Quelltext der Seite elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen der Untersuchung

==Sektionen der Untersuchung==
In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.
===Patientenstatus/Patientenangaben===
Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Patientenstatus/Patientenangaben

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Definition||Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55108-5<br/>Clinical presentation

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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.4/dynamic}}

===Aktuelle Untersuchung===
Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Aktuelle Untersuchung

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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55111-9<br/>Current imaging procedure descriptions

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|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[R2]'''''

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|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3||'''''[O]'''''
|}

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional. 

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen. 

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionellen Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie MUSS vorzugsweise die mittlere Parenchymdosis oder alternativ die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität inklusive Radiopharmakon im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, KANN bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. 
Einheit für das '''Dosisflächenprodukt''' (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird '''cGy.cm²''' als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (siehe auch <ref name="Empfehlung_zu_Dosisangaben">Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden [https://www.strahlenschutz.org/web/images/dokumente/2019/Empfehlung_zu_Dosisangaben.pdf Gemeinsame Empfehlung betreffend Dosisangaben in radiologischen und nuklearmedizinischen Befunden]</ref>). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes<sup>6</sup> fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gy.m² = 10.000 Gy.cm² = 1.000.000 cGy.cm² = 1.000.000 µGy.m². 

{| class="wikitable" width="100%"
|-
!DICOM Code||Display Name||Beschreibung||Einheit

|- style="background:white"
|'''113507'''||Administered activity||Applizierte Aktivität||MBq

|- style="background:white"
|'''111636'''||Entrance Exposure at RP||Eingangsdosis||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )

|- style="background:white"
|'''111637'''||Accumulated Average Glandular Dose||Mittlere Parenchymdosis (AGD)||mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )

|- style="background:white"
|'''113722'''||Dose Area Product Total||Dosisflächenprodukt (DAP)||Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)

|- style="background:white"
|'''113813'''||CT Dose Length Product Total||Dosislängenprodukt (DLP)||mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)

|- style="background:white"
|'''113839'''||Effective Dose||Effektive Dosis||mSv
|}
Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).


<sup>6</sup> Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.5/dynamic}}

====Strahlenexposition-Entry====
Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.
{{:1.2.40.0.34.11.5.3.3/dynamic}}

===Frühere Untersuchungen===
In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden. 

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Untersuchungen

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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55114-3<br/>Prior imaging procedure descriptions

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.6/dynamic}}

===Frühere Befunde===
In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet. 

====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Frühere Befunde

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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 18834-2<br/>Comparison.study

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.7/dynamic}}

===Komplikationen===
====Überblick====
{| class="wikitable" width="100%"
|-  
|style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion||Komplikationen

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|style="background:#EBEBEB" | Definition||Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Codierung||LOINC: 55109-3<br/>Complications

|-  
|style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]'''''
|}
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

====Spezifikation====
{{:1.2.40.0.34.11.5.2.8/dynamic}}