Quelltext der Seite elga-cdaea-2.06.2:Überblick

==Überblick==
===Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt===
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „'''''Sektionen'''''“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Medizinische_Inhalte_.28CDA_Body.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“]].

===Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“===
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt<sup>4</sup>, wobei jedoch '''nicht alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)]]“.

<div style="border:solid 1px black; background-color:#E5D0EE">
''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.
</div>
{{BeginYellowBox}}
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig. 
{{EndYellowBox}}


<sup>4</sup> Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

===Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“===
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und '''alle''' Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
* EIS „Enhanced“
** Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
* EIS „Full support“
** Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)]]“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

====Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur====
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{{BeginYellowBox}}
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. '''Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.'''
{{EndYellowBox}}
====Tabellarische Darstellung der Sektionen====
{| class="wikitable" width="100%"
|- 
! style="text-align:left" width="10%" | Opt || colspan="3" style="text-align:left" width="50%" | Sektion||style="text-align:left" width="20%" | Kap||style="text-align:left" width="20%" | Pos

|- 
| ''[O]'' || colspan="3"|Brieftext|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Brieftext|6.4.1]] || 1 

|- 
| '''''[M]''''' ||  colspan="2"| Aufnahmegrund|| rowspan="12"| Epikrise || [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Aufnahmegrund|6.2.2]] || 2
|- 
| '''''[M]''''' || colspan="2"|Diagnose bei Entlassung||  [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Diagnose_bei_Entlassung|6.2.3]]|| 3

|- 
| ''[O]'' || colspan="2"|Rehabilitationsziele||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Rehabilitationsziele|6.4.4]] || 4 
|- 
| ''[O]'' ||colspan="2"| Outcome Measurement||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Outcome_Measurement|6.4.5]] || 5
|- 
| ''[O]'' ||colspan="2"| Durchgeführte Maßnahmen|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|6.4.6]] || 6 

|- 
| '''''[M]<sup>5</sup>''''' ||  colspan="2"| Letzte Medikation|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Letzte_Medikation|6.2.7]] || 7
|- 
| '''''[M]<sup>6</sup>''''' || colspan="2"|Empfohlene Medikation|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Empfohlene_Medikation| 6.2.8]] || 8
|- 
| rowspan="4"| '''''[M]''''' || colspan="2"|Weitere empfohlene Maßnahmen.<br/>Mögliche Subsections:||  [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Weitere_empfohlene_Ma.C3.9Fnahmen|6.2.9]] || rowspan="4"| 9

|- 
| '''''[R2]'''''||Termine, Kontrollen, Wiederbestellung||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9ETermine.2C_Kontrollen.2C_Wiederbestellung.E2.80.9C|6.2.9.3]]
|- 
| '''''[R2]'''''||Entlassungszustand|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EEntlassungszustand.E2.80.9C|6.2.9.4]]
|- 
| '''''[R2]'''''|| Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege||[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EEmpfohlene_Anordnungen_an_die_weitere_Pflege.E2.80.9C|6.2.9.5]]

|- 
| ''[O]'' || colspan="2"|Zusammenfassung des Aufenthalts||  [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Zusammenfassung_des_Aufenthalts|6.2.10]] || 10
|- 
| ''[O]'' || colspan="3"|Abschließende Bemerkungen||  [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Abschlie.C3.9Fende_Bemerkungen|6.4.2]] || 11

|- style="background:white"
| ''[R2]'' ||  colspan="2"| Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken|| rowspan="14"| Sekundäre Sektionen||  [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Allergien.2C_Unvertr.C3.A4glichkeiten_und_Risiken|6.3.1]] || 12
|- style="background:white"
| rowspan="6"| ''[O]'' || colspan="2"|Erhobene Befunde <br/>Mögliche Subsections:||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Erhobene_Befunde|6.3.2]] || rowspan="6"| 13
|- style="background:white"
| ''[R2]''||Ausstehende Befunde|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|6.3.2.3]]
|- style="background:white"
| ''[R2]''||Auszüge aus erhobenen Befunden|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusz.C3.BCge_aus_erhobenen_Befunden.E2.80.9C|6.3.2.4]]
|- style="background:white"
| ''[R2]''||Operationsbericht|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EOperationsbericht.E2.80.9C|6.3.2.5]]
|- style="background:white"
| ''[R2]''||Beigelegte erhobene Befunde|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EBeigelegte_erhobene_Befunde.E2.80.9C|6.3.2.6]]
|- style="background:white"
| ''[R2]''||Vitalparameter|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EVitalparameter.E2.80.9C|6.3.2.7]]

|- style="background:white"
| ''[O]'' || colspan="2"|Anamnese||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Anamnese|6.3.3]] || 14
|- style="background:white"
| ''[O]'' || colspan="2"|Frühere Erkrankungen||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Fr.C3.BChere_Erkrankungen|6.3.4]] ||rowspan="2"| 15
|- style="background:white"
| ||''[O]''||Untersektion „Bisherige Maßnahmen“|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EBisherige_Ma.C3.9Fnahmen.E2.80.9C|6.3.4.4]]

|- style="background:white"
| ''[O]'' || colspan="2"|Medikation bei Einweisung||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Medikation_bei_Einweisung|6.3.5]] || 16
|- style="background:white"
| ''[O]'' || colspan="2"|Verabreichte Medikation während des Aufenthalts||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Verabreichte_Medikation_w.C3.A4hrend_des_Aufenthalts|6.3.6]] || 17
|- style="background:white"
| ''[O]'' || colspan="2"|Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Patientenverf.C3.BCgungen_und_andere_juridische_Dokumente|6.3.7]] || 18
|- style="background:white"
| ''[O]'' ||colspan="2"| Beilagen||   [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|6.3.8]] || 19
|-
|}


<sup>5</sup> Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich
<sup>6</sup> Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten