <ref name="LOINC">Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [https://loinc.org/ loinc.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief">Regenstrief Institute, Inc. [https://www.regenstrief.org/ www.regenstrief.org]</ref>
|-
| Unified Code for Units of Measure (UCUM) <ref name="UCUM">Unified Code for Units of Measure (UCUM) [https://www.unitsofmeasure.org/ www.unitsofmeasure.org]</ref>
| Regenstrief Institute, Inc. <ref name="regenstrief" /> 
|-
| International Classification of Diseases (ICD) <ref name="ICD-10">WHO ICD-10 [https://www.who.int/classifications/icd/en/ www.who.int/classifications/icd/en/]</ref>
| World Health Organization (WHO) <ref name="WHO">[https://www.who.int/ www.who.int]</ref>
|- 
| ICD-10 BM*G*<ref name="ICD-10-AT">Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – aktuelle Version bitte unter [https://www.sozialministerium.at/Themen/Gesundheit/Gesundheitssystem/Krankenanstalten.html Gesundheitssystem - Krankenanstalten] heraussuchen.</ref>
| Für Gesundheit zuständiges Bundesministerium [https://www.sozialministerium.at www.sozialministerium.at]
|- 
| Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) <ref name"ATC">Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification https://www.who.int/tools/atc-ddd-toolkit/atc-classification]</ref>
| World Health Organization (WHO)<ref name="WHO"/> 
|-
| Pharmazentralnummer (PZN)
| ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) <ref name="FCIO">ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) [https://argepharma.fcio.at/ argepharma.fcio.at]</ref>
|-
| EDQM-Codes
| Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln  <ref name"EDQM">EDQM Council of Europe [https://www.edqm.eu/ www.edqm.eu]</ref>
|-
| Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard	
| MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in "Health informatics - Medical / health device communication standards", kurz 11073, geführt und werden [https://termgit.elga.gv.at/CodeSystem-mdc-medicaldevicecommunications.html mit einem Copyright bei IEEE SA am österreichischen Termserver bereitgestellt]. <ref name="11073nomenclature">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101-2019.html Part 10101: Nomenclature]</ref>, <ref name="11073nomenclatureamendment">Health informatics - Medical / health device communication standards ISO/IEEE 11073 Nomenclature Amendment 1 [https://standards.ieee.org/standard/11073-10101a-2015.html Part 10101: Nomenclature Amendment 1: Additional Definitions]</ref>
|}
Die Terminologien werden am [https://termgit.elga.gv.at/ österreichischen Terminologieserver] zur Verfügung gestellt.

==Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards==
Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International<ref name="HL7">Health Level Seven International [http://www.hl7.org www.hl7.org]</ref> gilt. 2009 wurde die Release 2.0 als ISO-Standard ISO/HL7 27932:2009 publiziert<ref>ISO/HL7 27932:2009 Data Exchange Standards — HL7 Clinical Document Architecture, Release 2 [https://www.iso.org/standard/44429.html]</ref>.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML<ref>World Wide Web Consortium. Extensible Markup Language, 1.0, 5th Edition. [http://www.w3.org/TR/REC-xml]</ref> folgen dem Basisstandard HL7 Version 3<ref>HL7 Version 3 Product Suite [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=186]</ref> mit seinem Referenz-Informationsmodell (RIM). Dieser Leitfaden verwendet das HL7-Template-Austauschformat zur Definition der "Bausteine" (Templates) und ART-DECOR® <ref>ART-DECOR® [https://art-decor.org www.art-decor.org]</ref> als Spezifikationsplattform. 

* HL7 Clinical Document Architecture (CDA) <ref name="CDA"> HL7 Clinical Document Architecture (CDA) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=7]</ref> 
* HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM)<ref name="RIM">HL7 Version 3: Reference Information Model (RIM) [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=77]</ref>
* HL7 V3 Datentypen <ref name="HL7 Version 3 Standard: Data Types">HL7 Version 3 Standard: Data Types – Abstract Specification, Release 2[http://www.hl7.org/documentcenter/private/standards/v3/edition_web/infrastructure/datatypes_r2/datatypes_r2.html]</ref> 
* HL7 Template-Austauschformat Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1<ref name="Templates Specification"> HL7 Templates Standard: Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1  [http://www.hl7.org/implement/standards/product_brief.cfm?product_id=377] </ref> 

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria)<ref>HL7 Austria [http://www.hl7.at/ www.hl7.at]</ref>, die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

===Bezug zu DICOM Structured Report===
Sollte für den Befund der bildgebenden Diagnostik ein CDA-Dokument aus einem vorhandenen DICOM Structured Report erzeugt (transformiert) werden, so wird auf den in Zusammenarbeit von HL7 und NEMA erstellten Implementierungsleitfaden „Implementation Guide for CDA Release 2: Imaging Integration. Levels 1, 2, and 3.“ [1] verwiesen, welcher dazu wesentliche zusätzliche Definitionen und Vorgaben beinhaltet. 

Der Inhalt des vorliegenden Dokuments ist weitgehend aus den Definitionen von [1] abgeleitet und damit zu diesen kompatibel.

==Danksagung==
TODO: Absatz streichen? / überarbeiten

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

==Verbindlichkeit==
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt. 

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten ("Mandatory" [M], "Required" [R] und "Fixed" [F]), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden. 

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit österreichischem und europäischem Recht, insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz, Gesundheitstelematikgesetz 2012, DSGVO) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

==Wichtige unterstützende Materialien==
{{BeginYellowBox}}
Auf der Website [[ILF:Befund_bildgebende_Diagnostik_Guide|''Befund bildgebende Diagnostik''-Guide]] werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt: 
* die PDF-Version dieses Leitfadens
* Beispieldokumente 
* ein erweitertes CDA-Schema
* Schematron-Prüfregeln

Die im weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im  [https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elgabgd-?section=templates Art-Decor Projektrepository ''ELGA Befund Bildgebende Diagnostik''] erstellt und können dort eingesehen werden.
{{EndYellowBox}}
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH ([http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:
*Beispieldokumente
*Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
*CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
*Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
*Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
*Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
*Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien
{{BeginYellowBox}}Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an [mailto:cda@elga.gv.at cda@elga.gv.at] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter [http://www.elga.gv.at/CDA www.elga.gv.at/CDA]. {{EndYellowBox}}

==Bedienungshinweise==
===Farbliche Hervorhebungen und Hinweise===
''<u>Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:</u>''
{{BeginYellowBox}}'''Hinweis:'''<br />Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden 
{{EndYellowBox}}
''<u>Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:</u>''
{{BeginILFBox}}'''Verweis'''<br />Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…
{{EndILFBox}}
''<u>Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:</u>''
<pre class="ilfbox_code">
<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />
</pre>
<div class="toccolours mw-collapsible mw-collapsed" overflow:auto;">
===PDF-Navigation===
<div class="mw-collapsible-content">
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

*Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
*Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
*Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
*Zoomen: Strg + Mouserad drehen
*Suchen im Dokument: Strg + F
</div></div>

<!-- Tatsächlicher Inhalt -->

=Begriffsdefinitionen=
TODO bei Bedarf ergänzen

=Einleitung=
==Ausgangslage und Motivation==
TODO: ELGA-Teil kürzen und BGD-Teil überarbeiten

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und aller gesetzlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung. 

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. 

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der hier dargestellte Leitfaden für die Dokumentenklasse „Befund bildgebende Diagnostik“ ist ein konkreter Schritt einer harmonisierten, strukturierten und standardisierten Möglichkeit, medizinische Dokumente der bildgebenden Diagnostik zwischen Gesundheitsdiensten und Patienten auszutauschen.

Die Arbeitsgruppe ELGA CDA Radiologiebefund hat den bestehenden Implementierungs-leitfaden für Radiologiebefunde überarbeitet und ist dabei einheitlich zum Entschluss gekommen, die Dokumentenklasse als „'''Befund bildgebende Diagnostik'''“ zu präzisieren:
Folgende Gründe haben zu diesem Schritt geführt:

* Alle Befunde der bildgebenden Diagnostik sollen vom Leitfaden abgedeckt werden.
* Der Leitfaden ermöglicht die Übertragung von Befunden für alle bildgebenden medizintechnischen Einrichtungen (z.B. Endoskopie, Nuklearmedizin usw.) und nicht nur für radiologische medizintechnische Einrichtungen.
* Der international verwendete Titel entsprechender Leitfäden lautet “Diagnostic Imaging Report“.

==Zweck des Dokuments==
Der vorliegende Implementierungsleitfaden beschreibt die einheitliche Implementierungsvorschrift für den Informationsaustausch von Befunden der bildgebenden Diagnostik im österreichischen Gesundheitswesen. Der Leitfaden basiert auf den vorangegangenen Erfahrungen in der Erstellung von Implementierungsleitfäden für ELGA CDA Dokumente.

Der sogenannte "Header" beinhaltet zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt. Die medizinisch relevanten Daten, die im Rahmen einer Untersuchung erfasst werden, sind im sogenannten "Body" enthalten. 
{{BeginILFBox}}Elemente des Headers und Bodys orientieren sich am bestehenden "[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente (Version 3)]]".
{{EndILFBox}}

==Zielgruppe==
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Weiters richtet sich der Leitfaden an alle an der Erstellung von Gesundheitsdaten und Gesundheitsdokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

=Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess=
Harmonisierungsprozess=
Für die Ausgestaltung der Inhalte von "CDA Implementierungsleitfäden" ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. 
Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte "Harmonisierung" etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation.
Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard. 
{{BeginILFBox}}Weitere Details zum Vorgehensmodell sind im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Vorgehensmodell| Allgemeiner Leitfaden - Kapitel Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess - Vorgehensmodell]] zu finden.
{{EndILFBox}}

Dieser Implementierungsleitfaden ist eine Weiterentwicklung des Befund bildgebende Diagnostik 2.06.4 und entstand durch die Harmonisierungsarbeit der ''AG Befund bildgebende Diagnostik'', die im ''Zeitraum von '''TODO''' tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe wurden durch ihre Organisation delegiert.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Labor- und Mikrobiologiebefund erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der Leitfaden wurde in einem technischen Abstimmungsverfahren durch die HL7 Austria (Ballot TODO: 2023-2) zu einem österreichischen HL7-Standard. Die Verbindlichkeit zur Anwendung wird durch eine Verordnung zum Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 begründet. 
==Revision der Leitfäden==
Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen. 

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die "verpflichtende Elemente"  neu einführen oder entfernen, sind "Hauptversionen", die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind "Nebenversionen". Alle verbindlichen Versionen  sind auf [https://www.gesundheit.gv.at/ www.gesundheit.gv.at] zu veröffentlichen.

== Autoren und Mitwirkende ==
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH von den Autoren und unter Mitwirkung der genannten Personen (Mitglieder der Arbeitsgruppe) erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. 
Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

====Version 1====
=====Autoren=====
„Arbeitsgruppe Radiologiebefund“, 2008-2012<sup>1</sup>
{| class="wikitable" width="65%"
|- 
! style="text-align:left" colspan="3"| Autoren
|- 
! style="text-align:left" width="10%" | Kürzel  ||style="text-align:left" width="40%" | Organisation ||style="text-align:left" width="60%" | Person<sup>1</sup>
|-  style="background:#FFEBAD"
| style="text-align:left"  colspan="3" |  Herausgeber, Projektleiter, CDA Koordinator
|- style="background:#FFFFFF"
| SSA  || ELGA GmbH || Stefan Sabutsch
|-  style="background:#FFEBAD"
| style="text-align:left"  colspan="3" |  Autor, Fachkoordinator, Moderator und Co-Redaktion
|- style="background:#FFFFFF"
| MWE|| AIMC GmbH || Martin Weigl
|- style="background:#FFFFFF"
| AOL|| Lindner TAC || Andreas O. Lindner
|- style="background:#FFFFFF"
| AME|| Fachhochschule Technikum Wien || Alexander Mense
|- style="background:#FFFFFF"
| CGR|| HL7 Austria||Christian Gruber
|}
=====Mitwirkende=====
Ärztliche Vertreter: 
Franz Frühwald (ÖÄK), Hans Mosser (ÖÄK), Martin Wehrschütz(ÖÄK), 
Werner Jaschke (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Gitter (AKH Linz), Thomas Leitha (Sozialmedizinisches Zentrum Ost (Abt. f. Nuklearmedizin), Thomas Löwe (Österreichische Röntgengesellschaft), Thomas Rand (KAV KH Hietzing Radiologie), Ulrike Schneider (Unfallkrankenhaus Graz der AUVA), Erich Sorantin (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.)
Krankenhausträger, Organisationen, Softwarehersteller, Universitäten / Fachhochschulen:
Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Markus Pedevilla (Steiermärkische Krankenanstaltenges.m.b.H.),
Gerhard Holler (ÖÄK), Brigitte Janisch (Bundesfachgruppe Radiologie der österr. Ärztekammer), Rainer Anzböck (D.A.T.A. Corporation), Irene Klein (D.A.T.A. Corporation), Walter Auer (Philips Healthcare), R. Schachhuber (Philips Healthcare), Christian Strondl (Philips Healthcare), Thomas Bettstein (Systema Human Information Systems GmbH), Mircea Girlasu (AGFA Health Care), Thomas Gitter (Siemens AG Österreich - Produktmanagement I.S.H.med), Alfred Lukas (Lukas Software), Karl Rössl (Sustsol - Sustainable Solutions), Dietmar Ruzicka (CAS Computer Anwendungssysteme GmbH), Matthias Frohner (FH Technikum Wien), F.Gerbovics (FH Technikum Wien), Philipp Urbauer (FH Technikum Wien)

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung:
Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Wolfgang Hießl (OÖ. Gesundheitsfonds), Sabine Manhardt(Österreichische Ärztekammer), Thomas Pöckl (NÖ Landesklinik Holding), Alexander Schanner (NÖ Landesklinik Holding), Thomas Schabetsberger (ITH icoserve technology for healthcare GmbH), Andreas Stippler (Ärztekompetenzzentrum Krems)

Andere ELGA Arbeitsgruppen:
Befundbericht Labor: Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien)
Entlassungsbrief Arzt und Pflege: Jürgen Brandstätter (CodeWerk Software Services and Development GmbH)

====Version 3====
=====Autoren=====
TODO anpassen
{| class="wikitable"
! Name
! Organisation
! Rolle
|-
| Emmanuel Helm
| ELGA GmbH, HL7 Austria
| Autor, Herausgeber
|-
| Gabriel Kleinoscheg
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Andrea Klostermann
| ELGA GmbH
| Autor
|-
| Nikola Tanjga
| ELGA GmbH
| Autor
|}
Unter Mitwirkung von: TODO
Nina Svec (ELGA GmbH), Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), 

<sup>1</sup> Personen werden ohne Titel angegeben.

=====Mitwirkende=====
Teilnehmer der Arbeitsgruppe TODO

=Technischer Hintergrund=
{{BeginILFBox}}
Der technische Hintergrund soll im [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Technischer_Hintergrund| allgemeinen Leitfaden]] nachgelesen werden.{{EndILFBox}}

=Allgemeine Richtlinien für ELGA CDA-Implementierungsleitfäden=
{{BeginILFBox}}Die [[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_(Version_3)#Allgemeine_Richtlinien_f.C3.BCr_CDA-Implementierungsleitf.C3.A4den|allgemeinen Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden]] sollen beachtet werden.
{{EndILFBox}}


=Funktionale Anforderungen=
==Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA==
Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten.
Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

==Anwendungsfälle des Dokumentenmanagements==
Die folgenden Kapiteln aus dem allgemeinen Leitfaden stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA-Gesamtarchitektur, des Leitfadens XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der [https://www.elga.gv.at/ ELGA GmbH]). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Schreiben_und_Einbringen_von_Dokumenten|Schreiben und Einbringen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Versionierung_von_Dokumenten|Versionierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Stornierung_von_Dokumenten|Stornierung von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Filtern_und_Suchen_von_Dokumenten|Filtern und Suchen von Dokumenten]]
*[[ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#Lesen_von_ELGA_Dokumenten|Lesen von Dokumenten]]

<div class="landscape">
===Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)===
TODO (dzt übernommen von TME -> anpassen an BGD, siehe DLT)

{| class="wikitable"
! colspan="2"|XDS-Element mit Link zum XDS-Leitfaden
! Optionalität im XDS-Leitfaden
! CDA-Element in /ClinicalDocument
! Werte ''mit Beispielen''
! Erklärung
|-
| rowspan="2" colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#uniqueId_2|uniqueId]]
| rowspan="2"|M
| rowspan="2"|./id
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337.999021.1''"
| rowspan="2"| Das uniqueId Element beschreibt den global eindeutigen Identifier des Dokuments und kann mit oder ohne Extension angegeben werden.
|- 
|
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021.1''"
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#typeCode_.28und_typeCodeDisplayName.29_2|typeCode]]
| rowspan="2"| R
| rowspan="2"| ./code
| 
*@code="75497-8"
*@displayName="Telehealth Progress note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Zwischen-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.
|-
| 
*@code="75498-6"
*@displayName="Telehealth Summary note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Zur Unterscheidung des Dokumenttyps erhält das Element code des '''"Telemonitoring Entlassungs-Episodenbericht"''' ein vorgegebenes "code"-Element.
|- 
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#classCode_.28und_classCodeDisplayName.29_2|classCode]]
| R
| ./code/translation
| 
*@code="75496-0"
*@displayName="Telehealth note"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
| Bezeichnet die "Dokumentklasse" in dem untergeordneten "translation"-Element. Einzig zulässige Wert für den telemonitoring Episodenbericht ist Telehealth note (75496-0).
|-
| rowspan="2" colspan="2"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#title_2|title]]
| rowspan="2"| R
| rowspan="2"| ./title 
|
*"Zwischenbericht Herz-Mobil Steiermark (23.3.2020-30.4.2020)"
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75497-8 (Telehealth Progress note) muss der Titel mit "Zwischenbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden. 
|-
|
*"Entlassungsbericht Herz-Mobil Tirol (5.2020)" 
| Für den Telemonitoring Episodenbericht mit dem LOINC Code 75498-6 (Telehealth Summary note) muss der Titel mit "Entlassungsbericht" beginnen. Danach soll das Telegesundheitsdienste-System angegeben werden und mit dem Zeitraum der in dem Dokument vorhandenen Daten enden.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#formatCode_.28und_formatCodeDisplayName.29_2|formatCode]]
| M
| ./hl7at:formatCode
| 
*@code="urn:hl7-at:telemon-epi:1.2.0+20210304"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.37"
*@displayName="HL7 Austria Telemonitoring Episodenbericht 1.2.0+20210304"
| Version des vom CDA erfüllten Telemonitoring Episodenbericht Implementierungsleitfades.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#practiceSettingCode_.28und_practiceSettingCodeDisplayName.29_2|practiceSettingCode]]
| M
| ./hl7at:practiceSettingCode
| 
*@code="''F019''"
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.12"
*@displayName="''Innere Medizin''"
| Fachliche Zuordnung des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#creationTime_2|creationTime]]
| M
| ./effectiveTime
| 
*@value="''20181213095800+0200''"
| Das letzte medizinisch relevante Datum, an welchem das Dokument medizinische Inhalte hinzugefügt worden sind.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#confidentialityCode_2|confidentialityCode]]
| M
| ./confidentialityCode
| 
*@code="''N''" 
*@displayName="''normal''" 
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" 
*@codeSystemName="HL7:Confidentiality"
| Vertraulichkeitscode des Dokuments. Für ELGA-Dokumente ist ausschließlich "N" erlaubt!
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#languageCode_2|languageCode]]
| M
| ./languageCode
| 
*@code="de-AT"
| Für ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten derzeit ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig. Für eHealth können in zukünftigen Versionen des Leitfadens weitere Sprachcodes erlaubt werden.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#referenceIdList_2|referenceIdList]]
| M
| ./setId
| 
*@root="''1.2.40.0.34.3.1.1058.1337''"
*@extension="''999021''"
| Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die setId SOLL unterschiedlich zu /ClinicalDocument/id sein.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#sourcePatientId_2|sourcePatientId]]
| M
| ./recordTarget/patientRole/id[1]
| 
*@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
*@extension="''123''"
| Patienten ID im Informationssystem des GDA, z.B.: im KIS eines Krankenhauses.
|-
|rowspan="6"| [[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#author_2|author]]
|rowspan="2"|authorInstitution
|rowspan="2"| M
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;representedOrganization/id[1]
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4.1234''"

|rowspan="2"| ID und Name der Organisation (Kurzbezeichnung), der die Person angehört, wie im GDA-Index angegeben.
|-
|
*@root="''1.2.40.0.34.99.4''"
*@extension="''1234''"
|-
|rowspan="2"|authorPerson
|rowspan="2"| M
|rowspan="2"| ./author[1]/assignedAuthor
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
|rowspan="2"| Daten der Person/des Geräts (Name, ID, etc.)
|-
|
* ./assignedAuthoringDevice/softwareName="''TelehealthSoftware''"
* ./assignedAuthoringDevice/manufacturerModelName="''TelehealthSolutions''"
|-
|authorRole
| M
| ./author[1]/functionCode
| 
*@displayName="''Diensthabender Oberarzt''" 
| Rolle der Person.
|-
|authorSpeciality
| M
| ./author[1]/assignedAuthor/code
| 
*@displayName="''Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin''" 
| Fachrichtung des Verfassers des Dokuments aus ELGA_AuthorSpeciality.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#legalAuthenticator_2|LegalAuthenticator]]
| M
| ./legalAuthenticator[1]/assignedEntity
| 
* ./id/@root="''1.2.40.0.34.99.111.1.2''" 
* ./id/@extension="''999021''"
* ./assignedPerson/name/family="''Holzer''"
* ./assignedPerson/name/given[1]="''Daniela''"
* ./assignedPerson/name/given[2]="''Chiara''"
* ./assignedPerson/name/suffix="''BSc''"
* ./assignedPerson/name/prefix[@qualifier="AC"]="''Dr.''"
| Rechtlicher Unterzeichner des Dokuments.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#eventCodeList_.28und_eventCodeListDisplayName.29_2|eventCodeList]]
| R
| ./documentationOf[1]/serviceEvent/code
| 
*@code="''719858009''"
*@displayName="''Telehealth monitoring (regime/therapy)''"
*@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
*@codeSystemName="SNOMED CT"
| Code der Gesundheitsdienstleistung.
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStartTime]]
|R
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/low
| 
*@value="''20181001082015+0200''"
| Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (erster medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung)
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#serviceStartTime_.2F_serviceStopTime_2|serviceStopTime]]
|R
|./documentationOf[1]/serviceEvent/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;effectiveTime/high
| 
*@value="''20181213105900+0200''"
| Zeitpunkt des Behandlungsendes (letzter medizinisch relevanter Behandlungstag dieser dokumentierter Gesundheitsdienstleistung, muss sich von Behandlungsbeginn unterscheiden)
|-
| colspan="2"|[[ILF:XDS_Metadaten_(Version_3)#healthcareFacilityTypeCode_.28und_healthcareFacilityTypeCodeDisplayName.29_2|healthcareFacilityTypeCode]]
|R
|./componentOf/encompassingEncounter/
&nbsp;&nbsp;&nbsp;location/healthCareFacility/code
| 
*@code="''300''" 
*@displayName="''Allgemeine Krankenanstalt''" 
*@codeSystem="1.2.40.0.34.5.2" 
| Klassifizierung des GDA.
|}
</div>

=ALT=

=Anwendungsfälle=
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen an die Struktur des im Implementierungsleitfaden beschriebenen Befundes „Bildgebende Diagnostik“, herangezogen wurden.

==Anwendungsfall BEF01: „Einfache Untersuchung mit einer Modalität“==
===Allgemeines===
Der Patient kommt zur Abklärung einer einfachen Fragestellung in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten wird entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durchgeführten Anamnese die Untersuchung durchgeführt.
===Befund===
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial wird ein Befund erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung des Befundes berücksichtigt.
===Ergebnis===
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
===Akteure===
* Patient
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
* Empfang oder Leitstelle
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
* Radiologe
* Schreibkraft

==Anwendungsfall BEF02: „Komplexe Untersuchung mit mehreren Modalitäten“==
===Allgemeines===
Der Patient kommt zur Abklärung einer „komplexen“ Fragestellung, die mehrere Modalitäten betrifft, in die radiologische Praxis oder Abteilung. Nach Erfassung der demographischen Daten des Patienten werden entsprechend der Einweisung/Zuweisung und der durch-geführten Anamnese die Untersuchungen unter Berücksichtigung etwaiger Einschränkungen bezüglich der Reihenfolge der anzuwendenden Modalitäten durchgeführt.
===Befund===
Auf Basis von Einweisung/Zuweisung, Anamnese und entstandenem Bildmaterial werden, sofern es sich um mehrere Fragestellungen handelt, mehrere Befunde erstellt. Handelt es sich um nur eine Fragestellung (z.B. Mammographie und zugehöriger Ultraschall), so wird der Befund trotz mehreren Modalitäten analog zu Anwendungsfall BEF01 erstellt. Sollten relevante Voruntersuchungen vorliegen, werden diese bei der Erstellung der Befunde berücksichtigt.
===Ergebnis===
Der Patient und/oder der Zuweiser erhalten den geschriebenen Befund und das erstellte Bildmaterial. Im Fall der intramuralen Untersuchung verbleibt das Bildmaterial im Allgemeinen im Krankenhaus.
===Akteure===
* Patient
* Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
* Empfang oder Leitstelle
* Biomedizinische Analytiker/Radiologietechnologe
* Radiologe
* Schreibkraft

<!--Administrative Daten-->
<div class="landscape">
=Administrative Daten (CDA Header)=
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]]“ und beschreibt die darüberhinausgehenden Spezifikationen zum Thema Befund „Bildgebende Diagnostik“.

==Dokumentenstruktur==
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
* XML Metainformationen
* Wurzelelement
* Hoheitsbereich („realmCode“)
* Dokumentformat („typeId“)
* Dokumenten-Id („id”)
* Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
* Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
* Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
* Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

<div class="violet">
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Administrative_Daten_.28CDA_Header.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>

{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
{{elga-cdaalf-2.06.2:XML Metainformation}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Wurzelelement}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumentformat („typeId“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Dokumenten-Id („id”)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Sprachcode des Dokuments („languageCode“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)}}
}}

===Elemente mit speziellen Vorgaben===
====ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)====
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Allgemeinen Implementierungsleitfaden folgen.

=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. Als Ergebnis der Arbeitsgruppe wird für den Befund bildgebende Diagnostik neben der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“/“Structured“ nur EIS „Full Support“ definiert.

=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3"> 
  :
   <!-- ELGA CDA Dokumente -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> 
  
   <!-- ELGA CDA Befund „Bildgebende Diagnostik“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5"/>

   <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) --> 
   <!-- EIS „Basic“ bzw. „Structured“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.1"/>
     ... oder ...
   <!-- EIS „Full support“ -->
   <templateId root="1.2.40.0.34.11.5.0.3"/>
  :
</ClinicalDocument>
</pre>

=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.1'''

|- style="background:white"
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden „Bildgebende Diagnostik“<br/>Fester Wert: @root = '''1.2.40.0.34.11.5'''

|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---'''

|- 
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Basic“<br/>'''
'''(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)'''

|- 
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Basic“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.1'''

|- style="background:white"
| colspan="5" style="text-align:center" |'''--- oder ---'''

|- 
| colspan="5" style="text-align:left" |'''Im Falle von EIS „Full support“:'''<br/>
'''(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)'''

|- 
| templateId|| II || 1..1 || M || ELGA CDA Befund bildgebende Diagnostik in EIS „Full support“<br/>Fester Wert @root = '''1.2.40.0.34.11.5.0.3'''
|}

====Dokumentenklasse (“code”)====
Gemäß dem Inhalt eines Dokuments erfolgt eine entsprechende Klassifizierung, welche im „code“ Element dargestellt wird. Die Klasseneinteilung, die beim Befund „Bildgebende Diagnostik“ zur Anwendung kommt, ist in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Dort ist zu sehen, dass sich unter der allgemeinen Klasse „Diagnostic imaging study“ mehrere, in der Regel modalitätenspezifische, Detailausprägungen gruppieren. 

Die Klassifizierung eines Befunds „Bildgebende Diagnostik“ erfolgt mit dem für die durchgeführte Untersuchung zutreffendsten Code aus der untenstehenden Tabelle. Sollte kein spezifischer Code wählbar sein, so ist der übergeordnete Code für das Dokument zu wählen.

Bei der Registrierung des Dokuments in einer Registry wird in den XDS-Daten zum gewählten Code, der als „TypeCode“ abgebildet wird, immer auch der „übergeordnete Code“ als „ClassCode“ eingetragen. 

Die Codierung der Dokumentenklasse erfolgt gemäß dem hierarchisch organisierten Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“ '''(1.2.40.0.34.10.39)''' (LOINC Auszug), wobei für Dokumente entsprechend diesem Leitfaden nur der Eintrag „18748-4 Diagnostic imaging study“ und dessen Unterknoten verwendet werden dürfen. 

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem entsprechenden Value Set zu entnehmen. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | LOINC  Code ||style="text-align:left" width="30%" | Display Name ||style="text-align:left" width="30%" | Beschreibung 

|- style="background:yellow"
| 18748-4|| Diagnostic imaging study || Befund bildgebende Diagnostik
|- style="background:white"
| 25045-6|| Unspecified body region CT || Computertomographie-Befund
|- style="background:white"
| 25056-3||Unspecified body region MRI || Magnetresonanztomographie-Befund
|- style="background:white"
| 25061-3||Unspecified body region US ||Ultraschall-Befund
|- style="background:white"
| 49118-3|| Unspecified body region Scan || Nuklearmedizinischer Befund
|- style="background:white"
| 44136-0|| Unspecified body region PET || Positronen-Emissions-Tomographie-Befund
|- style="background:white"
| 18745-0|| Cardiac catheterization study || Herzkatheter-Befund
|- style="background:white"
| 42148-7|| Heart US || Echokardiographie-Befund
|- style="background:white"
| 18782-3||Radiology Study observation (narrative)|| Radiologie-Befund
|- style="background:white"
| 18746-8||Colonoscopy study || Kolonoskopie-Befund
|- style="background:white"
| 18751-8|| Endoscopy study || Endoskopie-Befund
|- style="background:white"
| 11525-3|| Obstetrical ultrasound study || Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchung
|}
Tabelle 1: Codes für die Dokumentenklasse, aktuell gültige Codes siehe Value Set „ELGA_Dokumentenklassen“

=====Spezielle Vorgaben für den Befund „Bildgebende Diagnostik“=====
Alle Befunde „Bildgebende Diagnostik“ werden abhängig von Inhalt oder verwendeter Untersuchungsmethode aus der obigen Tabelle codiert. Sollte eine Spezialisierung nicht möglich bzw. gewünscht sein, so ist folgender LOINC Code anzugeben:

'''18748-4, Diagnostic imaging study'''

=====Strukturbeispiel=====
<pre class="orange">
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code  code="18748-4"
         displayName="Diagnostic imaging study"
         codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
         codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>
</pre>

=====Spezifikation=====
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! colspan="2" style="text-align:left" width="20%" | Element/Attribut ||style="text-align:left" width="5%" | DT ||style="text-align:left" width="5%" | Kard ||style="text-align:left" width="5%" | Konf ||style="text-align:left" width="65%" | Beschreibung

|-  style="background:#FFFFFF" 
| colspan="2" style="text-align:left" | code|| CE <br/>CWE||1..1  ||M || Code des Dokuments

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @code|| cs|| 1..1 || M || Zugelassene Werte in Value Set „'''ELGA_Dokumentenklassen'''“:<br/> „18748-4 Diagnostic imaging study“ und Unterknoten

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @displayName|| st|| 1..1 || M || Displayname (englisch) zu @code

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystem|| uid|| 1..1 || M || Fester Wert: '''2.16.840.1.113883.6.1'''

|- style="background:#FFFFFF"
| || style="text-align:left" | @codeSystemName|| ADXP|| 1..1 || M || Fester Wert: '''LOINC'''
|}

====Titel des Dokuments („title“)====
Dieses Element enthält den für den lesenden Dokumentempfänger gedachten Titel.
=====Spezielle Vorgaben für den Befund bildgebende Diagnostik=====
Der Titel des Dokuments kann frei vergeben werden, wobei der Titel nicht in Widerspruch zum Dokumenteninhalt stehen darf. Vorzugsweise wird ein „sprechender“ Titel verwendet (z.B. „MRT Knie links“). Der Titelvorschlag „Befund bildgebende Diagnostik“ kann für alle Dokumente verwendet werden. 

Wenn z.B. bei der Übernahme der Information aus einem DICOM SR (Structured Report) kein Titel zur Verfügung steht, so ist die deutsche Bezeichnung des gewählten LOINC zur Befüllung heranzuziehen.

==Teilnehmende Parteien==
===Elemente ohne spezielle Vorgaben===
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
* Patient („recordTarget/patientRole“)
* Verfasser des Dokuments („''author''“)
* Personen bei der Dateneingabe („''dataEnterer''“)
* Verwahrer des Dokuments („''custodian''“)
* Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („''informationRecipient''“)<sup>2</sup>

<div class="violet">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>

{{Auszug Implementierungsleitfaden| aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden|
{{elga-cdaalf-2.06.2:Patient „recordTarget/patientRole“}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verfasser des Dokuments („author“) }}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Personen der Dateneingabe („dataEnterer“) }}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Verwahrer des Dokuments („custodian“)}}
{{elga-cdaalf-2.06.2:Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) }}
}}


<sup>2</sup> Der beabsichtigte Empfänger kann auch der Patient selbst sein.

===Elemente mit speziellen Vorgaben===
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Teilnehmende_Parteien|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“ '''''mit folgenden Änderungen''''':

Die Kardinalitäten/Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="20%" | Kard ||style="text-align:left" width="20%" | Konf||style="text-align:left" width="60%" | Art des Beteiligten

|-  style="background:#FFFFFF" 
| 1..1<br/>0..0|| style="background:yellow"|[M] <br/>[NP]||Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) – MUSS im Regelfall angegeben werden<br/> ''Ausnahme'': Für multidisziplinäre Befunde<sup>3</sup> ist die Angabe verboten, aber es müssen mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..* <br/> 2..*|| style="background:yellow"|[O]<br/>[M] || Weitere Unterzeichner (authenticator) – kann angegeben werden<br/>''Ausnahme:'' Bei multidisziplinären Befunden MÜSSEN mindestens zwei weitere Unterzeichner angegeben werden
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 1..1|| style="background:yellow"|[M] || Fachlicher Ansprechpartner
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| style="background:yellow"|[R2] || Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Hausarzt
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..*|| [O] || Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..*|| [O] || Angehörige
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Versicherter/Versicherung
|-  style="background:#FFFFFF" 
| 0..1|| [O] || Betreuende Organisation
|}


<sup>3</sup> Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn mehrere Fachärzte mit unterschiedlicher Fachrichtung die Befunde gleichermaßen verantworten.

====Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)====
Als rechtlicher Unterzeichner MUSS eine natürliche Person angegeben werden. 

Für „'''multidisziplinäre Befunde'''“ KANN die Angabe des legalAuthenticator entfallen, wenn mindestens zwei authenticator-Elemente vorhanden sind. Multidisziplinäre Befunde liegen vor, wenn von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen an der Erstellung beteiligt sind und keiner dieser als Hauptunterzeichner eingetragen werden kann.

====Weitere Beteiligte („participants“)====
Im Befund „Bildgebende Diagnostik“ MUSS der „Fachliche Ansprechpartner“ (participant @typeCode='CALLBCK') mit vollständiger Kontaktadresse ''inklusive Telefonnummer'' angegeben werden.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

====Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) ====
Im klinischen Alltag werden medizinische Dokumente häufig an den Patienten gerichtet –dieser kann dann auch als InformationRecipient zusätzlich eingetragen werden. Ein Strukturbeispiel findet sich im [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Strukturbeispiele_6|Allgemeinen Implementierungsleitfaden]].


{{elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung}}
{{elga-cdabgd-2.06.2:Bezug zu vorgehenden Dokumenten}}
{{elga-cdaep-2.06.2:Einverständniserklärung}}
{{elga-cdabgd-2.06.2:Informationen zum Patientenkontakt}}




<!-- Medizinische Inhalte (CDA Body)-->
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<!--Technische Konformitätsprüfung-->
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<!--Anhang-->
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